Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Minimal hjärndysfunktion
Barnläkare och vår ADHD-expert, Dr Billy Levin, diskuterar vikten av att förstå ADHD hos barn på rätt sätt.
Barn med speciella inlärningssvårigheter uppvisar en störning i en eller flera av de grundläggande psykologiska processerna som är involverade i förståelse eller användning av talat eller skriftligt språk. Dessa kan manifesteras i störningar i lyssnande, tänkande, läsning, skrivning, stavning eller matematik. De inkluderar tillstånd, som har kallats perceptuella handikapp, hjärnskada, minimal hjärndysfunktion, dyslexi, afasi, utveckling, hyperaktivitet etc. De inkluderar inte inlärningsproblem som främst beror på syn-, hörsel- eller motoriska nackdelar, psykisk retardering, känslomässig störning eller miljömässig nackdel (Clements, 1966) ".
Den föråldrade termen, Minimal Brain Dysfunction (MBD) är inget bättre eller sämre namn än de andra 40 udda namnen som föreslås för detta tillstånd, men det har allvarliga brister. Till exempel avser ordet "minimal" graden av cerebral skada eller förmodligen mer exakt, dysfunktion, som är minimal jämfört med cerebral pares eller retardering, men villkoret M.B.D. eller förändringarna av villkoret är verkligen inte minimal. På senare tid har Attention Deficit Hyperactivity Disorder (A.D.H.D.) och hos tonåringen blivit acceptabelt Restid Attentional Deficit (R.A.D.).
Det är det vanligaste och största enskilda problemet sett av psykologer och läkare som arbetar inom detta område. Åldern då den presenterar sig sträcker sig från spädbarn till senest. Presentation är från Minimal Brain Dysfunction (M.B.D.) hos barnet till Vuxen Brain Dysfunction (A.B.D.), Attentional Deficit Disorder (A.D.D.) till Rest Attentional Deficit (R.A.D.) i tonåring. När sjukdomen blir mer känd för fler utövare kommer fler vuxna att bli erkända som behöver behandling.
Förekomsten av A.D.H.D. är cirka 10% av alla skolbarn och finns mycket mer hos pojkar än hos flickor. Anledningen är att pojkar har en högre förekomst av höger hjärndominans än flickor. Det manliga hormonet Testosteron ökar den högra halvklotet och östrogenet, det kvinnliga hormonet, ökar den vänstra halvklotet. Det presenterar antingen ett lärande problem (vänster hjärnan omogna) eller beteende problem (höger hjärna överskott), eller båda. Om det ses av någon som är bekant med tillståndet kan det enkelt diagnostiseras innan barnet går i skolan. Alltför många barn diagnostiseras bara sent när stora problem redan har utvecklats. Förekomsten verkar öka helt enkelt för att befolkningen ökar men också för att diagnosen ställs oftare. Detta är uppmuntrande men ändå inte tillräckligt. A.D.H.D är fortfarande ett mycket underdiagnostiskt tillstånd.
Diagnos av ADD
Trots den höga förekomsten, de förödande effekterna på individen och hans familj och den långvariga sjukdomen i tillståndet, till och med efter skolåldern, diagnostiseras det ofta av oupplyst medicinsk och paramedicinsk personal, eller när den diagnostiseras, dåligt behandlad. Det bör tilläggas att även om korrekt diagnos ställs och de föreslagna behandlingsanläggningarna är för ofta otillräckliga, saknas helt eller kvävas av negativism.
Det finns förmodligen bara en verklig orsak, och det är en biokemisk neurotransmitterbrist i hjärnan, det är genetiskt och mognande till sin natur. Detta predisponerar hjärnan till en ovan normal känslighet för stress, vare sig det är fysisk (temperatur eller trauma) emotionell, syrebrist, näringsmässig nedgång eller bakteriell invasion. Förtid i nervsystemet, särskilt hjärnans vänstra halvkula, spelar också en roll eftersom premature spädbarn och tvillingar är mer mottagliga. Dessa barns mognadsfördröjning utgör en integrerad och framträdande del av diagnosen.
Det finns helt klart psykologiska faktorer, men dessa är alltid sekundära till sin natur, säkert en del av syndromet, men aldrig orsaken. Med adekvat behandling försvinner de flesta sekundära emotionella problem snabbt.
Att vara ett syndrom kräver inte alla symtom att vara närvarande för att ställa en diagnos. Det är acceptabelt att bekräfta en diagnos om några av egenskaperna är närvarande, och i det, i varierande grader från mild till svår. Det måste förstås att de mildare formerna bör erkännas om bara för att få mer förståelse och inte nödvändig medicinering.
I barndomen är kolik, sömnlöshet, överdriven kräkningar, utfodringsproblem, toalettproblem, rastlöshet och överdriven gråt. Det rastlösa barnet blir ett överaktivt, frustrerat och svårt barn på förskolan. I skolan utvecklas inlärnings- och koncentrationsproblem som resulterar i undervärdering och dåligt självkänsla. Till att börja med manifesteras läsningsproblemet (hörseluppfattning) men inte tidig matematik. Senare när berättelsessummorna är klar tar matematiken en nedgång. Dessa studenter klarar sig bättre med geografi än med historia. Bättre på geometri än Algebra och älskar vanligtvis konst och musik och speciellt actionprogram på tv. Alla dessa beror på högtalarens talang och eller omänkning av vänster hemisfär. Gradvis bromsar aktivitetsnivån vid puberteten eller senare, men den smidiga och rastlösa naturen kvarstår och ibland också impulsiviteten. Den sista som bleknar och vanligtvis den mest besvärande är frustrationerna och oförmågan att koncentrera sig på en uppgift mycket länge. Men i vissa fall kan de lättare fokusera sin uppmärksamhet, förutsatt att de är involverade i en högre hjärnaktivitet som schack.
Problemen med samordning under de första åren uppenbarar sig som förseningar i förmågan att klara den förväntade åldern relaterade uppgifter men senare är barnet ofta klumpigt och antingen dåligt i bollspel eller har en orolig handskrift eller båda. Ändå är vissa mycket skickliga på bollspel? Koordinering som en mognadsfördröjning och brist på hämmande funktion resulterar ibland i enuresis (säng vätning) och encopresis (smutsiga byxor), och är vanligare under perioder med stress men orsakas inte av påfrestning.
Dessa barn har allvarliga problem med hörseluppfattning och verbal koncentration. Oförmågan att koncentrera sig under en längre tid på en given uppgift och förmågan att vara så lätt visuellt distraherad gör lärande till ett stort problem. Ändå är det ett nöje att lära på en dator, som är visuell / mekanisk.
Med tiden går deras utvecklingsstörning, särskilt i språk, i kombination med en långsamt utveckla utbildningsfördröjning, till en punkt där de inte kan hantera det arbete som förväntas av dem i skola. Vid denna tidpunkt börjar dagdrömningsproblemet visa sig. (Dessa barn slutar att dagdrömma när uppgifterna ställs in på deras förmåga och de kan njuta av framgången). Den onda cykeln etablerar sig snart där dålig prestation leder till orättvis kritik mot dålig självkänsla, demotivation, frustration och misslyckande.
Den ovannämnda negativiteten tolereras mycket dåligt av A.D.H.D. barn som blir överkänsligt för kritik och ofta mycket aggressivt och motsatt mot någon form av disciplin. Under tonåren utvecklas ofta depression. Han har ständiga ursäkter för att förklara oförmåga. Hans impulsiva natur tillåter honom ofta att få problem innan han inser vad som händer med honom. Han kommer antingen att agera impulsivt först och sedan tänka på situationen efteråt. Eller att ha gjort fel, kommer att förklara med en osannhet. Även om han kanske till och med ångrar det, kommer han att vara för stolt att erkänna det. Dessa barn agerar helt klart först och tänker sedan, och det beror ofta på deras olyckshändelser, eller att komma in i varmt vatten i skolan eller hos polisen. De kämpar också för att ordna händelser och organisera sig själva och skapar därmed ännu fler problem för sig själva.
När de når tonåren och de svåra upproriska tonåren är de ofta bortfall, brottslingar, antisociala och underpresterande. Det är också troligt att de försöker någonting för att lyfta dem ur denna tragiska situation inklusive användning av vanedannande droger och alkohol.
Diagnosen ställs genom att korrelera resultaten från en specifik neurologisk undersökning och sedan matcha detta med den detaljerade historia som tas från båda föräldrarna om sig själva, barnet och resten av barnen familj. Granskning av skolrapporter har stort diagnostiskt värde förutsatt att granskaren har insikt. Elektroencefalogram (EEG) har inget värde varken vid diagnos eller behandling om inte epilepsi misstänks. Särskilda frågeformulär (Conners modifierade betygsskala) som läraren och föräldrarna har fyllt i före behandlingen och återigen regelbundet varje månad har otroligt vale. De kan användas för att bekräfta diagnosen och för att övervaka medicinering.
Det är uppenbart att identifieringen av dessa barn kräver en utvidgning av den traditionella undersökningstypen som inte är kapabel avslöja många av de subtila tecknen och symtomen på A.D.H.D. (Den diagnostiska och statistiska manualen är inte tillräcklig för att basera a diagnos på)
Läraren på förskolan eller i skolan är i en mycket god position att jämföra barnets prestanda med andra barn och kommer ofta att märka skillnader och förseningar, men inte vet deras betydelse är. Ny medvetenhet möjliggör tidig diagnos och intervention från så unga som 3 år eller till och med yngre.
Det sorgliga är att många barn bara diagnostiseras när de tar hem otillfredsställande skolrapporter och även då är de ofta märkta som lata, stygga eller saknar koncentration och får upprepa ett år innan någon föreslår en psyko-neurologisk undersökning.
Eftersom föräldrarna ofta bedömer deras förmåga att "föräldra" utifrån barnets framgång känner de ofta otillräckliga trots att det finns andra normala barn i familjen. Å andra sidan på grund av det genetiska tillståndet hos detta tillstånd kan en av föräldrarna mycket väl vara omogna och impulsiva i hans (vanligtvis "hans") handlingar, och detta leder till ökad stress mellan föräldrar och barn, samt ökat äktenskap problem. Faktiskt antalet hastiga, olyckliga äktenskap som slutar i skilsmässa i A.D.H.D. familjer är ovanligt men förståeligt högt. Före äktenskapet leder en impulsiv sexuell handling till att ett illegitimt barn föddes, vilket sedan avges för adoption, och detta förklarar förmodligen varför så många adopterade barn har A.D.H.D.
Behandling av ADHD
Framgångsrik behandling av ADHD kräver inte bara avhjälpande arbete och medicinering, utan också ett mycket bestämt försök att informera föräldrarna fullt ut om konsekvenserna av den totala situationen. De bör uppmuntras att fortsätta samla in information för att ge dem mer insikt och förståelse, och så bli en integrerad del av det terapeutiska teamet.
Behandlingen av ADHD beror på typen av dysfunktion, svårighetsgraden, mängden sekundär emotionell överlägg som redan finns, barnets IQ, samarbetet från föräldrar och skola och svaret på medicin. Det överaktiva, höga IQ-beteendeproblemet med små eller inga inlärningsproblem kommer att reagera bra på medicinering och behöver ibland mycket lite annat. Det underaktiva (lärande) perceptuella problemet barnet behöver tidig intensiv och långvarig botterapi efter att medicinen har anpassats till den optimala dosen. Barn med inlärnings- och beteendeproblem kräver både botemedel och medicinering och mycket mer tålamod från alla berörda både hemma och i skolan.
För vissa mycket små barn, men inte alla, kommer en speciell diet som utesluter konstgjord smak och färg att förbättra deras beteende och koncentration till en punkt där mindre medicinering ges. Det verkar som att diet är en förvärrande faktor i ett redan existerande neurologiskt tillstånd och inte orsaken. Äldre barn svarar inte så bra på kosten.
Psykoterapi krävs sällan om det inte finns någon större familjpsykopatologi, men fortlöpande föräldrådgivning är avgörande.
För ett barn med ett läsproblem (dyslexi) finns det specifika läsprogram (t.ex. parad läsning). Det finns också specifika program för handskrivning (dysgrafy), för stavproblem (dysorthographia) och dyscalculie (matematikproblem). För det svåraste av alla -Dysrationale, (ingen logik) kan man inte ens övertyga dem om att de har ett problem, än mindre behandla det, tills de når "rock bottom". För vissa kan en färgad lins (Urlin-lins) uppkallad efter Helen Urlin, en botlärare, göra underverk för att läsa. Den mänskliga näthinnan avvisar svart tryck på en vit bakgrund. Mycket bättre för läsning är svart tryck på en mjuk gul bakgrund.
Även om Ritalin (metylfenidat) är den mest effektiva och ofta använda medicinen, finns det säkert plats för andra mediciner.
Läkemedlet som används för A.D.H.D. är varken vanorbildande eller farligt, men kräver noggrann urval och dosövervakning för att uppnå framgång. Medicin botar inte utan tillåter barnet att fungera närmare sin förväntade åldersnorm tills han mognar. Läkemedlet stimulerar bildningen av bristande biokemiska neuro-överförare i hjärnan och normaliserar sålunda neuronal funktion. Efter att ha upplyst både lärare och föräldrar och lugnat barnet, startas en försök med medicinering och titreras till optimal dos och timing varje dag. Dosen är individuellt anpassad för att passa varje patient genom titrering, bortsett från barnets ålder eller vikt. För vissa barn kan dosen under helger och helgdagar minskas eller till och med stoppas. Detta görs på provbasis. Vissa barn kommer att behöva medicin varje dag. Det finns också specifika metoder för att avgöra när medicinering ska stoppas. Det finns inga långsiktiga biverkningar för Ritalin någonsin. De mindre kortsiktiga biverkningarna utgör inga problem för god hantering.
Den tid som krävs för mognad varierar från några månader till några år, och hos sällsynta individer kan medicinering vara ett livslångt underhåll. Periodiska "off medicinering" semester är inte nödvändigt, men kan vara till hjälp för att bedöma det ytterligare behovet av medicinering. Helger på medicinering är möjliga, men först när viss framgång har uppnåtts och en "prövning utan medicinering" visar sig vara framgångsrik.
Det finns kanske fem aspekter som måste betonas igen.
FÖR DET FÖRSTA, det underaktiva (hypoaktiva) barnet som inte har ett beteendeproblem och därför ofta förbises eftersom han är så tyst och älskvärd.
FÖR DET ANDRA, det mycket höga IQ (begåvade) barnet som har A.D.H.D. och uppnår medelvärden trots sitt höga IQ och presenterar ett beteendeproblem eller en underprestanda.
FÖR DET TREDJE, det äldre barnet (tonåringen), som har vuxit ut några av beteendeproblemen men underviktigt, kan fortfarande dra nytta av behandlingen och får inte förbises.
FÖR DET FJÄRDE, den vuxna som fortfarande har ett problem och aldrig har haft behandling, hade otillräcklig behandling eller har behandlat för tidigt, bör inte övervägas. De har rätt till behandling. Och dessutom är det lika framgångsrikt som hos barnet om det används korrekt.
FÖR DET FEMTE, många av en förälder kan inte komma till rätta med idén om medicinering, trots den amerikanska kirurggeneralen utredning för några år sedan, vilket inte bara indikerar behovet av att medicinera, utan också säkerheten för psykostimulantia. I Sydafrika har hälsodepartementet kommit till samma slutsats. Samma hälsoavdelning har nyligen publicerat sin definitiva fördömande av rökning som en viktig hälsorisk. Under dessa omständigheter är det svårt att förstå föräldrarnas reaktion på medicinering av sina barn, när några av dessa föräldrar fördömer medicinering medan de själva röker. Ändå måste en icke-fördömande, sympatisk inställning antas mot dessa föräldrar tills de kommer till rätta med sin egen ångest och sina barns problem.
Varje försök att förklara mänskliga hjärnans komplikationer för människor är som en dålig siktare som tittar på en bit av komplicerade maskiner i ett förmörkat rum genom ett icke-strategiskt placerat kikhål och beskriver det till ett hörselskador publik.
Trots detta vet vi att vi har en höger och en vänster hjärnhalvsfärg kopplad till varandra av corpus callosum. Varje sida har fyra lobar, var och en med en specifik funktion. Funktionen "överkorsning" gör att den vänstra halvklotet kan slå sig ihop med kroppens högra sida och den högra halvklotet att slå sig ihop med kroppens vänstra sida. Talcentret är vanligtvis beläget på vänster sida av hjärnan även i de flesta vänsterhänta. Tal och tanke är våra mest utvecklade funktioner och finns endast hos människor. Den vänstra hjärnan är den dominerande halvklotet hos de flesta människor (93%) och därför är vi främst högerhänt och blir medvetna om "höger" tidigt i livet. Det finns inte heller någon förvirring som skapas av oppositionssidan, såvida inte den vänstra halvklotet är mindre effektiv eller omogen.
De högre kortikala funktionerna som förvärvas uttalanden, nämligen läsning, skrivning och stavning och logiska matematik finns främst på vänster halvkula, och de är de talanger som mest eftertraktade i skolan.
Den verbala inmatningen (lyssnar på ord) och utdata (tal) på vänster sida av hjärnan är fokuserat och ett medvetet förfarande, utförs på ett ordnat, logiskt och sekventiellt sätt. Den högra hjärnan, å andra sidan, som fungerar i en mindre dominerande kapacitet, är visio-rumsligt orienterad. Det bearbetar information mer vagt än den vänstra hjärnan. Den bearbetar information samtidigt och holistiskt och är mycket mer mekaniskt orienterad än den vänstra hjärnan.
Den vänstra hjärnan är helt klart den tänkande (hämmande) sidan medan den högra hjärnan är den görande (aktiverande) sidan. Det står klart och lyckligtvis att den dominerande vänsterhjärnan "tänker" först och sedan låter den högra hjärnan "göra" därefter. Denna mognadsprocess sker i ett förutbestämt utvecklingsmönster. Detta arrangemang innebär inte på något sätt att den högra hjärnan är underlägsen den vänstra på något sätt. Båda sidorna av hjärnan har sina egna, men mycket olika talanger.
Det finns en mognadskillnad mellan pojkar och flickor genom att pojkarnas högra hjärna ofta är dominerande och därmed tenderar de att "göra" snarare än att "tänka" medan de mognar. Denna tendens till höger hjärndominans är en nackdel hos pojkar vid 6 års ålder, när vi främst använder vänsterhjärnan för skolberedskap. Följaktligen är sexåriga flickor mogenare än pojkar och pojkar har mycket mer och beteendeproblem än flickor.
Det finns uppenbart en mognadsprocess som gör att vänsterhjärnan kan bli den dominerande sidan, när barnet måste gå i skolan. Varje sida är specialiserad på vissa funktioner som passar våra utvecklingsbehov.
Våra genetiska talanger formas bara av vår miljö. En talang på fel ställe, till exempel temperament på rätt sida, och att utveckla vid fel tid kan mycket väl vara en nackdel. En förutsättning för att förstå ovanlig dominans eller sent utveckla dominans är kunskapen om barnets utvecklingsnormer.
Om den vänstra hjärnan är mer utvecklad är det också mer troligt att det är mer mottagligt för förolämpning från någon orsak, vare sig det är arvsmässigt omogenhet, trauma, anoxi (syrebrist) eller inflammation. Varje förolämpning mot den vänstra halvklotet som resulterar i misslyckande med att mogna, vilket gör att den högra halvklotet kan dominera kommer att störa funktioner.
Med cerebrala dysfunktioner är tendensen att vissa eller alla högra hjärnfunktioner får överhanden. Detta förklarar tydligt så mycket av de ovanliga beteendemönstren (på grund av överskott i höger hjärna) och brist på lärande (på grund av vänster hjärnans omogenhet) i A.D.H.D. barn. Det är ibland svårt att avgöra om ett visst beteendemönster beror på ökad högersidig funktion eller minskad vänstersidig funktion eller lika förmåga som orsakar vänster-höger förvirring. Det finns dock ingen tvekan om att förlust av dominans av vänsterhjärnan är en nackdel med lärandet. På samma sätt är högerhjärndominans för att göra först och tänka senare en inbyggd problemproblem, med en tendens att vara vänsterhänt.
Det finns ett antal intressanta ytliga anatomiska avvikelser (dysmorfa funktioner) som kan ses oftare i A.D.H.D. barn. Jag hänvisar till:
- Epikantiska ögons veck
- Okulär hyperteleorsism (med brett åtskilda ögon som ger upphov till en bred näsbro)
- Krökt lilla finger
- Simian palmer fold (en enda palmer fold)
- Tunnar på nätet (mellan andra och tredje tå)
- Ovanligt stort utrymme på första tån
- Frånvarande eller icke-beroende öronlober
- Hög gommen
- Ansiktsasymmetri
- F.L.K. (Roligt snyggt barn)
Om man påminner om att de grundläggande elementen i embryot som utvecklas till hjärnan kommer från Ectoderm, och att all hud och ytlig strukturer utvecklas också från Ectoderm, då kan all ovanlig cerebral utveckling verkligen åtföljas av mild hud och ytlig avvikelser. Dessa ovanliga egenskaper kunde inte orsakas av känslor och beteendemönstren orsakas inte heller av känslor utan av neurologiska variationer.
För en tid sedan, i "British Practitioner", kom en kommentar om att det inte finns några känslomässiga förhållanden, utan endast känslomässiga reaktioner på neurologiska tillstånd. De känslomässiga reaktionerna från A.D.H.D. barn, oavsett om de har ett hyperaktivt beteendeproblem, ett hypoaktivt inlärningsproblem eller en blandad typ är troligen sekundära till den neurologiska funktionsnedsättningen. Familjens historia antyder också en genetisk etiologi.
En del forskning har visat att det i vissa fall finns ett oregelbundet och ovanligt cellarrangemang på vänster sida av hjärnan, sett under ett mikroskop. Elektroencefalogram kan ibland visa omogna eller asymmetriska hjärnvågor men detta är inte diagnostiskt. Kromosomala studier har också använts för att föreslå det genetiska ursprunget som en möjlig orsakande faktor.
Ur biologisk synvinkel finns tidiga men ändå suggestiva bevis tillgängliga som antyder att en biokemisk fel finns hos många barn med inlärningssvårigheter i form av en neuro-sändare brist. Detta förklarar varför byte av dessa bristfälliga neuro-transmitterare med psykostimuleringsmedicin i vissa fall kan göra så stora förbättringar så snabbt.
Man kan inte överleva utan vatten, ett naturligt kroppskrav, desto mindre är drickandet av det inte ett beroende. Medicinering med psykostimulanter är inte till skillnad från ersättningsterapi hos en patient med diabetiker eller sköldkörtelbrist. Ersättningsbehandling kan därför inte betecknas "drogning". Att det inte finns några missbrukare till Ritalin är därför inte förvånande.
Det banbrytande arbetet för den amerikanska neurokirurgen Roger Sperry på den delade hjärnan under de senaste åren har kastade mycket ljus på den vänstra och högra halvklotens hjärnfunktion och hjälpte till att fördriva många gamla trosuppfattningar och teorier. Kanske nu när Dr Sperry har fått heder av det medicinska brödraskapet för sin forskning genom att ge honom den mycket eftertraktade efter Nobelpriset för medicin (1981) kommer äldre psykologiska idéer att dö gradvis och skapa nya koncept i neuro-psykologi. Detta skulle förhoppningsvis möjliggöra att oroliga och tvivelaktiga lärare accepterar idén att hjärnan (medan de fortfarande är i huvudet) de undervisar i skolan, fortfarande är en del av människokroppen och läkarens domän.
Därför förblir den grundläggande fysiologin, patologin, diagnosen och behandlingen också medicinsk. Läraren blir i själva verket en del av ett nytt parmedicinskt team i samarbete med logopeder och botterapeuter. Psykoterapi krävs sällan, men vid behov är det nödvändigt.
Den sista kommentaren måste vara att om läkaren hoppas bli vald till koordinator för diagnostiskt och terapeutiskt team måste han bevisa sitt värde genom att förvärva den nya tillgängliga kunskapen i dag."
Om författaren: Dr. Billy Levin (MB.ChB) har tillbringat de senaste 28 åren på att behandla patienter med ADHD. Han har forskat, utvecklat och modifierat en diagnostisk betygsskala som han har utvärderat över 250 000 i cirka 14 000 fallstudier. Han har varit talare vid flera nationella och internationella symposier och har publicerat artiklar i olika undervisnings-, medicinska och pedagogiska tidskrifter och på Internet. Han har skrivit ett kapitel i en lärobok (farmakoterapi redigerad av prof. .C.P. Venter) och fick nomineringar av sin lokala filial av SAMA för en nationell utmärkelsen (Excelsior-utmärkelsen) vid två tillfällen. "
