Livshändelser och bipolär sjukdom (preliminära resultat)

Livshändelser verkar ha en viktig roll i återhämtningen från bipolär sjukdom samt bipolärt återfall.

Efter flera år med kliniskt och forskningsarbete om unipolär depression, sökte jag en praktik vid Brown University för att få ytterligare exponering för sinnesstämningssjukdomar. Under min första intervju på den nya praktikplatsen hotade klienten mig och lämnade ilsket rummet. Inom tre dagar tillbringade samma klient flera timmar med att förklara sitt liv och problem med bipolär störning för mig på ett softspoken, otroligt välskött sätt. Bilden av denna patients dramatiska och snabba förändringar stannade hos mig och förvärrades av att jag såg att andra patienter upplevde lika snabba förändringar i sina humör.

Under de kommande åren samlades denna bild mot obesvarade frågor om vad som bidrog till tidpunkten för dessa skift. Jag blev fascinerad av frågor om förändringar i den psykosociala miljön, särskilt livstressorer, kan påverka tidpunkten för återhämtning och återfall inom bipolär störning. Även om det verkligen finns starka biologiska bidrag till förloppet av bipolär sjukdom, hade andra sjukdomar, såsom diabetes och cancer, visat starka samband med stress.

1993 fick jag ett litet bidrag från National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression (NARSAD) för att undersöka effekterna av livshändelser på tidpunkten för återhämtning och återfall inom bipolär oordning. Två hypoteser var primära. Först förväntades individer som upplevde svåra stressfaktorer under deras avsnitt visa långsammare återhämtning än individer utan allvarliga stressfaktorer. För det andra förväntades individer som upplevde svåra stressfaktorer efter ett avsnitt återfall snabbare än individer som inte upplevde svåra stressfaktorer.

Den preliminära forskningen hade undersökt förhållandet mellan stress och bipolärt återfall, men flera viktiga förvirringar skulle behöva tas upp för att förstå dessa relationer bättre.

Jag blev fascinerad av frågor om förändringar i den psykosociala miljön, särskilt livstressorer, kan påverka tidpunkten för återhämtning och återfall inom bipolär störning.

Först bad mycket av den tidigare forskningen människor att utvärdera sin egen stress. Tyvärr tenderar deprimerade individer att uppleva sina stressfaktorer mer negativt (även om de faktiska händelserna är jämförbara), vilket gör det svårt att använda självbetyg av stress inom detta område. Utöver problem med att exakt fånga stressnivåer kan symtom på mani och depression faktiskt bidra till stressiga miljöer. Till exempel kan deprimerade människor utveckla svårigheter på jobbet på grund av minskad koncentration eller svårigheter i interpersonliga relationer på grund av socialt tillbakadragande och bristande förmåga att njuta av angenäm aktiviteter. På liknande sätt kan maniska avsnitt leda till stress på grund av överutgifter, impulsivt beteende och irritabilitet. Att kontrollera för dessa faktorer skulle kräva uppmärksamhet på om stressfrekvenser inträffade oberoende av störning.

För att börja reta isär stress mer noggrant, förlitade jag mig på en intervjubaserad metod för att utvärdera livet händelser utvecklade av George Brown och Tirril Harris, "Schema för livshändelser och svårigheter" (LEDS). För att utvärdera livshändelser skulle jag intervjua varje ämne noggrant angående ett komplett utbud av möjliga stressfaktorer i deras miljö. Jag granskade alla stressfaktorer med raters som var blinda för diagnostisk status, som skulle utvärdera i vilken utsträckning stressor skulle vara allvarligt för den genomsnittliga personen, och i vilken utsträckning stressorn kan ha skapats av symtom på depression eller mani. Händelser som tycktes vara en följd av en symptomatologi utesluts från alla analyser. Alla försökspersoner kontaktades ursprungligen under en sjukhusvård på inpatient för bipolär störning och intervjuades omfattande för att verifiera deras diagnos. Efter utskrivning på sjukhus kontaktade min forskningsassistent och jag personer en gång i månaden per telefon för att slutföra standardiserade intervjuer av depression och maniasymtom. Sedan, två, sex och tolv månader efter utskrivning, intervjuade jag ämnen rörande livshändelser. Hittills har 57 personer, slutfört studien, med pågående datainsamling pågår. Data från detta lilla antal försökspersoner ger några spekulativa fynd.

Livshändelser och återhämtning

Återställning definierades med användning av tidigare fastställda kriterier för minimala eller frånvarande symtom under symptomintervjuer och inga sjukhusinläggningar under två månader i följd. Individer kategoriserades för närvaro (n = 15) eller frånvaro (n = 42) av svåra händelser under de första två månaderna av avsnittet. Exempel på svåra händelser inkluderade en systers diagnos med cancer, en serie breakins under natten för en ensamstående kvinna och ekonomiska katastrofer som var utanför individernas inflytande.

För att undersöka uppgifterna genomförde jag en överlevnadsanalys. Denna procedur tillät mig att jämföra medianantalet månader från symptom början till återhämtning för personer med och utan en allvarlig stressor.

Resultaten avslöjade att personer som upplevde en stressor under avsnittet hade en medianepisod varaktighet på 365 dagar, medan försökspersoner som inte upplevde en stressor hade en median episod varaktighet på 103 dagar. Med andra ord tog personer med en stressor mer än tre gånger så lång tid att återhämta sig som personer utan stressor. Medan endast 60% av patienterna med en svår stressor hade uppnått återhämtning under uppföljningsperioden, hade 74% av personerna utan en allvarlig stressor återhämtat sig.

Livshändelser och bipolärt återfall

Data fanns tillgängliga för att undersöka återfall hos 33 personer som uppnådde full återhämtning inom uppföljningsperioden. Återfallet definierades av höga poäng på mått på symptomens svårighetsgrad eller behovet av att återinläggas för humörssymtom. För var och en av de 33 försökspersonerna bestämdes närvaron eller frånvaron av en allvarlig händelse efter återhämtning och före återfall.

Den primära analysen var en överlevnadsanalys, för att kontrastera individer med och utan en allvarlig händelse på medianantalet månader från återhämtning till återfall. Medianöverlevnadstiden för personer som inte upplevde en händelse var 366 dagar. För personer som upplevde en händelse var medianöverlevnadstiden 214 dagar. Detta skulle antyda att personer med en stressor kunde hålla sig bra i två tredjedelar så länge som personer utan en allvarlig stressor.

---

Diskussion

Livshändelser verkar ha en viktig roll i återhämtningen från bipolär störning. Individer som upplevde en stor stressor efter starten började troligen ta längre tid för att uppnå full återhämtning än individer utan större stressor. Livshändelser verkar också ha en viktig inverkan på tidpunkten för återfall. Livshändelser förknippades med en högre risk för återfall och återfall inträffade snabbare bland personer som upplevde en allvarlig livshändelse. Dessa resultat indikerar behovet av mer noggrann uppmärksamhet på rollen för livshändelser inom bipolär störning.

Flera möjliga förklaringar kan ges för en effekt av livshändelser på kursen. En modell skulle föreslå att livshändelser direkt påverkar fysiologiska aspekter av bipolär störning.

Livshändelser verkar ha en viktig roll i återhämtningen från bipolär störning.

Alternativt kan livshändelser förändra motivationen för behandling eller efterlevnad av mediciner, vilket sedan skulle påverka symtomen. Med andra ord, individer som upplever betydande stress kan uppleva störningar i att se sin läkare och ta sina mediciner, vilket sedan skulle återspeglas i högre symtomnivåer.

För att undersöka denna hypotes jämförde vi personer med och utan allvarlig stress för uppföljning av behandlingen och medicineringens efterlevnad. Livshändelser verkade inte påverka engagemang i behandlingen, vilket tyder på att effekterna av livshändelser på sjukdomsförloppet inte förmedlades av farmakoterapiförändringar.

Trots löfte om dessa resultat är de mycket begränsade och bör tolkas med stor försiktighet. Dessa resultat är baserade på ett mycket litet antal försökspersoner. Det är mycket möjligt att det studerade provet inte är representativt för den bredare gruppen av individer med bipolär störning; individer som trodde att stress var kopplade till deras avsnitt kan ha varit mer villiga att registrera sig för studien. Det är fortfarande tveksamt om dessa fynd kan replikeras med ett större antal försökspersoner. Även om denna upptäcktsstorlek skulle vara viktig om den replikeras, gör det lilla antalet försökspersoner det omöjligt att avgöra om detta är en pålitlig skillnad.

Om dessa resultat generaliseras till en större grupp ämnen, är mycket arbete nödvändigt för att förstå sambandet mellan stress och förloppet av bipolär störning. Lite är känt om faktorer som kopplar livshändelserna med avsnitt. Till exempel skulle vissa individer hävda att livshändelser kan störa scheman och sömn, så att sömnen är mer avslappnad kopplad till symtom. Att veta mer om mekanismerna som kopplar samman stress och symtom kan hjälpa till att identifiera vissa typer av stressfaktorer som är mest riskabla för individer med bipolär störning.

Förutom att förstå mekanismen som länkar stress och störningar finns det ett grundläggande behov av att förstå om det finns vissa individer med bipolär sjukdom som är mer sårbara än andra för sjukdom som följer påfrestning. I vilken utsträckning socialt stöd buffrar effekterna av händelser förblir okänd för bipolär störning. På samma sätt är det viktigt att veta hur effektivt läkemedel buffrar effekterna av stress. Mer forskning är nödvändig om dessa möjligheter för att hjälpa till att vägleda kliniska insatser.

För att börja undersöka dessa frågor har jag ansökt om ett större bidrag från National Institute of Mental Health för att undersöka livshändelser och bipolär sjukdom. Om detta tillhandahålls skulle finansiering möjliggöra granskning av många av dessa frågor. Viktigast av allt skulle finansiering tillåta mig att undersöka om dessa preliminära resultat kan replikeras om de testas med en större grupp individer.

(Denna artikel publicerades först 1995)

Om författaren: SHERI JOHNSON, Ph. D. är biträdande klinisk professor vid Brown University och personalpsykolog vid Butler Hospital i Providence, Rhode Island.

Nästa: Den maniska panikanslutningen
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning