Atomoxetin och stimulanter i kombination för behandling av uppmärksamhetsbrist Hyperaktivitetsstörning: fyra fallrapporter
Denna studie har tryckts här med mycket vänlig tillstånd av Thomas E. Brown, Ph. D.
ABSTRAKT
Både atomoxetin och stimulantia har visats vara effektiva som enskilda medel för behandling av hyperaktivitetsstörningar hos barn, ungdomar och vuxna. Emellertid svarar symtom på hyperaktivitetsstörningar hos vissa patienter inte tillräckligt på behandling med enstaka medel dessa läkemedel, som var och en antas påverka dopaininergiska och noradrenergiska nätverk med alternativa mekanismer i olika förhållanden. Fyra fall presenteras för att illustrera hur atomoxetin och stimulanter kan användas effektivt i kombination för att förlänga varaktighet av symptomlindring utan outhärdliga biverkningar eller för att lindra ett större utbud av försämrade symtom än något av de båda medlen ensam. Denna kombinerade farmakoterapi verkar effektiv för vissa patienter som inte svarar tillräckligt på monoterapi, men eftersom det praktiskt taget inte finns någon forskning för att fastställa säkerheten och effektiviteten i sådana strategier, är noggrann övervakning behövs.
INTRODUKTION
Atomoxetin (ATX), en specifik noradrenerg återupptagshämmare godkänd av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsadministrationen i November 2002 är den första nya medicinen som godkänts för behandling av ADHD (ADHD) i år många år. I kliniska studier inkluderade 3 264 barn och 471 vuxna (D. Michelson, personlig kommunikation, 15 september 2003). ATX har visat sig vara säkert och effektivt som en monoterapi för behandling av ADHD.
Den här nya föreningen skiljer sig helt från stimulanter, den länge etablerade grundpelaren för behandling av ADHD. Det har visat minimal risk för missbruk och är inte en schema II-agent; därför kan det ordineras med påfyllning och distribueras av läkare i prover. Till skillnad från de stimulanter som verkar primärt på hjärnans dopamin (DA) -system, utövar ATX sin handling främst genom det noradrenergiska systemet i hjärnan.
Bevis tyder på att det finns en viktig roll för både noradrenalin (NE) och DA-system i patofysiologin för ADHD (Pliszka 2001). Det verkar som att kognitiva hanteringssystem i hjärnan kan dysregleras av antingen bristande DA och / eller NE i synapser eller genom överdrivet synaptiskt frisläppande av DA och / eller NE (Arnsten 2001). Det Institutionen för psykiatri, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. är viss enighet om att DA och NE är centralt viktiga i ADHD (Biederman och Spencer 1999), men relativ vikt av dessa två katekolaminer i synnerhet ADHD-subtyper eller i speciella fall med eller utan specifika komorbiditeter har inte varit Etablerade.
Även om stimulantia metylfenidat (MPH) och amfetamin blockerar återupptag av både NE och DA vid deras respektive transportörer, den primära verkningsmekanismen för dessa stimulerande mediciner som används allmänt för ADHD är via hjärnans dopaminergiska system (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Fram till ATX var de primära noradrenergiska medicinerna för behandling av ADHD de tricykliska antidepressiva. Dessa medel har visats vara effektiva för behandling av ADHD, men riskerna för negativa kardiovaskulära effekter har orsakat många kliniker att undvika stöldanvändning. Analys av tricykliska antidepressiva svarsprofiler tyder på att dessa medel förbättras mer konsekvent beteendesymptom på ADHD) än kognitiv funktion mätt i neuropsykologisk testning (Biederman och Spencer 1999). Däremot har ATX inte visat förhöjda kardiovaskulära risker och har visats vara effektiva för både ouppmärksam och hyperaktivt-impulsiva symtom på ADHD (Michelson et al 2001). 2002, 2003), även om relativ effekt av ATX och stimulantia på de två symptomuppsättningarna ännu inte har fastställts.
Verkningsmekanismen för ATX är mer specifik än för de tricykliska antidepressiva. Det hämmar återupptag av den presynaptiska NE-transportören med minimal affinitet för andra noradrenergiska transportörer eller receptorer (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Detta mönster av affinitet kan antyda att dess terapeutiska fördelar uteslutande härrör från handling på noradrenergiska kretsar, men processen kanske inte är så enkel. Prekliniskt arbete av Bymaster et al. (2002) och Lanau et al. (1997) antyder att noradrenergiska medel som ATX kan agera indirekt men kraftfullt på DA-systemet utöver deras erkända påverkan på noradrenerga receptorer. Det kan vara så att både stimulanter och ATX påverkar både dopaminergiska och noradrenergiska kretsar i hjärnan, om än i olika förhållanden eller sekvenser.
Med tanke på ADHD: s komplexitet och verkningsmekanismerna i medel som används för att behandla störningen är det troligtvis ADHD symptom hos vissa patienter som svarar på ett förhållande noradrenergt kontra dopaminergt ingrepp bättre än på annan. För många patienter är ATX eller stimulantia ganska effektiva som enskilda medel för att lindra ADHD-symtom, men vissa som lider från ADHD-nedsättningar fortsätter att uppleva betydande problematiska symtom vid behandling med antingen ett stimulerande medel eller ATX ensam.
I fall där svar erhållet från ett enda medel inte är tillräckligt kan möjligheten att använda ATX och stimulanter i kombination övervägas. Denna kombinerade behandlingsstrategi liknar kombinationen av MPH med fluoxetin rapporterat av Gammon och Brown (1993), även om den studien uteslutande fokuserade på ADHD med komorbida symtom. Denna rapport handlar om behandling av kärnsymptom på ADHD enbart samt de vanligare fallen av ADHD komplicerade av olika komorbida symtom (Brown 2000).
Följande fallrapporter beskriver patienter som noggrant diagnostiserats med ADHD som inte svarade tillräckligt på behandling med en stimulant eller ATX som ett enda medel. I vissa fall tillsattes ATX till en befintlig behandling av ett stimulerande medel; i andra tillsattes ett stimulant till en ATX-regim. Varje kort vinjett beskriver de problematiska symtomen, behandlade behandlingen och patientens svar. Möjliga indikationer för sådan kombinerad behandling beskrivs och risker och fördelar med sådana behandlingsstrategier diskuteras.
ATX TILLÄGGD TILL STIMULANTER
Vissa patienter med ADHD får ett starkt svar från stimulantia för de flesta av deras ADHD-symtom eller under större delen av dagen, men inte för hela utbudet av försämrade symtom eller hela tiden behövs.
Fall I
Jimmy, en 8-årig pojke i andra klass, hade fått diagnosen ADHD-kombinerad typ i dagis. Han hade det bra under hela skoldagen på OROS® MPH 27 mg q 7 a.m., men denna dos avtog av 16.00, lämnar pojken rastlös, irriterad och hårt motsatt under de påföljande 5 timmarna tills hans läggdags. Under denna tid kunde Jimmy inte fokusera på läxor och engagerade sig ofta i fientliga interaktioner med lekekamrater och familj. Han var också mycket irritabel och oppositionell varje morgon i ungefär en timme tills hans OROS MPH hade trätt i kraft. Dessutom hade Jimmy kroniska svårigheter att somna, ett långvarigt problem som förhindrade hans var på stimulerande medicin. Doser av 2,5, 5 och 7,5 mg MPH (MPH-IR) med omedelbar frisättning testades vid 3:30 p.m. för att komplettera morgondosen med OROS MPH. Doserna 2,5- och 5 mg var ineffektiva; 7,5 mg-dosen efter skolan hjälpte till att lindra Jimmys irritabilitet och oppositionella beteende efter skolan och på kvällen. Denna regim måste dock avbrytas, eftersom den gav Jimmy med kraftigt nedsatt aptit för eftermiddag och kväll, ett allvarligt problem för den här pojken som var underviktig. Kl. 15:30 dosen förvärrade också hans kroniska svårigheter att somna. Clonidine 0,1 mg 1/2 flik q 3:30 p.m. och 1 flik hs var till hjälp för att lindra irritabilitet på eftermiddagen och svårigheten att somna men hjälpte inte hans försämrade fokus för läxor eller de allvarliga problemen med morgonrutinen som var mycket stressande för hela hushåll.
Klonidin avbröts och ett försök med ATX 18 mg qam påbörjades medan OROS MPH fortsatte. Jimmys sömnproblem förbättrades markant inom några dagar. Hans irritabilitet och oppositionellitet förbättrades något inom några dagar och signifikant under de kommande 3 veckorna efter att dosen av ATX hade ökats till 36 mg i slutet av den första veckan. Dessutom, efter tre veckor, rapporterade föräldrarna att Jimmy i allmänhet var mycket mindre irriterad på vaknar och mycket mer samarbete med morgonrutiner, även under timmen innan hans OROS MPH trädde i kraft. Patienten har fortsatt i denna OROS MPH och ATX-regim i fyra månader med fortsatt fördel och inga biverkningar. Appetit är fortfarande något problematiskt på kvällen men mycket mindre än under behandlingen med en eftermiddagsdos MPH-IR.
Detta fall belyser nyttan av ATX för att lindra svårigheterna att somna och för att förbättra oppositionella beteende sent på eftermiddagen, tidigt på kvällen och på morgonen, tillfällen då OROS MPH antingen hade slitit eller ännu inte tagit effekt. Det var inte klart om ATX hade förbättrade positiva effekter av MPH under dagtid, men inga negativa effekter rapporterades. Fördelarna med ATX erhölls utan skadliga effekter som åtföljde studierna av MPH-IR som administrerades efter skolan.
Fall 2
Jennifer, en 17-årig gymnasium hade diagnostiserats med ADFID, främst ouppmärksam, i nionde klass. Hon behandlades inledningsvis med Adderall-XR® 20 mg administrerad q klockan 06:30 när hon åkte till skolan. Adderall-XR tillhandahöll endast täckning fram till cirka 16:30, vilket var tillräckligt under dagar då läxuppdragen var relativt lätta och kunde göras omedelbart efter skolan.
I början av hennes juniorår begärde Jennifer och hennes föräldrar medicinjusteringar som skulle utvidga täckningen till kvällen. På grund av deltidsarbete efter skolan fick Jennifer nu läxorna på kvällen. Dessutom körde hon sig själv till och från skolan, till och från sitt jobb och till andra aktiviteter. Efter att hon hade en mindre motorfordonsolycka orsakad av att hon var ouppmärksam, beslutade Jennifer och hennes föräldrar att det skulle bli det viktigt för henne att ha medicinsk täckning på kvällen för att hjälpa henne med läxor och för att förbättra hennes uppmärksamhet när körning.
Jennifer's morgondos hölls vid 20 mg Adderall-XR, och Adderall-IR 10 mg tillsattes vid 3:30 p.m. Detta gav täckning fram till cirka klockan 10, men det fick Jennifer att känna sig extremt rastlös och orolig sent eftermiddag. Dessa biverkningar lindrades inte genom att minska dosen av Adderall-IR till 5 mg. Dessutom gav den lägre dosen av JR inte tillräckligt med symptomkontroll för Jennifer på kvällen för läxor, så hon var tvungen att sluta henne efter skoljobbet.
När ATX blev tillgängligt startades Jennifer på ATX 18 mg qam under en vecka samtidigt med den befintliga behandlingen av Adderall-XR 20 mg qam. Efter ett par dagar av att ha känt sig somnolent för denna kombination rapporterade hon inga andra biverkningar och en viss förbättring av hennes förmåga att få läxor gjort på kvällen. ATX ökades till 40 mg qam. Hon upplevde två dagar av somnolens på denna ökade dos, men detta försvann den tredje dagen.
Under de kommande tre veckorna rapporterade Jennifer att hon var lugnare, mer fokuserad och mer vaken under dagen och på kvällen fram till sänggåendet. I fem månader har Jennifer och hennes föräldrar fortsatt att rapportera god kontroll över hennes ADHD-symtom under dagen och kvällen, utan några negativa effekter.
Jennifer kunde tolerera och dra nytta av Adderall-XR som gick på morgonen, men hon svarade inte bra när en andra dos Adderall gavs på eftermiddagen. Kombinationen av Adderall-XR med Adderall-IR tycktes ge en ackumulerad nivå vid sen eftermiddag som orsakade henne markant rastlöshet och ångest Kombinationen av Adderall-XR med ATX möjliggjorde bättre lindring av ADHD-symtom under dagen och in på eftermiddagen och kväll. På den här behandlingen kände Jennifer sig inte orolig eller rastlös och kunde klara sig bra under skolan, slutföra sina läxor på kvällen och återuppta henne efter skoljobbet. Hon rapporterade också att hon kände sig mer fokuserad när man kör på kvällen, ibland när stimulanten skulle förväntas ha förlorat effektiviteten. Utökad varaktighet av medicinsk täckning, särskilt för kvällar och helger, för förare med ADHD kan ge viktigt skydd mot förhöjda säkerhetsrisker som rapporteras för förare med denna störning (Barkley et al. 2002).
STIMULANTER LÄGG TILL ATX
Vissa patienter med ADHD får ett positivt svar från behandling med ATX enbart men fortsätter att drabbas av ytterligare svårigheter som är mycket problematiska.
Fall 3
Frank, en 14-årig nionde klassare, hade diagnostiserats med ADHD-kombinerad typ i sjunde klass. Han testades på MPH vid den tiden men svarade inte bra på doser på 10 eller 15 mg tid. När dosen ökades till 20 mg tid upplevde han markant förbättring av symtom på både ouppmärksamhet och hyperaktivitet / impulsivitet, men han vägrade fortsätta eftersom denna högre dos orsakade allvarlig avstumpning av affekt och anorexi. Därefter testades han på blandade salter av amfetamin och på OROS MPH. Med alla dessa stimulanser orsakade den dos som krävdes för att producera betydande lindring av ADHD-symtom samma oacceptabla biverkningar.
Frank testades sedan på nortriptylin (NT) upp till 80 mg hs. På denna behandling lindrade hans hyperaktiva och impulsiva symtom markant, men hans ouppmärksamhetssymptom fortsatte att vara problematiska. och han ogillade regimen eftersom det fick honom att känna att han hade tappat sin "gnista", en mindre allvarlig avstumpning av affekt än på stimulanter, men ändå obehagligt nog för att göra honom motvillig att ta medicin. Under två år hade han flera avsnitt att avbryta sin behandling med NT för att undvika biverkningar frustrerad av minskande betyg och beteendeproblem, och sedan otillbörligt återuppta behandlingen på NT regim.
Frank begärde en rättegång med ATX omedelbart efter att den blev tillgänglig. Hans NT avbröts och han startades på 25 mg qam under en vecka, varefter dosen ökades till 50 mg och sedan, en vecka senare, till 80 mg qam. Efter mindre gastrointestinala klagomål och viss sömnighet under den första veckan rapporterades inga biverkningar. Frank rapporterade ursprungligen ingen nytta, men efter tre veckor märkte han att han kände sig mer lugn under dagen. Hans föräldrar och lärare rapporterade förbättrad beteende under dagen, men de och Frank noterade att han fortsatte att visa mycket svårt att upprätthålla koncentration för akademiska uppgifter.
I vecka 6 delades Franks regime av ATX 80 mg qam upp i 40 mg bud och förstärktes sedan med OROS MPH 18 mg qam. Han rapporterade att detta förbättrade något hans förmåga att komma ihåg vad han hade läst och att fokusera på sitt skolarbete. På hans begäran ökades dosen till OROS MPH 27 mg qam med ATX 40 mg-budet. Frank har fortsatt med denna behandling i fyra månader utan några negativa effekter.
Han rapporterar att han känner sig "som mitt vanliga jag", och hans betyg har förbättrats i alla ämnen. Franks intermittenta avbrott i hans behandling med NT illustrerar ett viktigt problem som ofta uppstår, särskilt med tonåriga patienter. Obehagliga biverkningar såsom avstumpning av affekt kan påverka behandlingens efterlevnad väsentligt, även om behandlingen förbättrar målsymtomen avsevärt. Kombinationen av ATX och OROS MPH lindrade detta problem som hotade att helt förstöra Frank's behandling. Denna kombinerade regim som utvecklats i samarbete med Frank resulterade också i bättre kontroll av symtom som är mer omfattande för behandlingen.
Ärende 4
Sex år gamla George diagnostiserades med ADHD-kombinerad typ och motsatser motståndskraftig störning efter 3 månader på heldagens dagis. Hans lärare klagade över att George vägrade att följa anvisningarna och inte kunde hålla uppmärksamhet åt uppgifterna. Georgs föräldrar rapporterade att han under flera år hade blivit alltmer oppositionell hemma, så mycket att de inte kunde få någon barnvakt att återvända för en andra gång. Han kämpade ofta med stadsdelar och var argumenterande och respektlöst mot sina föräldrar och andra vuxna. Föräldrar rapporterade också att George sedan tidigt barndom hade haft kroniska svårigheter att somna. Trots deras ansträngningar för att lugna honom, kunde han inte slå sig ner i sömn förrän 10 till 11:30 p.m.
George startades på ATX 18 mg qam. Till att börja med klagade han på magvärk, men detta försvann inom några dagar. Dosen ökades till 36 mg qam efter 1 vecka. Efter två veckor rapporterade föräldrarna att George lättare började slå sig ner på kvällen och somnade utan mycket svårighet vid 8:30 p.m. De noterade också förbättring av hans efterlevnad av morgonrutiner och att komma till skola. Efter tre veckor rapporterade läraren att George var mer samarbetsvillig i att följa anvisningarna och hade en bättre inställning med andra barn men konstaterade att han fortfarande hade mycket svårt att upprätthålla uppmärksamhet på berättelser, lek eller läsning övningar.
Genom att den rekommenderade ATX-doseringsgränsen för George's vikt hade uppnåtts, tillsattes en försök med Adderall-XR 5 mg qam till ATX-regimen. Detta förbättrade George's beteende ytterligare och ökade hans förmåga att upprätthålla uppmärksamhet i skolan, men det orsakade också ökade svårigheter att somna. ATX-dosen delades sedan upp så att George fick 18 mg ATX med morgondosen stimulant och 18 mg ATX vid middagstid. Detta återfångade förbättringen i sömn. George har fortsatt på denna behandling i 3 månader, med markant förbättring hemma och i skolan och inga negativa effekter. ATX valdes som ett första ingripande för George eftersom det gav möjligheten att hantera hans allvarliga sömnproblem som liksom hans mycket problematiska oppositionella beteende och ouppmärksamhet genom att använda en enda agent med relativt smidig täckning i hela dag.
ATX var ganska bra för George, men lärarnas rapporter om fortsatta ouppmärksamhetssymptom som störde lutningen lyfte fram behovet av ytterligare ingripande. En högre dos av ATX testades inte eftersom en dosresponsstudie av ATX (Michelson et al !.) 2001) visade inte någon extra fördel med doser över 1,2 mg / kg / dag. Vid denna tidpunkt testades kombinationen av ATX och stimulantia varje morgon. Uppdelningen av ATX-dosen gav ett sätt att behålla fördelarna med stimulanten och bibehålla förbättrad sömn.
RISKER AV KOMBINERANDE STIMULANTER MED ATX
Stimulanter och ATX har genomgått omfattande kliniska tester som har visat säkerhet och effektivitet vid användning som enskilda medel för behandling av ADHD. En enorm mängd forskning och klinisk erfarenhet har samlats med stimulantia under de senaste 30 åren. Det mesta har gjorts med grundskolebarn, men det finns en stor mängd forskning om stimulanter med ungdomar och med vuxna också. Greenhill et al. (1999) sammanfattade studier inklusive 5 899 individer som har visat att stimulanter är säkra och effektiva för behandling av ADHD. ATX har ännu inte testats länge i den bredare populationen av patienter som behandlats utanför skyddsbegränsningarna i kliniska studier, men det har varit visat säkert och effektivt i kliniska studier som involverade över 3 700 individer, ett mycket större prov än för andra icke-stimulerande mediciner som testats för ADHD. Det väsentliga beviset på säkerhet och effektivitet hos ATX och stimulantia som enskilda medel ger emellertid inte tillfredsställande bevis på säkerheten och fördelarna med att använda dessa medel tillsammans.
Kombinationen av stimulanter med ATX som beskrivs i dessa fall har hittills varit ganska bra för att lindra patientens ADHD-symptom utan några erkända biverkningar. För närvarande finns det emellertid praktiskt taget inga forskningsdata som visar säkerheten och effektiviteten hos sådana kombinerade behandlingar. Tillverkaren av ATX har rapporterat att tester av kombinerad administration av MPH och ATX inte resulterade i ökat blodtryck, men inte mycket mer har publicerats om användningen av dessa två mediciner tillsammans.
När mer än två mediciner används tillsammans ökar potentialen för biverkningar ytterligare. Vi hade en 18-årig gymnasieelever där en kombination av tre mediciner gav betydande men kortvariga negativa effekter. Den här studentens allvarliga ADHD-symtom och måttlig dystymi svarade endast delvis på 1 års behandling med OROS MPH 72 mg qam med fluoxetin 20 mg qam. När hans fortsatta svårigheter med ouppmärksamhetssymptom äventyrade hans examen från gymnasiet; ATX 80 mg sattes till den befintliga regimen. Efter att denna behandling hade fungerat bra i 6 veckor, började en avsmalnande nedgång för att avbryta fluoxetin. Innan avsmalningen avslutades rapporterade pojken ett akut avsnitt av huvudvärk och yrsel i skolan. Skolsköterskan fann att hans blodtryck var 149/100 mm Hg; föregående baslinje var konsekvent 110/70 mm Hg. Alla mediciner avbröts tills hans trycket återställdes under 2 veckor, vid vilken tidpunkt ATX startades på nytt följt av OROS MPH en vecka senare. Den hypertensiva episoden berodde tydligen på effekterna av fluoxetin på ATX-metabolismen. Detta är bevis som stödjer varningen från ATX-tillverkare om att försiktighet måste användas när starka CYP2D6-hämmare som fluoxetin används samtidigt med ATX. Kombinationen av ATX och OROS MPH var användbar och tolererades väl av denna patient efter att fluoxetin hade tvättats ut helt, ett steg som borde ha tagits innan ATX tillsattes.
Brist på systematisk forskning om användning av ADHL) -läkemedel i kombination är ett exempel på ett bredare problem inom psykofarmakologi, särskilt inom barn- och ungdomars psykofarmakologiska behandling. Övningen av att använda mediciner i kombination är allt vanligare. Safer et al. (2003) granskade nyligen klinisk forskning och praktiklitteratur från 1996-2002 för att utvärdera frekvensen av samtidig psykotropik för ungdomar. De rapporterade att under 1997-1998 nästan 25% av de representativa läkarkontorens besök för ungdomar där ett stimulansrecept skrivs var också förknippade med användning av samtidig psykotropisk medicin. Detta var en femfaldig ökning jämfört med räntan 1993-1994. Förhöjda priser för användning av alternativa kombinationer av mediciner för att behandla andra psykiatriska störningar i barn hittades också, vanligtvis för att behandla aggressivt beteende, sömnlöshet, tics, depression eller bipolär oordning. Uppenbarligen ökar den kombinerade farmakoterapin med barn trots bristen på adekvat forskning om sådana kombinationer.
Vissa kan ifrågasätta varför kliniker använder en kombinerad farmakoterapibehandling innan den har utvärderats till fullo i kontrollerade studier. Vanligtvis är skälen att uppenbara risker för en viss patient verkar betydligt mindre skadliga än de troliga riskerna att inte tillhandahålla en sådan behandling och att det finns potential till betydande fördelar för en patient som lider betydande nedsättning. Det största problemet med detta tillvägagångssätt är bristen på adekvat forskning för att vägleda uppskattningar av möjliga risker och fördelar med användning av kombinerad medicinering. Liknande osäkerheter finns i många medicinområden.
De fall som beskrivs i denna rapport återspeglar olika problem som inte var livshotande men som väsentligt försämrade lärandet, skolprestationen och familjen liv och / eller sociala relationer hos dessa patienter på sätt som hade betydande negativ påverkan på funktionen och livskvaliteten för barnen och deras familjer. Var och en erhöll viss fördel av behandling med ett enda medel, men signifikanta ADHD-symtom eller relaterade nedsättningar fortsatte på monoterapi-regimen- I dessa fall var varken föräldrar eller kliniker engagerade i en kvixotisk sökning efter fullkomlighet; dessa barn och familjer drabbades signifikant av nedsatt symtom som inte tillräckligt lindrats av behandling med enstaka medel.
I sådana fall måste kliniker väga noggrant potentiella fördelar och risker för att acceptera begränsade fördelar erhållna 1 mm monoterapi kontra potentiella risker och fördelar med att använda kombinerat medel. Som Greenhill (2002) konstaterade, ”Den enskilda utövaren måste fatta viktiga beslut när man behandlar en individuell patient, ofta utan auktoritativt svar eller vägledning från forskningslitteraturen. "Greenhill tillade att även när relevant forskningslitteratur finns tillgänglig, så har den ger "genomsnittliga gruppdata för att utvärdera läkemedelseffekter, eventuellt saknas viktiga undergruppsskillnader i behandlingssvar" (kapitel 9, sid. 19-20). Klinikerns uppgift är att skräddarsy behandlingsinsatser med användning av förståelse för relevant vetenskap tillsammans med känslig förståelse för den specifika patienten.
I de fyra fall som presenteras här; kombinationen av ATX med stimulantia har tydligen varit säker och effektiv. Vi har hittills fått liknande resultat i 21 andra fall utan några signifikanta negativa effekter. Sådana anekdotiska rapporter är dock inte tillräckligt för korta tidsramar för att säkerställa säkerhet i frånvaro av adekvat forskning, beslut om att använda denna kombination av ATX och stimulanser bör fattas från fall till fall, med fullständig avslöjande av den begränsade forskningsbasen som ges till patienten eller föräldrarna och med löpande övervakning för effektivitet och möjlig negativa effekter.
Nästa:
Referenser
Arnsten AFT: Dopaminerg och noradrenerg påverkan på kognitiva funktioner. I: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Edited by Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, sid 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Körning hos unga vuxna med hyperaktivitetsstörning i kunskap, kunskap, resultat negativa resultat och rollen som verkställande funktion. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Attention-deficiency / hyperactivity disorder (ADHD) som en noradrenerg störning. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brun TE: Nya förståelser av uppmärksamhetsbriststörningar och komorbiditeter. I: Uppmärksamhetsbrister och komorbiditeter hos barn, ungdomar och vuxna. Redigerad av Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, sid 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetin ökar extracellulära nivåer av norepinefrin och doparnin i prefrontal cortex hos råtta: En potentiell mekanism för effekt vid uppmärksamhetsunderskott / hyperaktivitetsstörning Neuropsykofarmakologi 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetin och metylfenidat i kombination för behandling av uppmärksamhetsbrist och comorbid depressionsstörning. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalisering av hjärnbindningsställen för råttor för [3H] tomoxetin, en enantiomeriskt ren ligand för norepinefrinåterupptagningsställen. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Psykostimuleringsåtgärder på dopamin och limbisk systemfunktion: Relevans för patofysiologi och behandling av ADHD. I: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience. Redigerad av Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 134-157.
Greenhill L: Stimuleringsmedicinsk behandling av barn med hyperaktivitetsproblem med uppmärksamhetsunderskott. I: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science, Best Pracfices Redigerad av Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, s. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimuleringsmedicin. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrin och norepinefrin fungerar som potenta agonister vid den rekombinanta humana dopamin D4-receptorn J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetin hos vuxna med ADHD: Två randomiserade, placebokontrollerade studier. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoxetin en gång dagligen för barn och ungdomar med hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott: En randomiserad, placebokontrollerad studie. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901.2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetin ADHD-studiegrupp: Atomoxetin vid behandling av barn och ungdomar med uppmärksamhetsunderskott / hyperaktivitetsstörning: En randomiserad, placebokontrollerad dosresponsstudie. Pediatrik 108: E83, 2001
Pliszka SR: Jämför effekterna av stimulantiva och icke-stimulerande medel på katekolamnfunktion: Implikationer för teorier om ADHD. I: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuxoscjence Edited by Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, sid 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Samtidig psykotropisk medicinering för ungdomar. Am J Psychiatry 160: 438-449.2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neuroscience of stimulant drug action in ADHD. I; Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience. Redigerad av Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: En ny hämmare av norepinefrinupptag utan affinitet för receptorer i råttahjärnan. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
