Kontroverser i diagnos och behandling av ADHD: En läkares perspektiv
Vad står för den enorma ökningen i antalet barn som diagnostiserats med ADHD (ADHD) och användningen av Ritalin? Dr. Lawrence Diller analyserar den explosiva tillväxten av ADHD-diagnosen och Ritalin-användningen.
Jag har utövat beteendepediatrik i en välmående förort i San Francisco i över tjugo år. Under den tiden har jag utvärderat och behandlat nästan 2500 barn för olika beteendeproblem. Jag har aldrig föreställt mig under mina början av praktiken att en diagnos skulle komma att dominera inte bara mitt arbete utan USA: s barn i allmänhet.
Den diagnosen är hyperaktivitetsstörning eller ADHD.
En diagnos på resan
Jag hade alltid stött på hyperaktiva barn eller barn som presterade dåligt i skolan. Stimulerande läkemedel, vars mest kända är Ritalin(metylfenidat), har alltid varit ett av de ingripanden jag använde för att hjälpa dessa barn och deras familjer. Dessa barn var mestadels pojkar, i åldern sex till tretton. Men i början av 1990-talet började jag med ökande frekvens se en ny typ av ADHD-kandidat. Dessa barn var både yngre och äldre än den tidigare gruppen som uppfyllde mina kriterier för ADHD och fick Ritalin. Det fanns också många fler flickor. Några av dem var inte ens barn. Äldre tonåringar och vuxna (ursprungligen föräldrarna till barnen jag utvärderade för ADHD) undrade om de också hade ADHD.
Men mest slående är att dessa nya kandidater för ADHD-diagnosen var mycket mindre försämrade vad gäller beteende och prestanda än mina tidigare patienter. Många av dessa barn uppförde sig ganska bra på mitt kontor. Många fick godkända betyg, till och med B, i skolan, men "uppfyllde inte deras potential." Mest av dessa barn brukade ha sina största problem i skolan, eller bara hemma när det gick till läxa.
Hade Tom Sawyer ADHD?
Pojkar dominerade fortfarande över flickor i antalet presenterade för utvärderingar av ADHD. Men deras problematiska beteenden kan lika gärna ses som en extrema av de normala variationerna man tillskriver det manliga könet. Jag började faktiskt undra om pojkeåldern, åtminstone i mitt samhälle, hade blivit en sjukdom. Jag tänkte på om Mark Twains Tom Sawyer gick in på mitt kontor i slutet av 1990-talet om han också efter flera besök också kunde lämna med ett recept på Ritalin.
Ritalinproduktionen ökade med 740 procent
Jag blev intresserad av ADHD-epidemin jag bevittnade och fick snabbt veta att min erfarenhet inte var unik. Stimulerande medel är långt ifrån den dominerande medicinska behandlingen för ADHD och föreskrivs överväldigande för endast den indikationen. I den meningen fungerar de som en markör för hur mycket ADHD som diagnostiseras i befolkningen. Eftersom stimuleringsmedel är missbrukbara, övervakar och kontrollerar Drug Enforcement Administration (DEA) noggrant deras lagliga produktion och distribution i U.S. DEA: s register visade att mellan 1991 och 2000 ökade årlig produktion av metylfenidat med 740 procent, eller över fjorton ton producerade per år. Produktion av amfetamin, den aktiva ingrediensen i Adderall och Dexedrine, två andra stimulanter som användes för ADHD, multiplicerades tjugofem gånger under samma period. År 2000 använde Amerika åttio procent av världens stimulanser.
De flesta av de andra industriländerna använder Ritalin till en tiondel av den amerikanska räntan. Endast Kanada, som använder hälften av vår per capita, kommer nära att använda stimulantia som vi gör.
Många har hyllat ökningen av Ritalin-användningen i vårt land som helt enkelt en behandling som fångar upp till ett tidigare underdiagnostiskt tillstånd. Andra är oroade över denna enastående ökning av diagnosen ADHD och Ritalin-användning i Amerika. Oavsett om det är bra eller dåligt, berättar denna stora ökning av Ritalin-användningen mycket om hur vi ser och hanterar problem med barns beteende och prestanda i början av 2000-talet.
Mönster av recept
Svaret på frågan "Är Ritalin förskrivet eller underföreskrivet?" är ja". Det beror på samhället du bedömer och dess tröskel för ADHD-diagnosen och Ritalin-användningen. Ritalinanvändningshastigheter från DEA-data (rapporterade i flera forskningsstudier och senast av Cleveland Plain Dealers land-för-länets nationella undersökning) varierar i stor utsträckning inom USA — från stat till stat, community till community och till och med skola till skola.
Till exempel är Hawaii perenna den staten med den lägsta Ritalin-användningen per capita i nationen. Hawaiians använder vanligtvis Ritalin till en femtedel av den högst använda staterna, som tenderar att vara östliga stater som Virginia eller Midwestern som Michigan. Det finns olika "hot spots" för Ritalin-användning. Det bäst dokumenterade är ett kluster med tre städer i det sydöstra hörnet av Virginia, där en av fem vita pojkar tog Ritalin i skolan (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, September 1999). Totalt sett var antalet högre än tjugofem procent eftersom många barn bara tar medicin hemma innan skoldagen började. DEA hävdar att praktiskt taget varje stat har fickor med höga användningsgrader som är centrerade nära ett universitetscampus eller en klinik som specialiserat sig på utvärdering och behandling av ADHD.
Ras / etniska skillnader
Samtidigt finns det områden där Ritalin knappast används alls, särskilt på landsbygden (Cleveland Plain Dealer innehöll ett län i New Mexico) och inom innerstaden.
Socioekonomiska skillnader eller ojämlik tillgång till vård är inte de enda orsakerna till skillnader i diagnos och stimulansanvändning. Det finns tydliga etniska skillnader mellan vem som använder och inte använder Ritalin. Afroamerikanska barn är påtagligt frånvarande i ADHD / Ritalin-epidemin. Barn från asiatiska amerikanska familjer saknas också, men orsakerna till underrepresentationen är olika för båda grupperna.
I genomsnitt tenderar ingen av grupperna att lita på eller använda mentalvårdstjänster så ofta som vita amerikaner. Många asiatiska amerikanska familjer uppfostrar sina barn helt enkelt under de första åren och använder strängare standarder och tekniker jämfört med deras vita amerikanska motsvarigheter. Många afroamerikaner verkar särskilt misstänksamma mot en neurologisk etikett av ADHD att redogöra för deras barns problem, som delvis kan tillskrivas fattiga skolor och stadsdelar miljöer. Afroamerikaner i stadssamhällen är också oroliga över vad de uppfattar som likheter mellan Ritalin och crack-kokain, som förstörde svarta samhällen på 1990-talet. Dessa yttranden uttrycktes av NAACP Legal Defense Fund när DEA: s offentliga utfrågningar hölls över dekontroll av Ritalin i mitten av nittiotalet.
I själva verket verkar ADHD / Ritalin-epidemin vara ett främst vitt mellanklass och medelklass. Den bästa demonstrationen av dessa etniska rasskillnader kommer ironiskt sett från HealthCanada, en federal avdelning som ansvarar för att hjälpa kanadensare att upprätthålla och förbättra deras hälsa. Uppgifterna och dess slutsatser diskuterades i en artikel och en serie brev i Canadian Journal of Medicine. De undersökte användningsgraden för Ritalin i två stora städer i British Columbia, separerade endast med en kort färjetur. Victoria, ett mycket homogent samhälle i vitt medelklass, använde Ritalin nästan fyra gånger så mycket som Vancouver, en mycket mer kosmopolitisk, polyglot stad med ett stort antal människor av asiatisk härkomst. Alla familjer ingick i en nationell hälsoplan, som omfattade besök för ADHD, så tillgång till vård kan inte förklara denna slående skillnad.
Neurologiska faktorer
Enbart neurologiska faktorer, som anses ligga till grund för den officiella ADHD-diagnosen, står inte för den extrema variationen i Ritalin-användningen. Även om barn med allvarlig impulsivitet och hyperaktivitet finns i alla befolkningar i alla länder i världen, är dessa inte majoriteten som får stimulerande mediciner i Amerika idag. Snarare är ekonomiska, sociala och kulturella faktorer starkt involverade i den verkliga diagnosen ADHD och vem som gör och inte får Ritalin.
En förklaring
Varför denna enorma ökning av användningen av Ritalin under 1990-talet? Jag föreslår ett antal faktorer som är involverade i den explosiva tillväxten av ADHD-diagnosen och Ritalin-användningen. I början av 1990-talet accepterade vi som samhälle uppfattningen att dåligt beteende och prestanda hos barn orsakas av en hjärnstörning eller kemisk obalans. Amerikansk psykiatri under de senaste tjugo åren vände sig 180 grader från den föregående Freudian-modellen, som skyllde Johnny's mor för alla hans problem, till en biologisk modell av psykisk sjukdom, som skyllde Johnny hjärna och gener.
Prozac-anslutningen
Antidepressiva framgång och popularitet Prozac, som infördes i slutet av 1980-talet, cementerade uppfattningen om hjärnbeteende-anslutningen i allmänhetens fantasi.
Prozac gjorde ett läkemedel för ett emotionellt problem hos vuxna mer acceptabelt och banade vägen för den ökade användningen av ett psykiatriskt läkemedel, Ritalin, hos barn.
Att leva i en tryckkokarkultur
Enligt min mening har en "levande obalans" snarare än en kemisk drivit Ritalin-efterfrågan. I allmänhet har akademiska standarder bland medelklassen ökat och barn förväntas nå vissa milstolpar tidigare och tidigare. Barn vid tre förväntas ofta känna till alfabetet och deras antal, barn vid fem är förväntas veta hur man ska läsa, barn i tredje klass lär sig multiplikation och uppdelning, och så på. Detta är de förväntningar som medel- och överklassens barn möter idag.
Förväntningen är också att varje barn uppnår minst en fyraårig högskoleexamen för att tävla på marknaden och överleva ekonomiskt i en postteknologisk värld. Genom talang eller temperament hittas många barn som vill ha och sluta ta Ritalin.
Ändra föräldravanor
Nästan åttio procent av mödrarna arbetar nu utanför hemmet, vilket lämnar många fler småbarn i daghem och många fler barn i skolåldern hemma på eftermiddagen. Båda föräldrarna arbetar längre timmar för att behålla sin ekonomiska situation, vilket gör dem utmattade och kanske skyldiga i slutet av dagen när de äntligen får träffa sina barn.
Föräldrar är ytterligare handikappade av dagens stilar av amerikansk disciplin av barn.
"Politiskt korrekta" föräldrespraxis föreslår att konflikter och straff kan undvikas genom att effektivt prata med barn. Rädslan för att skada ett barns självbild genom ens kortvarig omedelbar straff är ett betydande handikapp för föräldrarna idag denna typ av direkt, omedelbar disciplin är en viktig motivator för barn, särskilt för barn med ADHD-personligheter. Naturligtvis förklarar ineffektiv disciplin inte explosionen av ADHD-diagnoser, men det är en bit av pusslet. När barns beteende fortsätter att vara utan kontroll, och straff inte är ett alternativ, blir det mycket tilltalande att använda en medicin.
Hanterad vård, media och läkemedelsindustrin
Fram till de senaste åren ökade de genomsnittliga klassstorlekarna även när läroplanens krav ökade för den klassrumsläraren. Inte konstigt att lärarnas klagomål ofta är katalysatorn som leder till en ADHD-utvärdering. Den hanterade hälsovården förvärrade bara det ekonomiska trycket, särskilt på barnläkare och familjeläkare, vilket resulterade i mindre tid i utvärderingar och behandling och en ökning av "quick fix" av Ritalin. Media tenderade att överdriva allestädes när det gäller ADHD-diagnosen ("Har ditt barn denna dolda störning? Gör du?"). Vittnesmål som berättar kraften i Ritalin-ingreppet tror de ofta komplexa kurser och behandlingar som är nödvändiga för otaliga barns problem som blir klumpiga under ADHD-diagnos.
Läkemedelsindustrins inflytande har varit stort, både när det gäller att bestämma vilka typer av ADHD-studier som finansieras och publicerats och i deras läkemedelspromoteringar, reklam först till läkareAdderall) och senast direkt till konsumenter (Concerta).
Federal lagar för utbildningsnedsättning
Alla dessa faktorer fanns på plats i början av 1990-talet och Ritalinproduktionen i USA, som har varit stabil under 1980-talet, började 1991. Gnisten som satte igång alla dessa socialt brännbara material och ledde till Ritalin-boom var förändringen i den federala lagen om utbildningsnedsättning, IDEA. 1991 ändrades IDEA för att inkludera ADHD som en täckt diagnos för specialpedagogiska tjänster i skolan. När föräldrar (och lärare) fick veta att de kunde få hjälp för sina barn i skolan, flockade de till sina läkare som sökte ADHD-diagnosen och fick vägen Ritalin för sina barn.
Inget överraskande om effektiviteten hos stimulanter
Ritalin "fungerar." Stimulerande medel i en eller annan form har använts för att behandla barns beteende i över sextio år. Men effekterna av Ritalin är inte specifika för att behandla ADHD.
Ritalin förbättrar allas förmåga - barn eller vuxen, ADHD eller inte - att hålla sig till uppgifter som är tråkiga eller svåra. Ritalin minskar allas impulsivitet och minskar därför motorisk aktivitet. Det finns inget paradoxalt med lågdosstimulanters effekter på "lugnande" hyperaktiva barn. Högre doser "trådar" både ADHD-barn och vanliga vuxna: utom barn tenderar inte att uppleva upplevelsen av de högre doserna medan tonåringar och vuxna kan missbruka drogen.
Slutsats
Jag är inte emot användning av Ritalin hos barn. Jag är emot Ritalin som ett första och enda val för ett brett utbud av barns prestanda och beteendeproblem. Ritalin fungerar men det är inte en moralisk ersättning för eller motsvarande bättre föräldraskap och skolor för barn. Min roll som läkare är att underlätta lidande. Efter en korrekt utvärdering och ett försök att ta itu med problem med familj och lärande så bra som möjligt kommer jag att förskriva Ritalin om barnet fortsätter att kämpa betydligt.
Men som en läkare som föreskriver medicinering för barn är det också min roll att varna andra om ekonomiska, sociala och kulturella faktorer som är involverade i ADHD-diagnosen och Ritalin-användning i vår Land. Att inte väcka larm skulle göra mig komplicerad med värden och faktorer som jag känner är skadliga för barn och deras familjer.
Den enorma ökningen av Ritalin-användningen i vårt land säger att vi bör undersöka våra krav på våra barn och resurserna vi erbjuder dem, deras familjer och deras skolor. Det är ett meddelande som vi inte bör beakta bara för barn med ADHD-diagnosen som tar Ritalin men för alla Amerikas barn. Vi borde vara uppmärksamma.
Ursprungligen publicerad kl Healthology.com, 20 augusti 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
Nästa: Missuppfattningar om ADHD
~ adhd-biblioteksartiklar
~ alla lägg till / adhd artiklar
