Tio radikala saker NIAAA-forskning visar om alkoholism
I den populära vetenskapliga tidskriften som läggs ut av New York Academy of Sciences och nyhetsbrevet om beroendeavdelningen i American Psychological Association, Stanton vänder Project MATCH och annan NIAAA och mainstream-forskning om deras öron för att visa att alkoholism inte kan hanteras som en medicinsk sjukdom. Istället visar sådan forskning, till och med mycket beroende drickande är ett utbyte mellan dricker och miljö, skiftar avsevärt tid, möjliggör måttlig dricka, svarar inte särskilt på behandlingen (och nästan inte alls på standard, alltför aggressiv 12-steg terapi som dominerar den amerikanska behandlingsscenen), och svarar bäst på korta hjälpsamma interaktioner där drinkaren är den viktigaste skådespelare.
I APA Division 50-nyhetsbrevet säger presidenten för Division 50: "Project MATCH levererade vad det var betalt för att göra", medan Richard Longabaugh, som kommenterade Stantons papper, konstaterade, "Detta svar genomförs med stor oro, eftersom det har varit mitt intryck genom åren att det är sällan att erbjuda en vy som är avvikande med Dr. Peele's "en dag på stranden." (ser
Palm eBook
Nyhetsbrevet för missbruk (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), pp. 6; 17-19.
Nationella institutet för alkohol och alkoholism (NIAAA) Project MATCH är den mest omfattande kliniska prövningen av psykoterapi någonsin bedrivs - under sitt nionde år har det kostat 30 miljoner dollar och har involverat de flesta av detta lands framstående kliniska alkohol forskare. MATCH testade hypotesen att resultaten av alkoholbehandling kunde förbättras betydligt genom att matcha alkoholister på relevanta dimensioner med lämpliga behandlingar. MATCH matchade faktiskt inte alkoholister med behandlingar, men genomförde en multivariat analys av resultat som förutses av olika egenskaper i interaktion med genomgår en av tre typer av behandling: tolvstegs-förenkling (TSF), kognitiv beteendemässig coping-kompetensterapi (CBT) och motiverande förbättringsterapi (TRÄFFADE).
MATCH-resultat rapporterades i en lång artikel av det kollektiva projektet MATCH Research Group (1997). Ingen av de tre behandlingarna genererade bättre resultat totalt sett, och heller ingen behandling gav bättre resultat för alkoholister med någon given profil. Nästan alla försökspersoner var DSM-III-R alkoholberoende. Behandlingen var 12 veckor på poliklinisk basis (för en rent poliklinisk grupp och en vårdgrupp för sjukhusbehandling), och patienterna följdes upp i ett år. Tio primära klientegenskaper rapporterades (t.ex. motivation, psykiatrisk svårighetsgrad, kön). Resultaten mättes som abstinenta dagar och drycker per dricksdag. Bland 64 testade interaktioner - 16 föreslagna patient- / behandlingsinteraktioner genom öppenvård mot efterbehandling med 2 resultatmått - en visade signifikant: endast inom polikliniken var det mindre psykiatriskt svåra personer som hade 4 mer abstenta dagar per månad i genomsnitt i TSF än i CBT behandling.
Idén om matchning av patientbehandling har under en längre tid betraktats som banbrytande inom alkoholismbehandling. Bristen på MATCH: s primära analys för att bekräfta den matchande hypotesen avslöjade mer än metodiskt överblick eller behovet av ytterligare analys. Det, tillsammans med annan NIAAA- och alkoholismforskning, visar att amerikanska uppfattningar om alkoholism och behandlingspolitik är i grunden fel.
(1) Den objektivistiska medicinska metoden för alkoholismbehandling fungerar inte. Även om psykologer var de främsta rörelserna i MATCH, MATCH typiserar den moderna medicinska strategin för alkoholism som NIAAA-direktören Enoch Gordis har främjat. I efterdyningarna sluts Gordis: "Behandlingsmatchningar kan bli uppenbara när vi kommer till kärnan i de fysiologiska och hjärnmekanismerna som ligger bakom beroende och alkoholism." Idén som ligger till grund matchning är ofta lämpligt vid medicinsk behandling, men misslyckandet med att hitta nytta av att matcha strider mot värdet av att matcha alkoholister till behandling baserat på deras objektiva egenskaper och symptom. En alternativ psykologisk inställning är att låta alkoholister välja val av behandlingstyper och mål baserat på deras värderingar och övertygelser. Forskning av psykologer som Heather, Winton och Rollnick (1982), Heather, Rollnick och Winton (1983), Orford och Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade och Dewey (1986) och Booth, Dale, Slade och Dewey (1992), ingen amerikan, har visat överlägsenheten av subjektiv jämfört med objektiv matchning, även om denna strategi inte ingår i amerikansk alkoholism behandling.
(2) Individuella och situationella variabler är viktigare för alkoholismens resultat än behandlingsvariabler. MATCH upptäckte viktiga individuella och inställningsfaktorer inklusive motivation och kohorters dricksuppförande. Med andra ord fann MATCH att resultat av alkoholism var resultatet av vem människor är, vad de vill, var de bor och vem de tillbringar tid med. Alkoholism kan inte produktivt behandlas som medicinska sjukdomar genom att förlita sig på ett strikt diagnostiskt behandlingsprotokoll.
Detta fenomen framgår av de totala resultaten av MATCH. I flera offentliga presentationer framhöll MATCH-forskare den övergripande förbättringen av patienter, noterar att försökspersoner i genomsnitt minskade dricka från 25 till 6 dagar per månad och drack mindre på dessa dagar. Denna förbättring inträffade dock med alkoholister som inte var typiska för alkoholismpatienter i USA. Till att börja med eliminerades potentiella personer med samtidig diagnosbara läkemedelsproblem, även om enligt SAMHSA: s (1997, februari) nationella folkräkning för antagande av behandlingar (TEDS), "kombinerad alkohol och droger missbruk... [är] det vanligaste problemet vid tillträde till drogmissbruk. "
Många ytterligare filter introducerades av både försökspersonerna och forskarna. Av 4 481 potentiella identifierade försökspersoner deltog färre än 1800 i MATCH. MATCH-deltagare var frivilliga, vilket placerar dem i överensstämmelse med de många tvångsbehandlingen av domstolar, arbetsgivare och sociala myndigheter. MATCH-teamet eliminerade också potentiella ämnen av skäl som "bostadsinstabilitet, juridiska problem eller provningsproblem", etc. Ytterligare 459 potentiella personer avvisade att delta på grund av "besväret" i behandlingen. Ämnen som faktiskt deltog i MATCH var mer motiverade, stabila, icke kriminella och fria från narkotikaproblem - allt tyder på större sannolikhet för framgång. Således illustrerar övergripande MATCH-resultat, som MATCH-analysen själv, att patienter och deras liv utanför behandlingen är mer avgörande för alkoholismens behandlingsresultat än arten av deras terapi.
(3) Egenskaperna hos terapeuter och interaktioner mellan patienter och terapeuter är viktigare än typen av behandling i alkoholismutfall. Medan behandlingstyp inte var signifikant i MATCH var behandlingsstället och platsen efter behandlingstypeffekter. Med andra ord, det sätt som särskilda terapeuter interagerade med alkoholister påverkade patientens resultat väsentligt medan etiketten för den terapi de praktiserade inte gjorde.
(4) Behandling av alkoholism i USA är inte anmärkningsvärt för dess framgång. Gordis grundläggande sammanfattning av MATCH var att även om dess resultat "utmanar tanken att matchning av patientbehandling är nödvändig för behandling av alkoholism, den goda nyheten är att behandlingen fungerar"(betoning tillagd; Bower, 1997). Men MATCH kunde inte göra några kategoriska uttalanden om effekten av behandlingen eftersom den inte hade någon obehandlad kontrolljämförelse. Dessutom var så mycket om den kliniska MATCH-studien unik att det finns liten anledning att anta att dess resultat generaliseras till alkoholismbehandling i stort i USA. Å andra sidan har NIAAA genomfört en grundlig bedömning av behandlade och obehandlade remissionstal enligt erfarenhet av den allmänna befolkningen - National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) - baserat på intervjuer ansikte mot ansikte om drog- och alkoholanvändning och behandling och samtidigt emotionell problem.
NIAAA: s Deborah Dawson (1996) analyserade över 4500 NLAES-individer vars dryck någon gång i sitt liv kvalificerade sig för en diagnos för alkoholberoende (DSM-IV). Behandlade alkoholister var mer i genomsnitt alkoholberoende än obehandlade alkoholister och enligt NIAAA: s Bridget Grant (1996) i samma tidskriftsvolym för att också ha ett läkemedelsproblem (därigenom särskiljer dessa från MATCH ämnen). NLAES fann att en tredjedel av behandlade (och 26% av de obehandlade) patienterna missbrukade eller beroende av alkohol under det gångna året. Av de vars alkoholberoende dök upp under de senaste fem åren, drack 70 procent som fick behandling alkoholiskt det senaste året. Även om befolkningsskillnaderna färgar jämförelser mellan behandlade och obehandlade resultat i NLAES, visar resultaten ändå det alkoholister som genomgår behandling i USA upplever inte den tillförlitliga förbättringen som rapporterats av NIAAA / MATCH-tjänstemän. Tabell).
| Dricker över föregående år | Behandlad (n = 1 233) | Obehandlad (n = 3 309) | Totalt (n = 4,585) |
|---|---|---|---|
| Total befolkning | |||
| % dricker med missbruk / beroende | 33 | 26 | 28 |
| % abstinent | 39 | 16 | 22 |
| % dricker utan missbruk / beroende | 28 | 58 | 50 |
| Mindre än 5 år sedan beroende började | |||
| % dricker med missbruk / beroende | 70 | 53 | 57 |
| % abstinent | 11 | 5 | 7 |
| % dricker utan missbruk / beroende | 19 | 41 | 36 |
Notera. Från "Korrelaterade status för förra året bland behandlade och obehandlade personer med tidigare alkoholberoende: USA, 1992" av D. A. Dawson (1996) Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning, 20, p. 773. Antogs med tillstånd. |
(5) Amerikansk tolvstegsbehandling är av begränsad användbarhet. Alla dokumenterade framgångar med tolvstegsbehandling skulle spegla väl den amerikanska alkoholismbehandlingen, sedan Roman och Blum (1997) fann i sin National Treatment Center Study att 93 procent av läkemedels- och alkoholprogrammen följer tolvsteget program. Margaret Mattson (1997), en viktig NIAAA MATCH-koordinator, förklarade: "Resultaten indikerar att tolvstegsmodellen... den mest utövade... i USA är gynnsamt. "Men denna slutsats överensstämmer inte med en metaanalys av alla tillgängliga kontrollerade alkoholismbehandlingsstudier rapporterade av Miller et al. (1995). Till skillnad från MATCH, Miller et al. fann att alkoholismbehandlingar tydligt differentierades i termer av deras demonstrerade effektivitet, med korta insatser rankade först, följt av social utbildning och motivation förstärkning. I den nedre delen rankades konfrontation och allmän alkoholismterapi. De två testerna av AA tyckte att det var underlägsen för andra behandlingar eller till och med ingen behandling men var inte tillräckligt för att rangordna AA pålitligt.
Det är anmärkningsvärt att Miller et al. noterade en stark invers korrelation mellan populariteten hos behandlingar som utövas i USA och USA bevis på att dessa behandlingar fungerar, med det typiska programmet innefattande "ett andligt tolvsteg (AA) filosofi... och... allmän alkoholismrådgivning, ofta av konfronterande karaktär, "vanligtvis administreras av tidigare missbrukare. Att denna konventionella behandling inte är effektiv överensstämmer med NLAES-resultat, även om inte det intryck som skapas av MATCH.
(6) TSF i MATCH skilde sig från standard tolvstegsbehandling, vilket är alltför riktigt och annars dåligt levererat. Behandling i MATCH var inte densamma som behandling på fältet. Handböcker utvecklades och rådgivare utvaldes och tränades noggrant, varje behandlingssession filmades, och banden övervakades av handledare. Jon Morgenstern, som en del av ett Rutgers forskningsprojekt som har observerat leverantörer av standardbehandling, har noterat att de erbjuder terapi med mycket dålig kvalitet. Ett sätt på vilket den vanliga tolvstegsbehandlingen kan skilja sig från dess MATCH-version är att den ofta är mycket riktad (så att den är missbruk).
(7) Den mest kostnadseffektiva behandlingen för allvarliga alkoholproblem är korta ingripanden / motiverande intervjuer - det vill säga kortvarig och icke-indirekt behandling. I både korta ingripanden och motiverande intervjuer hittade terapier mest effektiva av Miller et al., Patienter och rådgivare tillsammans diskutera patientens drickvanor och konsekvenser på ett icke-avgörande sätt som fokuserar patienten på värdet av att minska eller sluta dricka. Samtidigt skulle Motivational Enhancement Therapy vara den rekommenderade behandlingen baserad på MATCH eftersom den gav lika resultat till mycket lägre kostnader. TSF och CBT utformades för att vara 12 sessioner varje vecka medan MET utformades för att endast vara fyra sessioner. MATCH-patienter deltog dock i genomsnitt bara två tredjedelar av sina sessioner, så att MET i MATCH närmade sig korta insatser. Att den kortaste behandlingen i MATCH fungerade liksom mer omfattande behandlingar utmanar konventionell visdom att korta ingrepp är olämpliga för alkoholberoende patienter.
(8) Fördjupad alkoholismbehandling är inte nödvändig för återhämtning; de flesta alkoholister i USA återhämtar sig utan behandling. MATCH visade att människor som försöker övervinna alkoholism och har en stödjande social miljö kan gör det väl med korta terapeutiska interaktioner som fokuserar deras motivation och resurser på att förbättra deras lever. NLAES-analysen av obehandlade alkoholister visar (a) att de flesta alkoholister inte söker behandling och (b) att de flesta av dessa slutar missbruka alkohol (Dawson, 1996).
(9) Nonabstinent remission är standard för amerikanska alkoholister. Inte bara förbättras de flesta alkoholister betydligt utan behandling, utan de gör det vanligtvis utan att sluta dricka. Enligt NLAES dricker en majoritet av de alltid alkoholberoende i USA från fem år efter en beroende diagnos utan att uppvisa alkoholmissbruk / beroende. Obehandlade alkoholister är mer benägna att vara i remission än behandlade alkoholister på alla punkter sedan beroendet början, även om de är mindre benägna att avstå, de är mycket mer benägna att dricka utan diagnos problem.
Den 8 september 1997 Amerikanska nyheter / världsrapport körde en omslagshistoria om kontrollerad dricka (Shute, 1997, 8 september). Gordis svarade i tidningen (29 september) att "nuvarande bevis stöder avhållsamhet som ett lämpligt mål för personer med den medicinska störningen "alkoholberoende" (alkoholism). "Men Gordis utropade MATCHs utmärkta resultat som består av en minskning av frekvensen och intensiteten av att dricka med alkoholister! NIAAA: s MATCH och NLAES-resultat trotsar de irrationella påståenden denna byrå (och amerikansk alkoholismbehandling) gör om avhållsamhet som det önskade - om i stort sett ouppnåliga - målet för alla alkoholister.
(10) Det kliniska verktyget som används för medicinsk diagnos av alkoholism förvirrar dem som mest starkt stöder den medicinska behandlingen av alkoholism. Möjliga resolutioner av Gordis åsikter om avhållsamhet med NIAAA-forskning är (a) att de som diagnostiserats alkohol beroende av DSM (både III-R och IV) är inte riktigt alkoholberoende och / eller (b) att de kategoriserade i remission är inte. Obehandlade alkoholister i NLAES har mindre allvarliga dricksproblem än behandlade alkoholister. Kanske är de inte helt alkoholhaltiga. Men vad är då betydelsen av en DSM-alkoholberoende diagnos som så många behandlingsbeslut fattas?
I den andra änden av spektrumet kan kritiken vara att DSM-IV för lätt tycker att drickare inte kan kategoriseras som alkoholmissbrukare / beroende. Många tidigare beroende alkoholister i NLAES som nu dricker utan missbruk eller beroende skulle inte kvalificera sig för standardresultatdefinitioner av måttligt / socialt drickande. Detta beror på att amerikanska alkoholismforskare har blivit extremt försiktiga, för att inte säga paranoida, när de hävdar att tidigare alkoholister dricker måttligt. Såsom antyds av resultaten som MATCH stolt förklarade är sådana minskningar kliniskt viktiga. Termen för folkhälsan för denna kliniska förbättring utan full eftergivning är "skada minskning."
Sammanfattning. NIAAA-forskning visar att en medicinsk uppfattning av alkoholism och behandling inte är lämplig för beskaffenheten och drickproblemen. Project MATCH representerar en massiv ansträngning för att få en stor amorf pinne till ett litet fyrkantigt hål. Att det misslyckas med denna omöjliga uppgift stör inte hälsovårdsindustrin. Detta beror på, oavsett om det står för alkoholisternas beteende eller inte, medicinering av alkoholism lyckas med att rättfärdiga regeringens och behandlingsorganens uppdrag och politik och proffs.
referenser
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D. och Dewey, M.E. (1992). En uppföljningsstudie av problemdrinkare erbjöd ett alternativ för målval. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25 januari). Alkoholiker: tunga drickare i alla ränder kan få jämförbar hjälp från en mängd olika behandlingar. Science News, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Korrelationer av förra årets status bland behandlade och obehandlade personer med tidigare alkoholberoende: USA, 1992. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D. och Dewey, M.E. (1986). Förutsägare av utfallstyp hos behandlade problemdrinkare. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Mot en alkoholbehandlingsmodell: En jämförelse av behandlade och obehandlade respondenter med DSM-IV-alkoholanvändningsproblem i den allmänna befolkningen. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. och Winton, M. (1983). En jämförelse av objektiva och subjektiva mått på alkoholberoende som prediktorer för återfall efter behandling. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Wjagnton, M. och Rollnick, S. (1982). Ett empiriskt test av "en kulturell bedrägeri av alkoholister." Psykologiska rapporter, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25 juni). Project MATCH: Behandling av huvudeffekter och matchande resultat. Möte i Research Society on Alcoholism och International Society for Biomedical Research on Alcoholism, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18 december). Alkoholikernas svar på terapier verkar lika. New York Times, p. A17.
Mattson, M.E. (1997, mars). Behandlingen kan även fungera utan triage: Inledande resultat från Project MATCH. EPIKRIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., och Tonigan, J.S. (1995). Vad fungerar?: En metodologisk analys av alkoholbehandlingsresultatlitteraturen. I R.K. Hester och W.R. Miller (Eds.), Handbok för behandling av alkoholism (2: a upplagan, sid. 12-44). Boston: Allyn och Bacon.
Orford, J. och Keddie, A. (1986). Avhållsamhet eller kontrollerad dricka: Ett test av beroende- och övertalningshypoteser. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Project MATCH Research Group. (1997). Matchning av alkoholismbehandlingar till klientens heterogenitet: Projekt MATCH efter behandlingen av dricksresultat. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M., och Blum, T.C. (1997). Nationell behandlingscentrestudie. Athens, GA: Institutet för beteendeforskning, University of Georgia.
SAMHSA (1997, februari). Nationella antaganden till behandlingstjänster för missbruk: Behandlingsepisodatauppsättningen (TEDS) 1992-1995 (Förhandsrapport nr 12). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies.
Shute, N. (1997, 8 september). Drickedilemmaet. Amerikanska nyheter och världsrapport, 54-65.
Nästa: Motgift mot alkoholmissbruk: meddelanden om förnuftigt drickande
~ alla Stanton Peele-artiklar
~ missbruk bibliotek artiklar
~ alla beroende artiklar
