Kardiovaskulär screening och ADHD-mediciner

Stimuleringsmediciner, som metylfenidat och amfetamin (varumärken Concerta, Focalin, Ritalin, Adderall och andra), används ofta för att behandla ADHD, och med bra anledning: De är mycket effektiva för att hantera distraherbarhet, impulsivitet och hyperaktivitet som är kännetecknen för ADHD.

Stimulerande medel kan orsaka flera relativt godartade biverkningar, inklusive ångest, dålig aptit eller sömnproblem. Nu har FDA godkänt tillägget av en etikettvarning om att läkemedlen också kan orsaka hjärt-kärlproblem.

Steven E. Nissen, M.D., som är ordförande för avdelningen för kardiovaskulär medicin vid Cleveland Clinic i Ohio, är FDA-panelmedlemmen som förespråkade den hårdare varningen. ADDitude satte sig ned med Dr. Nissen för att fråga varför han tycker att den nya varningsetiketten är nödvändig - och vad ADHD-samhället borde veta om ADHD-mediciner.

Stimuleringsmedicin har använts i många årtionden. Varför höja larmet nu?
Under de senaste åren har det funnits 25 bekräftade fall av plötslig död hos barn som tog stimulerande läkemedel mot ADHD.

Men statistik indikerar att antalet hjärtdödsfall bland dem som tar ADHD-läkemedel inte är högre än bland allmänheten.
Läkemedelssäkerheten övervakas med det som kallas Adverse Event Reporting System, där en läkare eller konsument informerar FDA om dåliga reaktioner på en viss medicin. Det här systemet är frivilligt och det är troligt att många negativa händelser orsakade av stimulantia inte rapporteras. I själva verket har varje studie som har tittat på systemet funnit att endast 1 till 10 procent av biverkningarna rapporteras.

Vad gör ADHD-mediciner riskabla för personer med hjärtsjukdom?
Vi vet att stimulerande läkemedel höjer hjärtfrekvensen och blodtrycket, vilket inte är bra för hjärtat.

Är stimulantia säkrare för vuxna än för barn?
Nej. När du blir äldre blir du mer sårbar för hjärt- och kärlproblem.

Har alla stimulanser på marknaden samma risker? Är vissa säkrare än andra?
Det finns inga jämförande data. Därför måste vi anta att alla läkemedel i denna klass har liknande risker, om inte annat har bevisats.

Vad kan någon som överväger att ta ett stimulerande läkemedel eller ge det till ett barn göra för att minimera risken?
Innan du tar något läkemedel mot ADHD, se till att diagnosen är väl etablerad och att den har dokumenterats av en psykiater eller en mentalhälsovårdspersonal. Jag rekommenderar att du försöker behandlingar, som beteendeterapi, innan jag vänder mig till medicinering.

Om medicinering behövs för att hantera impulsivitet, distraherbarhet och hyperaktivitet vid ADHD, patienten bör först genomgå en grundlig undersökning, inklusive att kontrolleras för kardiovaskulär sjukdom. Som ett minimum bör läkaren lyssna på hjärta och lungor och ta en fullständig historia. Om den ordinerande läkaren upptäcker ett hjärtrumma eller högt blodtryck, bör detta fynd undersökas innan ett ADHD-läkemedel startas.

När behandlingen påbörjas bör det kliniska svaret - förbättrad uppmärksamhet - övervakas och doseringen justeras för att uppnå önskad effekt med minsta möjliga dos. Du bör övervaka för förhöjd blodtryck och andra biverkningar. Jag tycker också att det är en bra idé att regelbundet försöka sluta med medicinen.

Vad sägs om människor som redan tar ett stimulerande medel och som inte verkar ha några problem? Ska de vidta några försiktighetsåtgärder?
Ja. Effekterna av ökat blodtryck och hjärtfrekvens är kumulativa. Ju längre tid du har tagit dessa mediciner, desto viktigare är det att screenas regelbundet.

Är vissa individer som använder stimulanter mer känsliga för hjärt-kärlproblem?
Ja. Flera av barnen som upplevde plötslig död hade en underliggande störning känd som hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Detta är en ärftlig störning som orsakar ökad tjocklek på hjärtmuskeln. De flesta patienter med detta tillstånd har ett hjärtrumma.

Finns det diagnostiska test som kan förutsäga hjärtrisker innan de inträffar?
Det är svårt att motivera kostnaden för sådana tester för miljoner ADHD-patienter. Om ett hjärtrumma upptäcks kan ett ekokardiogram rekommenderas. Om en onormal hjärtrytm hittas under undersökningen, kan en EKG vara förnuftig.

Jag kommer att säga att ju äldre vuxen, desto grundligare utvärdering borde vara. Detta kan inkludera ett träningstresstest, men utan bra data kan jag inte rekommendera det för alla heller.

Vilken forskning behövs?
Stora, långvariga kliniska studier. Försvaret av stimulerande läkemedel för behandling av ADHD är baserat på studier som involverade några hundra barn.

Rekommenderar du att FDA-förbudet stimulerar?
Självklart inte. En 12-åring som inte kan fokusera i skolan borde verkligen kunna få medicin som hjälper honom. Det handlar om att balansera risker och fördelar. Om ett läkemedel är potentiellt riskabelt bör vi begränsa användningen till de som det är viktigt för.

Jag vill att läkare ska tänka noga varje gång de plockar upp sin penna för att skriva ett recept för ett stimulerande medel.

Uppdaterad 7 juli 2017