Litium och depakote hos bipolär sjukdom hos patienter i fertil ålder

Artikel om hantering av bipolär sjukdom hos kvinnor som vill bli gravid eller ha en oplanerad graviditet.

Eftersom bipolär störning (manisk-depressiv sjukdom) är en vanlig och mycket återkommande störning som kräver livslång behandling, upprätthålls många kvinnor i fertil ålder på humörstabilisatorer, vanligtvis litium och kramplösande medel Depakote (valproinsyra).

Båda läkemedlen är teratogena, så kvinnor med bipolär sjukdom har vanligtvis fått råd om att skjuta upp amning eller plötsligt stoppa sina mediciner när de blir gravida. Avvecklingen av litium förknippas med en hög risk för återfall och graviditet skyddar inte kvinnor från återfall. I en nyligen genomförd studie hade 52% av gravida kvinnor och 58% av icke-gravida kvinnor återfall under de 40 veckorna efter avslutad litium (Am. J. Psykiatri, 157 [2]: 179-84, 2000).

Det finns inga kontraindikationer för litium eller Depakote användning under andra och tredje trimestern. Exponering för Depakote för första trimestern är förknippad med en 5% risk för neuralrörsdefekter. Prenatal exponering för litium i första trimestern är förknippad med en ökad risk för hjärt- och kärlsvikt.

Även om litium är tydligt teratogent har riskgraden tidigare överskattats. Rapporten från International Registry of Lithium-Exposed Babies för nästan 35 år sedan uppskattade risken för kardiovaskulära missbildningar, särskilt Ebsteins anomali, förknippad med exponering för första trimestern, ökade med cirka 20-faldigt. Men sex senare studier visar att risken inte ökar mer än tiofaldigt (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Eftersom Ebsteins anomali är så sällsynt i den allmänna befolkningen (cirka 1 av 20 000 födda), är den absoluta risken för Att ha ett barn med denna missbildning efter exponering för litium i första trimestern är bara cirka 1 av 1 000 till 1 tum 2,000.

Hantera bipolär sjukdom under graviditet

Så hur hanterar du bipolär sjukdom hos kvinnor som vill bli gravid eller har en oplanerad graviditet? Kliniker bör inte godtyckligt stoppa eller fortsätta humörstabilisatorer hos dessa patienter. Beslutet bör drivas av både svårighetsgraden av sjukdomen och patientens önskemål. Detta kräver en noggrann diskussion med patienten om de relativa riskerna för återfall och exponering för foster.

Ett rimligt tillvägagångssätt hos patienter med en mildare form av sjukdomen, som kan ha haft en episod i avlägset förflutna, är att avbryta humörstabilisatorn medan de försöker bli gravid eller när de blir gravid. De kan återuppta medicinen om de börjar visa tecken på klinisk försämring under graviditeten. Detta tillvägagångssätt kan utgöra ett problem hos kvinnor som tar mer än några månader att bli gravid, eftersom risken för återfall ökar ju längre tid en patient är utan medicinering.

Det bästa fallet hos kvinnor med mildare sjukdom är att stanna på humörstabilisatorn medan du försöker bli gravid och att stoppa behandlingen så snart de vet att de är gravida. Kvinnor måste vara medvetna om sitt cykelmönster så att de kan stoppa läkemedlet tillräckligt snart för att undvika exponering under en kritisk tid av organutveckling.

Att kämpa på medicinering kanske svårare för dem med en historia av flera episoder av cykling. Vi förklarar för sådana patienter att det kan vara rimligt att stanna på humörstabilisatorn och ta en liten risk för fostret. Om en kvinna på litium beslutar att fortsätta behandlingen, bör hon ha en nivå II-ultraljud vid cirka 17 eller 18 veckors graviditet för att utvärdera fosterets hjärtanatomi.

Det är en mer känslig situation när en sådan patient stabiliseras Depakote. Litium är mindre teratogent, så vi byter ofta en kvinna på Depakote till litium innan hon blir gravid. Det betyder inte att vi aldrig använder Depakote under graviditeten. Men när vi gör det, föreskriver vi 4 mg folat per dag i cirka 3 månader innan de försöker bli gravid och sedan under första trimestern på grund av data som tyder på att detta kan minimera risken för nervrör defekter.

Vi avbryter eller sänker inte dosen litium eller Depakote nära graviditetens slut eller under förlossning och förlossning eftersom förekomsten av någon typ av neonatal toxicitet förknippad med exponering för peripartum för dessa läkemedel är låg - och bipolära kvinnor har en femfaldig ökad risk för återfall i postpartum period. Därför återupptar vi också medicinering hos kvinnor som har avbrutit medicinen vid ungefär 36 veckors graviditet eller 24-72 timmar efter förlossningen

Vanligtvis rådas bipolära kvinnor på litium att skjuta upp amning eftersom detta läkemedel utsöndras till bröstmjölk och det finns några anekdotiska rapporter om neonatal toxicitet i samband med exponering för litium i bröstmjölk. Antikonvulsiva medel är inte kontraindicerade vid amning. Eftersom sömnbrist är en av de starkaste utfällningarna av klinisk försämring hos bipolära patienter, vi föreslå att bipolära kvinnor skjuter upp amning, såvida det inte finns en tydligt fastställd plan för att se till att hon får tillräckligt sömn.

Om författaren: Dr. Lee Cohen är en psykiater och chef för det perinatala psykiatri-programmet vid Massachusetts General Hospital, Boston.

Källa: Family Pratice News, okt. 2000

Nästa: Amning och psykiatriska mediciner
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning