Varför ångest är så ofta felaktigt diagnostiserad

Vi lever i oroliga tider.

Vi oroar oss för många saker från det ögonblick som larmet går på morgonen - från att samarbeta med Ebola, att hitta ett jobb i en hård ekonomi, att hoppas att bilen inte går sönder på sex månader. Ångest blir dock en diagnosbar sjukdom först när dess orsaker inte är knutna till händelserna i våra liv utan har sina egna liv. När fri flytande ångest blir så dålig att det försämrar vår funktionsförmåga, måste den diagnostiseras och behandlas formellt.

Ångeststörningar (AD) förekommer mycket oftare hos personer med ADHD än i den allmänna befolkningen. Ångestsjukdomar i barndomen är det näst vanligaste tillståndet som existerar tillsammans med ADHD. De Nationell replikering av komorbiditetsundersökningar rapporterade att 47 procent av vuxna med ADHD hade en ångeststörning av något slag.

[Självtest: Är det en ångestproblem?]

Korrelationen mellan ADHD och ångest utmanar det önskvärda tänkandet att ett barn kommer att växa ut ur sitt rädsla om familjen väntar tillräckligt länge. Faktum är att ångeststörningar blir mer frekventa, mer försämrade och blir mer ingripna när barnet flyttar in i tonåren och vuxenlivet. Forskning och klinisk erfarenhet stöder intervention så tidigt som möjligt.

ADHD och ångestsymtom överlappar varandra. Båda orsakar rastlöshet. Ett oroligt barn kan bli mycket distraherat eftersom han tänker på sin ångest eller sina besattheter. Båda kan leda till överdriven oro och problem att slå sig tillräckligt för att somna. Det tar tid att göra en omfattande historia för att avgöra om en patient kämpar med en eller båda villkoren. Förvänta dig att din läkare ber dig fylla i checklistor och skalor för att lägga till dina insikter i processen.

Är ångest underdiagnostiserad?

Thomas Spencer, M.D., från Harvard Medical School, varnar för att läkare saknar ångest eftersom antalet symtom inte uppfyller de i stort sett godtyckliga diagnostiska avbrytningarna av DSM-IV. Spencer har introducerat det informella konceptet MAD (Multiple Angst Disorders), så att inte allvarligt försämrade ångestnivåer saknas eftersom de inte undviker ett fullständigt syndrom. Han har visat att ångestbesvär är vanliga hos personer med ADHD (den genomsnittliga patienten kommer att ha nio eller fler symtom på ångest), men de har vanligtvis inte tillräckligt i en kategori för att nå en formell diagnos. Så många diagnostiseras inte med ångest och får inte lämplig behandling.

Andra kliniker är oroliga för att manifestationer av ångest kan bero på hyperarousal av ADHD. Svårighetsgraden som de flesta med ADHD har för att noggrant namnge sina känslor är väl dokumenterad. De använder inte känslomässiga etiketter på samma sätt som de utan ADHD gör, och detta leder till missförstånd och feldiagnos.

[Panikknappar: Strategier för att stoppa ångest och dess triggare]

När en person med ADHD klagar över allvarlig ångest rekommenderar jag att läkaren inte omedelbart accepterar patientens etikett för sin känslomässiga upplevelse. En kliniker bör säga, "Berätta mer om din grundlösa, oroliga rädsla", vilket är definitionen av ångest. Fler gånger än inte kommer en person med ADHD-hyperarousal att få en frågig look och svara: "Jag sa aldrig att jag var rädd." Om Patienten kan släppa etiketten tillräckligt länge för att beskriva hur känslan är, en kliniker kommer sannolikt att höra: ”Jag är alltid spänd; Jag kan inte slappna av nog för att sitta och titta på en film eller ett TV-program. Jag känner alltid att jag måste göra något. ”Patienterna beskriver den inre upplevelsen av hyperaktivitet när den inte uttrycks fysiskt.

Samtidigt har människor med ADHD också rädsla som bygger på verkliga händelser i deras liv. Personer med ADHD-nervsystem är konsekvent inkonsekventa. Personen är aldrig säker på att hennes förmågor och intellekt kommer att dyka upp när de behövs. Att inte kunna mäta sig på jobbet eller i skolan eller i sociala kretsar är förödmjukande. Det är förståeligt att människor med ADHD lever med ihållande rädsla. Dessa rädslor är verkliga, så de indikerar inte en ångestbesvär.

En korrekt diagnos är nyckeln till goda behandlingsresultat. Skillnaden mellan ångest och hyperarousal gör en stor skillnad i vilka behandlingar som fungerar.

De flesta kliniker ser ångest och ADHD som två separata tillstånd med två olika behandlingar. Beslutet om vilken man ska behandla först baseras vanligtvis på vilken patient som ser det primära problemet. Båda villkoren kräver aggressiv behandling.

[Gratis nedladdning: 15 sätt att avväpna (och förstå) ADHD-känslor]

Det finns två huvudsakliga hinder för behandling. Den första är att ångestbesvär är genetiska, och det är troligt att åtminstone en av patientens föräldrar också är nedsatt av ångest. Oroliga föräldrar kräver ofta att något görs direkt, men de är ofta för rädda för att genomföra en behandlingsväg. Ett annat hinder i början av behandlingen är den vanliga förväntningen hos föräldrar och vissa kliniker att de första linjens stimulerande medicinerna för ADHD kommer att förvärra ångesten. Alla sex tillgängliga studier om behandling av samexisterande ADHD och ångest gjordes på barn (det finns inga studier på ungdomar eller vuxna). De visar att ångest minskade för majoriteten av barnen när stimulanser introducerades. Riktlinjerna rekommenderar att man behandlar ADHD först, med ett stimulerande medel, och tar upp den återstående ångesten med beteendeterapier och mediciner.

Det finns inga tydliga eller publicerade riktlinjer för hur man behandlar samexisterande ADHD plus ångestbesvär hos barn. Följaktligen kombinerar rekommendationerna för behandling av dessa tillstånd som förekommer tillsammans behandlingsrekommendationer för varje tillstånd, som om det var det enda närvarande tillståndet.

Börja med ADHD

Om familjen inte föredrar vilket tillstånd som ska behandlas först, behandlar många läkare initialt ADHD. Detta beror på att det gör en av de viktigaste komponenterna i ångestbehandling - kognitiv beteendeterapi (CBT) - mer fruktbar. Barn med ADHD är ofta så ouppmärksamma och energiska att de inte kan använda CBT. De kämpar för att lära sig de nya tankesätten, men uppträder på samma sätt som de har i akademiska miljöer.

Processen att upptäcka vilken stimulerande molekyl som är optimal - amfetamin eller metylfenidat - vilket leveranssystem bäst passar familjens behov, och vilken dos av medicinering som är den lägsta som ger den optimala nivån av symptomlindring är kritisk. Dosen kommer att vara exakt densamma, oavsett om barnet eller vuxen har samexisterande ångestsymptom.

En noggrann finjustering av dosen är avgörande på grund av att patienter med ångestbesvär tenderar att vara intoleranta mot biverkningar eller uppfattningen av kroppslig förändring. Den maximala "börja låga och gå långsamt" är särskilt viktigt för patienter som har både ADHD och ångestdiagnos.

Om familjen och kliniker tror att ”ångesten” faktiskt är den fysiska upplevelsen av ADHD-hyperarousal, skulle nästa steg vara att lägga till en av de nyare alfa-agonisterna med förlängd frisättning - guanfacin / Intuniv eller klonidin / Kapvay / Catapres TTD. Dessa mediciner försvårar ett adrenalinsystem som är inställt för högt.

Att hantera ångest

Precis som med stimulerande läkemedel behöver inte behandlingen av den specifika ångeststörningen modifieras eftersom patienten har båda tillstånd. Två decennier av forskning och praxis har visat att den optimala behandlingen av ångestbesvär är en kombination av medicinering och CBT. Kombinationen leder till mycket bättre resultat än någon av dem ensam.

Varje familj kan börja med några icke-specifika åtgärder som hjälper alla att må bättre. Både barn och vuxna kan fastställa rutiner som är tydliga, stabila och förutsägbara, så att de vet exakt vad som kommer att hända när som helst på dagen. Ett oroligt barn kan belönas och berömas för att ha konfronterat situationer som hon undvikit tidigare. Skolarbetet kan delas upp i ”bitar”, med liknande belöningar som varje bit är klar, så att ett barn inte överväldigas av uppgiften framför sig.

En läkemedelskärm kan krävas hos personer över 12 år, på grund av den höga frekvensen av läkemedelsexperiment som finns hos personer med obehandlad ADHD och obehandlad ångest. Många personer med ADHD och / eller ångest försöker självmedicinera med alkohol och marijuana.

Aktuella vårdstandarder rekommenderar antingen en mindre lugnande medel (klonazepam/Klonopin) om snabb lindring behövs, och / eller en av de många serotoninförstärkande mediciner som ursprungligen utvecklats för behandling av humörstörningar. FDA godkänner nu flera: Citalopram /Celexa och escitalopram /Lexapro rekommenderas på grund av deras låga biverkningar. Serotoninläkemedlen kan ta flera veckor för att vara effektiva, så det är vanligt att använda en mindre lugnande tills de sparkar in.

Mycket av lidandet från ångestbesvär kommer från de snedvridningar i tänkandet som händer när människor har kronisk ångest. CBT utvecklades för att korrigera dessa förvrängda tankesätt, som ofta fortsätter långt efter att de biokemiska problemen har korrigerats med mediciner.

De kognitiva teknikerna måste övas varje dag hemma och i skolan innan gamla tankesätt elimineras. Eftersom föräldrar med obehandlad ADHD och ångestsjukdomar själva ofta inte ger strukturen och rollen modellering som krävs för att få ett bra resultat från CBT, är det ibland nödvändigt för hela familjen att delta i KBT.

William Dodson, M.D., är medlem i ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

Uppdaterad 25 september 2019