Familjemedlemmar till den ätstörda patienten
För familjemedlemmar och de som behandlar dem
Individer med ätstörningar påverkar direkt eller indirekt de som de bor med eller som älskar och bryr sig om dem. Familjemönster för att umgås, laga mat, gå ut på restauranger och bara prata med varandra störs av en ätstörning. Allt från ekonomi till semester verkar äventyras, och personen med ätstörningen är ofta motsatt för en sjukdom som hon inte kan kontrollera.
En familjemedlem med en ätstörning är troligen inte den enda familjemedlemmen med problem. Det är vanligt att hitta problem med kontroll av humör eller beteende hos andra familjemedlemmar, och nivån på funktionssätt och gränsinställning bland föräldrar och syskon bör utvärderas. I många familjer finns det en historia av överdrivet förlust av yttre prestationer som en indikator på egenvärde, vilket i slutändan eller upprepade gånger misslyckas. Fluktuationer mellan överinvolvering och övergivande kan ha förekommit under en tid, vilket lämnat familjemedlemmarna känner sig förlorade, isolerade, osäkra eller upproriska och utan självkänsla.
Föräldrar, som har sina egna problem både från det förflutna och i nuet, är ofta frustrerade, kämpar mellan sig och är olyckliga. Över involvering med det ätstörda barnet är ofta en första reaktion när man försöker få kontroll över en situation utan kontroll. Meningslösa försök till kontroll utövas vid en tidpunkt då förståelse och stödjande riktning skulle vara mer användbar.
I ett äktenskap där en partner har en ätstörning, överskuggas makens bekymmer ofta av ilska och känslor av hjälplöshet. Makar rapporterar ofta en minskning av intimitet i sina relationer och beskriver ibland sina nära och kära som att de föredrar eller väljer ätstörning framför dem.
Personer med ätstörningar behöver hjälp med att kommunicera med sina familjemedlemmar och nära och kära. Familjemedlemmar och nära och kära behöver hjälp när de upplever olika känslor, från förnekelse och ilska till panik eller förtvivlan. I boken, ätstörningar: näringsterapi i återhämtningsprocessen, av Dan och Kim Reiff, avgränsas sex etapper som föräldrar, makar och syskon går igenom.
Tillväxtstadier som upplevts av familjemedlemmar efter att ha blivit medvetna om att en person som de älskar har en ätstörning
Steg 1: Förnekelse
Steg 2: Rädsla, okunnighet och panik
- Varför kan hon inte sluta?
- Vilken typ av behandling ska han ha?
- Måttet på återhämtning är beteendeförändring, eller hur?
- Hur svarar jag på hennes beteenden?
Steg 3: Öka insikten om den psykologiska grunden för ätstörningen
- Familjemedlemmar ifrågasätter sina roller i utvecklingen av ätstörningen.
- Det finns ökad förståelse för att återhämtningsprocessen tar tid och att det inte finns någon snabbkorrigering.
- Föräldrar / makar deltar alltmer i terapi.
- Lämpliga svar på mat- och viktrelaterat beteende lärs sig.
Steg 4: Utålmodighet / förtvivlan
- Framstegen verkar för långsam.
- Fokus flyttas från att försöka förändra eller kontrollera personen med ätstörningen till att arbeta på sig själv.
- Föräldrar / makar behöver stöd.
- Ilska / frigöring känns.
- Föräldrar / makar släpper.
Steg 5: Hopp
- Tecken på framsteg märks hos personen med ätstörningen och sig själv.
- Det blir möjligt att utveckla en hälsosammare relation med personen med ätstörningen.
Steg 6: Acceptans / fred
För att hjälpa familj och vänner att förstå, acceptera och arbeta igenom alla problem som en älskad med en ätstörning ger, framgångsrik behandling av ätande störningar kräver ofta terapeutiskt engagemang med patientens betydande andra och / eller familj, även om patienten inte längre bor hemma eller beroende.
Familjeterapi (detta begrepp kommer att användas för att inkludera terapi med betydande andra) innebär skapandet av ett kraftfullt terapeutiskt system bestående av familjemedlemmarna plus terapeuten. Familjeterapi betonar ansvar, relationer, konfliktlösning, individualisering (varje person utvecklar en individuell identitet) och beteendeförändring bland alla familjemedlemmar. Terapeuten tar en aktiv och mycket lyhörd roll inom detta system och förändrar familjereglerna och mönstren på ett betydande sätt. Om terapeuten uppskattar sårbarheten, smärtan och känslan av vård i familjen, kan han ge första stöd för alla familjemedlemmar. Stödjande, guidad terapi kan lindra några av de spänningar som skapas av ansträngande och tidigare nedslående familjerelationer.
Ett mål i familjeterapi är att hjälpa familjen att lära sig att göra det som terapeuten har utbildats för att göra för patienten (dvs. empatisera, förstå, vägleda utan att kontrollera, gå in vid behov, främja självkänsla och underlätta oberoende). Om terapeuten kan hjälpa familjen och betydande andra att tillhandahålla patienten vad en läkande terapeutisk relation ger, kan behandlingslängden minskas.
I familjearbetet är patientens ålder och utvecklingsstatus viktigt för att beskriva behandlingsförloppet och lyfta fram familjemedlemmarnas ansvar. Ju yngre patienten är, både kronologiskt och utvecklingsmässigt, desto mer ansvar och kontroll har föräldrarna. Å andra sidan, patienter som är utvecklingsmässigt mer avancerade kräver föräldraengagemang som är mer samarbetsvilligt och stödjande och mindre kontrollerande.
Sammanfattning av viktiga uppgifter för framgångsrik familjeterapi
Terapeutens flerdimensionella uppgift i familjeterapi är omfattande. Terapeuten måste arbeta med att korrigera eventuell dysfunktion som inträffar i de olika förhållandena, för det kan vara där de underliggande orsaksproblemen delvis har utvecklats eller åtminstone upprätthålls. Familjemedlemmar, makar och betydande andra behöver utbildas om ätstörningar och särskilt patientens unika manifestation av symtom. Alla nära och kära behöver hjälp med att lära sig att reagera på lämpligt sätt i olika situationer de kommer att stöta på. Alla allvarliga konflikter mellan familjemedlemmar, som i hög grad bidrar till utvecklingen eller försvarandet av ätstörningar, måste hanteras.
Till exempel kan den ena föräldern vara striktare än den andra och ha olika värden, som kan utvecklas till allvarliga konfrontationer kring barnens uppfostran. Föräldrar kan behöva lära sig att lösa konflikter mellan sig och vårda varandra, vilket gör att de bättre kan vårda sitt barn. Felaktig organisationsstruktur i familjen, till exempel för mycket påträngande från föräldrarnas sida, för mycket stelhet eller smälta gränsproblem, måste påpekas och korrigeras. Förväntningar på familjemedlemmar och hur de kommunicerar och får sina behov tillgodosedda kan vara underhandiga och / eller förstörande. Enskilda familjemedlemmar kan ha problem som måste lösas separat, till exempel depression eller alkoholism, och familjeterapeuten bör underlätta detta. Familjeterapiens uppgift är så komplicerad och ibland överväldigande att terapeuter ofta undviker den och föredrar att arbeta enbart med enskilda patienter. Detta kan vara ett allvarligt misstag. När det är möjligt bör familjemedlemmar och / eller betydande andra vara en del av den övergripande behandlingen.
Följande är ett utdrag från en session där en extremt upprörd far klagade över att familjen var tvungen att gå i terapi. Han kände att det inte fanns några familjeproblem förutom att hans dotter, Carla, var sjuk. Att tillåta denna typ av tänkande är skadligt. För tonåringar och yngre patienter visar statistiken faktiskt att familjeterapi är nödvändig för återhämtning.
Far: Varför ska jag lyssna på det här? Hon är den med denna motbjudande sjukdom. Det är hon som är skruvd i huvudet. Det är hon som har fel här.
Terapeut: Det handlar inte om rätt eller fel, eller om skuld. Det är inte bara något fel med Carlas personlighet. Carla lider av en sjukdom som drabbar dig och resten av familjen. Dessutom kan det finnas vissa saker i hennes utveckling som kom i vägen för att hon kunde uttrycka sina känslor eller klara stressiga situationer. Föräldrar kan inte skyllas för att de har skapat ätstörda barn, men hur en familj hanterar känslor eller ilska eller besvikelse kan påverka hur någon vänder sig till en ätstörning.
Skriker och straffar Carla har inte fungerat för att lösa hennes problem, och faktiskt har saker och ting förvärrats. Jag behöver er alla här om Carla ska bli bättre, och om ni alla ska bli bättre. När du försöker tvinga Carla att äta, hittar hon bara ett sätt att kasta upp efteråt - så det du gör fungerar inte. Dessutom är alla arga och frustrerade. Till exempel är du oenig om saker som utegångsförbud, dejting, kläder och till och med gå till kyrkan. Om du vill att Carla ska bli bättre och inte bara följa dina regler måste jag hjälpa dig att hitta kompromisser.
Terapeuten skapar en upplevelse av kontinuitet för behandlingen och förblir dess vägledande kraft tills familjen som helhet litar på både terapeuten och de förändringar som begärs och sakta äger rum i behandling. Det är viktigt för terapeuten att visa tålamod, kontinuitet, stöd och en känsla för humor inom ramen för optimism om alla familjemedlemmars möjligheter för framtiden. Det är bäst om familjen upplever terapi som en välkommen och önskad situation som kan hjälpa till att främja förändring och tillväxt. Även om terapeuten tar ansvar för kursens gång och stimulans av behandlingen, kan hon dela detta ansvar med familjemedlemmar genom att förvänta sig att de identifierar problem för lösning och att visa större flexibilitet och mer ömsesidigt oro.
INSTÄLLNING AV RAPPORT OCH KOMMA IGÅNG
Familjer med individer med ätstörningar verkar ofta bevakade, oroliga och mycket utsatta. Terapeuter måste arbeta för att upprätta rapport för att få familjen att känna sig bekväm med terapeuten och terapiprocessen. Det är viktigt att minska ångest, fientlighet och frustration som ofta genomsyrar de första sessionerna. När behandlingen påbörjas måste terapeuten skapa en stark relation med varje familjemedlem och sätter sig själv som en gräns mellan individer och mellan generationer. Det är viktigt för alla att uttrycka sina känslor och synpunkter så noggrant som möjligt.
Det kan vara nödvändigt att se varje familjemedlem ensam för att upprätta en god terapeutisk relation med var och en. Familjemedlemmar måste erkännas i alla sina roller (dvs. fadern som man, man, far och son; modern som fru, kvinna, mor och dotter). För att göra detta får terapeuten bakgrundsinformation om varje familjemedlem tidigt i behandlingen. Därefter ger terapeuten erkännande av varje individs styrka, omtänksamhet och passion samtidigt som han identifierar och utarbetar individuella svårigheter, svagheter och förargelser.
Om de enskilda familjemedlemmarna litar på terapeuten kan familjen samlas mer bekvämt, mindre defensivt och mycket mer villigt att "arbeta" i terapin. Behandling blir en samarbetsinsats där familjen och terapeuten börjar definiera problem som ska lösas och skapa gemensamma metoder för dessa problem. Terapeutens ansvar är att tillhandahålla rätt balans mellan att väcka kontrovers och kriser för att åstadkomma förändringar, samtidigt som den terapeutiska processen är säker för familjen medlemmar. Familjeterapeuter är som regissörer och behöver förtroende och samarbete för att regissera karaktärerna. Familjeterapi för ätstörningar, liksom individuell terapi, är mycket riktlinje och involverar mycket "undervisningsstil" terapi.
UTBILDNING AV FAMILIEN
Det är viktigt att ha information för familjemedlemmarna att ta hem för att läsa eller åtminstone förslag på läsematerial de kan köpa. Mycket förvirring och felinformation finns om ätstörningar. Förvirring sträcker sig från definitionerna och skillnaderna mellan störningarna till hur allvarliga de är, hur lång behandling tar, vilka medicinska komplikationer är, och så vidare. Dessa frågor kommer att diskuteras, men det är användbart att ge familjemedlemmar något att läsa som terapeuten vet kommer att vara korrekta och hjälpsamma. Med läsmaterial för att granska kan familjemedlemmar samla in information och bilda frågor när de inte är i sessionen. Detta är viktigt, eftersom terapi är dyrt och familjeterapi sannolikt kommer att äga rum mer än en gång i veckan.
Ytterligare sessioner är vanligtvis inte genomförbara för de flesta familjer, särskilt eftersom individuell behandling med patienten också pågår. Information som tillhandahålls i form av billigt läsmaterial sparar värdefull terapitid som annars skulle ägnas åt att förklara samma information. Terapitiden spenderas bättre på andra viktiga frågor, till exempel hur familjen interagerar, samt frågor om och förtydligande av det lästa materialet. Det är också tröstande för familjemedlemmarna att läsa att andra människor har genomgått liknande upplevelser. Genom att läsa om andra kan familjemedlemmar se att det finns hopp om återhämtning och kan börja titta på vilka frågor i läsmaterialet som hänför sig till deras egen situation.
Litteratur om ätstörningar hjälper till att validera och förstärka information som terapeuten kommer att presentera, till exempel hur lång tid terapin kommer att ta. De nya studierna indikerar att återhämtning är möjlig i cirka 75 procent av fallen men att den tid som krävs för att uppnå återhämtning är fyra och ett halvt till sex och ett halvt år (Strober et al. 1997; Fichter 1997). Familjer kan vara benägna att vara misstänksamma och undrar om terapeuten helt enkelt försöker få flera års inkomst.
Efter att ha läst olika material om ätstörningar är familjemedlemmarna mer benägna att förstå och acceptera möjligheten till lång behandling. Det är viktigt att notera att terapeuten inte bör döma en patient eller hennes familj till att tänka att det absolut kommer att ta flera år att återhämta sig. Det finns patienter som har återhämtat sig på mycket kortare tid, till exempel sex eller åtta månader, men det bör klargöras att den längre tidsperioden är mer trolig. Att vara realistisk om den vanliga långa tiden som krävs för behandling är viktigt så att familjemedlemmarna inte har orealistiska förväntningar på återhämtning.
UTFÖRANDE AV KÄLLETS FÖRVIKLING PÅ FAMILIEN
Det är nödvändigt för familjeterapeuten att bedöma hur mycket ätstörningen har stört känslorna och funktionen i familjen. Saknar far eller mor arbete? Har allt annat läggs sekundärt till ätstörningen? Är de andra barnens behov och problem försummade? Är föräldrarna deprimerade eller alltför oroliga eller fientliga på grund av ätstörningen, eller var de så här innan problemet började? Denna information hjälper terapeuten och familjen att börja identifiera om vissa saker är orsaken eller resultatet av ätstörningen. Familjer behöver hjälp med att lära sig vad som är lämpligt beteende och hur de ska reagera (t.ex. riktlinjer för hur man minimerar påverkan av ätstörningen i familjelivet).
Terapeuten måste ta reda på om andra barn i familjen drabbas. Ibland lider andra barn tyst av rädsla för att vara ”ett annat dåligt barn” eller ”att göra mig besviken föräldrar mer, "eller helt enkelt för att deras bekymmer ignorerades och de aldrig frågades hur de hade det känsla. Vid utforskningen av denna fråga gör terapeuten terapeutiska ingrepp från början genom att (1) låta alla familjemedlemmar uttrycka sina känslor, (2) hjälpa familjen att undersöka och ändra dysfunktionella mönster, (3) hantera individuella problem och (4) helt enkelt ge familjen möjlighet att träffas, prata tillsammans och arbeta tillsammans för att lösa problem.
Att lugna familjemedlemmar att ätstörningen inte är deras fel är avgörande. Familjemedlemmar känner sig misshandlade och kanske till och med utsatta för patienten och behöver någon för att förstå sina känslor och se sina sidor. Men även om fokusen förblir skylden, är det viktigt att alla känner igen och tar ansvar för sina egna handlingar som bidrar till familjens problem.
Terapeuten tar också upp kvaliteten på patientens relation till var och en av sina föräldrar och hjälper till att utveckla en effektiv, men annorlunda, relation med båda. Dessa relationer bör baseras på ömsesidig respekt, med möjligheter till individuell självförsiktighet och tydlig kommunikation från alla inblandade. Detta beror på en mer respektfull och ömsesidigt stödjande relation mellan föräldrarna. När behandlingen fortskrider bör det finnas en större förmåga hos alla familjemedlemmar att respektera varandras skillnader och separering och förbättrad ömsesidig respekt inom familjen.
Sammanträdena bör planeras att inkludera lämpliga familjemedlemmar beroende på de frågor som arbetats vid den tiden. Ibland kan individuella sessioner för familjemedlemmar, sessioner för en familjemedlem med patienten eller sessioner för båda föräldrarna vara nödvändiga.
I situationer där kronisk sjukdom och behandlingsfel har lett till markant hjälplöshet hos alla familjemedlemmar är det ofta användbart för terapeuten till att börja med en något fristående, nyfikenhet och låta familjen veta att denna behandling endast kommer att vara effektiv om den inkluderar alla medlemmar i en aktiv sätt. Terapeuten kan definiera allas deltagande på olika sätt än tidigare behandlingar och därmed undvika tidigare fallgropar. Det är vanligt att familjer som har ställts inför kroniska symtom är otåliga och impulsiva i sin inställning till den terapeutiska processen.
I dessa situationer måste terapeuter försiktigt undersöka familjerelationer och ätans roll störning i familjen, påpekar alla positiva anpassningsfunktioner som ätstörningen beteende tjäna. Detta belyser ofta svårigheter i familjerelationer och erbjuder möjligheter att ingripa i mycket resistenta familjer. För att få familjens deltagande på önskat sätt måste terapeuten motstå familjens försök att få henne att ta fullt ansvar för patientens återhämtning.
Upptäcka föräldrars förväntningar / aspirationer
Vilka meddelanden ger föräldrarna barnen? Vilket påtryck har barnen att göra eller göra vissa saker? Frågar föräldrarna för mycket eller för lite, baserat på varje barns ålder och förmåga eller helt enkelt på vad som är lämpligt i en hälsosam familj?
Sarah, en sextonåring med anorexia nervosa, kom från en trevlig familj som hade utseendet att ha saker mycket "tillsammans." Fadern och mamman hade båda bra jobb, de två döttrarna var attraktiva, bra i skolan, aktiva och friska. Men det fanns en betydande konflikt och konstant spänning mellan föräldrarna beträffande disciplinering och förväntningar för barnen.
När det äldsta barnet kom in i tonåren, där det finns en normal kamp för självständighet och autonomi, blev konflikten mellan föräldrarna ett krig. Först och främst hade modern och fadern olika förväntningar på dotterens beteende och fann det omöjligt att kompromissa. Fadern såg inget fel med att låta flickan bära färgen svart i skolan medan mamman insisterade på att flickan var för ung för att bära svart och inte skulle tillåta det. Moren hade vissa normer för att ha ett rent hus och påtvingade dem familjen trots att fadern ansåg att standarderna var överdrivna och klagade framför barnen om det. Dessa föräldrar enades inte heller om regler om utegångsförbud eller datering. Uppenbarligen orsakade detta mycket friktion mellan föräldrarna och deras dotter, som känner av en svag länk, skulle driva varje problem.
Två av problemen med förväntningar som tas upp i denna familj var (a) förälderns motstridiga värden och ambitioner, vilka krävde parterapi, och (b) moderns överdrivna förväntningar på att alla, särskilt den äldsta dotter, skulle vara som själv. Modern skulle ständigt uttala sig som "Om jag gjorde det när jag var i skolan... , "eller" Jag skulle aldrig ha sagt det till min mamma. "Modern skulle också övergeneralisera," alla mina vänner... ," "alla män... , "och" andra barn "för validering av rättighet.
Det hon gjorde var att använda sitt förflutna eller andra människor som hon visste för att motivera de förväntningar hon hade för sina egna barn istället för att erkänna sina barns egna personligheter och behov i närvarande. Denna mamma var underbar när hon uppfyllde sina moderliga skyldigheter som att köpa kläder, möblera rum, transportera sina döttrar till platser de behövde gå, men bara så länge kläderna, inredningen i rummet och platserna var de som hon skulle ha valt för själv. Hennes hjärta var bra, men hennes förväntningar på att hennes barn skulle vara och tänka och känna som henne eller hennes "vänner eller systers barn" var orealistiskt och förtryckande, och ett sätt som hennes dotter gjorde uppror mot dem var genom hennes ätstörningsbeteende: "Mamma kan inte kontrollera detta."
Orealistiska förväntningar på prestation eller självständighet orsakar också problem. Medvetet eller omedvetet kan barn bli belönade, särskilt av sina fäder, bara för vad de "gör" i motsats till vem de är. Dessa barn kan lära sig att bara vara beroende av extern snarare än intern validering.
Barn som får belöningar för att vara självförsörjande eller oberoende kan känna sig rädda för att be om hjälp eller uppmärksamhet eftersom de alltid har berömts för att de inte behöver det. Dessa barn ställer ofta sina egna höga förväntningar. I vårt samhälle, med den kulturella standarden för tunnhet, blir viktminskning ofta en annan perfektionistisk strävan, en sak till för att bli framgångsrik eller "den bästa." Steven Levenkrons bok, Världens bästa lilla flicka, fick sin titel av detta skäl. Tyvärr, när väl lyckats med bantningen, kan det vara mycket svårt att ge upp det. I vårt samhälle prisas alla individer av sina kamrater och förstärks för en förmåga att kosta. När individer känner sig så "i kontroll", kan de finna att de inte kan bryta de regler de sätter för sig själva. Uppmärksamheten för att vara tunn, även för att vara för tunn, känns bra, och alltför ofta vill människor inte ge upp det, åtminstone inte förrän de kan ersätta det med något bättre.
Personer med bulimi nervosa försöker vanligtvis vara överkontrollerade med maten halva tiden, som anorexika, och den andra hälften av tiden förlorar de kontrollen och binge. Vissa individer kan placera så många förväntningar på sig själva att vara framgångsrika och perfekta i allt att deras bulimiska beteenden blir det område där de "går vilt", "tappar kontrollen" "rebell", "komma undan med något." Förlusten av kontroll leder vanligtvis till skam och mer självpålagda regler (dvs rensning eller svält eller annat anorexiskt beteende, vilket påbörjar cykeln över igen).
Det finns flera andra sätt på vilka jag har sett felaktiga förväntningar bidra till utvecklingen av en ätstörning. Terapeuten måste avslöja dessa och arbeta med patienten och familjen för att ställa realistiska alternativ.
MÅLSÄTTNING
Föräldrar vet inte vad de kan förvänta sig av behandling eller vad de borde fråga till sina söner eller döttrar som behandlas. Terapeuter hjälper familjer att sätta realistiska mål. Till exempel med underviktiga anorexika hjälper terapeuten föräldrarna att förvänta sig att viktökningen kommer att ta tid och när det börjar bör inte mer än en stadig, långsam viktökning på så lite som ett pund per vecka vara förväntat. För att uppfylla veckoviktmålet rekommenderas föräldrar (beroende på patientens ålder) vanligtvis att tillhandahålla olika livsmedel men undvik maktkamp genom att lämna frågan om att bestämma vad och hur mycket man ska äta upp till patienten och terapeuten eller dietist. Att sätta mål i en familjesession hjälper föräldrar att hjälpa sina söner eller döttrar att träffas viktmål samtidigt som föräldrarnas påträngande och ineffektiva försök att kontrollera maten begränsas intag. En överenskommelse måste också göras om ett lämpligt, realistiskt svar om brist på viktökning skulle inträffa.
Ett exempel på målsättning för bulimi skulle vara symptomreduktion, eftersom det kan finnas en förväntning från sidan av familjen att hon, eftersom patienten är i behandling, borde kunna sluta bingeing eller rensa rätt bort. Ett annat exempel skulle vara att sätta mål för att använda alternativa sätt att svara på stress och känslomässig upprörelse (utan att ta till bingeing och rensning). Tillsammans hjälper terapeuten och familjen patienten att diskutera målen att äta när han är fysiskt hungrig och hantera hennes diet på lämpligt sätt för att minska episoder av viktökning och perioder av ångest som leder till rensning beteende.
För bulimik och binge eaters kan ett första mål vara att eliminera målet om viktminskning. Hänsyn till viktminskning bör sättas åt medan man försöker minska binge ätbeteende och rensningar. Det är svårt att fokusera på båda uppgifterna på en gång. Jag påpekar detta för patienter genom att fråga dem vad de kommer att göra om de äter för mycket. sedan när viktminskning och övervinning av bulimi är samtidigt mål. Om det är en prioritering att stoppa bulimi, kommer du att ta itu med maten. Om viktminskning är prioriterad, är chansen stor att du kommer att rensa den.
Det vanliga fokuset på behovet av att gå ner i vikt kan vara en stor faktor för att upprätthålla binge äta, eftersom bingeing ofta föregår restriktiv bantning. För ytterligare diskussion om detta, se kapitel 13, "Nutrition Education and Therapy."
PASIENTENS ROLL I FAMILIEN
En familjeterapeut lär sig att leta efter en anledning eller anpassningsfunktion som ett visst "destruktivt" eller "olämpligt" beteende tjänar i familjesystemet. Detta "funktionella" beteende kan fungera på en medvetslös nivå. Forskning om familjer med alkoholister eller narkotikamissbrukare har identifierat olika roller som barnen tar på sig för att klara. Jag kommer att lista dessa olika roller nedan, eftersom de kan användas för att arbeta med individer med ätstörningar.
Syndabock. När det gäller föräldradisharmoni kan ätstörningen fungera som en mekanism för att rikta föräldrarnas uppmärksamhet mot barnet med ätstörningen och bort från sina egna problem. På detta sätt kan föräldrarna faktiskt arbeta tillsammans om något, deras son eller dotters ätstörning. Detta barn är syndabocken för familjens smärta och kan ofta kännas fientlig och aggressiv, efter att ha lärt sig att uppmärksamma negativt.
När en ätstört patient börjar bli bättre blir förhållandet mellan hennes föräldrar ofta värre. När hon inte är sjuk själv upphör hon att ge sina föräldrar en distraktion från sina egna olyckliga liv. Detta måste verkligen påpekas, dock noggrant, och hanteras i terapi.
Vaktmästaren eller familjehjälten. Detta är barnet som tar för mycket ansvar och blir perfektionist och överpresterande. Som nämnts under frågan om föräldrarnas förväntningar, sätter detta barn andras behov först. En anorexikum är ofta barnet som "aldrig gav oss några problem." "Hon var alltid så bra, vi behövde aldrig oroa oss eller bekymra oss om henne."
Det finns en försiktig och mild teknik för att avslöja och konfrontera dessa problem i en familj. Ja, föräldrarna måste se om deras barn har blivit vårdare, men de måste veta vad de ska göra åt det och de behöver inte känna sig skyldiga till det förflutna. I det här fallet kan de lära sig att ta mer ansvar själva. De kan också lära sig att kommunicera bättre med och fokusera mer uppmärksamhet på barnet med ätstörningen, som praktiskt taget har ignorerats eftersom hon hade det så bra.
En vårdgivare kommer ofta från ett hushåll som har ett kaotiskt eller svagt föräldrarsystem - barnet blir oberoende och tar för mycket kontroll och självförtroende innan han är mogen nog hantera det. Hon ges, eller tar av nödvändighet, för mycket ansvar. Ätstörningen uppstår som en förlängning av barnets självpålagda kontrollsystem. Anorexia nervosa är den ultimata formen för kontroll; bulimia nervosa är en kombination av överkontroll i kombination med en slags förlust av kontroll, uppror eller åtminstone fly från det. En bulimik styr vikten genom rensning; att tvinga sig själv att rensa utövar kontroll över binge och kroppen.
Det förlorade barnet. Ibland finns det inget sätt att övervinna en stridande förälder eller kränkande familjesituation. Ibland finns det för många barn, och konkurrensen om uppmärksamhet och erkännande är för hård. Oavsett anledning, vilse vissa barn i en familj. Det förlorade barnet är det barn som lär sig att hantera familjesmärta eller problem genom att undvika. Detta barn tillbringar mycket tid ensam och undviker interaktion eftersom hon har lärt sig att det är smärtsamt. Hon vill också vara bra och inte ett problem. Hon kan inte diskutera sina känslor och håller allt in. Följaktligen är denna individs självkänsla låg. Om hon upptäcker att bantning vinner godkännande från sina kamrater (vilket det nästan alltid gör) och ger henne något att vara bra på och prata om, fortsätter hon eftersom det förstärker. "Vad har jag mer?" hon kan säga, eller åtminstone tänka och känna. Dessutom har jag sett det förlorade barnet som tröstar i nattbinges som ett sätt att underlätta ensamhet och oförmågan att nå ut och skapa meningsfulla relationer.
Det förlorade barnet som utvecklar en ätstörning kan också upptäcka en känsla av kraft genom att ha någon effekt på familjen. Denna kraft är svår att ge upp. Även om hon kanske inte vill orsaka familjeproblem, är hennes nya speciella identitet för svår att överlämna. Det kan vara den första riktiga hon har haft. Vissa patienter, som är konflikter om desperat vill ha sin störning men desperat inte vill orsakar familjen smärta, berätta ofta för mig eller skriv i sina tidskrifter att de tror att det skulle vara bättre om de var det död.
ANALYSERA OCH JUSTERA FAMILJENS ORGANISATIONELLA STRUKTUR
Att titta på familjestrukturen kan hjälpa till att binda alla andra komponenter. Detta är familjens system för att arbeta. Varje familj har regler som sina medlemmar lever eller fungerar av som är outtalade. Dessa regler gäller sådant som "vad som kan och inte kan pratas om i den här familjen," "vem som står med vem i denna familj," "konflikter löses på detta sätt, och så vidare. Familjens struktur och organisation undersöks för att besvara frågan, "Vad gör det nödvändigt för patienten att gå till det yttersta av att ha en ätstörning?"
Vilka är gränserna i familjen? Till exempel när slutar mamman och barnet börjar? Mycket av det tidiga fokuset i familjebehandling för ätstörningar var på modern och hennes överträfflighet och oförmåga att skilja sig från sitt barn. I detta scenario prövar mamma på barnet men vill också vara med på varje beslut, känsla eller tanke som barnet har. Moren känner att hon har vårdat och gett och förväntar sig att allt kommer tillbaka från barnet, vill att barnet ska vara ett visst sätt på grund av det. Det finns också den övergripande modern som är känslomässigt svag och är rädd för barnets avslag, så hon tenderar att låta barnet vara ansvarig. Barnet har ansvaret för tidigt för att kunna hantera det, och inuti har det faktum att hon inte har hjälpt henne tillräckligt.
Marta, en tjugotreårig bulimik, kom till terapi efter att hennes mamma, med vilken hon fortfarande bodde, begärde en tid. Trots att mamman ville komma till den första sessionen, insisterade Marta på att komma ensam. Under det första besöket berättade hon för mig att hon hade bingeing och rensat i fem år och att hennes mamma inte hade sagt något till henne förrän några dagar innan telefonsamtalet till mig. Marta beskrev hur hennes mamma "kom in i badrummet när jag kastade upp och frågade mig om jag gjorde mig sjuk. Jag tänkte: 'Tack och lov, jag får nu hjälp.' "Marta fortsatte med att beskriva sin motvilja att dela saker med sin mamma:" När jag har ett problem gråter hon, bryts ned och faller isär och sedan måste jag ta hand om henne! ”En uppenbar fråga i denna familj var att mamman blev starkare, vilket gjorde att dotter kunde uttrycka sina behov och inte behöva bli föräldralös barn.
En sexton år gammal bulimik, Donna, och hennes mamma Adrienne växlade mellan att vara bästa vänner och sova i samma säng tillsammans, stannade uppe sent för att prata om pojkar, att ha näve- och hårdragande slagsmål när Donna inte gjorde sina läxor eller henne sysslor. Modern i denna familj gav mycket men krävde för mycket i gengäld. Adrienne ville att Donna skulle bära den typ av kläder hon ville ha, gå med pojkarna som hon godkände och till och med gå på diet på sitt sätt. Genom att vilja vara bästa vänner och förvänta sig att hennes dotter skulle bli en bästa vän som ändå lyda henne som förälder skickade Adrienne blandade meddelanden till sin dotter.
Mödrar som blir alltför investerade i att få tillgång till sina behov från sina döttrar blir okontrollerat upprörda när deras döttrar inte reagerar på "rätt" sätt. Samma problem kan mycket väl existera i äktenskapsförhållandet. Med Adrienne var detta en faktor för att bryta äktenskapet. Fadern bodde inte hemma när Donna kom till behandling. Slutet på äktenskapet hade gjort modern ännu mer beroende av Donna för hennes känslomässiga tillfredsställelse, och striderna var ett resultat av att hennes dotter inte gav henne det. Donna kände sig övergiven av sin far. Han hade lämnat henne där för att ta hand om sin mamma och slåss med henne, och han hade inte stannat kvar för att hjälpa henne i denna situation.
Donnas bulimi var delvis hennes kamp för att komma tillbaka till sin mamma genom att ha något som hennes mamma inte kunde göra någonting om. Det var ett samtal om hjälp, en uppmaning för någon att uppmärksamma hur olycklig hon var. Det var en kamp för att undkomma en verklighet där hon inte kunde tycka om sig själv och sin mamma samtidigt. Om hon gillade sin mamma var hon inte lycklig och vice versa. Hennes bulimiska beteenden var ett sätt att försöka få kontroll över sig själv och göra sig anpassad till det hon ansåg standarderna för skönhet så att hon skulle bli accepterad och älskad, något hon inte kände av någon av henne föräldrar.
En aspekt av Donnas behandling var att visa henne hur hennes bulimi inte tjänade något av de syften hon medvetet eller omedvetet ville att den skulle tjäna. Vi diskuterade alla ovanstående aspekter av hennes förhållande till hennes familj och hur hon behövde göra det annorlunda, men att hennes bulimiska beteende bara förvärrade allt. Inte bara hjälpte bulimi inte att lösa hennes underliggande problem, det hjälpte inte ens henne att vara tunn, vilket är sant för nästan alla bulimier när bingeing kommer längre och längre ut ur kontroll.
Andra sätt att hantera bantning och familjen måste utforskas. I Donnas fall handlade det om familjens deltagande med både modern och fadern. Framsteg gjordes när modern och fadern diskuterade sina egna problem. Att lösa dem hjälpte till att lösa problem med moder-dotter (till exempel moderns förväntningar och krav). Donna gynnades mycket av kunskapen om sina förälders roll i sina känslor och därmed hennes beteende. Hon började se sig själv med mer självvärde och att se händligheten i sin bulimi.
Trots att tidiga forskare fokuserade på mödrar och moderskap har de senaste åren varit mer betoning på fädernas roll i utvecklingen av ätstörningar. En fråga där effekten av faderens roll har diskuterats är när en far tillämpar sin känsla av värderingar, prestation och kontroll på områden där de missförstås eller missbrukas. Till exempel bör prestation och kontroll inte vara värden att sträva efter inom området vikt, kroppsbild och mat.
Även om barn är mer biologiskt beroende av sina mödrar från födseln, kan fäder ge den traditionella rollen att vara "representant utanför" och samtidigt erbjuda en icke-hotande övergång från det naturliga beroendet av mor. Fadern kan hjälpa sin dotter att bekräfta sin egen åtskillnad och förbättra hennes självkänsla. Som uttalats av Kathryn Zerbe i Kroppen förrådd, "När en far inte kan hjälpa sin dotter att flytta ut från moderbanan, antingen för att han är det fysiskt otillgänglig eller inte investerat känslomässigt i henne, kan dottern vända sig till mat som en ersättning. Anorexia och bulimia nervosa har vanligtvis otillräckliga fadersvar för att hjälpa dottern att utveckla ett mindre symbiotiskt förhållande med sin mamma. När hon måste separera sig själv kan hon ta på sig de patologiska strategierna för att hantera ätstörningar. "
Litteratur om fäder och ätstörningar är knapp. Fader hunger av Margo Maine och "Pappas flicka"ett kapitel i min bok Din bantningsdotter, båda behandlar detta för lite diskuterade men viktiga ämne. Se bilaga B för mer information. Andra frågor i familjestrukturen handlar om hur stel eller flexibel familjen är och effektiviteten i medlemmarnas övergripande kommunikationsförmåga. Terapeuten måste utforska alla olika typer av kommunikation som finns. Effektiv undervisning i hur man kommunicerar är mycket fördelaktigt för alla familjer. Kommunikationsförmåga påverkar hur familjer löser sina konflikter och vem som står med vem i vilka frågor.
ADDRESSERING AV MISSFRÅGOR
Många studier har dokumenterat ett samband mellan ätstörningar och en historia av fysiska och / eller sexuella övergrepp. Även om en studie från Rader Institute om sexuella övergrepp och ätstörningar hos patienter rapporterade en korrelation på 80 procent, tycks mest forskning tyder på en mycket lägre takt. Det är viktigt att förstå att föreningen inte är en enkel orsak-och-effekt-relation. Missbruk orsakar inte en ätstörning men kan vara en av många bidragande faktorer. Både fysiska och sexuella övergrepp är gränsöverträdelser av kroppen, så det är vettigt att missbrukas individer uppvisar både psykologiska och fysiska symtom inklusive ätproblem, vikt och kroppsuppfattning.
Både terapeut och familjeterapeut bör utforska familjens historia genom att ställa mycket specifika frågor om missbruk. Individer som misshandlas är ovilliga att avslöja det eller kanske inte erinrar om missbruket. Förövarna av övergreppet är naturligtvis ovilliga att erkänna det. Därför måste terapeuter vara välutbildade och erfarna i dessa frågor och ta hänsyn till tecken och symtom på möjliga missbruk som behöver ytterligare undersökning.
UTMANING AV AKTUELLA MÖNSTER
Vad som än händer, kommer familjemedlemmar vanligtvis åtminstone enas om att det de för närvarande gör inte fungerar. Att komma efter hjälp innebär att de inte har kunnat lösa problemet på egen hand. Om de inte redan har testat flera lösningar, håller de åtminstone med om att något i familjen inte fungerar korrekt och att de inte kan eller inte vet hur de ska fixas.
Vanligtvis försöker familjen göra alla saker som de är säkra på att hjälper för att de har hjälpt tidigare under andra omständigheter. Många av standardmetoderna som används vid andra problem eller med andra barn är olämpliga och fungerar helt enkelt inte med det ätstörda barnet. Att jorda, hota, ta bort privilegier, belöna och så vidare kommer inte att lösa en ätstörning. Att ta den ätstörda patienten till husläkaren och ha alla medicinska konsekvenser som förklaras för henne fungerar inte heller, och det kommer inte heller att planera en diet eller bevaka badrummet.
Föräldrar har vanligtvis svårt att stoppa sin egen övervakning, straff, belöning och annat kontrollerande beteende där de engagerar sig för att försöka stoppa ätstörningen även om dessa metoder inte verkar göra något Bra. Ofta tjänar många av de metoder som används för att förhindra beteenden faktiskt för att upprätthålla dem. Exempel på detta är: Far skriker och skriker om att dotters ätstörning förstör familjen, och dotters reaktion är att gå och kasta upp. Ju mer kontroll en mamma utövar över sin dotters liv, desto mer kontroll utövar dottern med sin ätstörning. Ju fler krav på viktökning ställs, desto tunnare blir individen. Om skrik, jordning, hot eller andra straffar fungerade för att kontrollera en ätstörning, skulle det vara annorlunda - men de fungerar inte, och det är därför inte nyttigt att fortsätta dem.
En natt tidigt i min karriär som ätstörningsterapeut var jag i en familjesession när denna användbara analogi kom till mig. Fadern till Candy, en sexton år gammal anorex, attackerade henne för att vara anorexisk, trakassera henne, och kräver att hon "slutar det." Attackerna hade pågått i veckor innan de sökte terapi. Det var tydligt att ju mer angripande faren gjorde, desto värre blev Candy. Den attackerande gav henne distraktion; alltså behövde hon inte möta eller hantera de verkliga underliggande psykologiska problem som var grunden till hennes ätstörning. De flesta av våra sessioner handlade om striden med hennes far och hennes mammas ineffektivitet. Vi tillbringade större delen av vår tid på att reparera skador som följde av hennes föräldrars attacker angående vad deras dotter åt eller ätit inte, hur mycket hon vägde, varför hon gjorde så och så och hur hon skadade familj. Vissa av dessa argument hemma hamnade i hårdragande eller smällande sessioner.
Familjen föll sönder, och ju mer Candy argumenterade med sina föräldrar, desto mer förankrad blev hon i sin störning. Det var tydligt från att titta på Candy att ju mer hon var tvungen att försvara sin position, desto mer trodde hon på det själv. Det var tydligt att hon blev distraherad från de verkliga frågorna medan hon blev attackerad av andra och hade ingen tid att göra gå verkligen in i sig själv och "rent hus" eller med andra ord verkligen titta inuti och hantera hennes problem. Mitt i fler klagomål från Candys far tänkte jag på analogin och jag sa: "Medan du bevakar fortet har du inte tid att städa hus," och sedan förklarade jag vad jag menade.
Det är viktigt att lämna individen med en ätstörning fri från anfall utanför. Om personen är för upptagen med att skydda sig mot intrång utanför kommer de att ha för mycket distrahera och spendera ingen tid på att gå in i sig själva och verkligen titta på och arbeta på egen hand frågor. Vem har tid att arbeta med sig själva om de är upptagna med att slåss mot andra? Denna analogi hjälpte Candys far att se hur hans beteende faktiskt förvärrade saker och hjälpte Candy att kunna titta på hennes eget problem. Candys far lärde sig en värdefull lektion och delade detta med andra föräldrar i en multifamiljegrupp.
MULTIFAMILY GROUP
En variation på familjeterapi involverar flera familjer / betydande andra som har en älskad med en ätstörning som möts i en stor grupp som kallas en multifamiljegrupp. Det är en värdefull upplevelse för nära och kära att se hur andra människor hanterar olika situationer och känslor. Det är bra för föräldrar och ofta mindre hotande att lyssna på och kommunicera med en dotter eller son från en annan familj. Det är ibland lättare att lyssna, vara sympatisk och verkligen förstå när man hör någon annans dotter eller son beskriver problem med att äta, rädsla för viktökning eller vad som hjälper mot vad som saboterar återhämtning. Patienter kan också ofta lyssna bättre på vad andra föräldrar eller betydande andra har att säga eftersom de känner sig för arga eller hotade och många gånger stänger de nära dem. Dessutom kan syskon prata med syskon, fäder med andra fäder, makar till andra makar, förbättra kommunikationen och förståelsen samt få stöd för sig själva. Multifamily-gruppen behöver en skicklig terapeut och kanske till och med två terapeuter. Det är sällsynt att hitta denna utmanande men mycket givande typ av grupp i andra inställningar än formella behandlingsprogram. Det kan vara mycket användbart om fler terapeuter skulle lägga till denna komponent till sina öppenvårdstjänster.
Familjeterapeuter måste vara försiktiga så att ingen känner sig alltför klandrad. Föräldrar känner sig ibland hotade och irriterade över att de måste förändras när det är deras dotter eller son som är "sjuk och har problemet." Även om familjemedlemmar vägrar, inte kan, eller det är kontraindicerat för dem att delta i sessioner, kan familjeterapi fortfarande ske utan dem närvarande. Terapeuter kan utforska alla olika familjefrågor, upptäcka familjeroller i sjukdomen och ändra familjens dynamik när de bara arbetar med den ätstörda patienten. Men när patienten fortfarande bor hemma, är det viktigt att familjen kommer till sessioner om inte familjen är så icke-stödjande, fientlig eller känslomässigt orolig att vara kontraproduktiv. I detta fall kan individuell terapi och eventuellt gruppterapi mycket väl räcka. I vissa fall kan andra arrangemang göras för att familjemedlemmarna ska få terapi någon annanstans. Det kan vara bättre om patienten har sin egen individuella terapeut och någon annan terapeut gör familjen.
Behandling av ätstörningar, inklusive familjeterapi, är inte en kortvarig process. Det finns inga magiska botemedel eller strategier. Avslutande av behandlingen kan ske vid olika tidpunkter för olika familjesubsystem. När patienten och hela familjen fungerar effektivt är det ofta uppföljningssessioner hjälpsam för att hjälpa familjemedlemmarna att uppleva sina egna resurser för att hantera stress och övergångar. I slutändan är målet att skapa en miljö där ätstörningens beteende inte längre är nödvändigt.
Det bör noteras att även om familjens engagemang i behandlingen av personer med ätstörningar, särskilt unga människor anses vara viktiga, det räcker inte av sig självt att producera varaktiga förändringar i familjemedlemmar eller varaktiga bota. Frånvaron av familjeengagemang kommer inte heller att döma den ätstörda individen till en livslång sjukdom. I vissa fall kanske familjemedlemmar och nära och kära inte är intresserade av att delta i familjen terapi eller deras engagemang kan orsaka mer onödiga eller olösliga problem än om de inte var det inblandade. Det är inte ovanligt att hitta familjemedlemmar eller nära och kära som känner att problemet enbart hör till person med ätstörningen och att så snart hon är "fixad" och tillbaka till det normala kommer saker och ting att bli bra. I vissa fall är borttagandet av den ätstörda personen från hennes familj eller nära och kära den angivna behandlingen, snarare än att inkludera de betydande andra i terapiprocessen. Varje terapeut måste utvärdera patienten och familjen och bestämma det bästa och mest effektiva sättet att gå vidare på.
Av Carolyn Costin, MA, M.Ed., MFCC - Medicinsk referens från "The Eating Disorders Sourcebook"
Nästa: Hjälpa en vän med en ätstörning
~ ätstörningar bibliotek
~ alla artiklar om ätstörningar
