11 steg för att förskriva och använda ADHD-medicinering effektivt

Den senaste Öva på parametrar uppdatera uppmärksamhetsbrist (ADHD eller ADD) från American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) rekommenderar medicinering som en primär terapi för ADHD eftersom det visar påvisbar, varaktig fördel jämfört med multimodal behandling. Med andra ord, ADHD-medicinering Arbetar. Ändå nämner 93% av psykiatrihem inte ADHD under fyra års utbildning, och hela 50% av pediatriska bostäder nämner inte ADHD, trots sin utbredning i USA Så hur ska en läkare förstå och anpassa behandlingsplaner utan en rik bakgrund med ADHD? Det är där följande riktlinjer kommer in.

1: Dela fakta om medicinering och dess alternativ

Medicinering är den primära behandlingen du väljer för ADHD. Det är inte behandlingen av sista utväg när en person har bokstavligen försökt allt annat de kan tänka på. Eller åtminstone borde det inte vara - med undantag för någon som har mycket nya eller instabila missbruksproblem, eller a medicinskt tillstånd inklusive okontrollerade krampanfall, obehandlad hjärt-kärlsjukdom eller obehärskat humör oordning. Men när dessa villkor är under kontroll, är medicinering den behandling som valts.

Det betyder inte att alternativa terapier och beteendehanteringstekniker inte kan hjälpa eller att coaching inte är värdefull. Dessa strategier erbjuder icke-specifika fördelar. Vem som helst - med vår utan ADHD - skulle göra det bättre i en strukturerad, förutsägbar miljö än de skulle göra i en slumpmässig, kaotisk miljö. Ändå granskade AACAP 82 studier som behandlade ADHD utan medicinering, och ingen kunde göra det visa en påvisbar, varaktig fördel med de centrala symtomen på ADHD: ouppmärksamhet, impulsivitet och hyper-upphetsning.

2: Testa en metylfenidat och en amfetamin

Alla de 29 första FDA-godkända formuleringarna är bara olika sätt att leverera endast två molekyler: metylfenidat och amfetamin. Det finns inga bevis som tyder på att den ena molekylen i sig är bättre än den andra. Så hur vet läkare vilken medicin som ska förskrivas? Hur kan de vara säkra på att matcha varje patient med bästa möjliga behandling?

En av de saker som bäst informerar beslutet är en statistisk beräkning som kallas effektstorlek. Det gör att läkare kan jämföra klinisk erfarenhet och forskning som görs vid olika tidpunkter, på olika platser. Effektstorlek kombinerar denna information till ett förhållande som indikerar hur bra den här behandlingen fungerar jämfört med alla andra vi kanske har provat.

[Gratis nedladdning: Att välja rätt professionell för att behandla ADHD]

De flesta mediciner har en effektstorlek mellan 0,4 (knappt men konsekvent påvisbara resultat) och 1,0 (ganska robust effektivitet). Effektstorleken på stimulerande mediciner inom forskning är ganska nära 1,95, och i forskning, återigen, är dosen vanligtvis inte finjusterad för individen. I dosoptimeringsstudier när stimulantia är finjusterade kommer de in vid 1,7 eller högre. Med andra ord, vad patienter kan förvänta sig av stimulerande mediciner är inget annat än "Wow, livet förändras och bättre än någon annan behandling inom all medicin."

Sidoeffektprofilerna är desamma. Ingenting kan förutsäga vem som kommer att svara bättre på vilken medicinering, men de flesta föredrar en. Vilken molekyl som fungerar bäst verkar inte köras i familjer (t.ex. om ett barn eller syskon klarar sig bra på metylfenidat, gör det inte betyder att en släkting är mer benägna att svara på metylfenidat.) Patienter måste bara prova båda alternativen och se vilka som är mer effektiv.

I min praxis gör jag en test av båda medicinerna för att se till att vi har bästa möjliga resultat. I slutet har jag patienter att betygsätta vilken medicinering de tycker är bäst på en skala från en till tio. En är en otäck upplevelse utan fördelar och massor av biverkningar. Tio är det bästa resultatet som patienten kan föreställa sig. Allt sex eller lägre är ett behandlingssvikt och läkare bör fortsätta leta efter en bättre medicinering. Sju är acceptabelt, men målet är mellan åtta och tio.

Det är inte vettigt att ha flera försök med olika typer av metylfenidat eller amfetamin. En test med de bästa medicinerna av varje slag räcker för att avgöra vilken som fungerar bäst för patienten.

3: Välj den smidigaste formuleringen

Formuleringar med förlängd frisättning föredras, om de är tillgängliga och täcks av försäkring, eftersom personer med ADHD i allmänhet har en dålig känsla av tid. 85% av vuxna och 95% av sena ungdomar med ADHD äger inte en klocka. Det är mycket bekvämare och lättare för dem att komma ihåg att ta ett piller som släpper mediciner under dagen än att ta tre piller under dagen.

Dessutom möjliggör mediciner med förlängd frisättning privatliv och sekretess för barn som annars skulle behöva ta en andra dos i skolan. Dessutom rapporterar patienterna en mer konsekvent, stabil fördel: Formuleringar med förlängd frisättning slätar ut reboundet, plötsligt fall i läkemedelsnivåer som kan göra människor gråta eller irritabla när de tar en formulering med omedelbar frisättning.

När mediciner med stimulerande medel missbrukas, är 95% av tiden det formatet med omedelbar frisättning. bara en anledning till att använda utökad version.

[Använd denna checklista för att utvärdera ADHD-läkare och läkare]

4: Skräddarsy dosen till individen

Inget test kan förutsäga vilken dos som ger en patient den optimala nivån av fördelar utan biverkningar. Varje patients dos bestäms av försök och fel.

Genetisk testning för att mäta alleler som metaboliserar ett läkemedel kan inte förutsäga den dos en person kommer att behöva. Många barnläkare utbildas för att ge ett visst antal milligram per kilogram av en patients kroppsmassa, men det finns inga bevis för att dosen påverkas av storlek, ålder, kön, skalresultat eller svårighetsgrad.

Här är vad gör bestämma dos:

• Hur det absorberas av GI-kanalen (detta förändras ständigt för barn under 16 år, så mediciner bör justeras en gång om året i augusti strax före skolstart).
• Hur effektivt den molekylen korsar blod-hjärnbarriären (från blodet in i hjärnan).
• Den hastighet med vilken mediciner metaboliseras eller elimineras i urin.
• C-vitamin och citronsyra blockerar absorption av mediciner - så de bör inte tas med juice eller läsk.

Tänka på ADHD-mediciner som du skulle göra glasögon. Jag bär glasögon för att jag inte kan fokusera min vision, på det sättet att någon med ADHD inte kan fokusera sin uppmärksamhet och impulskontroll. Du och jag kan inte byta glasögon. Vi behöver var och en vårt recept, det som är rätt för oss. Uppfattningen om ett högdos receptbelagda glasögon kontra en låg dos är ganska nonsensisk. Vad vi vill ha är rätt dos för oss, och när vi har rätt recept för oss som unika individer ser vi 20/20, praktiskt taget utan biverkningar.

5: Lär dig att erkänna fel dos

Det finns en enorm variation av optimal dos. Doseringsområdet godkänt av FDA täcker bara ungefär hälften av alla människor. Cirka 6-8% av barn, ungdomar och vuxna optimerar vid doser som är lägre än de lägsta doseringsstorlekar som gjorts. Så många som 40% av människorna optimerar vid högre doser än de som studerats och godkänts av FDA.

Läkare måste sluta titta på dosering från en hög vs. lågdosperspektiv och fokusera på finjusteringsdos till den unika individen. Genom att till exempel sätta Vyvanse i vatten eller använda flytande formuleringar som Quillivant XR, kan du justera dosen till lägre än den lägsta dosen som gjorts om någon svarar bra på en liten mängd.

Var dosering går fel: Patienter förväntar sig att de ska känna sig stimulerade eller annorlunda på något sätt.

Regeln: Rätt molekyl vid rätt dos bör återföra en person till normativa nivåer av funktion, inte till något artificiellt förstärkt tillstånd och utan biverkningar.

Om en person känner sig annorlunda är dosen för hög eller för låg. När dosen är av, tenderar hyperaktiva människor att sakta ner till en genomsökning som kallas zombiesyndrom. Andra människor stimuleras med fel dos, och detta kallas Starbucks syndrom. Om en patient upplever personlighetsförändringar eller känner sig förhöjd eller saktas ner är dosen vanligtvis för hög och måste minskas. Traditionellt utbildades läkare för att ge den högsta dosen som en person tål. Nu visar forskning att denna ”högsta dos” är för hög; det optimala är typiskt minst två dosstyrkor som är svagare än denna tröskel.

6: Arbeta med patienten för att finjustera

Finjustera läkemedlet enligt målsymptomsvaret. Läkare bör utbilda sina patienter om hur medicinen kan lindra ADHD-nedsättningar. Kom ihåg att dessa patienter alltid har varit ADHD. Så de är är deras normala. De har ingen aning om vad som är möjligt med mediciner, så det är viktigt att berätta för dem vad de ska leta efter, vad som kommer att förändras, vad som inte kommer att förändras och vad de får ut av att ta det.

Läkare kan sitta ner med patienter och säga, "Låt oss göra en lista över de saker om ADHD som du vill bli av med, som du inte gillar." Det finns många ADHD-egenskaper som folk gillar - smartheten, problemlösningen, kreativiteten, den galna, galna känslan av humor - och det trevliga är att alla dessa saker blir kvar när medicinering blir av med de saker som en person inte gillar. Fråga sedan: "Vad är det med ADHD som stör dig mest?" De nedsättningar som svarar på medicinering är förhalning, distraktion, har svårt att hålla fast vid tråkiga uppgifter, otålighet, impulsivitet och rastlöshet. Symtom som inte påverkas lika mycket av medicinering inkluderar desorganisering, argumentativitet och oppositionellt beteende.

Stimuleringsmedicin, med undantag av Concerta, är effektiva inom en timme - inklusive alla fördelar och alla biverkningar. Det finns inga sena biverkningar. Stimulerande medel är snabbverkande, så vuxna kan ändra dosen varje dag om läkare och patient önskar det. Barn och vissa ungdomar som inte kan kommunicera effekterna av medicinering behöver en vecka mellan dosjusteringar. I dessa fall, om du måste välja en person att ge feedback, välj barnets lärare. Hon vet hur typiskt andra klassens beteende ser ut och kan hjälpa till att utvärdera ett barn som är för ung för att rapportera om hur medicinen fungerar.

7: Hitta den lägsta möjliga dosen

Betona att du kommer att finjustera till lägsta möjliga dos. Läkare kan säga: ”Titta på dina målsymptom. Varje gång vi höjer dosen bör du se en tydlig, dramatisk förbättring av alla dina målsymptom, och inga andra biverkningar än mild, kortvarig aptitlös nedsatt aptit. ”Så länge du ser att saker och ting blir bättre och utan biverkningar kan läkare fortsätta höja dos.

Vid någon tidpunkt kommer dock läkare att höja dosen och patienten kommer att säga, "Det fanns inga ytterligare förbättringar. Varannan gång vi höjde dosen kunde jag tydligt se förbättringar. Den här gången verkar den här dosen och den föregående dosen exakt samma för mig. ”Vid den tidpunkten är den föregående dosen den allra lägsta dosen som ger patienten 100% av vad den medicinen har att erbjuda. Om personen är över 16 år bör den dosen fungera resten av livet. Tolerans är mycket sällsynt för fördelarna med dessa läkemedel; toleransen utvecklas mycket snabbt mot deras biverkningar.

8: Öka inte dosen för att öka varaktigheten

Öka inte dosen bara för att öka medicineringens varaktighet. Acceptera vilken handlingsperiod som helst vid den personens optimala stimulansdos. Ökar förbi som ofta kommer att pressa en person bortom hennes "sweet spot" -dos till den punkt där hon börjar ha biverkningar. Ökningen i hur länge den varar är mycket marginell.

Kom ihåg att även om förlängd utgåva marknadsförs en gång om dagen eller 24 timmar, är den längsta varaktigheten 10-11 timmars effektivitet, med undantag för Daytrana. De flesta gånger täcker försäkring endast en dos med förlängd frisättning per dag, så för att ha kvällstäckning använder många människor ett format med omedelbar frisättning för den andra dosen.

9: Sätt det i skrivande

Skriv ner allt för din patient. Det finns för mycket information för att komma ihåg exakt och de flesta lyssnar inte riktigt. Även personer utan ADHD har problem med att komma ihåg all information som behövs för att upprätthålla en behandlingsplan. Kom ihåg att föräldern som följer med ett barn också kan ha ADHD.

Goda läkemedelsresultat kräver skriftliga, förenklade instruktioner som patienten kan följa steg för steg. Jag har utvecklat formulär för kliniker för ett sådant syfte på en CD-ROM. Om du vill ha en kopia, kontakta mig på [email protected] så skickar jag en kopia till läkare gratis.

10: Täcka patientens hela dag, konsekvent

Efter 14 års ålder behöver många människor 16 timmars täckning per dag. Detta kräver flera doser av medicinering under dagen. Patienter bör använda mediciner hela tiden och i alla situationer där det är nedsatt ADHD, inklusive sänggåendet. Det är mer än bara för skolan. Medicinering hjälper oss att vara sociala, komma överens med familjen, göra läxor på natten och köra bil på ett säkert sätt.

De flesta kliniker erbjuder inte en uppföljningsdos eftersom de är oroliga för att det kommer att hålla patienterna vakna, men vi vet att en nattdos kan hjälpa människor med ADHD att sakta ner och lugnar skrav i deras sinnen. När du har hittat rätt dos, be patienterna ta en tupplur utan försök på eftermiddagen på sin optimala stimulansdos för att bevisa att kvällsdoserna inte kommer att hålla dem vakna. 95% av människorna kan tuppla på medicinering. När det händer, vet du att din patient kan ta en andra dos för att täcka hela tiden den behöver.

Det finns ingen grund för en medicinsk semester. För barn och tonåringar rekommenderar jag att de tar medicinen mycket konsekvent. Eftersom medicinering är helt effektiv på en timme behöver inte vuxna ta medicin hela dagen varje dag. De kan använda den för en specifik uppgift, om det är vad de vill ha.

Det är dock värt att notera att personer som har ADHD och inte tar medicinering har en högre risk att utveckla ett missbruksproblem, vara i en skada som producerar en olycka som är tillräckligt allvarlig för att åka till sjukhuset, ha ett oplanerat barn eller vara inblandad i ungdomens rättvisa systemet. När det gäller medicinering är riskerna desamma som för allmänheten.

11: Utforska medicinering på andra och tredje raden

Femton procent av människor svarar inte på eller tolererar de två standardmolekylerna metylfenidat och amfetamin. Den andra raden mediciner är Clonidine och Guanfacine. De arbetar för ungefär en av tre personer. De har en mycket robust effektstorlek på cirka 1,3.

Den enda andra FDA-godkända medicinen mot ADHD som har en effektstorlek större än 1,0 är metamfetamin. Bara omnämnandet av läkemedlet gör många läkare, farmaceuter och patienter obekväma, men det är förmodligen den mest effektiva medicinen för behandling av ADHD.

Doseringarna av metamfetamin som används för att behandla ADHD är extremt låga. Den genomsnittliga dosen som används för att behandla en person med ADHD är ungefär 1/200 av den dos som människor missbrukar. Att hitta läkare som känner sig bekväma med användning av metamfetamin är dock något ovanligt.

Tredjelinjemedlet är Strattera (atomoxetin). Det har en effektstorlek på 0,7 hos barn i skolåldern. Hos gymnasieelever och över, och särskilt hos vuxna, ser vi en knappast påvisbar effektstorlek på 0,44. Till och med den knappt påvisbara förmånen finns hos bara ungefär hälften av människorna. Så det är därför American Academy of Child and Adolescent Psychiatry sätter det i en tredje rad eller alternativ kategori.

Det finns andra mediciner i den alternativa eller off-label-gruppen som inkluderar Bupropion (Wellbutrin) och modafinil (Provigil). Dessa är inte FDA-godkända. De studeras inte för ADHD, men det finns en del litteratur om deras effektivitet om allt annat har misslyckats.

Jag har aldrig haft en patient som säger: "Jä, jag är glad att jag väntade ett par extra år innan jag försökte medicin." Det är alltid precis motsatsen. Det är, "Hur skulle mitt liv ha varit om jag hade vetat hur bra dessa mediciner fungerade tidigare?" Det finns en verklig period av sorg om vad som kan ha varit.

Dessa mediciner ger inte ett konstgjort tillstånd. De erbjuder en återgång till normal funktion, ofta utan andra biverkningar än kanske en mild aptitminskning som försvinner för de flesta. Med dessa steg kan läkare hjälpa fler patienter att ha det ögonblicket.

[10 saker som din läkare inte har berättat om ADHD-mediciner]

Uppdaterad 16 december 2019