Förstå och erkänna ADHD hos barn
ADHD-expert, Dr. Nikos Myttas, diskuterar myten om ADHD och dåligt föräldraskap, historien om ADHD och diagnosen och behandlingen av ADHD från barn.
Nyckelord
- ADHD är ett genetiskt bestämt, neuropsykiatriskt tillstånd.
- ADHD utgör ett stort utbildnings-, socialt, kognitivt och emotionellt handikapp för de drabbade.
- De största symtomen på ADHD kvarstår under hela livet hos de flesta som drabbas. Personer med ADHD löper hög risk för missbruk av alkohol och drog, kriminellt beteende, dålig psykosocial funktion och psykiatriska störningar.
- Tidig intervention och behandling minskar risken för ytterligare psykosociala komplikationer avsevärt.
Myten om ADHD och dåligt föräldraskap
Det finns en särskild grupp barn som har problem med att hålla sig till någon uppgift under någon längre tid om de inte får ständig feedback, stimulering och belöning eller har nära, en-till-en-övervakning.
- De flyger från aktivitet till aktivitet och fullbordar knappast någon gång.
- De är antingen distraherbara eller hyperfokuserade och de tappar lätt tanken.
- De smulas samman och de har svårt att komma tillbaka på rätt väg.
- De dagdrömmer, de verkar inte lyssna, de tappar eller förlorar sina saker och de glömmer instruktioner.
- De skjuter upp och undviker uppgifter som kräver uppmärksamhet och långvarig koncentration.
- De har en dålig känsla av tid och prioriteringar.
- De är humöriga och klagar ständigt över tristess, men ändå har de problem med att inleda aktiviteter.
- De är fulla av energi som om de "drivs av en motor", rastlösa, ständigt knyter, knackar, berör eller fiklar med något och de kan ha svårt att komma i sömn.
- De pratar och agerar utan att tänka, de skär över andras samtal, de har svårt att vänta på sin tur, ropar de i klassen, de stör andra och de rusar genom sitt arbete och gör slarviga misstag.
- De bedömer de sociala situationerna, de dominerar sina kamrater och de är högljudda och agerar dumma i folkmassor till föräldrarnas föräldrar.
- De är krävande och kan inte ta 'nej' för ett svar. Att sätta av omedelbara belöningar för försenade, men större, gör dem i en snurr.
Dessa barn beskrivs upprepade gånger som "lata", "underpresterande", "når inte sin potential", "oförutsägbara", "disorganiserade", "oberäknade", "högt", "ofokuserade", "spridda", "odisciplinerade" och 'Ohämmad'. Deras lärares rapporter är vittnesbörd om dessa etiketter. Samtidigt kan de vara ljusa, kreativa, artikulerade, sidotänkande, fantasifulla och kärleksfulla.
Det som ofta antyds men inte anges är att deras föräldrar är skyldiga. Dessa föräldrar anses vara ineffektiva och inte innehålla sina barn, med patologiskt fäste, oförmögen att utöva disciplin eller lära uppförande, innehålla medvetslös förtryckta känslor av hat mot sina barn, ofta resultatet av deras egen berövade barndom. Ändå kan samma föräldrar föra upp flera andra barn utan tecken på nöd eller missanpassning hos dem. Skuld är nästan synonymt med föräldraskap och det är extremt sällsynt att en förälder kommer att motstå en sådan attack och utmana den, särskilt om den kommer från en professionell.
ADHD: s historia
Det rastlösa, överaktiva och otrevliga barnet som skiljer sig från sina kamrater har funnits, antagligen, så länge barn har varit i närheten. Den första kända hänvisningen till ett hyperaktivt barn eller ett med ADHD, uppträder i dikterna från den tyska läkaren Heinrich Hoffman, som 1865 beskrev "fidgety Philip" som en som "inte kommer att sitta still, vrider sig, fnissar, svänger bakåt och framåt, lutar upp hans stol... växer oförskämd och vild '.
År 1902 presenterade barnläkaren George Still en serie med tre föreläsningar till Royal Society of Medicine som beskrev 43 barn från hans kliniska praxis som ofta var aggressiv, trotsig, motståndskraftig mot disciplin, alltför känslomässig eller passionerad, vem visade liten hämmande vilja, hade allvarliga problem med fortsatt uppmärksamhet och kunde inte lära sig av konsekvenserna av deras handlingar. Föreslog fortfarande att underskotten i hämmande förflyttning, moralisk kontroll och varaktig uppmärksamhet var kausalt relaterade till varandra och till samma underliggande neurologiska underskott. Han spekulerade i att dessa barn hade antingen ett lågt tröskelvärde för svarsinhibering eller ett kortikalt frånkopplingssyndrom där intellektet var dissocierat från vilja, möjligen på grund av nervcellsförändringar. De barn som beskrivs av Still, och av Tredgold (1908) strax efter, skulle idag diagnostiseras som lida av ADHD med tillhörande motsatser motståndskraftiga störningar eller uppförandestörningar.
Klinisk presentation av Childhood ADHD
Även om ADHD är ett heterogent tillstånd som uppträder längs en svårighetsgrad, är det ganska typiskt presentation är ett barn som har varit svårt att hantera, ofta sedan födseln och säkert före skolan inträde. Som spädbarn kan vissa ha varit extremt svåra att bosätta sig på natten. De kan ha fått sina föräldrar att gå upp och ner i rummet i timmar medan de håller dem, för att de skulle somna. Deras föräldrar kan till och med ha tagit dem i bilen och kört dem runt för att få dem att sova. Många skulle sova i korta skurar, vara fulla av energi när de vaknar, extremt krävande av ständig stimulering och behöver plockas upp och hållas under långa perioder.
Så snart dessa barn kan gå kan de vara i allt, ibland klumpigt. De klättrar, springer och hamnar i olyckor. På förskolan sticker de ut som rastlösa. De kan inte sitta ner under berättelsetiden, de slåss med andra, spottar, skrapar, tar onödiga risker utan känsla av rädsla och misslyckas med att svara på straff.
I början av den formella utbildningen kan de, utöver ovanstående, vara röriga och oorganiserade med sitt arbete, övertalkativa i klassen och glömska. De kan avbryta lektionen och störa andras arbete, gå upp från sitt säte, gå om, vagga på stolarna, ljud, ständigt fikra, inte kunna uppmärksamma eller vara i en dimma. Under lektiden kan de ha svårt att dela och förhandla om relationer med sina klasskamrater. De tenderar att dominera spelet, vara oflexibla och särskilt högljudda och bryta upp andras spel om inte tillåtet. Vissa skulle ha sådana svårigheter att skapa och hålla vänskap och de skulle sällan bli inbjudna till fester, om inte alls.
Hemma kan de avveckla sina bröder eller systrar, vägra att hjälpa till eller uppfylla kraven, klaga på uttråkning, gå i skada, ställa eld eller delta i andra farliga aktiviteter i jakten på spänning.
Diagnostik av ADHD hos barn
Även om det inte finns någon tydlig avgränsning mellan temperamentsfullt impulsiva, aktiva och uppmärksamma barn och de som lider av ADHD, är dessa barn vars beteende stör deras inlärning, sociala anpassningar, kamratrelationer, självkänsla och familjefunktion garanterar en grundlig undersökning. Att komma fram till en diagnos är en lång och noggrann process baserad på ett systematiskt, omfattande, noggrant och detaljerat neuropsykiatriskt arbete, observation av barnet i skolan och uteslutning av medicinska tillstånd eller omständigheter som kan ge en liknande bild eller förvärra befintlig ADHD. Symtomen får inte redovisas bättre av andra psykiatriska tillstånd (sådan humör, ångest, personlighet eller dissociativa störningar).
Definitionen och kriterierna för att diagnostisera ADHD är likadana, men inte identiska, både i den internationella klassificeringen av sjukdomar (ICD-10) (WHO, 1994) och den fjärde upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). Listan över kriterier för ouppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet är kort men omfattande. Det föreskrivs att symtomen måste ha haft ett tidigt början (medelåldern är 4 år) och måste ha varit närvarande i mer än 6 månader, inträffar över situationer och faller längs ett kontinuum (avviker från åldersbaserad standarder).
Samtidig sjuklighet: ADHD plus andra psykiatriska störningar
Alltför ofta rådar det enhetliga tillvägagångssättet för att diagnostisera neuropsykiatriska tillstånd, och andra ko-morbida tillstånd förbises antingen eller uppmärksammas inte tillräckligt. Eftersom ADHD är ett betydande pedagogiskt, socialt och emotionellt handikapp är det exceptionellt snarare än regeln att det finns i ren form. Över 50% av de drabbade kommer att ha antingen en eller flera av följande villkor samtidigt (Bird et al, 1993):
- Specifika inlärningssvårigheter
- Uppförandestörning
- Trotssyndrom
- Ångestsyndrom
- Affektiv störning
- Drogmissbruk
- Utveckling av utvecklingsspråk
- Tvångssyndrom
- Aspergers syndrom
- Tic störning
- Tourettes syndrom
Graden av försämring beror på typen och antalet samtidiga tillstånd, som kan kräva annan eller ytterligare behandling. Komorbiditet förklarar inte orsakssamband; den anger bara att två eller flera villkor är närvarande samtidigt.
Epidemiologi av ADHD
Förekomsten av ADHD var tidigare betydligt annorlunda i USA och Storbritannien, dels på grund av individuell stelhet i tillämpningen av kliniska standarder och delvis på grund av nationell praxis. Historiskt sett har brittiska kliniker varit misstänksamma mot ADHD som ett primärt tillstånd och därför varierar tillvägagångssätt för diagnostisk bedömning mycket mellan utövare och centra. En tillnärmning mellan USA och Storbritannien har framkommit nyligen, vilket möjliggjordes genom konvergensen av de diagnostiska kriterierna för ICD-10 och DSM-IV. Denna nya konsensus beräknar prevalensen i Storbritannien till 6-8% av barnpopulationen, jämfört med 3-5% av Storbritanniens barn.
Liksom för de flesta neuropsykiatriska tillstånd är förhållandet pojkar till flickor 3: 1, utan sociala, ekonomiska eller etniska gruppförspänningar i den allmänna barnpopulationen. Men i mentalhälsokliniker stiger förhållandet till mellan 6: 1 och 9: 1 (Cantwell, 1996) på grund av hänvisningsbias (pojkar blir hänvisade mer eftersom de är mer aggressiva).
DSM-IV skiljer tre typer av ADHD:
- I huvudsak hyperaktiv-impulsiv
- Övervägande ouppmärksam
- Både hyperaktivt-impulsivt och ouppmärksamt kombinerat
Förekomstförhållandet är 3: 1: 2 i klinikpopulationer och 1: 2: 1 i diagnostiserade samhällsprover (Mash och Barkley, 1998). Detta antyder att den rent ouppmärksamma typen är minst troligt att identifieras och att screening för en eventuell diagnos av uppmärksamhetsbrist (ADD) också förekommer mindre ofta.
ADHD med hyperaktivitet
ADD är mycket mindre vanligt (möjligen cirka 1%). Det är troligtvis en enhet som skiljer sig från ADHD, kanske mer besläktad med en inlärningssvårighet. ADD-patienter är mestadels flickor, kännetecknade av ångest, tröghet och dagdrömmer. De är mindre aggressiva, överaktiva eller impulsiva, bättre på att skapa och hålla vänskap och deras akademiska prestationer är sämre i tester som involverar perceptuell-motorisk hastighet. Eftersom de inte visar graden av beteendestörningar som pojkar gör, får de inte hänvisas så ofta som de borde. När de gör det är de mer benägna att bli felaktiga.
Aktuella etiologiska teorier
Det finns inga bevis som tyder på att ADHD orsakas av annat än neurobiologisk funktionsfel. Även om miljöfaktorer kan påverka sjukdomsförloppet under en livstid, medför de inte villkoret. Betydelsen av flera anatomiska och neurokemiska avvikelser är fortfarande oklar. Dessa inkluderar underskott i dopamin-dekarboxylas i främre främre cortex, vilket leder till minskad tillgänglighet av dopamin och minskad fokusering och uppmärksamhet; mer symmetriska hjärnor; mindre hjärnor i området med den prefrontala cortex (caudat, globus pallidus); duplikationspolymorfism i DRD4- och DAT-generna.
Den rådande teorin som försöker förklara ADHD påverkar frontala cortex och dess betydelse för svarshämning. ADHD-patienter har svårt att undertrycka impuls. Därför svarar de på alla impulser och kan inte utesluta de som är onödiga för situationen. Snarare än att inte uppmärksamma, uppmärksammar de mer ledtrådar än den genomsnittliga personen och kan inte stoppa det obevekliga informationsflödet. Dessa människor misslyckas med att pausa, att överväga situationen, alternativen och konsekvenserna innan de utövar viljan. Istället agerar de utan att tänka. De rapporterar ofta att de fungerar bäst när de fångas ”i spänningen över allt” oavsett ”alla” kan vara.
Det finns starka bevis för en genetisk predisposition till ADHD med en konkordansgrad hos monozygotiska tvillingar som sträcker sig från 75-91% (Goodman och Stevenson, 1989). En tredjedel av de drabbade individerna har minst en förälder som lider av samma tillstånd. Icke-genetiska faktorer som har visat sig predisponera människor för att utveckla ADHD är låg födelsevikt (<1500 g), miljögifter, tobak, alkohol och kokain missbruk under graviditet (Milberger et al, 1996).
ADHD över hela livslängden
Barn med ADHD växer inte ur det. Mellan 70-80% bär tillståndet i sitt vuxna liv i varierande grad (Klein och Mannuzza, 1991). Tidig identifiering och multimodal behandling minskar risken för att utveckla ytterligare komplikationer såsom antisocial beteende, missbruk av alkohol, tobak och olagliga ämnen, dålig akademisk och social funktion och vidare psykiatrisk sjuklighet.
Om författaren: Dr. Myttas är en konsultbarn och ungdomspsykiater, Finchley Memorial Hospital, London.
Nästa:
referenser
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. APA, Washington DC.
Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Norman D, Lapey KA, Mick E, Kricher B, Doyle A 91993) Mönster av psykiatrisk komorbiditet, kognition och psykosocial funktion hos vuxna med hyperaktivitet i uppmärksamhetsunderskott oordning. Am J Psychiatry 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) Mönster av psykiatrisk komorbiditet i ett samhälleprov av barn i åldern 9 till 16 år. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 148: 361-8
Cantwell D (1996) Uppmärksamhetsbrist: en översyn av de senaste 10 åren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) Tvillingstudie av hyperaktiv II. Generens etiologiska roll, familjerelationer och prenatal motgångar. J Child Psychol Psychiatry 5: 691
Klein RG, Mannuzza S (1991) Långsiktigt resultat av hyperaktiva barn: en översikt. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: 383-7
Mash EJ, Barkley RA (1998) Treatment of Childhood Disorders, 2nd edn. Guilford, New York
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) Är moderrökning en riskfaktor för hyperaktivitetsproblem hos barn? Am J Psychiatry 153: 1138-42
Still GF (1902) Vissa onormala psykiska tillstånd hos barn Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) Mental Deficiency (Amentia). W Wood, New York
World Health Organization (1992) ICD-10-klassificeringen av psykiska och beteendestörningar: Kliniska beskrivningar och diagnostiska riktlinjer. WHO, Genève.
