American Academy of Pediatrics: Identifiering och behandling av ätstörningar

Introduktion till identifiering och behandling av ätstörningar

Ökningar i förekomst och förekomst av anorexi och bulimia nervosa hos barn och ungdomar har gjort det allt viktigare att barnläkare är bekanta med tidig upptäckt och lämplig hantering av äta störningar. Epidemiologiska studier dokumenterar att antalet barn och ungdomar med ätstörningar ökade stadigt från 1950-talet. Under det senaste decenniet har förekomsten av fetma hos barn och ungdomar ökat avsevärt, åtföljt av en ohälsosam betoning på bantning och viktminskning bland barn och ungdomar, särskilt i förortsinställningar; öka oro för viktrelaterade frågor hos barn i gradvis yngre åldrar; öka medvetenheten om förekomsten av ätstörningar hos män; ökning av förekomsten av ätstörningar bland minoritetsbefolkningar i USA; och identifiering av ätstörningar i länder som inte tidigare haft problem. Det uppskattas att 0,5% av tonåriga kvinnor i USA har anorexia nervosa, att 1% till 5% uppfyller kriterierna för bulimia nervosa och att upp till 5% till 10% av alla fall av ätstörningar förekommer i män. Det finns också ett stort antal individer med mildare fall som inte uppfyller alla kriterierna i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) för anorexia eller bulimia nervosa men som ändå upplever de fysiska och psykologiska konsekvenserna av att äta oordning. Långsiktig uppföljning för dessa patienter kan bidra till att minska följden av sjukdomarna; Healthy People 2010 innehåller ett mål som syftar till att minska återfallet för personer med ätstörningar inklusive anorexia nervosa och bulimia nervosa.

Barnläkarens roll vid identifiering och utvärdering av ätstörningar

Barnläkare i primärvården är i en unik position för att upptäcka början av ätstörningar och stoppa deras utveckling i de tidigaste stadierna av sjukdomen. Primär och sekundär förebyggande utförs genom screening för ätstörningar som en del av den rutinmässiga årliga hälsovården, tillhandahålla kontinuerlig övervakning av vikt och höjd och noggrann uppmärksamhet på tecken och symtom på en begynnande äta oordning. Tidig upptäckt och hantering av en ätstörning kan förhindra de fysiska och psykologiska konsekvenserna av undernäring som möjliggör progression till ett senare skede.

Screeningfrågor om ätmönster och tillfredsställelse med kroppens utseende bör ställas till alla föräldrar och ungdomar som en del av den rutinmässiga pediatriska vården. Vikt och höjd måste bestämmas regelbundet (helst i en sjukhusklänning, eftersom föremål kan vara dolda i kläder för att falska höja vikten). Pågående mätningar av vikt och höjd bör plottas på tillväxtdiagram för barn för att utvärdera för minskningar i båda som kan uppstå som ett resultat av ett begränsat näringsintag. Body Mass Index (BMI), som jämför vikt med höjd, kan vara en användbar mätning för att spåra problem; BMI beräknas som:

vikt i pund x 700 / (höjd i tum kvadrat)
eller
vikt i kilogram / (höjd i kvadratmeter).

Nyutvecklade tillväxtdiagram är tillgängliga för att plotta förändringar i vikt, höjd och BMI över tid och för att jämföra individuella mätningar med åldersbestämda befolkningsnormer. Allt bevis på olämplig bantning, överdriven oro för vikt eller ett viktminskningsmönster kräver ytterligare uppmärksamhet, liksom ett misslyckande med att uppnå lämpliga ökningar i vikt eller höjd i odlingen barn. I var och en av dessa situationer, noggrann utvärdering av möjligheten till en ätstörning och stäng övervakning med så frekventa intervall som varje 1 till 2 vecka kan behövas tills situationen blir klar.

Ett antal studier har visat att de flesta tonåriga kvinnor uttrycker oro över att vara överviktiga, och att många kan dieta på ett olämpligt sätt. De flesta av dessa barn och ungdomar har inte en ätstörning. Å andra sidan är det känt att patienter med ätstörningar kan försöka dölja sin sjukdom, och vanligtvis ingen specifik tecken eller symtom upptäcks, så att ett enkelt förnekande av tonåringen inte negerar möjligheten att äta oordning. Det är därför klokt att barnläkaren är försiktig genom att följa vikt och näringsmönster mycket nära eller med hänvisning till en specialist med erfarenhet av behandling av ätstörningar när misstänkt. Dessutom kan det att ta en historia från en förälder hjälpa till att identifiera onormala ätinställningar eller beteenden, även om föräldrar ibland kan vara i förnekande. Underlåtenhet att upptäcka en ätstörning i detta tidiga skede kan resultera i en ökning i svårighetsgraden av sjukdomen, antingen ytterligare viktminskning i fall av anorexia nervosa eller ökningar i bingeing och rensande beteenden i fall av bulimia nervosa, vilket kan göra ätstörningen mycket svårare att behandla. I situationer där en tonåring hänvisas till barnläkaren på grund av oro från föräldrar, vänner eller skolpersonal att han eller hon är som visar bevis på en ätstörning är det troligt att ungdomar har en ätstörning, antingen begynnande eller helt Etablerade. Barnläkare måste därför ta dessa situationer mycket allvarligt och inte släppas in i en falsk känsla av säkerhet om tonåringen förnekar alla symptom. bord 1 redogör för frågor som är användbara för att få fram en historia om ätstörningar, och Tabell 2 avgränsar möjliga fysiska fynd hos barn och ungdomar med ätstörningar.

---

Den första utvärderingen av barnet eller ungdomar med en misstänkt ätstörning inkluderar diagnostisering av diagnosen; bestämning av svårighetsgraden, inklusive utvärdering av medicinsk och näringsstatus; och utförande av en första psykosocial utvärdering. Var och en av dessa initiala steg kan utföras i pediatrisk primärvårdsinställning. American Psychiatric Association har fastställt DSM-IV-kriterier för diagnos av anorexi och bulimia nervosa (tabell 3). Dessa kriterier fokuserar på viktminskning, attityder och beteenden och amenorré som visas av patienter med ätstörningar. Observera att studier har visat att mer än hälften av alla barn och ungdomar med ätstörningar kanske inte uppfyller alla DSM-IV-kriterier för anorexia eller bulimia nervosa medan de fortfarande upplever samma medicinska och psykologiska konsekvenser av dessa störningar; dessa patienter ingår i en annan DSM-IV-diagnos, benämnd ätstörning - ej annat anges. Barnläkaren måste vara medveten om att patienter med ätstörningar som inte anges annat kräver samma noggranna uppmärksamhet som de som uppfyller kriterierna för anorexi eller bulimia nervosa. En patient som har gått ner i vikt snabbt men som inte uppfyller fullständiga kriterier eftersom vikten ännu inte är 15% under den vilket förväntas för höjd kan vara mer fysiskt och psykiskt komprometterat än en patient med lägre vikt. Hos vuxna barn är det också misslyckande att göra lämpliga vinster i vikt och höjd, inte nödvändigtvis viktminskning i sig, vilket indikerar svårighetsgraden av undernäringen. Det är också vanligt att ungdomar har betydande rensningsbeteenden utan episoder av binge ätande; även om dessa patienter inte uppfyller de fulla DSM-IV-kriterierna för bulimia nervosa, kan de bli allvarligt medicinskt komprometterade. Dessa problem behandlas i diagnos- och statistikhandboken för primärvård (DSM-PC), barns och ungdomarsversion, som tillhandahåller diagnostiska koder och kriterier för rensning och bingeing, bantning och kroppsbildsproblem som inte uppfyller DSM-IV kriterier. I allmänhet bestämning av total viktminskning och viktstatus (beräknat som procent under idealisk kroppsvikt och / eller som BMI), tillsammans med typer och frekvensen av rensningsbeteenden (inklusive kräkningar och användning av laxermedel, diuretika, ipecac, och receptfritt eller receptbelagda dietpiller samt användning av svält och / eller träning) tjänar till att upprätta ett initialt index för svårighetsgraden för barnet eller ungdomar som äter oordning.

De medicinska komplikationerna förknippade med ätstörningar listas i tabell 4, och detaljer om dessa komplikationer har beskrivits i flera recensioner. Det är ovanligt att barnläkaren möter de flesta av dessa komplikationer hos en patient med en nydiagnostiserad ätstörning. Det rekommenderas dock att en första laboratoriebedömning utförs och att den inkluderar fullständig blodcellsantal, elektrolytmätning, leverfunktionstester, urinalys och ett sköldkörtelstimulerande hormon testa. Ytterligare test (urin graviditet, luteiniserande och follikelstimulerande hormon, prolaktin och östradiol) kan behöva vara utförs hos patienter som är amenoré för att utesluta andra orsaker till amenoré, inklusive graviditet, ovariesvikt eller prolaktinom. Andra tester, inklusive en erytrocytsedimentationshastighet och radiografiska studier (såsom datortomografi eller magnetisk resonans avbildning av hjärnan eller övre eller nedre gastrointestinala systemstudier), bör utföras om det finns osäkerheter om diagnos. Ett elektrokardiogram ska utföras på alla patienter med bradykardi eller elektrolytavvikelser. Ben densitometri bör övervägas i de amenorrheic i mer än 6 till 12 månader. Det bör dock noteras att de flesta testresultat kommer att vara normala hos de flesta patienter med ätstörningar, och normala laboratorietestresultat utesluter inte allvarlig sjukdom eller medicinsk instabilitet hos dessa patienter.

Den inledande psykosociala bedömningen bör omfatta en utvärdering av patientens grad av besatthet av mat och vikt, förståelse för diagnosen och vilja att få hjälp; en bedömning av patientens funktion hemma, i skolan och med vänner; och en bestämning av andra psykiatriska diagnoser (såsom depression, ångest och tvångssyndrom), som kan vara sammansatta med eller kan vara en orsak eller konsekvens av ätstörningen. Självmordstankar och historia om fysiska eller sexuella övergrepp eller våld bör också bedömas. Föräldrarnas reaktion på sjukdomen bör bedömas, eftersom förnekande av problemet eller skillnader i föräldrarna i hur man ska komma till behandling och återhämtning kan förvärra patientens sjukdom. Barnläkaren som känner sig kompetent och bekväm i att utföra den fullständiga första utvärderingen uppmuntras att göra det. Andra bör hänvisa till lämpliga medicinska underspecialister och mentalhälsopersonal för att säkerställa att en fullständig utvärdering utförs. En differentiell diagnos för ungdomar med symtom på en ätstörning finns i tabell 5.

Flera behandlingsbeslut följer den första utvärderingen, inklusive frågorna om var och av vem patienten kommer att behandlas. Patienter som har minimala näringsmässiga, medicinska och psykosociala problem och visar en snabb omvändning av deras tillstånd kan behandlas på barnläkarkontoret, vanligtvis i samband med en registrerad dietist och en psykisk hälsa praktiker. Barnläkare som inte känner sig bekväma med frågor om medicinsk och psykosocial hantering kan hänvisa dessa patienter i detta tidiga skede. Barnläkare kan välja att hålla sig inblandade även efter hänvisning till teamet av specialister, eftersom familjen ofta uppskattar komforten i relationen till deras vårdgivare. Barnläkare som är bekväma med pågående vård och sekundär förebyggande av medicinska komplikationer hos patienter med ätstörningar kan välja att fortsätta vårda själva. Mer allvarliga fall kräver engagemang av ett tvärvetenskapligt specialteam som arbetar inom poliklinik-, öppenvårds- eller dagsprograminställningar.

Barnläkarens roll i behandlingen av ätstörningar i polikliniska inställningar

Barnläkare har flera viktiga roller att spela vid hanteringen av patienter med diagnostiserade ätstörningar. Dessa aspekter av vård inkluderar medicinsk och näringsmässig hantering och samordning med mentalhälsopersonal för att tillhandahålla de psykosociala och psykiatriska aspekterna av vård. De flesta patienter får mycket av sin pågående behandling utföras i öppenvårdsinställningar. Även om vissa barnläkare i primärvårdspraxis kan utföra dessa roller för vissa patienter i polikliniska miljöer på grundval av deras intresse och expertis, är många allmänna barnläkare känner sig inte bekväma att behandla patienter med ätstörningar och föredrar att hänvisa patienter med anorexia eller bulimia nervosa för vård av de med speciella expertis. Ett antal barnläkare som specialiserat sig på ungdomsmedicin har utvecklat denna kompetensuppsättning, med ett ökande antal involverade i hanteringen av ätstörningar som en del av det tvärvetenskapliga lag. Andra än de mest drabbade patienterna kommer de flesta barn och ungdomar med ätstörningar att hanteras i poliklinisk miljö av en multidisciplinärt team samordnat av en barnläkare eller subspecialist med lämplig expertis i vård av barn och ungdomar med att äta störningar. Barnläkare arbetar i allmänhet med kollegor om vård, näring och psykisk hälsa för att tillhandahålla medicinsk vård, kost och mentalvård som krävs av dessa patienter.

---

Som anges i tabell 4 kan medicinska komplikationer av ätstörningar uppstå i alla organsystem. Barnläkare måste vara medvetna om flera komplikationer som kan uppstå i polikliniken. Även om de flesta patienter inte har elektrolytavvikelser måste barnläkaren vara uppmärksam på möjligheten att utveckla hypokalemisk, hypokloremisk alkalos till följd av rensningsbeteenden (inklusive kräkningar och laxerande eller diuretisk användning) och hyponatremi eller hypernatremi till följd av att man dricker för mycket eller för lite vätska som en del av vikten manipulation. Endokrina avvikelser, inklusive hypotyreos, hyperkortisolism och hypogonadotropisk hypogonadism, är vanligt, med amenorré som leder till den potentiellt långvariga komplikationen av osteopeni och i slutändan osteoporos. Gastrointestinala symtom orsakade av avvikelser i tarmens rörlighet till följd av undernäring, laxerande missbruk eller återfodring är vanliga men är sällan farliga och kan behöva symptomatisk lättnad. Förstoppning under återfödning är vanligt och bör behandlas med kostmanipulation och försäkring; användningen av laxermedel i denna situation bör undvikas.

Komponenterna i näringsrehabilitering som krävs i poliklinisk hantering av patienter med ätstörningar presenteras i flera granskningar. Dessa recensioner belyser den dietstabilisering som krävs som en del av hanteringen av bulimi nervosa och viktökningsregimer som krävs som kännetecken för behandling av anorexia nervosa. Återinförande eller förbättring av måltider och snacks hos de med anorexia nervosa görs vanligtvis stegvis sätt, vilket i de flesta fall leder till ett eventuellt intag av 2000 till 3000 kcal per dag och en viktökning på 0,5 till 2 lb per vecka. Ändringar i måltider görs för att säkerställa intag av 2 till 3 portioner protein per dag (med en portion motsvarande 3 ost ost, kyckling, kött eller andra proteinkällor). Det dagliga fettintaget bör långsamt flyttas mot ett mål på 30 till 50 g per dag. Vikterna för behandlingsmålen bör vara individualiserade och baserade på ålder, höjd, pubertetsstadium, förbent vikt och tidigare tillväxtdiagram Hos postmenarchal flickor ger återupptagande av menstruation ett objektivt mått på återgång till biologisk hälsa, och vikt vid återupptagande av menstruation kan användas för att bestämma behandlingsmålets vikt. En vikt ungefär 90% av standard kroppsvikt är den genomsnittliga vikten vid vilken menstruationer återupptas och kan användas som en första behandlingsmålvikt, eftersom 86% av patienterna som uppnår denna vikt återupptar menstruations inom 6 månader. För ett växande barn eller ungdom ska målvikt omvärderas med 3- till 6-månadersintervall på grund av förändrad ålder och höjd. Beteendeinsatser krävs ofta för att uppmuntra annars motvilliga (och ofta resistenta) patienter att uppnå nödvändigt kaloriintag och viktökningsmål. Även om vissa pediatriska specialister, barnsjuksköterskor eller dietister kanske kan hantera denna aspekt av enbart vård krävs vanligtvis ett kombinerat medicinskt och näringsmässigt team, särskilt för svårare patienter.

På samma sätt måste barnläkaren samarbeta med experter på psykisk hälsa för att tillhandahålla nödvändig psykologisk, social och psykiatrisk vård. Modellen som används av många tvärvetenskapliga team, särskilt de som är baserade i miljöer som upplevs i vård av ungdomar, är att upprätta en arbetsdelning så att den medicinska och näringskliniker arbetar med de frågor som beskrivs i föregående stycke och psykiatriska kliniker tillhandahåller sådana former som individuell, familj och gruppterapi. Det är allmänt accepterat att medicinsk stabilisering och näringsrehabilitering är de mest avgörande faktorerna för utfallet på kort och medellång sikt. Individuell och familjeterapi, den senare är särskilt viktig för att arbeta med yngre barn och ungdomar, är avgörande faktorer för den långsiktiga prognosen. Det är också erkänt att korrigering av undernäring krävs för att de mentala aspekterna av vård ska vara effektiva. Psykotropa läkemedel har visat sig vara användbara vid behandling av bulimia nervosa och förebyggande av återfall i anorexia nervosa hos vuxna. Dessa läkemedel används också för många tonåriga patienter och kan ordineras av barnläkaren eller psykiateren, beroende på delegering av roller inom teamet.

Barnläkarens roll i inställningar för sjukhus och dagsprogram

Kriterier för sjukhusinläggning i en behandlingsanläggning för ätstörningar hos barn och ungdomar med ätstörningar har fastställts av Society for Adolescent Medicine (Tabell 6). Dessa kriterier, i enlighet med de som publiceras av American Psychiatric Association. erkänna att sjukhusvistelse kan krävas på grund av medicinska eller psykiatriska behov eller på grund av av misslyckande med poliklinisk behandling att uppnå nödvändig medicinsk, näringsmässig eller psykiatrisk framsteg. Tyvärr använder många försäkringsbolag inte liknande kriterier, vilket gör det svårt för vissa barn och ungdomar med ätstörningar att få en lämplig vårdnivå. Barn och ungdomar har den bästa prognosen om deras sjukdom behandlas snabbt och aggressivt (en metod som kanske inte är lika effektiv hos vuxna med en mer långvarig, utdragen kurs). Sjukhusinläggning, som möjliggör tillräcklig viktökning utöver medicinsk stabilisering och etablering av säkra och hälsosamma matvanor, förbättrar prognosen hos barn och ungdomar.

Barnläkaren som är involverad i behandlingen av inlagda patienter måste vara beredd att ge näring via ett nasogastriskt rör eller ibland intravenöst vid behov. Vissa program använder detta tillvägagångssätt ofta, och andra använder det mer sparsamt. Eftersom dessa patienter i allmänhet är mer undernärda än de som behandlas som öppenvården, kan det vara nödvändigt att behandla allvarligare komplikationer. Dessa inkluderar eventuella metaboliska, hjärt- och neurologiska komplikationer listade i Tabell 2. Särskilt oroande är refeeding-syndrom som kan uppstå hos svårt undernärda patienter som får näringspåfyllning för snabbt. Återfödningssyndromet består av kardiovaskulära, neurologiska och hematologiska komplikationer som uppstår på grund av förändringar i fosfat från extracellulära till intracellulära utrymmen hos individer som har total kroppsfosforutarmning som ett resultat av undernäring. Nya studier har visat att detta syndrom kan bero på användning av oral, parenteral eller enteral näring. Långsam återföding, med eventuell tillsats av fosfortillskott, krävs för att förhindra utveckling av återfödselsyndromet hos svårt undernärda barn och ungdomar.

Program för dagbehandling (delvis sjukhusvistelse) har utvecklats för att ge en mellanliggande vårdnivå för patienter med ätstörningar som behöver mer än öppenvård men mindre än 24 timmar sjukhusvistelse. I vissa fall har dessa program använts i ett försök att förhindra behovet av sjukhusvistelse; oftare används de som en övergång från öppenvård till öppenvård. Dagbehandlingsprogram ger i allmänhet vård (inklusive måltider, terapi, grupper och andra aktiviteter) 4 till 5 dagar i veckan från 08:00 till 17:00. En ytterligare vårdnivå, kallad ett "intensivt öppenvård" -program, har också utvecklats för dessa patienter och ger i allmänhet vård 2-4 eftermiddagar eller kvällar per vecka. Det rekommenderas att intensiva öppenvårdsprogram och dagsprogram som inkluderar barn och ungdomar bör integrera pediatrisk vård i hanteringen av deras utvecklings- och medicinska behov patienter. Barnläkare kan spela en aktiv roll i utvecklingen av objektiva, evidensbaserade kriterier för övergången från en omsorgsnivå till en annan. Ytterligare forskning kan också hjälpa till att klargöra andra frågor, till exempel användning av enteral kontra parenteral näring under återfödning, för att tjäna som grund för evidensbaserade riktlinjer.

---

Barnläkarens roll i förebyggande och förespråkning

Förebyggande av ätstörningar kan ske i praktiken och i samhället. Barnläkare i primärvården kan hjälpa familjer och barn att lära sig att tillämpa principerna för rätt näring och fysisk aktivitet och undvika en ohälsosam betoning på vikt och bantning. Dessutom kan barnläkare genomföra screeningstrategier (som beskrivits tidigare) för att upptäcka den tidiga början av en ätstörning och vara noga med att undvika till synes oskadliga uttalanden (till exempel "du är bara lite över medelvikt") som ibland kan fungera som en fällning vid början av en mat oordning. På samhällsnivå finns det en allmän överenskommelse om att förändringar i de kulturella tillvägagångssätten för vikt och bantningsproblem kommer att krävas för att minska det växande antalet barn och ungdomar som äter störningar. Skolplaner har utvecklats för att försöka uppnå dessa mål. Inledande utvärderingar av dessa läroplaner visar viss framgång med att ändra attityder och beteenden, men frågor om deras effektiviteten kvarstår, och program med en avsnitt (t.ex. ett besök i ett klassrum) är uppenbarligen inte effektiva och kan göra mer skada än bra. Ytterligare läroplaner håller på att utvecklas och ytterligare utvärderingar pågår inom detta område. En del arbete har också gjorts med media, i ett försök att förändra hur vikt- och bantningsfrågor beskrivs i tidningar, tv-program och filmer. Barnläkare kan arbeta i sina lokala samhällen, regionalt och nationellt för att stödja de ansträngningar som försöker förändra de kulturella normerna som barn och ungdomar upplever.

Barnläkare kan också hjälpa till att stödja advokatsatsningar som försöker se till att barn och ungdomar med ätstörningar kan få nödvändig vård. Vistelsens längd, mentaltjänstens tillräcklighet och lämplig vårdnivå har varit en källa av strid mellan dem som behandlar ätstörningar regelbundet och försäkringsbranschen.

Arbetet utförs med försäkringsbolag och på lagstiftnings- och rättslig nivå för att säkerställa lämplig täckning för behandling av psykiska hälsotillstånd, inklusive ätstörningar. Föräldergrupper, tillsammans med några inom psykiatriska yrken, har lett denna kamp. Pediatriks stöd i allmänhet och barnläkare i synnerhet krävs för att hjälpa detta arbete.

rekommendationer

1. Barnläkare måste ha kunskap om de tidiga tecknen och symtomen på ätstörningar och annat relaterat beteende.
2. Barnläkare bör vara medvetna om den noggranna balansen som måste finnas för att minska den växande förekomsten av ätstörningar hos barn och ungdomar. Vid rådgivning av barn med risk för fetma och hälsosamt ätande måste man vara försiktig så att de inte fostrar överaggressiv bantning och att hjälpa barn och ungdomar att bygga självkänsla medan de fortfarande tar upp vikt oro.
3. Barnläkare bör känna till screening- och rådgivningsriktlinjerna för ätstörningar och annat relaterat beteende.
4. Barnläkare bör veta när och hur man bäst ska övervaka och / eller hänvisa patienter med ätstörningar bäst ta itu med deras medicinska och näringsbehov och fungerar som en integrerad del av det tvärvetenskapliga team.
5. Barnläkare bör uppmuntras att beräkna och plotta vikt, höjd och BMI med hjälp av ålders- och könsrelaterade grafer vid rutinmässiga årliga barnbesök.
6. Barnläkare kan spela en roll i primär förebyggande genom kontorbesök och samhälls- eller skolbaserade interventioner med fokus på screening, utbildning och förespråkning.
7. Barnläkare kan arbeta lokalt, nationellt och internationellt för att förändra kulturella normer som bidrar till ätstörningar och proaktivt för att ändra meddelanden.
8. Barnläkare måste vara medvetna om resurserna i sina samhällen så att de kan samordna vård av olika att behandla proffs, hjälpa till att skapa ett sömlöst system mellan patienter och poliklinikhantering i deras samhällen.
9. Barnläkare bör hjälpa förespråkar för paritet av mentala hälsofördelar för att säkerställa kontinuitet i vården för patienter med ätstörningar.
10. Barnläkare måste förespråka lagar och förordningar som säkerställer lämplig täckning för medicinska, näringsmässiga och mentala hälsobehandling i inställningar som är lämpliga för sjukdomens svårighetsgrad (slutenvård, dagsjukhus, intensiv öppenvård och öppenvården).
11. Barnläkare uppmuntras att delta i utvecklingen av objektiva kriterier för optimal behandling av ätstörningar, inklusive användning av specifika behandlingsmetoder och övergången från en vårdsnivå till annan.

KOMMITTÉN FÖR ADOLESCEN, 2002-2003
David W. Kaplan, VD, MPH, ordförande
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

KONSULT
Ellen S. Rom, VD, MPH

LIAISONS
S. Paige Hertweck, MD
American College of Obstetricians och
Gynekologer
Miriam Kaufman, RN, MD
Canadian Pediatric Society
Glen Pearson, MD
American Academy of Child and Adolescent
Psykiatri

PERSONAL
Tammy Piazza Hurley

---

BORD 1. Specifika screeningfrågor för att identifiera barn, ungdom eller ung vuxen med en ätstörning

Vad är det mest du någonsin vägt? Hur lång var du då? När var det? Vad är det minsta du någonsin vägt under det senaste året? Hur lång var du då? När var det? Vad tror du att du borde väga? Träning: hur mycket, hur ofta, intensitetsnivå? Hur stressad är du om du missar ett träningspass? Nuvarande kostmetoder: be om detaljer - mängder, matgrupper, vätskor, begränsningar? 24-timmars diethistoria? Kaloriräkning, fett gramräkning? Tabu mat (mat du undviker)? Något binge äta? Frekvens, mängd, triggers? Rengör historia? Användning av diuretika, laxermedel, dietpiller, ipecac? Fråga om eliminationsmönster, förstoppning, diarré. Någon kräkning? Frekvens, hur länge efter måltider? Någon tidigare terapi? Vilken typ och hur länge? Vad var och hjälpte inte? Familjehistoria: fetma, ätstörningar, depression, annan psykisk sjukdom, missbruk av föräldrar eller andra familjemedlemmar? Menstruationshistoria: ålder vid menarche? Regularitet i cykler? Sista menstruationsperioden? Användning av cigaretter, droger, alkohol? Sexuell historia? Historia om fysiska eller sexuella övergrepp? Granskning av symtom: Yrsel, synkope, svaghet, trötthet? Blek, lätt blåmärken eller blödning? Kall intolerans? Håravfall, lanugo, torr hud? Kräkningar, diarré, förstoppning? Fullhet, uppblåsthet, buksmärta, epigastrisk förbränning? Muskelkramper, ledfärger, hjärtklappning, bröstsmärta? Menstruella oregelbundenheter? Symtom på hypertyreos, diabetes, malignitet, infektion, inflammatorisk tarmsjukdom?

TABELL 2. Möjliga resultat om fysisk undersökning hos barn och ungdomar med ätstörningar
Anorexia nervosa bradykardi Ortostatisk med puls eller blodtryck hypotermi Hjärtmumling (en tredjedel med mitralventil prolaps) Djupt, tunnare hårbotten Sjunkna kinder, sval hud lanugo Atrofiska bröst (postubertal) Atrofisk vaginit (postubertal) Pittingödem av extremiteter Emaciated, kan bära stora kläder Platt påverkan Kalla extremiteter, akrocyanos	Bulimia nervosa Sinus bradykardi Ortostatisk med puls eller blodtryck hypotermi Hjärta murmur (mitralventil prolaps) Hår utan glans Torr hud parotit Russells tecken (kräsna på knogar från självinducerad uppsats) Munsår Palatal repor Dental emalj erosioner Kan se helt normalt ut Andra hjärtarytmier

---

TABELL 3. Diagnos av anorexia nervosa, bulimia nervosa och ätandestörningar som inte anges på annat sätt, från DSM-IV

Anorexia nervosa Intensiv rädsla för att bli fet eller gå upp i vikt, även om undervikt. Vägran att bibehålla kroppsvikt vid eller över en minimalt normal vikt för ålder och höjd (dvs. viktminskning som leder till underhåll av kroppen vikt <85% av det förväntade, eller underlåtenhet att göra förväntad viktökning under tillväxtperiod, vilket leder till kroppsvikt <85% av det förväntas). Stört kroppsbild, otillbörligt inflytande av form eller vikt på självutvärdering eller förnekande av allvarligheten hos den nuvarande låga kroppsvikten. Amenorré eller frånvaro av minst tre på varandra följande menstruationscykler (de med perioder som endast är inducerbara efter östrogenbehandling betraktas som amenoré). typer: Begränsning - ingen regelbunden bingeing eller rensning (självinducerad kräkning eller användning av laxermedel och diuretika). Binge äta / rensa - regelbunden bingeing och rensning hos en patient som också uppfyller ovanstående kriterier för anorexia nervosa.

Bulimia nervosa Återkommande avsnitt av binge äta, kännetecknat av: a. Äta en väsentligt större mängd mat under en diskret tidsperiod (dvs. på 2 timmar) än vad de flesta skulle äta under liknande omständigheter under samma tidsperiod. b. En känsla av brist på kontroll över att äta under binge. Återkommande olämpligt kompensationsbeteende för att förhindra viktökning; dvs självinducerad kräkning, användning av laxermedel, diuretika, fasta eller hyperexercising. Binges eller olämpligt kompensationsbeteende som uppstår i genomsnitt minst två gånger i veckan i minst 3 mån. Självutvärdering påverkas onödigt av kroppsform eller vikt. Störningen inträffar inte enbart under episoder av anorexia nervosa typer: Rengöring - deltar regelbundet i självinducerad kräkning eller användning av laxermedel eller diuretika. Nonpurging - använder andra olämpliga kompensationsbeteenden; dvs. fastande eller hyperexercising, utan regelbunden användning av kräkningar eller mediciner för att rena.

Ätstörning ej angiven på annat sätt (de som inte uppfyller kriterierna för anorexia nervosa eller bulimia nervosa, per DSM-IV Alla kriterier för anorexia nervosa, utom har vanliga menstruationer. Alla kriterier för anorexia nervosa, utom vikt fortfarande inom normalt intervall. Alla kriterier för bulimia nervosa, utom binges <3 gånger per mån. En patient med normal kroppsvikt som regelbundet deltar i olämpligt kompensationsbeteende efter att ha ätit små mängder mat (dvs. självinducerad kräkning efter att ha ätit två kakor). En patient som tuggar upp och spottar upp stora mängder mat utan att svälja. Binge ätstörning: återkommande binges men deltar inte i olämpligt kompensationsbeteende hos bulimia nervosa.

---

Tabell 4. Medicinska komplikationer till följd av ätstörningar

Medicinska komplikationer till följd av rensning Vätska och elektrolytobalans; hypokalemi; hyponatremi; hypokloremisk alkalos. Användning av ipecac: irreversibel hjärtskada och en diffus myosit. Kronisk kräkning: matstrupen; tand erosioner; Mallory-Weiss tårar; sällsynta matstrups eller magbrott; sällsynt aspiration lunginflammation. Användning av laxermedel: utarmning av kaliumbikarbonat, vilket orsakar metabolisk acidos; ökad urea kvävekoncentration i blodet och predisposition för njursten från dehydrering; hyperuricemi; hypokalcemi; hypomagnesemi; kronisk dehydrering. Vid avlägsnande av laxerande medel kan vätskeretention (kan öka upp till 10 pund på 24 timmar). Amenorré (kan ses hos normala eller överviktiga individer med bulimia nervosa), menstruella oegentligheter, osteopeni.

Medicinska komplikationer från kaloribegränsning Kardiovaskulära elektrokardiografiska avvikelser: lågspänning; sinus bradykardi (från undernäring); T-våginversioner; ST-segmentdepression (från elektrolytobalanser). Långvarigt korrigerat QT-intervall är ovanligt men kan predisponera patienten för plötslig död. Dysrytmier inkluderar supraventrikulära slag och ventrikulär takykardi, med eller utan träning. Perikardieutflöden kan förekomma hos de som är svår undernärda. Alla hjärtabnormaliteter utom de som är sekundära till emetin (ipecac) toxicitet är fullständigt reversibla med viktökning. Mage-tarmsystem: försenad magtömning; långsam gastrointestinal rörlighet; förstoppning; uppblåsthet; fullhet; hyperkolesterolemi (från onormal lipoproteinmetabolism); onormala resultat av leverfunktionen (förmodligen från fet infiltration i levern). Allt vändbart med viktökning. Njure: ökad kvävekoncentration i urea (från uttorkning, minskad glomerulär filtreringshastighet) med ökad risk för njursten; polyuri (från onormal vasopressinsekretion, sällsynt partiell diabetes insipidus). Total uttömning av natrium och kalium i kroppen orsakad av svält; vid återfödning kan 25% få perifert ödem som kan hänföras till ökad njurkänslighet för aldosteron och ökad insulinsekretion (påverkar njurrör). Hematolog: leukopeni; anemi; järnbrist; trombocytopeni. Endokrin: euthyreoideasjukdom; amenorré; osteopeni. Neurolog: kortikal atrofi; anfall.

Tabell 5. Differentialdiagnos av ätstörningar

Malignitet, tumör i centrala nervsystemet Mage-tarmsystem: inflammatorisk tarmsjukdom, malabsorption, celiaki Endokrin: diabetes mellitus, hypertyreos, hypopituitarism, Addison sjukdom Depression, tvångssyndrom, psykiatrisk diagnos Annan kronisk sjukdom eller kroniska infektioner Överlägset mesenteriskt artärsyndrom (kan också vara en konsekvens av en ätstörning)