Självskadade och tillhörande mentala hälsoförhållanden

Självskada är en typ av onormalt beteende och åtföljs vanligtvis av en mängd psykiska störningar, till exempel depression eller gränsöverskridande personlighetsstörning.

• Allmän information om självskada
• Förhållanden i vilka självskadande beteende ses
• Borderline Personality Disorder
• Humörstörningar
• Ätstörningar
• Tvångssyndrom
• Posttraumatisk stressyndrom
• Dissociativa störningar
  • Depersonaliseringsstörning
  • DDNOS
  • Dissociativ identitetsstörning
• Ångest och / eller panik
• Impulsstyrningsstörning ej angiven på annat sätt
• Självskada som psykiatrisk diagnos

Allmän information om självskada

I DSM-IV är de enda diagnoserna som nämns självskada som ett symptom eller kriterium för diagnos är gränsöverskridande personlighetsstörning, stereotyp rörelsestörning (associerad med autism och mental retardering) och fiktiva (förfalskade) störningar där ett försök att förfalska fysisk sjukdom finns (APA, 1995; Fauman, 1994). Det verkar också vara allmänt accepterat att extrema former av självmutulation (amputationer, kastreringar osv.) Är möjliga hos psykotiska eller bedrägliga patienter. När man läser DSM kan man lätt få intrycket att människor som självskada gör det med vilje för att förfalska sjukdom eller vara dramatiska. En annan indikation på hur det terapeutiska samhället ser på dem som skadar sig själva ses i den inledande meningen i Malon och Berardis papper från 1987 "Hypnos och självskärare":

Sedan självskärare rapporterades för första gången 1960 har de fortsatt att vara ett utbrett psykisk hälsoproblem. (betoning tillagd)

För dessa forskare är inte självskärning problemet, själv fräsar är.

Men självskadande beteende ses hos patienter med många fler diagnoser än vad DSM antyder. I intervjuer har personer som bedriver repetitiv självskada rapporterat att de har fått diagnosen depression, bipolär sjukdom, anorexia nervosa, bulimia nervosa, tvångssyndrom, posttraumatisk stressyndrom, många av de dissociativa störningarna (inklusive depersonaliseringsstörning, dissociativ störning som inte anges på annat sätt, och dissociativ identitetsstörning), ångest och panikstörningar, och impulskontrollstörning som inte anges på annat sätt. Dessutom tas uppmaningen till en separat diagnos för självskadare av många utövare.

Det är utanför denna sida att tillhandahålla definitiv information om alla dessa villkor. Jag kommer istället att försöka ge en grundläggande beskrivning av störningen, förklara när jag kan hur självskada kan passa in i mönstret av sjukdomen och ge referenser till sidor där mycket mer information finns tillgänglig. När det gäller gränsöverskridande personlighetsstörning (BPD) ägnar jag mycket utrymme för diskussioner helt enkelt för att etiketten BPD är ibland automatiskt tillämpas i fall där självskada finns, och de negativa effekterna av en BPD-feldiagnos kan vara extrem.

Förhållanden där självskadande beteende ses

• Borderline Personality Disorder
• Humörstörningar
• Ätstörningar
• Tvångssyndrom
• Posttraumatisk stressyndrom
• Dissociativa störningar
• Ångeststörningar och / eller Panikångest
• Impulsstyrningsstörning ej angiven på annat sätt
• Självskada som diagnos

Som nämnts ses ofta självskada hos personer med autism eller mental retardering; du kan hitta en bra diskussion om självskadningsbeteenden i denna grupp av störningar på webbplatsen till Centrum för studier av autism.

Borderline Personality Disorder

"Varje gång jag säger något de har svårt att höra, de kritar det till min ilska och aldrig till sin egen rädsla. "
- Anna DiFranco

Tyvärr är den mest populära diagnosen som tilldelas alla som självskada gränsöverskridande personlighetsstörning. Patienter med denna diagnos behandlas ofta som utstationerade av psykiatriker; Herman (1992) berättar om en psykiatrisk bosatt som frågade sin övervakande terapeut hur man behandlar gränserna fick höra: "Du hänvisar dem." Miller (1994) konstaterar att de som diagnostiseras som gräns ofta ses som ansvariga för sin egen smärta, mer än patienter i någon annan diagnos kategori. BPD-diagnoser används ibland som ett sätt att "flagga" vissa patienter, för att indikera för framtida vårdgivare att någon är svår eller problem. Ibland tänkte jag på BPD som stående för "Bitch Pissed Doc."

Detta betyder inte att BPD är en fiktiv sjukdom; Jag har stött på människor som uppfyller DSM-kriterierna för BPD. De tenderar att vara människor med stor smärta som kämpar för att överleva hur de än kan, och de orsakar ofta oavsiktligt stor smärta för dem som älskar dem. Men jag har träffat många fler människor som inte uppfyller kriterierna men har fått etiketten på grund av deras självskada.

Tänk dock på DSM-IV-handboken för differentiell diagnos (First et al. 1995). I sitt beslutsträd för symptomet "självmutilering" är den första beslutspunkten "Motivation är att minska dysforia, lufta arg känslor eller minska känslor av domningar... tillsammans med ett mönster av impulsivitet och identitetsstörning. "Om detta är sant, följ en utövare den här manualen måste diagnostisera någon som BPD enbart för att de hanterar överväldigande känslor genom självskada.

Detta är särskilt oroande mot bakgrund av de senaste fynden (Herpertz et al., 1997) att endast 48% av deras urval av självskadare uppfyllde DSM-kriterierna för BPD. När självskada utesluts som en faktor, uppfyllde endast 28% av provet kriterierna.

Liknande resultat sågs i en studie från 1992 av Rusch, Guastello och Mason. De undersökte 89 psykiatriska inpatienter som hade diagnostiserats som BPD och sammanfattade sina resultat statistiskt.

Olika berättare undersökte patienterna och sjukhusregistren och angav i vilken grad var och en av de åtta definierande BPD-symptomen var närvarande. En fascinerande anmärkning: endast 36 av de 89 patienterna uppfyllde faktiskt DSM-IIIR-kriterierna (fem av åtta symptom närvarande) för att ha fått diagnosen störningen. Rusch och kollegor genomförde en statistisk procedur som kallas faktoranalys i ett försök att upptäcka vilka symtom som tenderar att uppstå.

Resultaten är intressanta. De hittade tre symptomkomplex: "flyktighet" -faktorn, som bestod av olämplig ilska, instabila relationer och impulsivt beteende; den "självförstörande / oförutsägbara" faktorn, som bestod av självskada och emotionell instabilitet; och faktorn "identitetsstörning".

SDU-faktorn (självdestruktiv) var närvarande hos 82 av patienterna, medan volatiliteten sågs hos endast 25 och identitetsstörningen hos 21. Författarna föreslår att antingen självmutulation är kärnan i BPD eller att kliniker tenderar att använda självskada som ett tillräckligt kriterium för att märka en patient BPD. Det senare verkar mer troligt med tanke på att färre än hälften av de studerade patienterna uppfyllde DSM-kriterierna för BPD.

En av de främsta forskarna på Borderline Personality Disorder, Marsha Linehan, tror att det är giltigt diagnos, men i en artikel från 1995 anges: "Ingen diagnos bör ställas om DSM-IV-kriterierna tillämpas strikt... diagnosen av en personlighetsstörning kräver förståelse för en persons långsiktiga funktionsmönster. "(Linehan et al. 1995, betonad.) Att detta inte händer är tydligt i det ökande antalet tonåringar som diagnostiseras som gränsöverskridande. Med tanke på att DSM-IV hänvisar till personlighetsstörningar som långvariga beteendemönster som vanligtvis börjar i tidig vuxen ålder, man undrar vilken motivering som används för att ge en 14-åring en negativ psykiatrisk etikett som kommer att stanna hos henne hela henne liv? Att läsa Linehans arbete har fått vissa terapeuter att undra om kanske etiketten "BPD" är för stigmatiserad och för överanvänd, och om det kanske är bättre att kalla det vad det verkligen är: en känslomässig störning reglering.

Om en vårdgivare diagnostiserar dig som BPD och du är ganska säker på att etiketten är felaktig och kontraproduktiv, hitta en annan läkare. Wakefield och Underwager (1994) påpekar att mentalvårdspersonal inte är mindre benägna att göra fel och inte mindre benägna att de kognitiva genvägar vi alla tar än någon annan är:

När många psykoterapeuter når en slutsats om en person ignorerar de inte bara något som ifrågasätter eller motsäger sina slutsatser, de aktivt framställa och trylla fram falska uttalanden eller felaktiga iakttagelser för att stödja deras slutsats [notera att denna process kan vara medvetslös] (Arkes och Harkness 1980). När de får information från en patient, behandlar terapeuter endast den som stöder den slutsats som de redan har nått (Strohmer et al. 1990).... Det skrämmande faktumet om slutsatser som nås av terapeuter med avseende på patienter är att de görs inom 30 sekunder till två eller tre minuter efter den första kontakten (Ganton och Dickinson 1969; Meehl 1959; Weber et al. 1993). När slutsatsen har nåtts, är psykiatrisk personal ofta ogenomtränglig för något nytt information och fortsätter i etiketten som tilldelats mycket tidigt i processen på basis av minimal information, vanligtvis en idiosynkratisk singelkod (Rosenhan 1973) (betoning tillagd).

[OBS: Min inkludering av ett offert från dessa författare utgör inte en fullständig stöd för hela deras arbete.]

Humörstörningar

Självskada ses hos patienter som lider av allvarlig depressiv störning och från bipolär sjukdom. Det är inte helt klart varför det är så, även om alla tre problemen har kopplats till brister i mängden serotonin som är tillgängligt för hjärnan. Det är viktigt att skilja självskadorna från humörstörningen; människor som självskada ofta kommer att lära sig att det är ett snabbt och enkelt sätt att avföra stora fysiska eller psykologisk spänning, och det är möjligt för beteendet att fortsätta efter att depressionen har lösts. Man bör ta hand om att lära patienter alternativa sätt att hantera störande känslor och överstimulering.

Både major depression och bipolär störning är oerhört komplexa sjukdomar; för en grundlig utbildning om depression, gå till The Depression Resources List eller Depression.com. En annan bra källa till information om depression är nyhetsgruppen alt.support.depression, dess vanliga frågor och den tillhörande webbsidan, Diane Wilsons ASD Resources-sida.

För att ta reda på mer om bipolär störning, prova Pendelresurssidan, presenterad av medlemmar i en av de första e-postlistorna som skapats för bipolära människor.

Ätstörningar

Självförstötat våld ses ofta hos kvinnor och flickor med anorexia nervosa (en sjukdom där en person har en besatthet av att gå ner i vikt, bantning eller fasta, och som en förvrängd kroppsbild - ser hans / hennes skelettkropp som "fett") eller bulimia nervosa (en ätstörning präglad av binges där stora mängder mat äts följt av rensningar, under vilka personen försöker ta bort maten från sin kropp genom tvingad kräkning, missbruk av laxermedel, överdriven träning, etc).

Det finns många teorier om varför SI och ätstörningar förekommer så ofta. Cross citeras i n Favazza (1996) för att säga att de båda typerna av beteende är försök att äga kroppen, att uppfatta den som själv (inte annan), känd (inte okartad och oförutsägbar) och ogenomtränglig (inte invaderad eller kontrollerad från utanför.... [T] han metaforisk förstörelse mellan kropp och själv kollapsar [dvs. är inte längre metaforisk]: tunnhet är självförsörjning, blödande känslomässig katarsis, bingeing är att säkerställa ensamhet och rensning är det moraliska rening av jaget. (S.51)

Favazza själv föredrar teorin om att små barn identifierar sig med mat, och därmed under de tidiga stadierna i livet, att äta kan ses som en konsumtion av något som är själv och därmed göra tanken på självmutulation lättare att göra acceptera. Han noterar också att barn kan ilska sina föräldrar genom att vägra äta; detta kan vara en prototyp av självmutulation som görs för att hämnas mot misshandlande vuxna. Dessutom kan barn behaga sina föräldrar genom att äta det de får, och i detta ser Favazza prototypen för SI som manipulation.

Han noterar dock att självskada medför en snabb frigörelse från spänningar, ångest, racingtankar, etc. Detta kan vara en motivation för en ätstörd person att skada sig själv - skam eller frustration över ätbeteendet leder till ökad spänning och upphetsning och personen skär eller bränner eller träffar för att få snabb lättnad från dessa obekväma känslor. Från att ha pratat med flera personer som både har en ätstörning och självskada, tror jag att det är mycket möjligt att självskada erbjuder ett alternativ till det ostörda ätandet. Istället för att fasta eller rensa, klippte de.

Det har inte gjorts många laboratorieundersökningar som undersöker sambandet mellan SI och ätstörningar, så allt ovanstående är spekulation och antaganden.

Tvångssyndrom

Självskada bland de som diagnostiserats med OCD anses av många vara begränsade till tvångsmässigt hårdragande (känd som trichotillomania och vanligtvis involverar ögonbryn, ögonfransar och annat kroppshår förutom huvudhår) och / eller tvångshud plockning / repning / exkoriation. I DSM-IV klassificeras dock trikotillomani som en impulskontrollstörning och OCD som en ångest. Om inte självskadan är en del av en tvångsritual utformad för att avvärja något dåligt som annars skulle hända, bör det inte betraktas som ett symptom på OCD. DSM-IV-diagnosen av OCD kräver:

1. förekomsten av besattheter (återkommande och ihållande tankar som inte bara oroar sig för vardagliga frågor) och / eller tvång (repetitiva beteenden som en person känner ett behov av att utföra (räkna, kontrollera, tvätta, beställa, etc.) för att avvärja ångest eller katastrof);
2. erkännande vid någon tidpunkt att tvångssätt eller tvång är orimliga;
3. överdriven tid på besatthet eller tvång, minskad livskvalitet på grund av dem eller markant oro på grund av dem;
4. innehållet i beteenden / tankarna är inte begränsat till det som är förknippat med någon annan Axis I-störning för närvarande;
5. beteendet / tankarna är inte ett direkt resultat av medicinering eller annan droganvändning.

Den nuvarande konsensus verkar vara att OCD beror på en serotonin obalans i hjärnan; SSRI är det läkemedel du väljer för detta tillstånd. En studie från 1995 av självskada bland kvinnliga OCD-patienter (Yaryura-Tobias et al.) Visade att klomipramin (a tricyklisk antidepressiva känd som Anafranil) reducerade frekvensen av både tvångsmässigt beteende och hos SIB. Det är möjligt att denna minskning skedde helt enkelt på grund av att självskadan var ett tvångsmässigt beteende med andra rötter än SIB hos icke-OCD-patienter, men studiepersonerna hade mycket gemensamt med dem - 70 procent av dem hade utsatts för sexuella övergrepp som barn, de visade närvaron av ätstörningar etc. Studien antyder återigen starkt att självskada och det serotonergiska systemet på något sätt är relaterat.

Posttraumatisk stressyndrom

Posttraumatisk stressstörning hänvisar till en samling av symtom som kan uppstå som ett försenat svar på ett allvarligt trauma (eller serie traumor). Mer information om konceptet finns i mina snabba frågor om trauma / PTSD. Det är inte tänkt att vara omfattande, utan bara för att ge en uppfattning om vad trauma är och vad PTSD handlar om. Herman (1992) föreslår en utvidgning av PTSD-diagnosen för dem som kontinuerligt har traumatiserats under en månad eller år. Baserat på mönster av historia och symptomologi hos sina kunder skapade hon konceptet komplex posttraumatisk stressstörning. CPTSD inkluderar självskada som ett symptom på den störda påverkanregleringen som allvarligt traumatiserade patienter ofta har (intressant tillräckligt, en av de främsta anledningarna till att människor som skadar sig själva gör det är för att kontrollera till synes okontrollerbara och skrämmande känslor). Denna diagnos, till skillnad från BPD, handlar om varför patienter som självskadar det, med hänvisning till bestämda traumatiska händelser i klientens förflutna. Även om CPTSD inte är en diagnos för självskada mer än en storlek som passar alla än BPD är, hjälper Herman bok som har en historia med upprepade svåra trauma förstår varför de har så mycket problem med att reglera och uttrycka känslor. Cauwels (1992) kallar PTSD "BPD: s identiska kusin." Herman verkar gynna en uppfattning där PTSD har uppdelats i tre separata diagnoser:

Besök David Baldwins Traumainformationssidor för en otrolig mängd information om trauma och dess effekter, inklusive stress från stress.

Dissociativa störningar

De dissociativa störningarna involverar medvetenhetsproblem - minnesförlust, fragmenterat medvetande (sett i DID) och deformation eller förändring av medvetande (som vid depersonaliseringsstörning eller dissociativ störning, inte på annat sätt Specificerad ).

Dissociation avser ett slags avstängning av medvetandet. Även psykologiska normala människor gör det hela tiden - ett klassiskt exempel är en person som kör till en destination medan de "zonerar ut" och anländer och inte kommer ihåg mycket alls om enheten. Fauman (1994) definierar det som "en delning av en grupp mentala processer från medveten medvetenhet." I de dissociativa störningarna har denna delning blivit extrem och ofta bortom patientens kontrollera.

Depersonaliseringsstörning

Depersonalisering är en mångfald av dissociation där man plötsligt känner sig avskild från sin egen kropp, ibland som om de observerade händelser utanför sig själva. Det kan vara en skrämmande känsla, och det kan åtföljas av en minskning av sensoriska insatser - ljud kan dämmas, saker kan se konstigt ut, etc. Det känns som om kroppen inte är en del av jaget, även om verklighetstestning förblir intakt. Vissa beskriver depersonalisering som att känna sig drömlik eller mekanisk. En diagnos av depersonaliseringsstörning ställs när en klient lider av ofta och allvarliga episoder av depersonalisering. Vissa människor reagerar på depersonaliseringsepisoder genom att påverka sig själva fysiska skador i ett försök att stoppa de ogiltiga känslorna och hoppas att smärta kommer att föra dem tillbaka till medvetenhet. Detta är ett vanligt skäl för SI hos personer som ofta dissocierar på andra sätt.

DDNOS

DDNOS är en diagnos som ges till personer som visar några av symtomen på andra dissociativa störningar men som inte uppfyller de diagnostiska kriterierna för någon av dem. En person som kände att hon hade alternativa personligheter men i vilka dessa personligheter inte var helt utvecklade eller autonoma eller som alltid var personlighet i kontroll kan diagnostiseras DDNOS, liksom någon som drabbats av depersonaliseringsepisoder men inte av den längd och svårighetsgrad som krävs för diagnos. Det kan också vara en diagnos som ges till någon som ofta dissocierar utan att känna sig overklig eller ha alternativa personligheter. Det är i princip ett sätt att säga "Du har problem med dissociation som påverkar ditt liv negativt, men vi har inget namn för exakt slags dissociation du gör. "Återigen, människor som har DDNOS ofta självskada i ett försök att orsaka sig själva smärta och därmed avsluta dissociativet episod.

Dissociativ identitetsstörning

I DID har en person minst två personligheter som alternerar med full medveten kontroll över patientens beteende, tal etc. DSM specificerar att de två (eller fler) personligheterna måste ha tydligt olika och relativt varaktiga sätt att förstå, tänka om och relaterar till omvärlden och till jaget, och att åtminstone två av dessa personligheter måste växla kontroll över patientens handlingar. DID är något kontroversiellt, och vissa människor hävdar att det är överdiagnostiserat. Terapeuter måste vara extremt försiktiga med att diagnostisera DID, sondera utan att föreslå och ta hand om att inte misstaga outvecklade personlighetsfasetter för helt utvecklade separata personligheter. Några människor som känner sig som om de har "bitar" av dem som ibland tar över men alltid medan de är medvetet medvetenhet och förmåga att påverka sina egna handlingar kan riskera att bli felaktigt diagnostiserad som DID om de också ta avstånd.

När någon har DID kan de skada sig själv av någon av de anledningar som andra gör. De kan ha en arg förändring som försöker straffa gruppen genom att skada kroppen eller som väljer självskada som ett sätt att ventilera sin ilska.

Det är oerhört viktigt att diagnoser av DID endast ställs av kvalificerade yrkesverksamma efter långa intervjuer och undersökningar. För mer information om DID, kolla Divided Hearts. För pålitlig information om alla aspekter av dissociation inklusive DID, International Society for the Study of Dissociation-webbplatsen och Sidran Foundation är bra källor.

Kirstis essä om "bitar" och "The Wonderful World of Midcontinuum" ger betryggande och värdefull information om DDNOS, utrymmet mellan normal dagdrömning och att vara DID.

Ångest och / eller panik

DSM grupperar många störningar under rubriken "Ångestsjukdomar." Symtomen och diagnoserna av dessa varierar kraftigt, och ibland använder människor med dem självskada som en själv lugnande hantering mekanism. De har funnit att det ger snabb tillfällig befrielse från den otroliga spänning och upphetsning som byggs upp när de växer gradvis mer oroliga. För ett bra urval av skrifter och länkar om ångest, prova tAPir (internetresursen Anxiety-Panic).

Impulsstyrningsstörning

Annars inte specificerad Jag inkluderar denna diagnos helt enkelt för att den blir en föredragen diagnos för självskadare bland vissa kliniker. Detta är utmärkt när du tänker på att de definierande kriterierna för någon impulskontrollstörning är (APA, 1995):

• Underlåtenhet att motstå en impuls, drivkraft eller frestelse att utföra någon handling som är skadlig för personen eller andra. Det kan vara eller inte vara medvetet motstånd mot impulsen. Handlingen kan vara planerad eller inte.
• En ökande känsla av spänning eller [fysiologisk eller psykologisk] upphetsning innan man begår handlingen.
• En upplevelse av antingen glädje, tillfredsställelse eller släpp vid tidpunkten för handlingen. Handlingen... överensstämmer med individens omedelbara medvetna önskan. Omedelbart efter handlingen kan det finnas eller inte vara äkta ånger, självförlåtelse eller skuld.

Detta beskriver cykeln för självskada för många av de människor jag har pratat med.

Självskada som en psykiatrisk diagnos

Favazza och Rosenthal, i en artikel i 1993 i Hospital and Community Psychiatry, föreslår att man definierar självskada som en sjukdom och inte bara som ett symptom. De skapade en diagnostisk kategori som kallas Repetitive Self-Harm Syndrome. Detta skulle vara ett Axis I-impulskontrollsyndrom (liknande OCD), inte en Axis II-personlighetsstörning. Favazza (1996) förföljer denna idé vidare i Bodies Under Siege. Med tanke på att det ofta förekommer utan någon synlig sjukdom och ibland kvarstår efter andra symtom på en viss psykologisk störning har avtagit, är det vettigt att äntligen inse att självskada kan och blir en störning i sin egen rätt. Alderman (1997) förespråkar också att erkänna självförstådda våld som en sjukdom snarare än ett symptom.

Miller (1994) föreslår att många självskadare lider av vad hon kallar Trauma Reenactment Syndrome. Miller föreslår att kvinnor som har blivit traumatiserade lider av en slags intern medvetenhetsdelning; när de går in i en självskadande episod, tar deras medvetna och undermedvetna sinnen tre roller: missbrukaren (den som skadar), offret och den icke-skyddande åskådaren. Favazza, Alderman, Herman (1992) och Miller föreslår att det, i motsats till den populära terapeutiska åsikten, finns hopp för dem som självskada sig. Oavsett om självskada inträffar i samverkan med en annan störning eller ensam finns det effektiva sätt att behandla dem som skadar sig själva och hjälper dem att hitta mer produktiva sätt att hantera.

Om författaren: Deb Martinson har en B.S. i psykologi, har sammanställt förlängningsinformation om självskada och medförfattare av en bok om självskada med titeln "Eftersom jag skada." Martinson är skaparen av "Secret Shame" självskada hemsida.

Källa: Secret Shame webbplats