Paxil (Paroxetin) osäker under graviditet

Psykiatriska läkemedel, graviditet och amning: FDA-rådgivningen om Paxil (paroxetin)

från ObGynNews

Flera studier under det senaste decenniet har stött reproduktionssäkerheten för de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) vid användning under första trimestern; dessa studier inkluderar en nyligen metaanalys och andra omfattande recensioner. Särskilt betryggande har de framtida uppgifterna om fluoxetin (Prozac) och citalopram (Celexa) varit. Som ett resultat har kliniker varit relativt lugna om frånvaron av teratogen risk i samband med SSRI: erna.

Nya bekymmer väcktes nyligen om reproduktionssäkerheten för paroxetin (Paxil) genom en presentation på Årsmöte för Teratology Society som rapporterade en ökad risk för omphalocele i samband med första trimestern exponering. Denna rapport baserades på preliminära, opublicerade data från National Birth Defects Center, som jag granskade i en ny kolumn (OB.GYN. NYHETER, okt. 15, 2005, s. 9). En svagare associering hittades också mellan omphalocele och andra SSRI.

En livsmedels- och läkemedelsförvaltning rådgivande om paroxetin följde i december och beskrev preliminära resultat från två andra opublicerade studier som indikerar att exponering för paroxetin i första trimestern kan öka risken för medfödda missbildningar, särskilt hjärt missbildningar. På FDA: s begäran har paroxetintillverkaren GlaxoSmithKline ändrat etiketten för graviditetskategori för paroxetin från C till D.

Det är förvånande att FDA: s rekommendation och rådgivning baseras på preliminära analyser från flera nyligen genomförda, opublicerade, icke-peer-granskade epidemiologiska studier, eftersom det är data som bör övervägas, åtminstone vid denna punkt, inte övertygande.

Med hjälp av data från det svenska nationella registret fann en studie en procentuell andel av hjärtfel hos spädbarn som exponerades under första trimestern för paroxetin vs. 1% bland alla registerbarn. Men en tidigare studie med registerdata som baserades på något mindre antal barn exponerade för paroxetin rapporterade inte denna förening (J. Clin. Psychopharmacol. 2005;25:59‚73).

En annan studie, som använde data från en amerikansk databas för försäkringsanspråk, fann att andelen kardiovaskulära missbildningar var 1,5% bland spädbarn som exponerades för paroxetin under första trimestern vs. 1% bland spädbarn som utsätts för andra antidepressiva medel. Majoriteten var förmaks- eller kammarsjukdefekter, som är vanliga medfödda missbildningar.

De blygsamma ökningarna i relativ risk för en vanlig anomali, härledd från en skadedatabas med inneboende metodologiska begränsningar, gör tolkningen av dessa data problematiska. Tyvärr kan språket i FDA-rådgivningen, vilket tyder på att "fördelarna med fortsatt paroxetin kan uppväga den potentiella risken för fostret," gå vilse i den information som patienterna får.

Även om det inte finns så många publicerade studier om den teratogena risken för paroxetin som för andra SSRI, är det anmärkningsvärt att prospektiva studier har inte identifierat en högre frekvens av medfödda eller hjärta missbildningar som är förknippade med prenatal exponering för paroxetin.

Hur rådgivar klinikern då kvinnor i reproduktiv ålder som lider av större depression? Och vad är det bästa alternativet för patienter som behandlas med paroxetin som vill bli gravid eller som har en oplanerad graviditet? Till dess att frågan klargörs med mer noggrant erhållna och avgörande data, är det rimligt att undvika paroxetin hos kvinnor som aktivt försöker bli gravid eller planerar att i framtiden.

För de med major depression som är antidepressiva naiva kan det vara mest klokt att förskriva en SSRI eller en SNRI som det inte finns några ogynnsamma data hittills, såsom fluoxetin eller citalopram (Celexa) / escitalopram (Lexapro), eller en äldre tricyklisk antidepressiva som t.ex. nortriptylin.

Vad är vettigt för dem som inte har svarat på något av dessa läkemedel tidigare, som i det alldeles vanliga scenariot med avsaknad av svar på flera SSRI och svar endast på paroxetin? I denna situation bör användning av paroxetin till kvinnor som planerar att bli gravid eller som redan är gravid inte anses vara absolut kontraindicerat.

Om läkemedlet avbryts före eller under graviditeten, ska det göras gradvis, vilket är förenligt med vanlig klinisk praxis.

Till dess att uppgifterna granskas och publiceras måste beslut om användning av detta läkemedel till kvinnor som planerar en graviditet eller är gravida fattas från fall till fall. Men vi måste komma ihåg att ingenting är mer kritiskt än att upprätthålla eutymi under graviditeten. Obehandlad depression under graviditet är förknippad med försämrat fetalt välbefinnande samt ökad risk för depression efter födseln.

Dr. Lee Cohen är en psykiater och chef för det perinatala psykiatri-programmet vid Massachusetts General Hospital, Boston. Han är konsult för och har fått forskningsstöd från tillverkare av flera SSRI. Han är också konsult för Astra Zeneca, Lilly och Jannsen - tillverkare av atypiska antipsykotika.