Spektrumet av dissociativa störningar: en översikt över diagnos och behandling
När samhället har blivit alltmer medveten om förekomsten av övergrepp mot barn och dess allvarliga konsekvenser, det har skett en explosion av information om posttraumatiska och dissociativa störningar till följd av missbruk i barndomen. Eftersom de flesta kliniker lärde sig lite om trauma i barndomen och dess efterverkningar i sin utbildning, är många det kämpar för att bygga sin kunskapsbas och kliniska färdigheter för att effektivt behandla överlevande och deras familjer.
Att förstå dissociation och dess relation till trauma är grundläggande för att förstå de posttraumatiska och dissociativa störningarna. Dissociation är urkoppling från full medvetenhet om själv, tid och / eller yttre omständigheter. Det är en komplex neuropsykologisk process. Dissociation existerar längs ett kontinuum från normala vardagliga upplevelser till störningar som stör den vardagliga funktionen. Vanliga exempel på normal dissociation är hypnos på motorvägen (en trance-liknande känsla som utvecklas när milen går av), "gå vilse" i en bok eller en film så att man förlorar en känsla av tid och omgivning, och dagdrömma.
Forskare och kliniker tror att dissociation är ett vanligt, naturligt förekommande försvar mot trauma hos barn. Barn tenderar att dissociera lättare än vuxna. Inför överväldigande missbruk är det inte förvånande att barn psykologiskt skulle fly (dissociera) från full medvetenhet om deras upplevelse. Dissociation kan bli ett defensivt mönster som fortsätter till vuxen ålder och kan resultera i en fullständig dissociativ störning.
Det väsentliga inslaget i dissociativa störningar är en störning eller förändring i de normalt integrativa funktionerna identitet, minne eller medvetande. Om störningen främst inträffar i minnet, resulterar Dissociative Amnesia or Fugue (APA, 1994); viktiga personliga händelser kan inte komma ihåg. Dissociativ amnesi med akut minnesförlust kan vara resultatet av krigstrauma, en allvarlig olycka eller våldtäkt. Dissociative Fugue indikeras av inte bara minnesförlust, utan också resa till en ny plats och antagandet om en ny identitet. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), även om det inte officiellt är en dissociativ störning (den klassificeras som en ångeststörning), kan betraktas som en del av det dissociativa spektrumet. I PTSD växlar återkoppling / återupplevelse av trauma (flashbacks) med bedövning (frigöring eller dissociation) och undvikande. Atypiska dissociativa störningar klassificeras som dissociativa störningar som inte anges annat (DDNOS). Om störningen främst inträffar i identitet med delar av jaget som antar separata identiteter, resulterande störning är Dissociative Identity Disorder (DID), tidigare kallad Multiple Personality Oordning.
The Dissociative Spectrum
Det dissociativa spektrumet (Braun, 1988) sträcker sig från normal dissociation till poly-fragmenterad DID. Alla störningarna är traumabaserade, och symtomen härrör från vanliga dissociationer av traumatiska minnen. Till exempel kan ett våldtäktsoffer med dissociativ amnesi inte ha något medvetet minne av attacken, men ändå uppleva depression, domningar och olyckor till följd av miljöstimuler som färger, lukt, ljud och bilder som minns det traumatiska erfarenhet. Det dissocierade minnet är levande och aktivt - inte glömt, bara nedsänkt (Tasman Goldfinger, 1991). Stora studier har bekräftat det traumatiska ursprunget till DID (Putnam, 1989 och Ross, 1989), som uppstår före 12 års ålder (och ofta före 5 års ålder) till följd av allvarliga fysiska, sexuella och / eller emotionella missbruk. Poly-fragmenterad DID (som involverar över 100 personlighetstillstånd) kan vara resultatet av sadistiska övergrepp från flera förövare under en längre tidsperiod.
Även om DID är en vanlig störning (kanske lika vanlig som en av 100) (Ross, 1989), är kombinationen av PTSD-DDNOS den vanligaste diagnosen hos överlevande av övergrepp mot barn. Dessa överlevande upplever flashbacks och intrång i traumaminnen, ibland inte förrän år efter övergrepp mot barndomen, med dissociativt upplevelser av att distansera, "trancing out", känner sig overklig, förmågan att ignorera smärta och känna som om de tittade på världen genom en dimma.
Symptomsprofilen för vuxna som misshandlades som barn inkluderar posttraumatiska och dissociativa störningar i kombination med depression, ångestsyndrom och missbruk. Dessa symtom inkluderar (1) återkommande depression; (2) ångest, panik och fobier; (3) ilska och raseri; (4) låg självkänsla och känsla skadad och / eller värdelös; (5) skam; (6) somatiska smärtsyndromer (7) självförstörande tankar och / eller beteende; (8) missbruk; (9) ätstörningar: bulimi, anorexi och tvångsmässig överätning; (10) svårigheter i relation och intimitet; (11) sexuell dysfunktion, inklusive missbruk och undvikande; (12) tidsförlust, minnesgap och en känsla av orealitet; (13) flashbacks, påträngande tankar och bilder av trauma; (14) hypervigilans; (15) sömnstörningar: mardrömmar, sömnlöshet och sömnpromenader; och (16) alternativa medvetenhetstillstånd eller personligheter.
Diagnos
Diagnosen av dissociativa störningar börjar med en medvetenhet om förekomsten av missbruk av barn och dess relation till dessa kliniska störningar med deras komplexa symptomatologi. En klinisk intervju, oavsett om klienten är manlig eller kvinna, bör alltid innehålla frågor om betydande barndoms- och vuxenstrauma. Intervjun ska innehålla frågor relaterade till ovanstående lista över symtom med särskilt fokus på dissociativa upplevelser. Relevanta frågor inkluderar de som är relaterade till blackout / tidsförlust, oförglömt beteende, fuga, oförklarade ägodelar, oförklarliga förändringar i förhållanden, fluktuationer i färdigheter och kunskap, fragmentarisk återkallelse av livshistoria, spontana transer, trolldom, spontan åldersregression, upplevelser utanför kroppen och medvetenhet om andra delar av jaget (Loewenstein, 1991).
Strukturerade diagnostiska intervjuer som Dissociative Experience Scale (DES) (Putnam, 1989), Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989), och den strukturerade kliniska intervjun för dissociativa störningar (SCID-D) (Steinberg, 1990) finns nu tillgängliga för bedömning av dissociativ störningar. Detta kan resultera i snabbare och lämpligare hjälp för överlevande. Dissociativa störningar kan också diagnostiseras av Diagnostic Drawing Series (DDS) (Mills Cohen, 1993).
De diagnostiska kriterierna för diagnosen DID är (1) förekomsten av personen i två eller flera distinkta personligheter eller personlighetstillstånd, var och en med dess äger relativt varaktigt mönster för att uppleva, relatera till och tänka på miljön och jaget, (2) åtminstone två av dessa personlighetstillstånd återkommande ta full kontroll över personens beteende, (3) oförmågan att komma ihåg viktig personlig information som är för omfattande för att förklaras av vanlig glömska, och (4) störningen beror inte på de direkta fysiologiska effekterna av ett ämne (blackouts på grund av alkoholförgiftning) eller en allmän medicinsk villkor (APA, 1994). Klinikern måste därför "träffas" och observera "switchprocessen" mellan minst två personligheter. Det dissociativa personlighetssystemet inkluderar vanligtvis ett antal personlighetstillstånd (förändra personligheter) i olika åldrar (många är barnändare) och av båda könen.
Tidigare var individer med dissociativa störningar ofta i det psykiska hälsosystemet i flera år innan de fick en korrekt diagnos och lämplig behandling. När kliniker blir mer skickliga i att identifiera och behandla dissociativa störningar, bör det inte längre vara sådan försening.
Behandling
Hjärtat i behandlingen av dissociativa störningar är långsiktig psykodynamisk / kognitiv psykoterapi underlättad av hypnoterapi. Det är inte ovanligt att de överlevande behöver tre till fem års intensivt terapibearbetning. Att ställa in ramen för traumearbetet är den viktigaste delen av terapin. Man kan inte utföra trauma utan någon destabilisering, så terapin börjar med utvärdering och stabilisering innan varje abreaktivt arbete (ompröva traumat).
En noggrann utvärdering bör omfatta historiens grundläggande problem (vad hände med dig?), Självkänsla (hur tänker / känner du dig själv?), Symtom (t.ex. depression, ångest, hypervigilans, raseri, flashbacks, påträngande minnen, inre röster, minnesförlust, bedövning, mardrömmar, återkommande drömmar), säkerhet (för mig själv, till och från andra), svårigheter i relationen, missbruk, ätstörningar, familjehistoria (familjens ursprung och nuvarande), socialt stödsystem och medicinskt status.
Efter att ha samlat in viktig information bör terapeuten och klienten tillsammans utveckla en plan för stabilisering (Turkus, 1991). Behandlingsmetoder bör övervägas noggrant. Dessa inkluderar individuell psykoterapi, gruppterapi, uttrycksfulla terapier (konst, poesi, rörelse, psykodrama, musik), familjeterapi (nuvarande familj), psykoeducering och farmakoterapi. I vissa fall kan sjukhusbehandling vara nödvändig för en omfattande bedömning och stabilisering. De Empowerment Model (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) för behandling av överlevande av övergrepp mot barn - som kan anpassas till poliklinisk behandling - användningar ego-förbättrande, progressiv behandling för att uppmuntra den högsta funktionen ("hur du kan hålla ditt liv tillsammans medan du gör det arbete"). Användning av sekvenserad behandling med användning av ovanstående metoder för säkert uttryck och behandling av smärtsamt material inom strukturen för ett terapeutiskt samhälle med anknytning till friska gränser är särskilt effektiv. Gruppupplevelser är avgörande för alla överlevande om de ska övervinna hemligheten, skam och isoleringen av överlevande.
Stabilisering kan innehålla kontrakt för att säkerställa fysisk och emotionell säkerhet och diskussion innan någon avslöjande eller konfrontation som är relaterad till missbruket och för att förhindra fallande stopp i terapin. Läkarkonsulter bör väljas ut för medicinska behov eller psykofarmakologisk behandling. Antidepressiva och antianxiety-läkemedel kan vara till hjälp adjunctive behandling för överlevande, men de bör ses som adjunktiv till psykoterapi, inte som ett alternativ till den.
Att utveckla ett kognitivt ramverk är också en viktig del av stabiliseringen. Det handlar om att sortera hur ett misshandlat barn tänker och känner, ångra skadliga självbegrepp och lära sig om vad som är "normalt". Stabilisering är en tid att lära sig att be om hjälp och bygga supportnätverk. Stabiliseringssteget kan ta ett år eller längre - så mycket tid som är nödvändigt för att patienten ska gå säkert in i nästa behandlingsfas.
Om den dissociativa störningen är DID innebär stabilisering överlevandens acceptans av diagnosen och engagemanget för behandling. Diagnos är i sig en kris, och mycket arbete måste göras för att uppdatera DID som ett kreativt överlevnadsverktyg (som det är) snarare än en sjukdom eller stigma. Behandlingsramen för DID inkluderar att utveckla acceptans och respekt för varje förändring som en del av det interna systemet. Varje förändring måste behandlas lika, oavsett om det presenteras som ett underbart barn eller en arg förföljare. Kartläggning av det dissociativa personlighetssystemet är nästa steg, följt av arbetet med intern dialog och samarbete mellan alters. Detta är det kritiska steget i DID-terapi, en sådan måste vara på plats innan traumearbetet påbörjas. Kommunikation och samarbete mellan förändringar underlättar insamlingen av egostyrka som stabiliserar det interna systemet, därav hela personen.
Nästa steg är att granska och omarbeta traumat. Detta kan involvera abreaktioner, som kan frigöra smärta och tillåta dissocierat trauma tillbaka till det normala minnespåret. En abreaktion kan beskrivas som den livliga återupplevelsen av en traumatisk händelse åtföljd av frigörande av relaterade känslor och återhämtning av förtryckta eller dissocierade aspekter av den händelsen (Steele Colrain, 1990). Återvinning av traumatiska minnen bör arrangeras med planerade abreaktioner. Hypnos, när det underlättas av en utbildad professionell, är oerhört användbart i abreaktivt arbete för att säkert innehålla abreaktionen och släppa de smärtsamma känslorna snabbare. Vissa överlevande kanske bara kan göra abreaktivt arbete på slutenvård i en säker och stödjande miljö. I alla inställningar måste arbetet vara tempo och innehållande för att förhindra återtagning och att ge klienten en känsla av behärskning. Detta innebär att arbetets hastighet måste övervakas noggrant, och det smärtsamma materialet för frisläppande måste hanteras och kontrolleras för att inte vara överväldigande. En abreaktion av en person som diagnostiserats med DID kan innebära ett antal olika förändringar, som alla måste delta i arbetet. Omarbetningen av traumat innebär att dela övergreppshistorien, ångra onödig skam och skuld, göra lite ilska och sorg. Sorgsarbete avser både missbruk och övergivande och skador på ens liv. Under hela detta mellanarbete finns det integrering av minnen och i DID alternativa personligheter; ersättning av dissociationer för att hantera vuxna; och inlärning av nya livsförmågor.
Detta leder in i den sista fasen av terapibearbetet. Det fortsätter behandlingen av traumatiska minnen och kognitiva snedvridningar, och ytterligare släppa skam. I slutet av sorgprocessen släpps kreativ energi. Den överlevande kan återta självvärde och personlig kraft och återuppbygga livet efter så mycket fokus på läkning. Det finns ofta viktiga livsval att göra när det gäller kallelse och relationer vid denna tidpunkt, liksom att stelna vinsterna från behandlingen.
Detta är utmanande och tillfredsställande arbete för både överlevande och terapeuter. Resan är smärtsam, men belöningen är stor. Att framgångsrikt arbeta genom helande resan kan påverka en överlevandes liv och filosofi betydligt. Att komma igenom denna intensiva, självreflekterande process kan leda till att man upptäcker en önskan att bidra till samhället på olika viktiga sätt.
Nästa:Aspekter av behandlingen av flera personlighetsstörningar
referenser
Braun, B. (1988). BASK-modellen för dissociation. DISSOCIATION, 1, 4-23. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostisk och statistisk manual för psykiska störningar (4: e upplagan). Washington, DC: Författare. Loewenstein, R.J. (1991). En kontorsundersökning av mental status för komplexa kroniska dissociativa symtom och multipel personlighetsstörning. Psykiatriska kliniker i Nordamerika, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Underlätta identifiering av multipel personlighetsstörning genom konst: The Diagnostic Drawing Series. I E. Kluft (red.), Uttrycksfulla och funktionella behandlingar vid behandling av multipel personlighetsstörning. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F.W. (1989). Diagnos och behandling av multipel personlighetsstörning. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Multipel personlighetsstörning: Diagnos, kliniska funktioner och behandling. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Abreaktivt arbete med överlevande av sexuella övergrepp: begrepp och tekniker. I Hunter, M. (Red.), Den sexuellt misshandlade mannen, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., et al. (1990). Den strukturerade kliniska intervjun för DSM III-R-dissociativa störningar: Preliminär rapport om ett nytt diagnostiskt instrument. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Amerikansk psykiatrisk pressgranskning av psykiatri. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psykoterapi och fallhantering vid multipel personlighetsstörning: Syntes för kontinuitet i vård. Psykiatriska kliniker i Nordamerika, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Empowerment-modellen för behandling av missbruk och dissociativa störningar. I B. Braun (red.), Proceedings of the 8th International Conference on Multiple Personality / Dissociative States (sid. 58). Skokie, IL: International Society for the Study of Multiple Personality Disorder.
Joan A. Turkus, M.D., har omfattande klinisk erfarenhet av diagnos och behandling av syndrom efter missbruk och DID. Hon är den medicinska direktören för The Center: Post-Traumatic Dissociative Disorders Program vid The Psychiatric Institute i Washington. Dr. Turkus är en allmän och kriminalteknisk psykiater i privatpraktik och tillhandahåller ofta övervakning, samråd och undervisning för terapeuter på nationell basis. Hon är medredaktör för den kommande boken Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Denna artikel har anpassats av Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., för publicering i detta format. Det publicerades ursprungligen i maj / juni 1992, numret av Moving Forward, ett halvårligt nyhetsbrev för överlevande av sexuella övergrepp mot barn och de som bryr sig om dem. För prenumerationsinformation, skriv P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204, eller ring 703 / 271-4024.
Nästa: Aspekter av behandlingen av flera personlighetsstörningar
