Medicinsk hantering av anorexia nervosa och bulimia nervosa
Obs: Detta kapitel är skrivet för att gynna både professionella och icke-professionella läsare och är specifikt inriktat på anorexia nervosa och bulimia nervosa. Läsaren hänvisas till andra källor för information om binge ätstörning. En översikt över de allmänna medicinska problemen med dessa ätstörningar tillhandahålls, samt riktlinjer för en grundlig medicinsk bedömning, inklusive laboratorietester som måste utföras. En djupgående diskussion om problemen relaterade till amenoré och bentäthet har också lagts till i den senaste upplagan.
Av hela spektrumet av psykologiska störningar som behandlas av kliniker är anorexia nervosa och bulimia nervosa de som oftast punkteras av medföljande medicinska komplikationer. Även om många av dessa är mer irriterande än allvarliga, är ett tydligt antal av dem verkligen livshotande. Dödligheten för dessa störningar överstiger den som finns i någon annan psykiatrisk sjukdom och närmar sig 20 procent i de avancerade stadierna av anorexia nervosa. Således kan en kliniker inte helt enkelt anta att de fysiska symtomen som är förknippade med dessa ätstörningar bara är funktionella ursprung. Fysiska klagomål måste undersökas med omsorg och organisk sjukdom systematiskt uteslutas genom lämpliga test. Omvänt är det, från en behandlingssynpunkt, viktigt att undvika att utsätta patienten för dyra, onödiga och potentiellt invasiva test.
Kompetent och omfattande vård av ätstörningar måste innebära att man förstår de medicinska aspekterna av dessa sjukdomar, inte bara för läkare utan för alla kliniker som behandlar dem, oavsett disciplin eller orientering. En terapeut måste veta vad man ska leta efter, vad vissa symtom kan betyda och när man ska skicka en patient för en första medicinsk utvärdering samt för uppföljning. En dietist kommer troligtvis vara den gruppmedlem som utför näringsutvärderingen istället för läkaren och måste ha tillräcklig kunskap om alla medicinska / näringsmässiga aspekter av ätstörningar. En psykiater kan förskriva medicinering för en underliggande humör eller tankesjukdom och måste samordna detta med resten av behandlingen.
De medicinska komplikationerna av ätstörningar som uppstår varierar med varje individ. Två personer med samma beteende kan utveckla helt olika fysiska symtom eller samma symtom inom olika tidsramar. Vissa patienter som självinducerar kräkningar har låga elektrolyter och en blödande matstrupe; andra kan kräkas i flera år utan att någonsin utveckla dessa symtom. Människor har dött av intag av ipecac eller överdrivet tryck på deras membran från en binge, medan andra har utfört samma beteenden utan bevis för medicinska komplikationer. Det är viktigt att ha detta i åtanke. En bulimisk kvinna som binges och kräks arton gånger om dagen eller en 79-pund anorexic kan båda ha normala laborationer. Det är nödvändigt att ha en välutbildad och erfaren läkare som en del av behandlingen av en ätstört patient. Dessa läkare måste inte bara behandla symtom som de hittar, utan de måste förutse vad som kommer att komma och diskutera vad som inte avslöjas med medicinska laboratoriedata.
En läkare som behandlar en patient med en ätstörning måste veta vad man ska leta efter och vilket laboratorium eller andra tester som ska utföras. Läkaren måste ha viss empati och förståelse för den helhetsbild som är involverad i en ätstörning för att undvika minimering av symtom, missförstånd eller ge motstridiga råd. Tyvärr är läkare med specialutbildning och / eller erfarenhet av att diagnostisera och behandla ätstörningar inte särskilt vanliga, och dessutom patienter som söker psykoterapi för en ätstörning har ofta egna husläkare som de kanske föredrar att använda snarare än en som terapeuten hänvisar till dem att. Läkare som inte är utbildade i ätstörningar kan förbises eller bortse från vissa resultat till nackdel för patienten. Faktum är att ätstörningar ofta upptäcks under långa perioder, även när individen har varit hos en läkare. Viktminskning av okänt ursprung, misslyckande med att växa i normal takt, oförklarlig amenorré, hypotyreos eller hög kolesterol kan alla vara tecken på odiagnostiserad anorexia nervosa som läkare alltför ofta misslyckas med att agera på eller attribut till andra orsaker. Patienter har varit kända för att ha förlust av tandemalje, utvidgning av parotidkörtlar, skadad matstrupe, amylas med högt serum nivåer och ärr på baksidan av handen från självinducerad kräkning, och ändå vara odiagnostiserad med bulimia nervosa!
Även om det tydligt finns ett kontinuum i spektrumet av fysiska sjukdomar som uppstått i anorexi och bulimi, med mycket klinisk överlappning, diskussionerna om anorexi och bulimi och deras unika medicinska komplikationer är också användbara.
ANOREXIA NERVOSA
De flesta medicinska komplikationer i anorexi är ett direkt resultat av viktminskning. Det finns ett antal lätt observerbara hudavvikelser som kan ses, inklusive spröda naglar, tunnare hår, gul-färgad hud, och en fin dunig tillväxt av hår i ansiktet, ryggen och armarna, som kallas lanugo hår. Alla dessa förändringar återgår till det normala med viktåterställning. Det finns andra, allvarligare komplikationer med olika system i kroppen.
De flesta anorexika kan behandlas som öppenvårdare. Sjukhusinvård rekommenderas för patienter vars viktminskning snabbt är progressiv eller vars viktminskning är större än 30 procent av perfekt kroppsvikt, såväl som för personer med hjärtrytm eller symtom på otillräckligt blodflöde till hjärna.
GASTROINTESTINAL SYSTEM
Mage-tarmkanalen påverkas av den viktminskning som är förknippad med anorexia nervosa. Det finns två huvudfrågor i detta avseende.
Klagomål om tidig mättnad och buksmärta. Det har visats genom väl utförda studier att transittiden för mat ur magen och genom matsmältningskanalen har betydligt bromsats hos individer med anorexia nervosa. Detta i sin tur kan ge klagomål på tidig mättnad (fullhet) och buksmärta. Även om det är helt klart logiskt att anta att ett sådant klagomål i denna befolkning kan vara en del av sjukdomen och representera en försök att undvika den psykologiska smärtan att börja äta igen normalt, det kan uppenbarligen finnas en organisk grund för detta oro. En kvalitet, grundlig fysisk undersökning och utvärdering kommer att kunna definiera rätt källa till dessa klagomål. Om klagomålen verkligen är organiska och ingen metabolisk orsak hittas för att förklara dem, bör behandling med ett medel som snabbar tömningen av magen ge patienten lättnad; att minska den kaloriska belastningen och hastigheten för återfödning (börjar äta normalt efter självinducerad svält) kommer också att vara terapeutiskt. Dessa problem löser sig med viktökning.
Klagomål på förstoppning. Många anorexika är oroliga av förstoppning, särskilt tidigt i återfödningsprocessen. Detta kan delvis hänföras till den långsamma gastrointestinala transittiden som beskrivits ovan. Dessutom finns det en dålig reflexfunktion av kolon som är sekundär till en historia av otillräckligt intag av mat. Det är viktigt att komma ihåg att klagomål om förstoppning ofta beror på patientens falska uppfattning om vad som orsakar förstoppning. Det är viktigt att varna dessa patienter från början att det normalt kan ta tre till sex dagar innan mat passerar genom matsmältningssystemet. Således kan det vara opraktiskt att förvänta sig en tarmrörelse den första dagen efter att börja öka det dagliga kaloriintaget. Förutom varning är det viktigt att utbilda patienter om intag av tillräcklig vätska och fiber såväl som en förnuftig mängd promenader, eftersom tarmen blir trög när en person är det stillasittande. Ett omfattande medicinskt arbete för förstoppning är i allmänhet onödigt om inte en serie bukundersökningar bekräftar hinder och progressiv störning (uppblåsthet).
KARDIOVASKULÄRA SYSTEMET
Precis som de andra kroppssystemen påverkas av viktminskning är det kardiovaskulära systemet inte heller skonat. Svår viktminskning orsakar tunnare hjärtmuskelfibrer och en resulterande minskad hjärtvolym. Som ett resultat av denna process sker en minskning av maximal arbetskapacitet och aerob kapacitet. En långsam hjärtfrekvens (40 till 60 slag / minut) och lågt blodtryck (systolik på 70 till 90 mm Hg) finns ofta hos dessa patienter. Dessa förändringar är inte farliga såvida det inte finns samexisterande bevis på hjärtsvikt eller en arytmi (oregelbunden hjärtslag). Det finns också en ökad prevalens av en hjärtaventil abnormalitet känd som mitralklaff prolaps. Även om det generellt är godartat och vändbart med viktökning, kan det ge hjärtklappning, bröstsmärta och till och med arytmier.
En annan hjärtsproblem kallas refeeding-syndrom. Alla undernärda patienter är i riskzonen för återfödselsyndromet när näringsupprepning påbörjas. Detta syndrom beskrevs först i överlevande i koncentrationsläger efter andra världskriget. Det finns flera orsaker till detta syndrom. Potentialen för svältinducerad låg nivå av fosfor efter intag av livsmedel med mycket kalorier eller glukos är en av de främsta orsakerna till detta nykter syndrom. Fosforutarmning ger utbredda avvikelser i hjärt-andningsorganen, vilket kan vara dödligt. Förutom fosfor utvecklas refeeding-syndromet också på grund av förändringar i kalium- och magnesiumnivåer. Vidare kan plötslig blodvolymutvidgning och otillräckligt aggressivt näringsintag förekomma överdriven belastning på det krympta hjärtat och orsakar hjärtets oförmåga att upprätthålla tillräcklig cirkulation.
Den avgörande frågan vid återfödning av anorexiska patienter är att i förväg identifiera vilka patienter som kan vara i riskzonen. Generellt sett är det den allvarligt avmagrade, undernärda patienten med långvarig svält som är i riskzonen för återfödselsyndrom. I vissa fall är dock patienter som har berövats näring i sju till tio dagar potentiellt i denna kategori. Det finns allmänna riktlinjer att följa för att undvika dessa problem. Den allmänna allmänna regeln för att lägga till kalorier är "Börja lågt, gå långsamt." Det är av yttersta vikt att övervaka elektrolyter under återfödningsperioden och för att säkerställa att de är normala innan början av återmatning. I allvarliga fall, särskilt patienter som kräver sjukhusinläggning eller rörmatning, kontrollerar elektrolyter varannan till tredje dag under de första två veckorna och sedan om det är stabilt verkar det minska frekvensen klok. Ett tillägg kan anges för att undvika fosforutarmning. Ur klinisk synvinkel följer puls- och andningsfrekvensen för oväntade ökningar från baslinjen samt kontroll av vätskeansamling är en avgörande del av behandlingsplanen för att undvika återfödning syndrom.
EKG-abnormiteter är också vanliga vid anorexi, såsom sinusbrakykardi (långsam hjärtfrekvens), vilket vanligtvis inte är farligt. Vissa hjärt oregelbundenheter kan dock vara farliga, till exempel förlängda QT-intervaller (mätning av elektriska impulser) och ventrikulär dysrytmi (onormala hjärtrytmer). Vissa har ansett att en baslinje EKG därför anges för att screena för dessa fynd.
Av Carolyn Costin, M.A., M.Ed., MFCC och Philip S. Mehler, M.D. - Medicinsk referens från "Ätstörningens källbok"
HEMATOLOGISKT SYSTEM
Inte sällan påverkas det hematologiska systemet (blod) också av anorexi. Cirka en tredjedel av personer med anorexia nervosa har anemi och leukopeni (lågt antal vita blodkroppar). Relevansen av detta låga antal vita blodkroppar för att immunsystemet hos patienten med anorexia nervosa fungerar är kontroversiellt. Vissa studier har faktiskt hittat en ökad risk för infektion på grund av nedsatt cellulär immunfunktion.
Förutom det låga antalet vita celler har anorexiska patienter vanligtvis låg kroppstemperatur. Således saknas de två traditionella infektionsmarkörerna, nämligen feber och ett högt antal vita celler, hos dessa patienter. Därför måste det ökas vaksamhet mot möjligheten till en smittsam process när dessa patienter rapporterar något ovanligt symptom.
Det hematologiska systemet liknar således andra kroppssystem som kan härjas av anorexia nervosa. Emellertid främjar näringsrehabilitering, om den görs i tid och välplanerad, i samarbete med kompetent medicinsk övervakning en återgång till det normala i alla dessa system.
ENDOKRINA SYSTEMET
Anorexia nervosa kan ha djupa negativa effekter på det endokrina systemet. Två huvudeffekter är upphörandet av menstruationsperioder och osteoporos, som båda är fysiologiskt sammanhängande. Medan den exakta orsaken till amenoré (brist på menstruation) inte är känd, är låga nivåer av hormonerna involverade i menstruation och ägglossning är närvarande vid inställningen av ett otillräckligt kroppsfettinnehåll eller otillräckligt vikt. Det är uppenbart att det också finns ett viktigt bidrag från det patenta känslomässiga tillståndet hos dessa patienter. Återvändande till ålder-lämplig utsöndring av dessa hormoner kräver både viktökning och eftergivande av störningen.
På grund av den ökade risken för osteoporos hos ätstörda patienter som har amenoré och det faktum att vissa studier antyder att den förlorade bentätheten kan vara irreversibel, hormonersättningsterapi (HRT) har ofta föreslagits för dessa individer. Tidigare har den traditionella tankegången varit att om amenorréen kvarstår längre än sex månader, HRT bör användas empiriskt om det inte finns några kontraindikationer för sådan behandling. Resultaten av nyligen genomförd forskning är emellertid oklara om (och i så fall när) HRT bör ske. följaktligen har det varit mycket kontroverser om denna fråga. För ytterligare diskussion om detta viktiga ämne, se "bentäthet" nedan.
BENTÄTHET
Sedan den första utgåvan av denna bok publicerades har det fortsatt forskning på benområdet mineraltäthet (bentäthet) och hormonersättningsterapi för ätstörda individer med amenorré. Resultaten har varit motstridiga. Benförlust eller otillräcklig bentäthet är en viktig och eventuellt irreversibel medicinsk konsekvens av anorexia nervosa och även om mindre ofta bulimia nervosa. Därför garanteras en grundlig diskussion av aktuell information.
Det finns ökande bevis på att den maximala bentätheten uppnås ganska tidigt i livet, ungefär femton års ålder. Efter detta ökar bentätheten mycket lite fram till mitten av trettiotalet, när det börjar minska. Detta innebär att en tonåring som lider av anorexia nervosa i så lite som sex månader kan utveckla en långvarig benbrist. Bontäthetstester har visat att många tjugo- och tjugofemåringar med anorexia nervosa har bentätheten hos sjuttio- till åttioåriga kvinnor. Huruvida bentäthetsbristen är permanent eller om den kan återställas förblir okänd.
Postmenopausal kontra anorexi-orsakad benbrist. "Resultaten av nyligen genomförda studier från London, Harvard och andra undervisningscentra visar att benbristen orsakad av anorexi inte är identisk med kvinnor efter menopaus. Den största bristen vid postmenopausal osteoporos är av östrogen och i viss mån kalcium. Däremot, i anorexia nervosa, gör kronisk låg vikt och undernäring ofta östrogen ineffektivt, även när det finns när det gäller orala preventivmedel "(Anderson och Holman 1997). Andra faktorer som troligtvis bidrar till problem med bentäthet i anorexi inkluderar otillräckligt kalcium i kosten; minskat kroppsfett, vilket är nödvändigt för metabolismen av östrogen; låg kroppsvikt; och förhöjda serumkortisolnivåer från viktminskning och komorbid depression.
Behandlingsalternativ. Många terapeutiska ingrepp är möjliga, även om det ännu inte finns tillräckligt med bevis för att bevisa att benmineraldensitetsbrist till följd av anorexia nervosa kan vändas.
En enkel ingripande är för patienter att ta 1 500 mg kalcium per dag för restaurering. (Den nuvarande RDA är 1 200 mg per dag.)
Viktbärande träning är bra men undvik konditionsträning med hög effekt, som förbränner för många kalorier (stör viktökning) och kan leda till sprickor.
Administrering av orala preventivmedel eller HRT är kontroversiellt, eftersom många yrkesverksamma föredrar att vänta tills individen vinner tillräckligt med vikt för menstruationer att återvända naturligt, särskilt för unga tonåringar med amenorré.
Enligt forskare vid Massachusetts General Hospital i Boston var vikt starkt korrelerat med bentäthet medan östrogentillskott inte var det. Dr David Herzog och hans kollegor använde screening av bentäthet genom dubbel-energi röntgenaborptiometri (DEXA) och korrelationer av låg bentäthet bland nittifyra kvinnor med anorexia nervosa ("Vikt, inte östrogenanvändning, korrelerar med bentäthet" 1999). Bendensiteten var inte annorlunda hos patienter som hade använt östrogen än hos dem som inte hade ordinerats östrogen. Däremot fastställdes en mycket signifikant korrelation mellan bentäthet och kroppsmassaindex (BMI). Således var vikt, ett mått på den totala näringsstatusen, starkt korrelerad med bentätheten. Denna studie indikerar den viktiga och oberoende effekten av undernäring på benförlust bland dessa patienter. Det noterades också i denna studie att mer än hälften av alla kvinnor med anorexia nervosa har benförlust större än två standardavvikelser under normala.
I januari / februari 1997-numret av Eating Disorders Review rapporterade den brittiska forskaren Dr. Janet Treasure och hennes kollegor att "anorexia nervosa verkar vara associerad med en hög nivå av benresorption som är dissocierad från benbildning" (Treasure et al. 1997). Viktökning verkade vända detta mönster, vilket resulterade i ökad benbildning och minskad benresorption. Resultaten antydde också att tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin (D-vitamin stimulerar osteoblastaktivitet) kan vara en del av behandlingen för osteoporos orsakad av anorexia nervosa. Se tabell 15.1 för steg i hantering av osteoporos hos patienter med kronisk anorexia nervosa.
Tabell 15.1 gör det klart att dessa forskare inte rekommenderar HRT om inte individen har drabbats av anorexia nervosa i mer än tio år.
En studie om återupptagande av menstruation hos tonåringar med anorexia nervosa visade att "(1) återkomst av menstruation (ROM) beror inte på en patients procentuella kroppsfett, och (2) mätning av östradiolnivåer i serum kan hjälpa till att förutsäga ROM.. .. Neville H. Golden, M.D., och hans kollegor vid Albert Einstein College of Medicine studerade faktorer associerade med ROM. Till skillnad från teorin om att ROM beror på en fast kritisk vikt, ansåg dessa forskare att ROM beror på återställande av hypothalamisk-hypofys-äggstocksfunktion. Det senare skulle kräva näringsrehabilitering och viktökning, men kan uppstå oberoende av procent av kroppsvikt som fett "(Lyon 1998).
I denna studie tog också personer som återvände menstruation och de som förblev amenorroisk vikt och ökade deras BMI. Men när författarna jämförde dem med ROM och de utan ökade östradiolnivåerna i ROM-gruppen från baslinjen till uppföljningen och var signifikant relaterade till ROM. Östradiolnivåerna hos försökspersonerna som förblev amenoré förändrades inte. Estradiolnivåer vid eller över 110 mmol / 1 identifierade korrekt 90 procent av individerna med ROM och 81 procent av dem som förblev amenorré. Författarna påpekar att dessa resultat stödjer användningen av serumöstradiolnivåer för att bedöma ROM hos ungdomar med anorexi "(Lyon 1998). Resultaten av denna studie tyder på att ROM kräver återställning av hypothalamic-hypofysen-äggstocksfunktionen och inte är beroende av att uppnå en specifik nivå av kroppsfett. Forskarna drog slutsatsen att de låga östradiolnivåerna i anorexia nervosa berodde på minskad ovarieproduktion sekundär till hypotalamisk hypofysesuppression, inte på minskat kroppsfett.
TABELL 15.1 REKOMMENDATIONER TILL BEHANDLING FÖR OSTEOPOROS I ANOREXIA NERVOSA
| Patientens egenskaper | Kommentar | rekommendationer |
| Barn med premenarchalt debut av anorexia nervosa (AN) | Risk för stunting och irreversibel osteoporos i denna grupp; därför rekommenderas inte östrogen, eftersom det kan orsaka för tidig fusion av ben och förvärra stunting. | Koncentrera dig om god kost och viktökning. |
| Kvinnor med AN i <3 år | Denna grupp har en bra prognos. | Östrogenersättning inte indikerat; överväga ökade kalciumtillskott och viktökning. |
| Kvinnor med AN i 3-10 år | Mellanprognos, beroende på andra faktorer som komorbiditet. | Överväga att öka kalcium- och kalciumtillskott. |
| Kvinnor med AN> 10 år | Denna grupp har en dålig prognos och kommer troligen att förbli kronisk sjuk. | Östrogenersättning kan vara lämplig. |
| Manliga anorexika | Lite kunskap om risk, men reducerat testosteron / kalcium med låg diet kan vara viktigt. | Lämplig behandling är oklar; ytterligare forskning behövs. |
Källa: Används med tillstånd från Lucy Serpell och Janet Treasure, Ätstörningar Review 9, nr. 1 (januari / februari 1998).
Även om denna forskning starkt antyder att HRT inte är den behandlade valet, kan man inte ignorera studier som publicerades i november / december 1998-frågan om ätstörningar Granskning med titeln "Dual Hormon Therapy Hindrar benförlust." Enligt Baylor forskare, efter ett år, kvinnor som var amenoré på grund av ostört äta eller överdriven träning (a tillstånd som kallas hypotalamisk amenorré) och som fick en östrogen-progestinkombination hade betydligt mer mineral i sina totala skelett och lägre ryggar än de andra grupper. Det spekuleras i att östrogen-progestin-kombinationen kan efterlikna det hormonella mönstret hos en normal menstruationscykel och kan garanteras tills medicinsk vård kan förbättra välbefinnandet och tills normal menstruation avkastning.
Läkare bör också överväga att förskriva alendronat (Fosa-max®), en nyligen godkänd form av bisfosfonat. Till skillnad från östrogen har alendronat visat sig påverka postmenopausal osteoporos genom att hämma benresorption. Alendronat kan användas antingen utöver östrogen eller i fall där östrogenbehandling inte är kliniskt lämplig. Men alendronat orsakar ofta gastrointestinala biverkningar som kan vara ganska oroande för patienter med ätstörningar.
Natriumfluorid, kalcitonin och andra föreslagna behandlingar såsom de som är relaterade till insulinliknande tillväxt faktorer kan vara effektiva för att behandla benbrist, men mer forskning behövs för att demonstrera deras effektivitet.
Det är uppenbart att behandlingsprotokollet för ätstörda patienter med amenoré inte har fastställts. Det vore klokt att vid denna tidpunkt behandla patienter vars brister har varit långvariga eller allvarliga (dvs två standardavvikelser under åldersmatchade normer) med användning av olika metoder, inklusive HRT och alendronat. De med mindre allvarliga brister kan behandlas med mer måttliga metoder, såsom kalcium- och D-vitamintillskott, eventuellt med tillsats av en östrogen-progestin-kombination om det behövs.
BULIMIA NERVOSA
Till skillnad från anorexia nervosa beror de flesta av de medicinska komplikationerna av bulimia nervosa direkt från de olika rensningsmetoder som dessa patienter använder. Det är funktionellt mer förståeligt om de komplikationer som är förknippade med ett visst spolningssätt granskas separat.
Självinducerad kräkningar
En tidig komplikation till följd av självinducerad kräkning är utvidgningen av parotidkörtlarna. Detta tillstånd, kallat sialadenos, orsakar en rund svullnad nära området mellan käkbenet och halsen och i svåra fall ger upphov till ansikten av chipmunk-typ som ses i kroniska kräkningar. Anledningen till parotis svullnad vid bulimi har inte definitivt fastställts. Kliniskt utvecklas det hos bulimiska patienter tre till sex dagar efter det att en binge-purge-episod har upphört. I allmänhet är avhållsamhet från kräkningar förknippad med den ultimata vändningen av den parotida svullnaden. Standardbehandlingsmetoder inkluderar värmeapplikationer på de svullna körtlarna, saliversättningsmedel och användningen av medel som främjar salivation, oftast syrligt godis. I de flesta fall är det effektiva interventioner. För envisa fall kan ett medel som pilocarpin främja krympning av körtlarnas storlek. Sällan måste parotidektomier (borttagning av körtlarna) utföras för att lindra detta problem.
En annan oral komplikation av självinducerad kräkning är perimyolys. Detta hänför sig till erosion av emaljen på ytan av tänderna nära tungan, vilket förmodligen beror på närvaron av syran i spy som passerar genom munnen. Patienter som framkallar kräkningar med en lägsta frekvens av tre gånger per vecka under ett år kommer att visa erosion av tandemaljen. Kräkningar kan också orsaka en ökad förekomst av tandhålor, inflammation i tandköttet och andra parodontala sjukdomar. Samtidigt är ett ofta uttryckt klagomål av extrem känslighet för kall eller varm mat ett resultat av exponerade tänder dentin.
Rätt tandhygien för dessa patienter är något oklar. Det är dock uppenbart att de måste varnas för att omedelbart borsta tänderna efter kräkningar eftersom det kommer att påskynda erosionen av den försvagade emaljen. Snarare har sköljning med ett neutraliseringsmedel, som bakpulver, rekommenderats. Patienter bör också uppmuntras att söka regelbunden tandbehandling.
En potentiellt allvarligare komplikation av självinducerad kräkning är skadorna som orsakar matstrupen. Dessa patienter klagar över halsbränna på grund av magsyrans irriterande effekt på matstrupen, vilket orsakar ett tillstånd som kallas matstrupen. På liknande sätt kan upprepad exponering av matstrupen i matstrupen för det sura maginnehållet resultera i utvecklingen av en prekancerös skada som kallas Barretts matstrupe. En annan esophageal komplikation av kräkningar presenteras som en historia av kräkningar ljusrött blod. Detta tillstånd är känt som en Mallory-Weiss-tår, vilket beror på en tår i slemhinnets foder.
Bortsett från att uppmuntra till upphävande av kräkningar, tillvägagångssättet för klagomål som innebär dyspepsi (halsbränna / sur smak munnen) eller dysplagi (svårigheter att svälja) är jämförbar med den som används i den allmänna befolkningen med dessa klagomål. Till att börja med, tillsammans med rekommendationen att upphöra med kräkningar, erbjuds det enkla förslaget om antacida. Den andra nivån av intervention involverar läkemedel som kallas histaminantagonister, såsom cimetidin, plus ett medel som inducerar magkontraktioner såsom cisaprid, för att stärka grinden mellan magen och matstrupen, vilket i sin tur förhindrar sura innehåll från att återflöda tillbaka och irritera matstrupe. Proton-pump-hämmare som hämmar syrasekretion i magen, såsom omeprazol, är den tredje raden och mest potent terapi för resistenta fall. I allmänhet räcker detta för de flesta patienter och löser deras symtom. Den viktiga punkten att vara medveten om är de potentiella skadliga konsekvenserna av svår och envis dyspepsi. Eftersom resistenta fall kan leda till en allvarligare process bör hänvisning till en gastroenterolog rekommenderas så att man kan utföra en endoskopi och göra en definitiv diagnos.
Ett annat viktigt tillstånd när det gäller matstrupen är Boerhaaves syndrom, som avser ett traumatiskt brott i matstrupen på grund av kraftig kräkning. Det är en verklig medicinsk nödsituation. Patienter med detta tillstånd klagar över den akuta början av svår bröstsmärta som försämras av gäspningar, andning och svälja. Om detta tillstånd misstänks, indikeras snabb remiss till ett akutrum.
Slutligen orsakar kräkningar två huvudsakliga elektrolytstörningar: hypokalemi (låg kalium) och alkalos (hög alkalisk nivå i blodet). Endera av dessa, om de är tillräckligt allvarliga, kan leda till allvarliga hjärtrytmier, kramper och muskelspasmer. Det räcker inte att placera dessa patienter på extra kalium, eftersom kroppen inte kan ta upp kalium. De gynnsamma effekterna av kompletterande kalium upphävs såvida det inte finns någon restaurering av volymstatus antingen med intravenös saltlösning eller oral rehydratiseringslösningar såsom Pedialite eller Gatorade. En sista punkt om självinducerad kräkning: vissa bulimik använder ipecac för att framkalla kräkningar. Detta är farligt eftersom det är giftigt för hjärtat. På grund av ipecacs långa elimineringstid kan upprepat intag resultera i potentiellt dödliga kumulativa doser. Hjärtsvikt och arytmi kan resultera.
LAXATIVT MISSBRUK
Om spolningssättet sker genom laxerande missbruk finns det också potentiella problem med kalium- och syrabasavvikelser. Det är värt att berätta för patienter att laxermedel är en mycket ineffektiv metod för att inducera viktminskning eftersom kaloriupptagning sker i tunntarmen och laxermedel påverkar stor tarmen genom att främja förlusten av stora volymer vattnig diarré och elektrolyt tömning.
Huvudkroppssystemet som påverkas av laxermedel är kolorektalområdet. Denna information avser strikt stimulerande laxermedel som innehåller senna, kaskara eller fenolftalein och som direkt stimulerar kolonaktivitet. Dessa typer av laxermedel, om de används i överflöd, skadar kolonneuronerna som normalt kontrollerar tarmens rörlighet och sammandragningar. Resultatet är ett inert, icke-kontraktiskt rör som kallas "katartiskt tjocktarmsyndrom." Detta orsakar betydande problem med fekal retention, förstoppning och obehag i buken. Förlust av kolonfunktion kan bli så allvarlig att en kolektomi (kirurgi) behövs för att behandla svår förstoppning.
Det är avgörande att identifiera laxerande missbrukare tidigt under behandlingen, innan permanent kolonskada har inträffat att de kan uppmuntras att söka hjälp från en läkare som är skicklig på att dra tillbaka patienter från stimulant laxermedel. Laxerande tillbakadragande kan vara en extremt svår situation, vilket förvärras av vätskeansamling, uppblåsthet och svullnad. Grundpelarna i behandlingen innebär att utbilda patienter att det kan ta veckor att åstadkomma återställning av normala tarmvanor. Patienter måste informeras om vikten av gott vätskeintag, en fiberrik diet och goda träningsmängder. Om förstoppningen kvarstår kan ett glycerinstolpositorium eller ett ostotiskt osmotiskt laxeringsmedel (fungerar genom att växla vätskor), såsom laktulosa, vara användbart. De flesta patienter avoxeras framgångsrikt med denna typ av program, men tålamod är nödvändig för uthärda den övergående uppblåstheten som kommer att lösa inom en till två veckor med saltbegränsning och ben elevation. Progressiv magsmärta, förstoppning eller störningar garanterar en abdominal röntgen och ytterligare utvärdering.
DIURETIKA
Ett annat sätt att rensa som kan ge medicinska problem är missbruk av diuretika. Det här läget används sällan förutom av medicinsk personal som kan ha tillgång till dessa mediciner, även om de också finns tillgängliga i receptfria preparat som innehåller pamabrom, koffein eller ammonium klorid. Den huvudsakliga komplikationen förknippad med diuretikemissbruk är vätske- och elektrolytobalans. I själva verket är elektrolytmönstret i princip detsamma som det som ses vid självinducerad kräkning, vilket är potentiellt farligt på grund av hjärtproblem orsakade av låga kaliumnivåer.
Det finns också en reflexiv utveckling av underbenet (svullnad) med plötsligt upphör av diuretiskt missbruk. Generellt kan ödemet kontrolleras och behandlas med saltbegränsning och benhöjning. Det är värt att hålla ett kort pedagogiskt samtal med patienter med ödem som förklarar att tillståndet är självbegränsat och orsakas av en reaktion från kroppen som diuretika främjar, om än transient.
DIETPILLER / SUPPRESSANTER AV APETET
En annan metod som används för att undvika viktökning och / eller främja viktminskning är användningen av bantpiller. Bantpiller anses egentligen inte vara en form av rensning men används som en kompensationsreaktion på binge ätande i kategorin bulimia nervosa känd som "nonpurging type." De flesta dietpiller stimulerar det sympatiska nervsystemet och är av amfetamin-typ derivat. De negativa effekterna av dietpiller inkluderar hypertoni (högt blodtryck), hjärtklappning, kramper och ångestattacker. Det finns inget långsiktigt beroende-syndrom förknippat med användningen av bantpiller och abrupt upphörande är medicinskt säkert.
Individer som lider av anorexia nervosa eller bulimia nervosa kan oroliga med ett stort antal medicinska komplikationer. Men med korrekt identifiering och en effektiv och säker behandlingsplan är de flesta av dessa reversibla. Medicinsk ledning kan således vara byggstenen för ett framgångsrikt psykiatriskt behandlingsprogram.
RIKTLINJER FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING
ALLMÄNNA Tecken och symtom
Bortsett från ett utmattat utseende på anorexia nervosa kan det vara svårt att upptäcka hälsoproblem hos personer med ätstörningar, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen. Med tiden tar emellertid individer som svälter, rensar eller beskattar kroppen genom överdriven träning ett generellt otrevligt utseende.
Vid noggrann inspektion kan man märka saker som torr hud eller fläckiga röda märken på huden, torrt hår, tunnare hår i hårbotten eller en generell hårförlust. Å andra sidan kan tillväxt av dunkigt hår (lanugo) på armar eller mage upptäckas extremt tunna patienter eftersom kroppen svarar för att skydda sig från kylan när den saknar kroppsfett som isulator.
Man bör leta efter trasiga blodkärl i ögonen och svullnad i parotidkörteln (i nacken under örat och bakom kindbenet), vilket orsakas av kräkningar. Svullna parotida körtlar är ofta synliga, men de kan också upptäckas genom att palpera de parotida körtlarna för att kontrollera om de är förstorade. Hypotermi, låg kroppstemperatur och bradykardi (oregelbunden puls) är också vanliga och bör undersökas och övervakas noggrant.
Alla patienter bör ifrågasättas och undersökas för håravfall; kall intolerans; yrsel; Trötthet; spruckna läppar; oligomenorré (oregelbunden menstruation) eller amenorré (brist på menstruation); sömnstörning; förstoppning; diarre; buksuppblåsthet, smärta eller utbredning; reflux i matstrupen; tand erosion; dålig koncentration; och huvudvärk.
En grundlig fysisk bör innehålla frågor om patientens allmänna kost, liksom hennes upptagen med mat, rädsla för mat, kolhydrattrang och äta på natten. Att fråga om dessa saker hjälper patienten att indikera att alla dessa problem kan direkt påverka hans hälsa.
Läkaren bör också fråga om symtom relaterade till ångest (t.ex. tävlingshjärtslag, svettiga handflator och spikbita), depression (t.ex. hypersomnia och ofta gråtande eller självmordstankar), tvångssyndrom (t.ex. ständigt väger sig själv eller mat, måste ha kläder eller andra saker i perfekt ordning, besatt av bakterier eller renlighet och måste göra saker i en viss ordning eller i viss ordning endast gånger). Att känna till dessa tillstånd är avgörande om läkaren såväl som behandlingsteamet ska förstå den kliniska statusen hos varje individ och utveckla en grundlig behandlingsplan.
LABORATORI OCH ANDRA MEDICINSKA TESTER
Det är viktigt att en läkare beställer en "ätstörningar laboratoriepanel" som en del av den medicinska bedömningen. Denna testpanel innehåller de som inte rutinmässigt utförs i en fysisk undersökning men som bör göras med en ätstört patient.
Generellt rekommenderade tester inkluderar:
- Ett komplett blodantal (CBC). Detta ger en analys av de röda och vita blodkropparna med avseende på deras kvantitet, typ och storlek, såväl som de olika typerna av vita celler och mängden hemoglobin i de röda blodkropparna.
- Chem-20-panel. Det finns flera olika paneler att köra, men Chem-20 är en vanlig test som innehåller olika tester för att mäta lever-, njure- och bukspottkörtelfunktion. Den totala mängden protein och albumin, kalcium och sedimentation bör inkluderas.
- Serumamylas. Detta test är en annan indikator på bukspottkörtelfunktionen och är användbar när man misstänker att en klient rensas och klienten fortsätter att förneka den.
- Sköldkörtel- och parathyroidpanel. Detta bör inkludera T3, T4, T7 och TSH (sköldkörtelstimulerande hormon). Dessa test mäter sköldkörteln och hypofysen och anger nivån på metabolisk funktion.
- Andra hormoner. Östrogen, progesteron, testosteron, östradiol, luteiniserande hormon och follikelstimulerande hormon påverkas alla av ätstörningar.
Vilka av dessa tester som ska köras och när de ska köras är föremål för mycket debatt och bör utarbetas med läkaren. Se "Bendensitet" på sidan 233 för ytterligare information.
- Sma-7 eller elektrolyter. Detta test inkluderar natrium (NA +), kalium (K +), klorid (Cl-), bikarbonat (HCO3-), blodureakväve (BUN) och kreatinin (Creat). Patienter med restriktor anorexia nervosa kan uppvisa abnormiteter i dessa test, men elektrolyt avvikelser är mycket vanligare hos individer med anorexia nervosa som rensar eller hos individer med bulimia nervosa. Vidare är specifika avvikelser förknippade med specifika typer av rensning. Till exempel kan bulimik som rensar med diuretika ha låga halter natrium och kalium och höga halter bikarbonat. Låg kalium (hypokalemi) och hög bikarbonat (metabolisk alkalos) är de vanligaste elektrolytavvikelserna som ses hos patienter som rensar antingen med diuretika eller med kräkningar; dessa avvikelser är potentiellt de farligaste. Hypokalemi kan orsaka hjärtledningsdefekter och arytmier och metabolisk alkalos kan orsaka anfall och arytmier. Laxerande missbruk orsakar ofta, men inte alltid, en låg kaliumnivå, en låg bikarbonatnivå och en hög kloridnivå, tillsammans benämnd hyperkloremisk metabolisk acidos.
- Elektrokardiogram. Elektrokardiogrammet (EKG) är ett test för att mäta hjärtfunktion. Detta test kommer inte att ta upp alla möjliga problem men är en användbar indikator på hjärtans hälsa.
Andra tester bör selektivt utföras. Dessa inkluderar:
- Bröstkorgsröntgen. Om en patient har bröstsmärta som kvarstår kan en röntgenstråle av bröstet indikeras.
- Abdominal röntgen. Ibland kommer patienter att klaga på svår uppblåsthet som inte avtar. Det kan vara klokt att få röntgenstrålar tagna i händelse av att det finns ett slags blockering. Undersökningar av lägre esophageal sfinktertryck för återflöde. Vissa patienter har spontan kräkningar eller svår matsmältningsbesvär där mat kommer tillbaka upp i munnen utan tvångsinsats från deras sida. Detta bör kontrolleras medicinskt med detta test och eventuellt andra som rekommenderas av en gastroenterolog.
- Laktosbrist-tester för mejeriintolerans. Patienter klagar ofta på oförmågan att smälta mejeriprodukter. Ibland utvecklar patienter intolerans, och vissa kan ha haft ett tidigare problem. Om symtomen blir för störande för klienten (t.ex. överskott av matsmältningsbesvär, gas, gnagning, utslag) eller om man misstänker att klienten använder detta som ett sätt att undvika matintag, ett laktostest kan hjälpa till att indikera det bästa sättet att gå framåt med behandling.
- Total tarmövergångstid för svår förstoppning. Patienter klagar ofta på förstoppning, men för det mesta korrigerar detta sig med rätt kost. Ibland, som vid allvarligt laxerande beroende, är förstoppningen obegränsad och pågår i mer än två veckor eller åtföljs av svår kramp och smärta. Ett tarmtransitstest såväl som andra som rekommenderas av en gastroenterolog kan vara nödvändigt.
- Magnesiumnivå. Magnesium testas inte regelbundet med elektrolyterna. Låga magnesiumnivåer kan dock vara mycket farliga i förhållande till hjärtfunktion. Magnesiumnivåer bör testas, särskilt om kaliumnivån är låg.
- Fosfornivå. Fosfornivåer testas inte rutinmässigt och är vanligtvis normala i de tidiga stadierna av en ätstörning. Onormala nivåer av fosfor är mer troligt att återfinnas i anorexia nervosa, speciellt under återfodring, eftersom det avlägsnas från serumet och införlivas i de nya proteiner som syntetiseras. Om fosfornivåerna inte kontrolleras och blir för låga, kan patienten drabbas av andningssvårigheter, samt röda blodkroppar och hjärnsvikt. Labtester bör köras några gånger i veckan under återinsättning.
- C-3-komplementnivå, serumferritin, serumjärn och transferrinmättnadsnivå. Dessa fyra tester görs inte rutinmässigt fysiskt utan kan vara användbara för ätstörda patienter. De är bland de mest känsliga testerna för protein- och järnbrist och till skillnad från CBC och Chem-20 är de ofta under normala hos ätstörda klienter. C-3-komplement är ett protein som indikerar immunsystemets respons, serumferritin mäter lagrat järn och serumjärn mäter järnstatus. Transferrin är ett bärarprotein för järn; transferrinmättnadsnivån hjälper till att identifiera de många patienter som befinner sig i de tidiga stadierna av benmärgsundertryckning men ändå har normala nivåer av hemoglobin och hematokrit.
- Test av benmineraltäthet. Många studier visar att brist på benmineraltäthet (bentäthet) är en vanlig och allvarlig medicin komplikation av ätstörningar, särskilt anorexia nervosa (för mer information, se "bentäthet" på sidan 233). Låga nivåer av bentäthet kan resultera i osteopeni (benmineralbrist som är en standardavvikelse under åldersmatchad normaler) eller osteoporos (benmineralbrist som är mer än två standardavvikelser under normala med patologiska frakturer). Bontäthetsproblem kan inte fastställas genom att det går att kontrollera dem utan kan bestämmas genom test. Vissa patienter tar faktiskt sin anorexi mer allvarligt när de får ett objektivt bevis på dess konsekvenser, som till exempel mineralbristade ben. Alla patienter som uppfyller kriterierna för anorexia nervosa, liksom de med bulimia nervosa och a tidigare avsnitt av anorexia nervosa (upp till 50 procent av personer med bulimia nervosa), bör vara testas. Andra personer som kanske inte uppfyller de fulla kriterierna för en ätstörning men som har haft amenoré eller intermittenta menstruationsperioder kan också behöva testas. Det finns ökande bevis på att män med ätstörningar också troligtvis har problem med bentäthet och därför också bör testas. Låg kroppsvikt, lågt kroppsfett, låga testosteronnivåer och förhöjda kortisolnivåer kan spela en roll i bristdensbrister hos män. Se artiklar om män som äter diorders. För ett känsligt och specifikt sätt att mäta bentäthet rekommenderas en DEXA-skanning. Det finns strålning i samband med detta test, men mycket mindre än man skulle få från en röntgenstråle från bröstet. Kvinnor bör ha DEXA-skanningar plus mätning av hormonnivåer, särskilt östradiol, vilket verkar vara en bra indikator för ROM. Män bör ha DEXA-skanningar plus mätning av testosteronnivåer.
Andra tester, såsom tjugofyra timmars urin kalciummätningar för att studera kalciumintag och absorption, och en osteocalcinstudie för att mäta benaktivitet, kan också övervägas. Det är viktigt för läkaren att inte bara kontrollera för några medicinska komplikationer som måste beaktas utan också att fastställa en baslinje för framtida jämförelser. Det måste alltid hållas i minnet att medicinska test ofta undviker att avslöja problem tills de mer avancerade stadierna av sjukdomen. Patienter som i slutändan farligt beteende vars laboratorietester återgår normalt kan få fel meddelande. Det måste förklaras för dem att kroppen hittar sätt att kompensera för svält; till exempel att minska metabolism för att spara energi. Det tar vanligtvis lång tid för kroppen att bryta ner till en allvarlig, livshotande fara.
De flesta klagomål på ätstörningar, som huvudvärk, magvärk, sömnlöshet, trötthet, svaghet, yrsel, och till och med svimning, visas inte på laboratorieresultaten. Föräldrar, terapeuter och läkare gör alltför ofta misstaget att förvänta sig att skrämma patienter till förbättra sitt beteende genom att få dem till en fysisk undersökning för att upptäcka vilken skada som helst blivit gjort. För det första är patienter sällan motiverade av medicinska konsekvenser och har ofta en inställning att de är tunna är viktigare än att vara frisk, eller ingenting dåligt kommer att hända dem, eller de bryr sig inte om det gör. Dessutom kan patienter tyckas vara friska och erhålla normala laboratorieresultat även om de har svält, bingeing eller kräkningar i månader och i vissa fall år. Följande journalposter från patienter avslöjar hur störande detta kan vara.
När jag först drogs till läkarkontoret av min mamma när min vikt hade sjunkit från 135 till 90 kilo, kom alla mina laboratorietester bra tillbaka! Jag kände mig rättfärdigad. Jag kände precis som "Se, jag sa det, jag har det bra, så lämna mig i fred." Min läkare sa till mig då, "Du kanske verkar frisk nu men dessa saker kommer att dyka upp senare. Du gör skada på din kropp som kanske inte visar sig i flera år. "Jag trodde inte på det och även om jag gjorde det kände jag mig hjälplös att göra någonting åt det.
När jag gick på ett examensarbete och labbarbete, jag och kräkade upp till tolv gånger dagligen och rökte också marijuana och snarkade kokain regelbundet. Jag var mycket orolig för min hälsa! På vägen till läkarkontoret fnuggade jag kokain. När mitt laboratorietest återkom normalt, kände jag mig upphetsad och tänkte: "Jag kan komma undan med det här." På vissa sätt jag önskar att testen hade varit sämre, jag önskar att de skulle ha skrämt mig, kanske det hade hjälpt mig att sluta. Nu känner jag att eftersom det inte har gjort någon skada, varför sluta. Jag vet att jag skadar mig själv, min röst är raspig och min salivkörtlar svullna från konstant syratvätt av spy. Min hud är gråaktig och mitt hår faller ut, men... mina laboratorietester var bra!
EN ANMÄRKNING OM BINGE ÄTTABILD
Att hantera patienter med ätstörning med binge ätstörningar involverar troligen samma medicinska överväganden som ska tas med konto vid behandling av överviktiga individer, såsom hjärta- eller gallblåssjukdom, diabetes, högt blodtryck och så vidare. De flesta symtom på binge äta är ett resultat av den åtföljande viktökningen i samband med denna störning. Ibland har människor bingit sig så att de blev andfådda när deras utsatta magar pressar upp sina membran. I mycket sällsynta fall kan en medicinsk nödsituation uppstå om magsväggen blir så sträckt att den skadas eller till och med tårar. Läsaren hänvisas till andra källor om fetma och ätstörningar i binge för mer information om detta ämne.
MEDICIN
En sista aspekt av medicinsk hantering innefattar användning av medicinering för att behandla de samexisterande psykologiska tillstånd som orsakar eller bidrar till ätstörningar. Förskrivning och hantering av denna typ av medicinering utförs ibland av familjeläkaren eller internist men förflyttas ofta till en psykiater som har specialutbildning i psykofarmakologi. Informationen om att förändra mediciner för användning med ätstörningar är omfattande och behandlas i kapitel 14.
Nästa:Filosofi och metoder för att behandla ätstörningar
~ ätstörningar bibliotek
~ alla artiklar om ätstörningar
