Ras och ADHD: Hur människor med färger blir kvar

January 10, 2020 06:37 | Adhd Statistik
click fraud protection

När hon äntligen var diagnostiserad med ADHD - efter mer än tre decennier av att undra vad som var fel med henne - gjorde Janel Dillard, Clinton, Maryland, vad otaliga andra innan hon har gjort: Hon kastade sig in i forskning. Hon tittade på videor online, läste tidningsartiklar och skurade Internet för information om neurovetenskapen vid ADHD och hur hon bäst kunde behandla det. Men från det ögonblick hon började sin forskning, sa hon, märkte hon något oroande: "Jag ser inte ofta människor som ser ut som mig."

Janel, 36, är afroamerikansk, och hon kämpar med en obekväm sanning: ADHD: s ansikte i USA är inte svart eller brunt, det är vitt - både vad gäller patienterna som diagnostiseras och klinikerna utvärderar och behandlar dem.

Bevis visar det icke-vita - särskilt svart och latino - är mycket mindre benägna att få diagnosen ADHD, även om de visar symtom i samma takt som vita människor. Och om de diagnostiseras är det inte lika troligt att de får behandling - även om många studier visar att det dramatiskt kan hjälpa barn och vuxna att hantera symtom.

instagram viewer

"ADHD är inte ett privilegierat funktionshinder", säger Paul Morgan, Ph.D., professor i utbildning och chef för Center for Education Disparities Research, vid Pennsylvania State University. ”Vi vill inte ha en situation där ADHD är ett villkor för rika vita familjer. Vi vill hjälpa barn som har funktionsnedsättningar, oavsett ras eller etnicitet. Men vad vi hittar är konsekvent bevis på att vita och engelsktalande barn är mer benägna att identifieras - och det är en ojämlikhet. "

Orsakerna till dessa skillnader är komplexa, säger experter, och att korrigera dem kommer att innebära en mångsidig strategi som troligen kommer att ta årtionden - om inte längre - att fullständigt genomföra. Men konsekvenserna av att ignorera problemet är allvarligare. Korrekt diagnostiserad och behandlad ADHD kan förändra människans livbåge och hjälpa henne att hantera allt från skolarbete till relationer till karriär - kritiska områden där människor med färg ofta möter redan starka nackdelar. Odiagnosticerad ADHD, å andra sidan - särskilt dess höga samband med riskabelt beteende, droger och depression - kan vara dödligt.

[Självtest: Kan du ha ADHD?]

Fallet för underdiagnos

Frågan om under- eller överdiagnos av ADHD har länge varit på debatt, särskilt sedan diagnoser började spikas på 1990-talet. CDC-data från 2011 till 2013 sätter andelen ADHD i barndomen på 9,5 procent - ett antal som upprätthålls av vita barn, som diagnostiseras vid en ränta (11,5 procent) som är betydligt högre än hos deras afroamerikanska och Latino motsvarigheter (8,9 och 6,3 procent, respektive). Kritiker och skeptiker föreslår att vita barn blir överdiagnostiserade (och överbehandlade) för ADHD, men uppgifterna kan indikera något annat.

Morgan genomförde en väl ansedd 2013-studie som tittade på mer än 17 000 amerikanska barn. När studiens ämnen nådde åttonde klass var afroamerikanska barn 69 procent mindre troligtvis - och Latino-barn 50 procent mindre benägna - att få en ADHD-diagnos än deras vita motsvarigheter. En uppföljningsstudie, 2014, fann att skillnaden faktiskt började tidigare: Innan de ens gick in dagis, var afroamerikanska barn 70 procent mindre benägna att få diagnosen ADHD än vita barn. Barn vars primära språk var något annat än engelska - en grupp som inkluderar många latinobarn - på samma sätt underdiagnostiserades.

En studie som kom ut förra året kan göra fallet för underdiagnos mest avgörande. Publicerad i september 2016 i Pediatrik, fann det att svarta barn i urvalspopulationen visade symtom på ADHD i en signifikant högre hastighet än vita barn, men diagnostiserades mycket mindre ofta.

Och skillnaderna slutar inte vid diagnosen. Studien 2016 visade att, när de hade diagnostiserats, hade färgerbarn mycket mindre benägenhet att ta medicin. Bara 36 procent av svarta barn och 30 procent av Latino barn som hade fått diagnosen ADHD tog medicinering, jämfört med 65 procent av vita barn. 2013-studien fann liknande resultat.

Påståenden om överdiagnos stöds inte av uppgifterna, säger forskare. I studien 2016 var vita barn som inte visade ADHD-symtom inte signifikant mer benägna att ta medicinering än liknande symptomlösa svarta eller latinska kamrater. "Vita barn i allmänhet var inte betydligt mer benägna att ta mediciner," sade Tumaini Coker, M.D., docent vid University of Washington School of Medicine, och författaren till 2016 studie. ”Det tyder verkligen på att skillnaderna vi ser var mer troliga från underdiagnos och underbehandling av afroamerikanska och latino barn - snarare än överdiagnos och överbehandling av vita barn. ”

Ojämlikheter i hälsovården - särskilt mentalvård - är inte nya. År 2002 släppte Institutet för medicin en rapport med titeln "Ojämn behandling", som fann liknande ras- och etniska skillnader i hela sjukvårdspektrumet.

"Oavsett vilket tillstånd du valde, hittade du skillnader på alla vårdnivåer," sade Natalie Cort, Ph. D., en klinisk psykolog och lärare vid William James College.

Odiagnostiserade fysiska tillstånd, som hjärtsjukdomar eller diabetes, ökar obestridligt risken för dödsfall, sade Cort. Men skillnader i mentalvård kan få mer subtila - men inte mindre allvarliga - konsekvenser. ”Mental hälsovårdspersoners feldiagnos av minoriteter bidrar direkt och indirekt till ras och etniska minoriteter som är oproportionerligt representerade i det straffrättsliga systemet och ungdomar, ”säger hon sa. Hon kallar det ”piplinjen för feldiagnos till fängelse.”

[Gratis nedladdning: 9 villkor som ofta är kopplade till ADHD]

Att sakna diagnosen är egentligen bara början på rörledningen, sa hon. När lärare ser ADHD-beteenden - särskilt de som involverar impulskontroll - utan att tillskriva dem en neurologisk orsak, tolkar de dem ofta som trots. Barn som ses som trotsiga eller våldsamma är märkta, säger Cort - även om de inte är korrekt märkta med ADHD.

"Han kommer att betecknas som ett" dåligt barn "som kommer att bli avstängd och förmodligen kommer att bli utvisad," sa hon. "Och att avbrytas en eller två gånger är starkt förknippat med att engagera sig i det juvenila rättssystemet." har uppskattat att upp till 40 procent av de fångarna i USA har ADHD - en hastighet som dvärgar allmänhetens befolkning.

Inte varje person som har ADHD men inte har diagnostiserats hamnar i fängelse. Men obehandlad ADHD har långtgående effekter - på självkänsla, social funktion, karriärframsteg och allmän lycka. Janel, som inte fick diagnosen ouppmärksam ADHD förrän i mitten av 30-talet, kan intyga det.

När hon ser tillbaka påminner hon om att ha symtom hela sitt liv, men säger att hon utan diagnos tillbringade större delen av sin barndom och undrade vad som eventuellt skulle hända. Hon kunde inte hålla någonting snyggt, oavsett hur hårt hon försökte, och skälldes ständigt för "spår av saker" som hon lämnade i sitt ögonblick. Trots att hon gjorde sina läxor verkade hon lämna den hemma istället för att slå in den. I skolan var internering ofta straff för att prata i klassen, men Janel kände att hon inte kunde sluta sig själv. "Det gick riktigt ur handen," sa hon.

Hennes föräldrar var frustrerade - med hennes röriga rum, hennes inkonsekventa betyg, de ständiga samtal från skolan. ”De satt och såg mig läxor - hjälpte jag gör läxor, sa hon. "Och nu ringer de för att jag inte har fått läxor?" Det var svårt för dem att förstå.

Trots alla samtal föreslog dock skolan aldrig att Janel skulle utvärderas för ADHD - och oavsett hur ofta hennes föräldrar försökte få henne på rätt spår fortsatte Janel att kämpa. "Det var mycket gömd," sa hon. "Det kändes som att det var något fel med mig."

Efter att hon nått vuxen ålder hade lite förändrats. En kampanj på jobbet kom med en mängd nya ansvarsområden, och Janel kände att hon smuldrade under pressen - inte betalade henne räkningar, som dras över flera gånger för samma trasiga bakgrundsbelysning och lämnar våt tvätt i tvättmaskinen i tre dagar vid en tid. "Det började bara känna att allt föll isär", sa hon. Hon behövde hjälp, och även om hon inte var säker på vart hon skulle titta beslutade hon att börja med en terapeut. "Jag gick i princip in och sa till henne att jag kändes som ett misslyckande som vuxen."

Hennes terapeut föreslog att hon skulle träffa en psykiater för att diskutera möjligheten till ADHD. Hon var först motvillig, men gick så småningom med. När hon fick diagnosen blev hon lättad - först. Men den befrielsen blev snart av vrede och ånger. "Varför kunde jag inte veta förr?" Frågade hon.

Diagnostiska fasar

I många missade diagnoser, som Janels, finns det bevis på att rasisk förspänning spelar en roll - särskilt på den del av kliniker, som ofta förlitar sig på vad som kallas ”implicit fördomar” när man utvärderar ett barns beteende.

"Som leverantörer - som de flesta amerikaner - bär vi implicit fördomar," sade Cort. Implicit förspänning är resultatet av en livstid av "klassisk konditionering", sa hon. ”Om du presenterar två stimuli samtidigt, och du gör det upprepade gånger, kommer din hjärna - som vill vara effektiv - kommer att göra en förening [medvetet] att när en stimulans presenteras, den andra borde komma Nästa."

En studie från 1988 av mer än 300 psykiatriker fann att de, när de presenterades för patienter med identiska symtom, de överväldigande diagnostiserade svarta män med svåra tillstånd, som schizofreni, medan de diagnostiserar vita män med mildare tillstånd, som depression.

"De psykiatrikerna var förmodligen alla härliga människor," sa Cort. Men "de har också blivit utsatta för idén att när de ser svarta män som visas på TV, är det vanligtvis i referens till någon våldsam handling - något negativt. ”På vissa nivåer” tycker de om svarta män som misstänkta och farliga och paranoid. Denna förspänning påverkade hur de läste samma symtom. ”

Studier visar att implicita fördomar hos vita amerikaner är på ungefär samma nivå som de var på 1950-talet - och att de fortfarande påverkar hur kliniker diagnostiserar och behandlar patienter.

"Det rapporteras om att hälsovårdare är mer lyhörda för vita och engelsktalande familjer," sade Morgan. "Minoritetsfamiljer har rapporterat att utövare kan avvisa sina bekymmer för sitt barn, eller mindre troligt att begära utvecklingsproblem." När läkare ställer inte rätt frågor - eller litar på orättvisa stereotyper när de tolkar beteende - många barn med ADHD får inte de diagnoser de förtjänar, han sa.

Community Stigma

Fördomar från utövarnas sida spelar en viktig roll i missade diagnoser, men det är inte den enda faktorn. En del av skillnaden kommer från patienterna i form av samhällsstigma om mental hälsa eller misstro mot det medicinska systemet.

Mentala problem anses vara "tabu" i vissa samhällen, sade Janel. Hennes familj betraktade främst hennes situation som en brist på viljestyrka, särskilt mot bakgrund av det svåra afroamerikanernas historia i USA "När min far var ung gick han till segregerade skolor," sade hon sa. "Tidigare generationer" hade det värre "och ingen sökte en terapeut - de hanterade det bara och fortsatte."

Dessutom har de som hon kämpade med mest - att hålla reda på läxor, hålla sitt rum rena, prata ur tur - inte sett av sin familj som problem som krävde professionell hjälp. "Det var något jag bara behövde ta reda på och få gjort", sa hon.

Coker, som är svart och har tvillingar som diagnostiserats med ADHD, sa att det också finns en uppfattning i vissa samhällen att ”ADHD är en etikett som läggs på ett barn som en form av rasism eller partiskhet ”- vilket kan leda till att föräldrar avvisar diagnosen eller vägrar att acceptera behandling. ”Det är svårt att behandla något som du tror bara läggs på ditt barn på grund av färgen på [hans eller hennes] hud. Och det är svårt att engagera familjen i de strategier du använder för att hantera dina symtom. "

Janels äldre bror, för en, var upprörd när hon delade sin diagnos och sa till henne: "De kommer bara att pumpa dig full av läkemedel. ”Hon skulle bli” zonerad ”, sade han, under påverkan av mediciner som har” hemska biverkningar och hälsa konsekvenser.”

Hans reaktion är inte ovanlig - och det kanske inte är motiverat. Trots att stimulantia har visat sig säkra på lång sikt, är de inte den enda medicinen som används för att behandla ADHD - och de andra alternativen är inte alltid lika goda. Studier har visat att barn med färg, inklusive de med ADHD, är mer troliga än deras vita motsvarigheter som ska förskrivas starka antipsykotika - även om biverkningarna kan vara allvarliga och farlig.

”Om du ser små svarta barn eller små latinpojkar och flickor som potentiellt farliga och våldsamt, och du har ett läkemedel som kan hjälpa till att hantera en del av det beteendet, då kanske du räcker till det droget, ” sa Cort. "Även om du vet att antipsykotika tar många år av ditt liv."

Sammantaget kan minoritetssamhällen ha rätt att vara misstänksamma mot den medicinska anläggningen, sade Cort. "Historien är fylld med minoriteter som medvetet skadas" av forskare - Tuskegee Syphilis Experiment, där Afroamerikanska män smittades avsiktligt med och nekades behandling av syfilis, är kanske den mest ökända exempel. "Den kulturella misstroen är baserad på riktigt, verkligen olagliga historiska fel i fältet - och det gör det svårt för människor att närma sig fältet."

The Frog Pond Effect

År med formell och informell segregering, omdirigering och annan diskriminerande praxis har lett till stora skillnader i det amerikanska skolsystemet - skillnader som återigen träffar barn i färg hårdast.

"Barn som är rasistiska och etniska minoriteter är mer benägna att utsättas för fattigdom," sade Morgan. Friskare skolor har tillgång till bättre resurser - vilket betyder att prestationsnivån i allmänhet är högre än den är på fattigare skolor med mindre resurser. Detta spelar in i något som kallas "groda dammeffekten", vilket påverkar sannolikheten för att ett barn kommer att identifieras för specialundervisningstjänster.

Morgan säger att det finns två faktorer för groddammen. ”Den ena är barnets egna beteenden eller akademiska prestationer - hur han eller hon klarar sig i ett klassrum individuellt. Men en annan är det sammanhang där barnet utvärderas. ”Det betyder det i en skola dominerat av högpresterande barn, ett barn med beteende eller uppmärksamhetsproblem sticker ut som en öm tumme. Men i fattigare skolor - de som är överfulla, underbemannade och underpresterande - skulle ett liknande kämpande barn inte bli så märkbart. Med andra ord, sa Morgan, där barnet går i skolan är viktigt när det gäller ADHD-diagnos - även om det i en perfekt värld inte borde göra det.

"Ur klinisk synvinkel borde det vara irrelevant," sade han. ”Handikappkriterierna ställs in på staten och den federala nivån, och det är de riktmärken som borde vara övervägt - inte hur det går med din skola. ”Men det spelar ingen roll, sa han - och barn på fattigare skolor betalar pris.

Försäkring spelar också en roll. Barn i färg är mer benägna att ha allmän försäkring, säger Coker, vilket kan göra det svårare att få en ADHD-diagnos.

"Om du har att göra med Medicaid, kan du behöva använda ett gemenskapscentrum för mental hälsa," sa hon. ”Den väntelistan är verkligen lång - det kan vara månader innan man ens bedöms.” Beteendeterapi är svårt att komma åt även under Medicaid, vilket betyder att även om dessa familjer får en diagnos, är den enda behandlingen de kan erbjudas medicin. "Inte varje familj kommer att gå med på medicinering direkt", sa hon. "Det är en sak att ge diagnosen och erbjudandet av medicinering, men en annan att ge en diagnos och att erbjuda resurser för att hjälpa familjen att förstå vad [ADHD] är och varför det händer. Om du ställer en diagnos och inte kan hjälpa är det ett problem. "

Den goda nyheten, enligt Morgan, är att ”vi har sätt att hjälpa barn med ADHD. Vi vill inte att det ska vara så att bara vissa barn får dessa behandlingar. ”Att korrigera skillnaden kommer att kräva att skolor, läkare och samhällen arbetar tillsammans. (Se "Fixa systemet" i sidofältet för potentiella lösningar.)

Ingen föreslagen lösning kan göra ett problem i problemet om relationen mellan läkare och patient - eller förhållandet mellan lärare och förälder - saknar förtroende, sade Cort. Efter hundratals år med rasiserad historia kommer förtroendet inte att komma över en natt, men det kan förbättras genom att diversifiera utbildnings- och medicinska samhällen, som förblir överväldigande vita. En rapport från 2016 av Department of Education fann att endast 18 procent av de amerikanska lärarna är människor i färg, medan nästan 90 procent av mentalvårdspersonal är icke-spanskt vitt.

William James College, i Newton, Massachusetts, där Cort undervisar, leder anklagelsen mot diversifiering det mentala hälsofältet genom banbrytande program som fokuserar på mentalhälsa hos Latino eller Afrikanska härkomst. Cort är själv chef för Black Mental Health Graduate Academy, ett mentorprogram som syftar till att utveckla en grupp svarta kliniker som kan vara "närvarande och kraftfulla inom området", hon sa.

"Det är verkligen svårt att driva tillbaka mot implicit partiskhet om du inte har något att utmana det," sa hon. "Vi behöver fler människor med färg i fältet - genom vår närvaro utmanar vi partiskhet."

Janel håller med. Hon har haft sin ADHD-diagnos i drygt ett år, men under den tiden har de flesta verkliga människor med ADHD som hon stött på varit unga vita pojkar. "När det finns kvinnor är de vanligtvis inte av färg," sade hon. Fler människor i färg behövs ”för att öka medvetenheten om vad ADHD är och fördriva några av stereotyperna om det. Det kan se lite annorlunda ut, när du sätter det i samband med kön eller kultur, [men] människor i färg påverkas lika mycket. ”

[Din kompletta ADHD / ADD Diagnos Guide]


Fixa systemet

När det gäller att ändra rasskillnaderna i ADHD-diagnos och behandling, "Att vara optimist är nödvändigt och praktiskt", sade Natalie Cort, Ph. D. "Vi måste alla vara en del av denna process, men det kan hända." Experter belyser flera viktiga strategier för läkare, lärare och samhällen att använda i sin kamp för ADHD-kapital:

Utbildning och uppsökande. Läkare har haft framgång med "partnerskap mellan klinik och samhälle", säger Paul Morgan, Ph. D., där läkare utbildar intressenter i samhället om ADHD-symtom och fördelarna med behandling. Utbildning kan omfatta kurser i hantering av ADHD, diskussionsgrupper eller distribution av läkarmottagad information i bibliotek, gym eller andra centrala platser. "Att se till att resultaten från ADHD-studier sprids och minoritetsfamiljer kan komma åt dem" är avgörande för att hantera ADHD: s skillnad, sade han.

Skjut tillbaka mot stigma. "De flesta människor, om de inte påverkas direkt av [ADHD], förstår inte det," sa Janel, en afroamerikansk kvinna vars ADHD inte diagnostiserades förrän i mitten av 30-talet. Enligt hennes erfarenhet kan det att göra ADHD personlig gå långt mot att bekämpa stigma. När hon delade sin diagnos med sina skeptiska föräldrar stöttade de enormt - till och med ansträngningar för att utbilda sig om ADHD med hjälp av onlinevideor. Janels bror kom från sitt läkemedel mot läkemedel, när han såg hur hennes icke-stimulant hjälpte henne.

Demontera förspänning. Att hantera implicita partiskhet är ett komplicerat problem, eftersom människor som ser sig själva som toleranta ofta borstar på förslaget om att de håller rasfördomar. "Men implicit partiskhet betyder inte att du är rasistisk", betonade Cort. "Det betyder inte att du är en dålig person - det betyder bara att det är det du har blivit utsatt för." Att acceptera att alla har medvetslös fördomar - och att erkänna hur de kan påverka beslut - kan hjälpa kliniker och lärare att behandla barn med färg på ett mer rättvist sätt. "Ju mer du är medveten om det, desto mer har du kontroll över förmågan att mildra det," sade hon. Formell biasträning kan vara kritisk.

Använd bättre diagnostiska verktyg. Strukturerade diagnostiska verktyg kan också hjälpa till att bekämpa förspänning genom att göra diagnosprocessen mindre mottaglig för varje läkares unika (och möjligen partiska) tolkning av symtom. "American Academy of Pediatrics (AAP) har ett bra verktygssats online för barnläkare för att ställa diagnosen och tänka på behandling", säger Tumaini Coker, M.D.

Har fler investerade läkare. Ställa rätt frågor är det mest kraftfulla verktyg som kliniker har till sitt förfogande - oavsett patientens ras eller etnicitet. "Det är en sak att fråga hur skolan går och vara nöjd när föräldrar säger:" Fint ", sa Coker. Det är en annan att "komma in i det snygga av vad" fint "betyder", sa hon. "Det kan betyda att de sitter i fängelse eller att de misslyckas eller att de får A: s, men vi vet inte om vi inte ställer de svåra frågorna."


ADHD & Latinos: Unika utmaningar

Justine Larson, M.D., är en barn- och ungdomspsykiater på Community Clinic, Inc (CCI), i Maryland, som betjänar en stor Latino-befolkning. ADDitude intervjuade Larson om utmaningarna med att diagnostisera ADHD i dessa samhällen.

additude: Hur påverkar språkbarriärer interaktion mellan läkare och patient?

Dr. Larson: Det finns en enorm brist på psykiatriker nationellt, och det är ännu sannare när du försöker hitta någon som pratar spanska. Vissa patienter vill verkligen se någon som kommer från sin egen kultur. Ibland ser jag barn som har kommunikationssvårigheter även i familjen.

A: Finns det kulturella hinder?

Larson: Många Latino-föräldrar är mindre benägna att se beteende som något du skulle se din läkare om. Det är mer ett disciplinproblem.

Det finns kulturella skillnader när det gäller relationen mellan patient och leverantör. I vissa Latino-kulturer finns det en mer auktoritär relation med läkaren. Så när jag försöker skaffa åsikter kanske människor inte är vana vid det eller kanske inte är bekväma med det. De kan förvänta mig att jag skulle berätta vad de ska göra; Jag tror att det är mer kraftfullt att ha en dialog.

Bland Latino-patienter, på grund av det auktoritära förhållandet, kommer vissa människor att komma överens och säga ja till saker - men inifrån är de inte bekväma med det. De kanske inte nödvändigtvis berättar för mig, för de känner att de måste säga ja. Då kanske de inte följer med behandlingen.

A: Vilka unika problem finns för invandrarbarn?

Larson: Det finns mycket trauma och motgångar i befolkningen - antingen personligt våld eller förlust av föräldrar eller andra människor i deras liv. Det kan definitivt spela en roll: Trauma kan påverka uppmärksamhet; ångest och depression kan påverka beteende. Hos små barn är det svårt att se skillnaden - de kanske inte har förmågan att uttrycka vad som händer.

A: Vad händer i skolorna som ökar denna skillnad?

Larson: Det finns kulturella skillnader när det gäller skolmedverkan. Jag ser familjer där föräldrarna inte känner lärarnas namn - eller inte kan prata med lärarna eftersom de inte talar spanska. Det finns mindre kommunikation med skolan om vad som händer eller vad skolan kan göra för att hjälpa.

A: Vad måste göras?

Larson: Jag uppmuntrar människor att berätta vad de tycker, och jag säger: "Det är OK om du inte håller med." Om de inte ta medicinen, i stället för att ge upp, prata med dem om vad som kan hända - och bygg med tiden förtroende.

Det vore bra om det fanns fler spansktalande psykiatriker. Det finns också ett steg för att utbilda barnläkare och öka deras förmåga att diagnostisera och behandla ADHD. Det kommer att förbättra tillgången till vård och minska stigma.

Det finns också föräldrarnas förespråkare och vårdpersonal i samhället. Om vi ​​använder dem mer - människor som är en del av samhället, som talar språket - kan de hjälpa människor att navigera i systemet och bli mer bekväm med det. Det skulle vara riktigt bra.

Denna intervju har redigerats och kondenserats för tydlighet.

Uppdaterad 7 september 2018

Sedan 1998 har miljontals föräldrar och vuxna litat på ADDitudes expertguidning och stöd för att leva bättre med ADHD och dess relaterade psykiska hälsotillstånd. Vårt uppdrag är att vara din betrodda rådgivare, en oöverträfflig källa till förståelse och vägledning längs vägen till wellness.

Skaffa en kostnadsfri fråga och gratis ADDitude eBook, plus spara 42% rabatt på täckningspriset.