Bipolära läkemedel hos barn och ungdomar: humörstabilisatorer

Detaljerad information om humörstabilisatorer och atypiska antipsykotika för behandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar.

Barn och ungdomar med bipolär sjukdom behandlas med mediciner, även om ingen av dessa mediciner, med det enda undantaget av litium (hos patienter så unga som 12 år) har fått Food and Drug Administration (FDA) godkännande för denna ansökan. Trots de få uppgifterna har riktlinjerna för behandling av barn utvecklats baserat på empiriskt härledda planer. Barnpsykiatriska arbetsgruppen för bipolär störning fastställde riktlinjer baserade på de mest aktuella bevisen (Kowatch, 2005). I allmänhet involverar dessa riktlinjer algoritmebaserad användning av humörstabilisatorer och atypiska antipsykotiska medel ensam eller i olika kombinationer.

Användning av humörstabiliserande medel hos barn och ungdomar har några unika överväganden. Specifikt metaboliserar tonåringar och barn i allmänhet snabbare än vuxna på grund av effektivare leverfunktioner. Även ungdomar och barn har snabbare renal clearance än vuxna. Till exempel,

litiumkarbonat har en eliminationshalveringstid på 30-36 timmar hos en äldre patient, 24 timmar hos en vuxen, 18 timmar hos en tonåring och mindre än 18 timmar hos barn. Stadiga tillstånd uppnås också tidigare hos barn än hos ungdomar och tidigare hos ungdomar än hos vuxna. Således kan plasmanivåer dras och bedömas tidigare hos barn och ungdomar än hos vuxna.

Några konsekvenser av effektiva metaboliserings- och clearance-system för unga individer är följande: (1) toppläkemedelsnivåer kan visa högre plasmakoncentrationer än väntat hos vuxna, och (2) trågnivåer kan visa lägre plasmakoncentrationer än förväntat i vuxna. Således kan barn kräva högre doser av mediciner för att uppnå terapeutiskt svar (mätt i mg / kg / d) än vuxna. Särskilda försiktighetsåtgärder måste vidtas vid dosering av psykiatriska läkemedel vid behandling av ungdomar och barn för att uppnå terapeutisk effekt medan de hålls säkert under toxiska nivåer.

Även om humörstabilisatorerna inte har fastställts som primärbehandling av bipolära störningar hos ungdomar eller barn genom kontrollerade studier, används de kliniskt i detta sammanhang. Humörstabilisatorer inkluderar litiumkarbonat, valproinsyra eller natriumdivalproex, och karbamazepin. Dessa läkemedel anses fortfarande vara förstahandsmedel vid hantering av bipolära störningar hos barn eftersom fall rapporterar och begränsade studier har föreslagit att effekt och säkerhet är tillräckligt närvarande för att gynna patienten med symptomlindring och kontrollera.

Litiumkarbonat är effektivt hos ungefär 60-70% av ungdomar och barn med bipolär sjukdom och är fortfarande den första behandlingslinjen i många miljöer. Cirka 15% av barn som får litiumläkemedel har enures, främst nattlig enures. Hos dem som inte svarar på litium är natriumdivalproex i allmänhet det nästa valet medlet. Liksom hos vuxna patienter med bipolär sjukdom anses karbamazepin ofta vara ett tredje val efter natriumdivalproex och litiumkarbonat har testats i optimala doser under en tillräcklig längd av tid. Detta läkemedel försöks ofta efter att ett akut tillstånd eller krisstillstånd har stabiliserats och biverkningarna av antingen natriumdivalproex eller litiumkarbonat är outhärdliga.

Lamotrigin har godkänts för bipolär underhållsbehandling hos vuxna, men data på pediatriska patienter saknas. Andra antiepileptika (t.ex. gabapentin, oxkarbazepin, topiramat) har haft blandade resultat hos vuxna med bipolär störning i fallrapporter och studier. Emellertid finns begränsade data tillgängliga angående den potentiella användbarheten av dessa läkemedel hos pediatriska patienter med bipolär sjukdom, men en fördel kan teoretiskt vara möjlig.

Nya bevis tyder på att atypiska antipsykotiska medel kan användas till pediatriska patienter med bipolär sjukdom som presenterar med eller utan psykos. Med tanke på de antimaniska egenskaper som demonstrerats i vuxna och begränsade ungdomarstudier, olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), och risperidon (Risperdal) kan betraktas som förstahandsalternativ till litium, valproat eller karbamazepin. Pediatriska studier med ziprasidone (Geodon) och aripiprazol (Abilify) är begränsade vid denna punkt; denna begränsning indikerar att dessa medel bör betraktas som andra rad alternativ om första linjen humör stabilisatorer eller atypiska antipsykotiska medel är ineffektiva eller om de resulterar i outhärdliga ogynnsamma effekter. Clozapin (Clozaril) kan övervägas endast i behandlings-eldfasta fall med tanke på dess behov av frekvent hematologisk övervakning på grund av risken för agranulocytos.

En viktig övervägning med atypiska antipsykotika är potentialen för viktökning och metaboliskt syndrom. Patientens vikt bör mätas och en fastande lipidprofil och serumglukosnivå bör vara utvärderas innan dessa medel startas, och dessa värden bör övervakas regelbundet under behandling. Patienter och familjer bör informeras om behovet av att på lämpligt sätt hantera kost och motion. Begränsade uppgifter indikerar att ziprasidon och aripiprazol kan ha en låg potential för dessa negativa effekter och att de kan övervägas hos patienter med hög risk på grund av en familj eller personlig metabolismhistoria abnormiteter. Atypiska antipsykotika utgör också en potentiell risk för extrapyramidala symtom och tardiv dyskinesi.

Vanliga biverkningar och speciella problem för humörstabilisatorer listas i tabell 1.

Bord 1. Humörstabilisatorer: Vanliga biverkningar och speciella problem

Humörstabilisator	Vanliga biverkningar	doser	Särskilda oro
Litiumkarbonat (Eskalith CR, Lighobid)	Gastrointestinal nöd, slöhet eller lugnande, skakningar, enures, viktökning, alopeci, kognitiv trubbning	10-30 mg / kg / d Dosen måste justeras genom att övervaka serumnivå och patientens respons Titrera upp budschemat	Hypotyreos, diabetes insipidus, giftig vid uttorkning, polyuri, polydipsi, njursjukdom
Natriumdivalproex / valproinsyra (Depakote, Depakene)	Sedation, trombocytdysfunktion, leversjukdom, alopecia, viktökning	15-60 mg / kg / d Dosen måste justeras genom att övervaka serumnivåer Titrera upp bud / tidschema	Förhöjda leverenzymer eller leversjukdom, läkemedelsinteraktioner, benmärgsundertryckning
Karbamazepin (Tegretol)	Undertryckt WBC, yrsel, dåsighet, utslag, levertoxicitet (sällan)	10-20 mg / kg / d Dosen måste justeras genom att övervaka serumnivåerna i blodet Titrera upp budschemat	Läkemedelsinteraktioner, benmärgsundertryckning
Risperidone (Risperdal)	Viktökning, lugnande, ortostas	0,25 mg bud eller 0,5 mg vid sänggåendet initialt; titrat som tolererat till måldos av 2-4 mg / d; inte överstiga 6 mg / d	Galaktoré, extrapyramidala symtom
Quetiapin (Seroquel)	Sedation, ortostas, viktökning	50 mg bud initialt; titrat som tolererat till måldos av 400-600 mg / d	Minska doseringen med nedsatt leverfunktion, kan orsaka malignt neuroleptiskt syndrom (NMS) eller hyperglykemi
Olanzapine (Zyprexa)	Viktökning, dyslipidemi, lugnande eller orthostas	2,5-5 mg vid sänggåendet initialt; titrat som tolererat till måldos av 10-20 mg / d	Metaboliskt syndrom, extrapyramidala symtom

Även om humörstabilisatorer är förstahandsmedel för patienter med bipolär sjukdom, används ofta kompletterande mediciner för att kontrollera psykos, agitation eller irritabilitet och för att förbättra sömnen. Vanligtvis används antipsykotika och bensodiazepiner för att minska dessa symtom.

---

Bensodiazepiner och antidepressiva medel för behandling av bipolära symtom

Benzodiazepiner, såsom klonazepam och lorazepam, undviks vanligtvis, men de kan vara tillfälligt användbara för att återställa sömn eller för att modulera irritabilitet eller agitation som inte orsakas av psykos. På grund av den långsamma och långsamma åtgärden klonazepam (Klonopin), är risken för missbruk lägre med detta läkemedel än med snabbverkande bensodiazepiner som lorazepam (Ativan) och alprazolam (Xanax). I polikliniken kan klonazepam föredras på grund av effektiviteten och de minskade riskerna för missbruk av patienten eller andra. Clonazepam kan doseras i intervallet 0,01-0,04 mg / kg / d, och det administreras ofta en gång per dag vid sänggåendet eller två gånger per dag. Lorazepam doseras till 0,04-0,09 mg / kg / d och administreras 3 gånger per dag på grund av dess korta halveringstid.

När en patient med bipolär sjukdom har en depressiv episod kan användningen av ett antidepressivt medel övervägas efter att en humörstabilisator eller atypiskt antipsykotiskt medel har startats och efter ett terapeutiskt svar eller nivå uppnått. Försiktighet måste iakttas när man startar ett antidepressiva medel hos en person med bipolär störning eftersom det kan fälla ut mani. En antidepressiv med en potentiellt minskad risk att inducera mani är bupropion (Wellbutrin).

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan också användas. På grund av risken för mani bör dock doserna vara låga och titreringen bör vara långsam. Den enda SSRI som FDA för närvarande godkänt för hantering av unipolär depression hos ungdomar är fluoxetin (Prozac). Detta medel bör dock användas försiktigt hos patienter med bipolär störning på grund av dess långa halveringstid och på grund av dess potential att förvärra maniska symtom när den inte administreras tillsammans med en antimanisk eller humörstabiliserande ombud.

Alla läkemedel som används vid bipolär störning i barn utgör en risk för biverkningar eller interaktioner med andra mediciner. Dessa risker bör diskuteras tydligt med patienter och familjer och vägas mot de potentiella fördelarna. Medicinering bör påbörjas först efter att informerat samtycke erhållits.

Drogkategori: Humörstabilisatorer - Visat för kontroll av maniska episoder som förekommer vid bipolär störning. Humörstabilisatorer inkluderar litiumkarbonat, valproinsyra eller natriumdivalproex och karbamazepin. Dessa läkemedel anses vara förstahandsmedel vid hantering av bipolär sjukdom hos barn.

Drognamn	Litium (Litotabs, Litobid, Litan, Eskalith) - Används för att hantera och förebygga akuta maniska episoder. Påverkar återupptag av serotonin och / eller noradrenalin vid cellmembranet.
Vuxendos	300-600 PO tid / qid i uppdelade doser Underhåll: 2,4 g / d eller 450-900 mg bud av SR-doseringsform
Pediatrisk dos	10-30 mg / kg / d PO delat bud / tid; titrera uppåt gradvis från lägre intervall under kontroll av serumnivåer och patientsvar
Kontra	Dokumenterad överkänslighet; allvarlig hjärt- eller njursjukdom
interaktioner	Tiaziddiuretika, haloperidol, fenotiaziner, neuromuskulära blockerare, karbamazepin, fluoxetin och ACE-hämmare kan minska eliminationen och öka toxiciteten
Graviditet	D - Osäker under graviditeten
försiktighetsåtgärder	Toxicitet är nära besläktat med serumnivåer och kan uppstå vid terapeutiska doser; försiktighet vid hypotyreos, kardiovaskulär eller njurkompromiss och diabetes insipidus; minskat natriumintag kan orsaka ökade litiumnivåer

Drognamn	Valproinsyra (Depakote, Depakene, Depacon) - Även om verkningsmekanismen inte är etablerad kan aktivitet relateras till ökade hjärnnivåer av GABA eller förbättrad GABA-verkan. Valproat kan också förstärka postsynaptiska GABA-svar, påverka kaliumkanal eller ha en direkt membranstabiliserande effekt. Har visat effektivitet vid behandling och förebyggande av mani. Klassificeras som en humörstabilisator och kan användas ensam eller i kombination med litium. Användbar vid behandling av patienter med snabbcyklande bipolära störningar och har använts för att behandla aggressiva eller beteendestörningar. En kombination av valproinsyra och valproat (dvs. divalproex [Depakote]) har varit effektiv vid behandling av personer i manisk fas, med en framgångsgrad på 49%.
Vuxendos	10-20 mg / kg / d PO delat bud; kan gradvis titrera uppåt med 5-10 mg / kg / d varje vecka; inte överstiga 30-60 mg / kg / d
Pediatrisk dos	Administrera som hos vuxna
Kontra	Dokumenterad överkänslighet; leversjukdom eller dysfunktion
interaktioner	Samtidig administrering med cimetidin, salicylater, felbamat och erytromycin kan öka toxiciteten; rifampin kan betydligt minska valproatnivåer; hos pediatriska patienter minskar proteinbindningen och metabolismen av valproat när de tas samtidigt med salicylater; samtidig administrering med karbamazepin kan leda till variabla förändringar av karbamazepinkoncentrationer; kan öka toxiciteten för diazepam och etosuximid (övervakas noggrant); kan öka fenobarbital- och fenytoinnivåerna medan endera kan sänka valproatnivåerna; kan förskjuta warfarin från proteinbindande platser (övervaka koaguleringstester); kan öka zidovudinnivåerna hos patienter med HIV
Graviditet	D - Osäker under graviditeten
försiktighetsåtgärder	Trombocytopeni och onormala koagulationsparametrar har inträffat; risken för trombocytopeni ökar signifikant vid totala plasmakoncentrationer av valproat> 110 mcg / ml hos kvinnor och> 135 mcg / ml hos män; innan behandling påbörjas, med jämna mellanrum, och före operationen, bestämma trombocytantal och blödningstid; minska dosen eller avbryta behandlingen om blödning, blåmärken, eller en hemostas eller koagulationsstörning inträffar; hyperammonemia kan uppstå, vilket kan leda till hepatotoxicitet; övervaka patienter noggrant med avseende på sjukdom, svaghet, ansiktsödem, anorexi, gulsot och kräkningar; kan orsaka dåsighet

---

Drognamn	Karbamazepin (Tegretol) - Effektivt hos patienter som inte har svarat på litiumterapi. Kan också verka för att hämma kramper som induceras genom tändningseffekten, som tros uppstå genom upprepad limbisk stimulering. Har varit effektiv när det gäller att behandla patienter som har snabbcyklande bipolär störning eller de som inte har svarat på litiumterapi.
Vuxendos	200 mg PO-bud (100 mg PO qid om det är suspenderat) Kan öka varje vecka med högst 200 mg / d tid / qid (bud med ER) tills bästa svar erhållits; inte överstiga 1600 mg / d
Pediatrisk dos	10-20 mg / kg / d PO uppdelat bud (qid med susp)
Kontra	Dokumenterad överkänslighet; historia av benmärgsdepression; administration av MAOIs inom de senaste 14 d
interaktioner	Serumnivåerna kan öka avsevärt inom 30 d efter administrering av danazol (undvik när så är möjligt); administrera inte samtidigt med MAOI: er; cimetidin kan öka toxiciteten, särskilt om den tas i första fyra veckorna av behandlingen; karbamazepin kan sänka nivåerna av primidon och fenobarbital (deras samtidiga administrering kan öka nivåerna av karbamazepin)
Graviditet	D - Osäker under graviditeten
försiktighetsåtgärder	Försiktighet med ökat intraokulärt tryck; erhålla CBC: er och serum-järn-baslinjen före behandlingen, under första 2 mån, och årligen eller vartannat år därefter; kan orsaka dåsighet, yrsel och suddig syn; varning när du kör eller utför andra uppgifter som kräver vakenhet

Drognamn	Risperidone (Risperdal) - Binder dopamin D2-receptor med 20 gånger lägre affinitet än för 5-HT2-receptor. Indikerad för kortvarig (3-veckors) behandling av akut mani förknippad med bipolär störning. Kan användas ensam eller kombineras med litium eller valproat.
Vuxendos	2-3 mg PO qd upp till 3 veckor; kan öka med 1 mg / d med 24 timmars intervall, inte överstiga 6 mg / d
Pediatrisk dos	Data begränsade; 0,25 mg PO-bud eller 0,5 mg qhs initialt; titrat som tolererat till måldos av 2-4 mg / d; inte överstiga 6 mg / d
Kontra	Dokumenterad överkänslighet
interaktioner	Samtidig administrering med karbamazepin kan minska effekterna; kan hämma effekter av levodopa; clozapin kan öka nivåerna; PO-lösning inte kompatibel med cola eller te
Graviditet	C - Säkerhet vid användning under graviditet har inte fastställts.
försiktighetsåtgärder	Kan orsaka extrapyramidala reaktioner, hypotension, takykardi och arytmier; hyperglykemi (i vissa fall extrem) kan uppstå, vilket kan leda till ketoacidos, hyperosmolar koma eller död; dela inte eller tugga PO-sönderdelningstabletter

Drognamn	Quetiapin (Seroquel) - Får agera genom att motverka dopamin- och serotonineffekter. Nyare antipsykotiska medel används för långsiktig hantering. Förbättringar jämfört med tidigare antipsykotika inkluderar färre antikolinergiska effekter och mindre dystoni, parkinsonism och tardiv dyskinesi.
Vuxendos	Initial: 25 mg PO / bud; öka med 25-50 mg bud / tid på dag 2 eller 3 för att uppnå intervallet 300-400 mg delat bud / tid per dag 4; justera efter behov med intervaller på >2 d med justeringar av 25-50 mg bud Underhåll: 150-750 mg / d PO; inte överstiga 800 mg / d
Pediatrisk dos	Data begränsade; 50 mg PO initialt; titrat som tolererat till måldos av 400-600 mg / d
Kontra	Dokumenterad överkänslighet
interaktioner	Kan motverka levodopa och dopaminagonister; fenytoin, tioridazin och andra leverenzyminducerare kan minska nivåerna; cytokrom P450 (CYP) 3A-hämmare (t.ex. ketokonazol, flukonazol, erytromycin) ökar serumkoncentrationen
Graviditet	C - Säkerhet vid användning under graviditet har inte fastställts.
försiktighetsåtgärder	Kan inducera ortostatisk hypotension associerad med yrsel, takykardi och synkope; har associerats med NMS och tardiv dyskinesi; hyperglykemi (i vissa fall extrem) kan uppstå, vilket kan leda till ketoacidos, hyperosmolar koma eller död; försiktighet vid nedsatt leverfunktion (minska dosen)

Drognamn	Olanzapine (Zyprexa) - Handlingsmekanism för akuta maniska episoder associerade med bipolär I-sjukdom okänd. Finns som flik, PO-sönderdelningsflik (Zyprexa, Zydis) och IM-doseringsformer.
Vuxendos	10-15 mg PO qd; justera med 5 mg / d med intervaller> 24 timmar; inte överstiga 20 mg / d Agitation associerad med bipolär mani: 10 mg IM en gång; kan upprepa efter 2 timmar; inte överstiga 30 mg / 24 timmar Geriatriska eller försvagade individer: 2,5-5 mg IM / dos
Pediatrisk dos	Data begränsade; 2,5-5 mg PO qhs initialt; titrat som tolererat till måldos av 10-20 mg / d
Kontra	Dokumenterad överkänslighet
interaktioner	Fluvoxamin kan öka effekterna; antihypertensiva medel kan öka risken för hypotoni och ortostatisk hypotension; levodopa, pergolid, bromokriptin, kol, karbamazepin, omeprazol, rifampin och cigarettrökning kan minska effekterna
Graviditet	C - Säkerhet vid användning under graviditet har inte fastställts.
försiktighetsåtgärder	Försiktighet vid smalvinklad glaukom, hjärt-kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, prostatahypertrofi, krampbesvär, hypovolemi och dehydrering; hyperglykemi (i vissa fall extrem) kan uppstå, vilket kan leda till ketoacidos, hyperosmolar koma eller död; administration av >1 IM-injektion förknippad med väsentlig ortostatisk hypotension (33%), hålla patienten i liggande läge och övervaka blodtrycket innan upprepade IM-doser

källor:

• Kowatch RA, Bucci JP. Humörstabilisatorer och kramplösande medel. Pediatr Clin North Am. Okt 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Riktlinjer för behandling för barn och ungdomar med bipolär sjukdom. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar 2005; 44 (3): 213-35.
• Information om medicinering som anges i tabellerna kommer från paketinsatser för varje medicin.

Nästa: Bipolära och specialundervisningsbehov för barn
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning