Den senaste MTA-studien i sammanhang: Vad det berättar för oss om rollen för medicinering vid ADHD-behandling

6 april 2017

De Multimodal behandling av MTA-studie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) - en av de största och längsta löpande ADHD-behandlingsstudierna som hittills har genomförts - släppte data i mars som indikerar att stimulerande mediciner, även om de tas konsekvent från barndom till vuxen ålder, inte har någon effekt på ADHD-symptom på länge termin. Även om resultaten berörde många, påpekade expert Stephen Hinshaw, Ph., att frånvaron av randomiserade studier i observationsfasen av MTA-studien gör det svårt att exakt bedöma medicinering effektivitet. Som ett resultat av detta och andra aspekter av studiens design, säger Hinshaw att föräldrar och vuxna inte bör avskräckas från att använda medicinering som en del av en väl utformad behandlingsplan.

Sedan slutet av 90-talet har både ADHD-experter och patienter väntat ivrigt på uppföljningsresultaten från MTA - allmänt publicerade vartannat år eller så - för att ge ny insikt om behandling och hur symtomen utvecklas när barn med ADHD förvandlas till vuxna med ADHD. Den första fasen, vars resultat publicerades 1999, undersökte behandlingsalternativ för 579 barn mellan 7 och 10 år som hade diagnostiserats med ADHD. Barnen tilldelades slumpmässigt till en av fyra grupper - medicinering, medicinering plus beteende terapi, bara beteendeterapi, eller "community care", som organiserades och övervakades av barnens föräldrar. Barnen behandlades i 14 månader - med medicinering som hade en avgörande ställning som den mest effektiva ADHD-behandlingen - varefter formell behandling avslutades. Barnen behandlades emellertid fortfarande för ADHD efter sina förälders bedömning och observerades av forskarna, med uppföljningsdata publicerade regelbundet.

En av de mest publicerade uppföljningsreleaser publicerades i augusti 2007 med fokus på 485 av de ursprungliga 579 barnen. Forskarna blev förvånade över att upptäcka att bland barn som fortsatte att ta ADHD-medicinering konsekvent, stimulanter som hade fungerat så bra till en början började förlora sin effektivitet cirka tre år efter behandlingen satte igång. Dessutom avslöjades det att stimulansmedel bromsade patienternas tillväxt - vilket bekräftade en biverkning som länge fruktades av forskare och föräldrar till barn som behandlades med stimulerande läkemedel. En annan uppföljning, i september 2016, fann att mer än 60 procent av barnen - oavsett medicinering - fortsatte att visa ADHD-symptom i vuxen ålder. Mer än 40 procent upplevde fortfarande ”betydande försämring” av sina symtom.

Den senaste uppföljningen, som släpptes i mars 2017, bekräftade ytterligare sambandet mellan stimulerande mediciner och minskad höjd; patienter som tog stimulerande läkemedel var i genomsnitt 2,36 centimeter kortare än deras kamrater som slutade ta mediciner eller som tog det bara sporadiskt. Men, i en förvirrande twist, de två grupperna (de som tog mediciner konsekvent och de som inte gjorde det) visade ingen skillnad i symptomens svårighetsgrad - även om de förra medlemmarna i genomsnitt hade tagit mer än 100 000 mg. av stimulerande mediciner under deras livstid.

Resultaten tog upp frågor om långvariga behandlingsnormer som prioriterar stimulantia som förstahandsbehandling, vilket leder till att vissa föräldrar och vuxna oroar sig för att ta ADHD-medicinering - särskilt på lång sikt - kan göra mer skada än bra. Andra är inte redo att avslöja stimulantia ännu, och undrar om andra faktorer som symtomens svårighetsgrad eller miljöutlösare kan spela en roll. För att ta itu med läsarnas oro när det gäller stimulerande användning, additude frågade Stephen Hinshaw, Ph. D., en världsberömd ADHD-expert, en medlem av additudeScientific Advisory Board och en av MTA-studiens utredare för att ta itu med båda sidor av denna debatt och sätta de senaste MTA-resultaten i sammanhang:

”De 16-åriga uppgifterna från MTA-studien avslöjar att även om ett optimalt stimulerande läkemedelsprogram under barndomen för barn med noggrant diagnostiserad ADHD ledde till snabb och effektiv symptomförbättring i de allra flesta fall när intensiv medicinering ledningen avbröts efter de 14 månaderna från den ursprungliga randomiserade kliniska prövningen, medicinering användes mindre intensivt och systematiskt över tid.

”De första symptomrelaterade vinsterna försvann också. I tonåren hade faktiskt de flesta av de medicinerade ungdomarna upphört att ta emot den och deras symptomnivåerna återgår till de hos barn som inte fått tidigare systematisk medicinering intervention. Även när provet var undergrupperad av "livstidsexponering" för medicinering, de med relativt höga doser under många år var överlag inte bättre än de med mindre konsekvent medicinering praxis.

”Vad berättar allt detta för oss? Det är uppenbart att ingen etiskt eller genomförbart kan utföra en slumpmässig studie av medicinering jämfört med placebo som sträcker sig hela barndomen och tonåren. Men i avsaknad av sådana har vi kvar studier av 'naturalistiska undergrupper' som kännetecknas av olika medicineringsmönster. Det är emellertid omöjligt att veta om dessa undergrupper skiljer sig endast på medicinen de har fått eller om andra faktorer som mycket väl kan påverka resultatet.

”Till exempel fortsätter de svåraste fallen att få medicin eller de med de mest motiverade familjerna, inklusive de med bättre hälsotäckning? I cancerforskning avslöjar randomiserade studier fördelarna med kemoterapi och strålning. Men i naturalistiska uppföljningsstudier är dessa behandlingar förknippade med sämre resultat, inklusive dödsfall, eftersom människor med de allvarligaste formerna av cancer får mer intensiva behandlingar. Kort sagt, naturalistiska uppföljningsstudier kan aldrig berätta för oss det exakta inflytandet av behandlingar, oberättigade av sådana fördomar, trots forskarnas försök att "jämställa" undergrupperna.

”För ADHD kan det vara så att förbättringar skulle pågå om många medicinska metoder upprätthölls under många år. Men i den verkliga världen blir det allt svårare att upprätthålla sådana metoder. Det kan också vara så att åtminstone vissa personer med ADHD leder kontinuerlig medicinering över tid, i slutändan, till vissa "utbrändhet" av dopaminreceptorerna som är de omedelbara målen för medicin. Det kan mycket väl vara fallet att mått på ADHD-symptomreduktion inte är det bästa måttet på medicinskänslighet. Faktum är att för att minska komorbida förhållanden kopplade till ADHD och för att förbättra akademiska prestationer, sociala färdigheter och familjediscipliner, kombinationer av läkemedel plus föräldrahantering, skolkonsultation och sociala kompetensinsatser är optimala (Hinshaw & Arnold, 2015).

"Slutligen, eftersom medicinering inte i sig kan leda till fullständig minskning av ADHD och relaterade nedsättningar över tid, bör detta inte signalera att familjer aldrig bör starta det. Läkemedelsrelaterad förbättring under barndom, ungdomar eller vuxen ålder kan öka prestandan inom sociala och akademiska och yrkesmässiga områden, minska risken för oavsiktlig skada och leda till förbättrad livskvalitet (igen, särskilt i kombination med annat evidensbaserat) behandlingar). Det är bäst att inte se medicinsk behandling för ADHD som en automatisk universalmedicin eller med förtvivlan. Framför allt måste din kliniker arbeta med dig för att noggrant övervaka medicinering - få rätt typ medicin och rätt dos - och utvärdera dess fördelar som en del av en helhetsuppsättning interventioner ”.

Uppdaterad 19 januari 2018