Skapa känsla för mani och depression
Vi känner alla stunder av dysterhet eller upphetsning ibland. Men få av oss förstår verkligen hur långt ifrån tangenten melodierna av humör kan driva. Här berättar en ledande psykiater vältalande två verkliga berättelser om mani och depression - och visar hur dessa störningar verkligen är stämningar bortsett från vår dagliga upplevelse.
PRÖV FÖR ETT MOMENT FÖR ATT TILLBILA en personlig värld tömd av känslor, en värld där perspektiv försvinner. Där främlingar, vänner och älskare hålls i samma tillgivenhet, där dagens händelser inte har någon uppenbar prioritering. Det finns ingen guide för att bestämma vilken uppgift som är viktigast, vilken klänning att bära, vilken mat man ska äta. Livet är utan mening eller motivation.
Detta färglösa tillstånd är exakt vad som händer med vissa offer för melankolisk depression, en av de allvarligaste humörstörningarna. Depression - och dess polära motsats, mani - är mer än sjukdomar i den dagliga meningen av termen. De kan inte förstås bara som en avvikande biologi som har invaderat hjärnan; för genom att störa hjärnan sjukdomarna, gå in och störa personen - de känslor, beteenden och övertygelser som unikt identifierar det individuella jaget. Dessa lidelser invaderar och förändrar själva kärnan i vår varelse. Och chansen är överväldigande att de flesta av oss, under vår livstid, kommer att möta mani eller depression, se dem i oss själva eller i någon nära oss. Det uppskattas att i USA 12 till 15 procent av kvinnorna och åtta till 10 procent av män kommer att kämpa med en allvarlig humörstörning under deras livstid.
Även om orden stämning och känslor ofta används i vardagligt tal varandra, är det viktigt att skilja dem. Känslor är vanligtvis övergående - de svarar ständigt på våra tankar, aktiviteter och sociala situationer under dagen. Stemningar, däremot, är konsekventa förlängningar av känslor över tid, ibland varar i timmar, dagar eller till och med månader i fall av vissa former av depression. Våra stämningar färgar våra upplevelser och påverkar kraftigt hur vi interagerar. Men stämningar kan gå fel. Och när de gör det, förändrar de vårt normala beteende avsevärt och förändrar hur vi förhåller oss till världen och till och med vår uppfattning om vem vi är.
CLAIRE's STORY. Claire Dubois var ett sådant offer. Det var 1970-talet, då jag var professor i psykiatri vid Dartmouth Medical School. Elliot Parker, Claires make, hade ringt sjukhuset desperat orolig för sin fru, som han misstänkte ha försökt döda sig själv med en överdos av sömntabletter. Familjen bodde i Montreal, men var i Maine under julhelgen. Jag gick med på att träffa dem den eftermiddagen.
Före mig stod en stilig kvinna närmande 50 år. Hon satt stum, ögonen kastade ner, höll sin mans hand utan uppenbar oro eller ens intresse för vad som hände. Som svar på min fråga sa hon väldigt tyst att det inte var hennes avsikt att döda sig själv utan bara att sova. Hon kunde inte klara av den dagliga existensen. Det fanns ingenting att se fram emot och hon kände inget värde för sin familj. Och hon kunde inte längre koncentrera sig tillräckligt för att läsa, vilket hade varit hennes största passion.
Claire beskrev vad psykiatriker kallar anedoni. Ordet betyder bokstavligen "frånvaro av nöje", men i sin mest allvarliga form blir anhedoni en frånvaro av känsla, en avstängning av känslor så djup att livet i sig förlorar mening. Denna brist på känsla förekommer oftast i melankolia, som ligger på ett kontinuum med depression, och utökar sjukdomen till dess mest funktionshindrande och skrämmande form. Det är en depression som har rotat och blivit oberoende, förvrängd och kvävning av att leva.
SLIP-SLIDING AWAY. I Claires sinne och hos Elliot började det hela efter en bilolycka vintern innan. På en snöig kväll, när hon var på väg att hämta sina barn från körpraxis, hade Claires bil glidit av vägen och nerför en vall. Skadorna som hon fick var underligt få men inkluderade en hjärnskakning från hennes huvud som träffade vindrutan. Trots denna lycka började hon få huvudvärk under veckorna efter olyckan. Hennes sömn blev fragmenterad, och med denna sömnlöshet kom ökande trötthet. Äta höll liten attraktion. Hon var irritabel och ouppmärksam, även för sina barn. Under våren klagade Claire på yr. Hon sågs av de bästa specialisterna i Montreal, men ingen förklaring kunde hittas. Enligt husläkarens ord var Claire "ett diagnostiskt pussel."
Sommarmånaderna, när hon var ensam i Maine med sina barn, förde mindre förbättringar, men med början av vintern återkom den inaktiverande tröttheten och sömnlösheten. Claire drog sig tillbaka till böckernas värld och vände sig till Virginia Woolfs roman The Wave, som hon hade en speciell tillgivenhet för. Men när hylsan av melankoli föll på henne, fann hon att hon uppmärksammade allt mer svårt och ett kritiskt ögonblick kom när Woolfs vävda prosa inte längre kunde ockupera Claires förvirrad sinne. Berövad sin sista tillflyktsort hade Claire bara en tanke, möjligen utifrån hennes identifiering med Woolfs eget självmord: att nästa kapitel i Claires liv skulle vara att sova för evigt. Denna ström av tankar, nästan obegriplig för dem som aldrig har upplevt den mörka virveln av melankoli, är det som upptäckte Claire timmarna innan hon tog sovpillerna som förde henne till min uppmärksamhet.
Varför skulle glidningen från en isig väg ha fällt ut Claire i detta svarta tomrum av förtvivlan? Många saker kan utlösa depression. På ett sätt är det den vanligaste förkylningen i känslomässigt liv. I själva verket kan depression bokstavligen följa efter influensa. Nästan varje trauma eller försvagande sjukdom, särskilt om det varar länge och begränsar fysisk aktivitet och social interaktion, ökar vår sårbarhet för depression. Men rötter till allvarlig depression växer långsamt under många år och formas vanligtvis av många separata händelser, som kombineras på ett sätt unikt för individen. Hos vissa förstärks och formas en predisponerande blyghet av ogynnsamma omständigheter, såsom försummelse av barn, trauma eller fysisk sjukdom. Hos dem som upplever manisk depression finns det också genetiska faktorer som avgör formen och förloppet av stämningsstörningen. Men även där spelar miljön en viktig roll när det gäller att bestämma sjukdomens tidpunkt och frekvens. Så det enda sättet att förstå vad som tänder depression är att känna till livshistorien bakom det.
TRIPEN SOM INTE ÄR. Claire Dubois föddes i Paris. Hennes far var mycket äldre än sin mamma och dog av en hjärtattack strax efter Claires födelse. Hennes mor gifte sig igen när Claire var åtta, men drack hårt och var in och ut ur sjukhuset med olika sjukdomar tills hon dog i slutet av fyrtiotalet. Av nödvändighet ett ensamt barn upptäckte Claire litteratur i en tidig ålder. Böcker erbjöd en saga anpassning till verkligheten i det dagliga livet. I själva verket var ett av hennes käraste minnen från tonåren att ligga på golvet i hennes styvfars studie, smutta vin och läsa Madame Bovary. Det andra bra med tonåren var Paris. Inom gångavstånd var alla bokhandlarna och kaféerna som en blivande ung kvinna med brev kunde begära. Dessa få kvarter i staden blev Claires personliga värld.
Strax före andra världskriget lämnade Claire Paris för att gå på McGill University i Montreal. Där tillbringade hon krigsåren för att konsumera varje bok hon kunde lägga händerna på, och efter högskolan blev hon frilansredaktör. När kriget slutade återvände hon till Paris på inbjudan av en ung man som hon hade träffat i Kanada. Han föreslog äktenskap och Claire accepterade. Hennes nya make erbjöd henne ett sofistikerat liv bland stadens intellektuella elit, men efter bara tio månader förklarade han att han ville ha en separation. Claire grundade aldrig orsaken till sitt beslut; hon antog att han hade upptäckt någon djup fel i henne som han inte skulle avslöja. Efter månader av orolighet gick hon med på en skilsmässa och återupptogs till Montreal för att leva med sin styvsyster.
Mycket ledsen av sin erfarenhet och betraktar sig själv som ett misslyckande, gick hon in i psykoanalys och hennes liv stabiliserades. Sedan, vid 33 års ålder, gifte sig Claire med Elliot Parker, en förmögen affärspartner till hennes svärbror, och snart hade paret två döttrar.
Claire värderade initialt äktenskapet. Tråkigheten över hennes tidigare år återvände inte, även om hon ibland drack ganska hårt. Med sina döttrar som nu växer snabbt föreslog Claire att familjen skulle bo i Paris i ett år. Hon planerade ivrigt året i varje detalj. "Barnen registrerades i skolan. Jag hade hyrt hus och bilar; vi hade betalat insättningar, "påminde hon. "En månad innan det skulle börja kom Elliot hem för att säga att pengarna var trånga och det kunde inte göras.
"Jag minns att jag grät i tre dagar. Jag kände mig arg men helt impotent. Jag hade ingen ersättning, inga egna pengar och absolut ingen flexibilitet. ”Fyra månader senare gled Claire av vägen och in i snöbanken.
När Claire och Elliot och jag utforskade hennes livshistoria tillsammans var det tydligt för alla att händelsen tändes hennes melankoli var inte hennes bilolycka utan den förödande besvikelsen av den avbrutna återvändan till Frankrike. Det var där hennes energi och emotionella investeringar hade placerats. Hon sorgade över förlusten av drömmen att introducera sina tonåriga döttrar till det hon själv hade älskat som en tonåring: gatorna och bokhandeln i Paris, där hon hade skapat ett liv för sig själv ur sitt ensamma barndom.
Elliot Parker älskade sin fru, men han hade inte riktigt förstått det känslomässiga traumet att avbryta året i Paris. Och det var inte Claires natur att förklara hur viktigt det var för henne eller att begära en förklaring av Elliot beslut. När allt kommer omkring hade hon aldrig fått en från sin första make när han lämnade henne. Själva olyckan döljer ytterligare hennes sanna natur: hennes rastlöshet och trötthet togs som rest av ett otäckt fysiskt möte.
DEN LÅNga vägen till återvinningen. Dessa dyster midvintersdagar markerade Claires melankoli. Återhämtning krävde en sjukhusvistelse, vilket Claire välkomnade, och hon saknade snart sina döttrar - ett lugnande tecken på att anhedonien sprickade. Det hon tyckte var svårt var vårt insisterande på att hon följer en rutin - att komma ur sängen, duscha, äta frukost med andra. Dessa enkla saker vi gör varje dag var för Claire jättesteg, jämförbara med att gå på månen. Men en regelbunden rutin och social interaktion är viktiga känslomässiga övningar i alla återhämtningsprogram - calisthenics för den emotionella hjärnan. Mot den tredje veckan av hennes sjukhusvistelse, när kombinationen av beteendebehandling och antidepressiva läkemedel tog grepp, visade Claires känslomässiga jag tecken på återuppvaknande.
Det var inte svårt att föreställa sig hur hennes mors virvlande sociala liv och upprepade sjukdomar, plus hennes fars tidiga död, hade gjorde Claires unga liv till en kaotisk upplevelse och berövar henne de stabila anslutningar som de flesta av oss säkert utforskar värld. Hon längtade efter intimitet och ansåg sin isolering vara ett tecken på hennes ovärdighet. Sådana tankemönster, vanliga hos dem som lider av depression, kan tappas genom psykoterapi, en viktig del av återhämtningen från någon depression. Claire och jag arbetade med att omorganisera hennes tänkande medan hon fortfarande låg på sjukhuset, och vi fortsatte efter att hon återvände till Montreal. Hon var engagerad i förändring; varje vecka använde hon sin pendeltid för att gå igenom bandet från vår terapisession. Alla tillsammans arbetade Claire och jag intensivt tillsammans i nästan två år. Det var inte allt smidigt segling. Vid mer än ett tillfälle, inför osäkerhet, återvände hopplösheten, och ibland undergick Claire för bedövningen som vände för mycket vin. Men långsamt kunde hon lägga gamla beteendemönster åt sidan. Även om det inte är fallet för alla, för Claire Dubois var upplevelsen av depression i slutändan en förnyelse.
En anledning till att vi inte diagnostiserar depression tidigare är att - precis som i Claires fall - inte ställs de rätta frågorna. Tyvärr är detta tillstånd av okunnighet ofta närvarande i livet för dem som upplever mani, den färgglada och dödliga kusinen till melankolia.
STEPHANS TALE. "I de tidiga stadierna av mani mår jag bra - om världen och alla i den. Det finns en känsla av att mitt liv kommer att bli fullt och spännande. "Stephan Szabo, armbågarna på baren, lutade sig när röster steg från krossningen av människor runt omkring oss. Vi hade träffats år tidigare på medicinskolan, och på ett av mina besök i London gick han med på några öl på Lamb and Flag, en gammal pub i Covent Garden-distriktet. Trots kvällsmassornas tjockhet verkade Stephan ostörd. Han värmde till sitt ämne, ett som han kände väl: hans erfarenhet av manisk depression.
"Det är en mycket smittsam sak. Vi uppskattar alla någon som är positiv och positiv. Andra svarar på energin. Människor jag inte känner särskilt bra - även människor jag inte känner alls - verkar glada runt mig.
"Men det mest extraordinära är hur mitt tänkande förändras. Vanligtvis tänker jag på vad jag gör med framtiden i åtanke; Jag är nästan en bekymmer. Men under de tidiga maniska perioderna fokuserar allt på nutiden. Plötsligt har jag förtroendet för att jag kan göra det jag hade för avsikt att göra. Människor ger mig komplimanger om min insikt, min vision. Jag passar stereotypen av den framgångsrika, intelligenta mannen. Det är en känsla som kan pågå i dagar, ibland veckor, och det är underbart. "
EN GRATIS TORNADO. Jag kände mig lycklig att Stephan var villig att prata öppet om hans upplevelse. Stephan var en ungerska flykting och hade börjat sina medicinska studier i Budapest före den ryska ockupationen 1956, och i London hade vi studerat anatomi tillsammans. Han var en kriminell politisk kommentator, en extraordinär schackspelare, en hängiven optimist och en god vän till alla. Allt Stephan gjorde var energiskt och målmedvetet.
Sedan två år efter examen kom hans första avsnitt av mani, och under depressionen som följde försökte han hänga sig själv. I återhämtning hade Stephan varit snabb med att skylla på två olyckliga omständigheter: Han hade nekats tillträde till universitetet i Oxford University och, ännu värre, hans far hade begått självmord. Stephan insisterade på att han inte var sjuk, vägrade någon långvarig behandling och under det kommande decenniet led flera ytterligare sjukdomar. När det gällde att beskriva mani från insidan, visste Stephan vad han pratade om.
Han sänkte sin röst. "När tiden rullar på går mitt huvud snabbare; idéer rör sig så snabbt att de snubblar över varandra. Jag börjar tänka på mig själv som att ha särskild insikt, förstå saker som andra inte gör. Jag inser nu att det här är varningsskyltar. Men vanligtvis verkar det som om människor fortfarande tycker om att lyssna på mig, som om jag har någon speciell visdom.
"Då börjar jag någon gång tro på att jag känner mig speciell, eftersom jag kanske är speciell. Jag har faktiskt aldrig trott att jag var Gud, men en profet, ja, det har kommit till mig. Senare - förmodligen när jag går över i psykos - känner jag att jag tappar min egen vilja, att andra försöker kontrollera mig. Det är i detta skede som jag först känner tvång av rädsla. Jag blir misstänksam; det finns en vag känsla av att jag är offer för någon yttre kraft. Därefter blir allt en skrämmande, förvirrande bild som det är omöjligt att beskriva. Det är en crescendo - en fruktansvärd tornado - som jag aldrig vill uppleva igen. "
Jag frågade vid vilken tidpunkt i processen han ansåg sig sjuk.
Stephan log. "Det är en svår fråga att svara på. Jag tror att "sjukdomen" finns där, i dämpad form, i några av de mest framgångsrika bland oss - de ledare och kaptener i industrin som sover bara fyra timmar om natten. Min far var så, och jag var också på medicinskola. Det är en känsla av att du har förmågan att leva livet fullt ut i nuet. Det som är annorlunda med mani är att det går högre tills det blåser bort din bedömning. Så det är inte enkelt att avgöra när jag går från att vara normal till att vara onormal. Jag är verkligen inte säker på att jag vet vad en "normal" stämning är. "
UTSTÄLLNING OCH FARA
Jag tror att det finns mycket sanning i Stephans musing. Upplevelsen av hypomani - av tidig mani - beskrivs av många som jämförbar med förtrycket att bli kär. När tillståndets extraordinära energi och självförtroende utnyttjas med en naturlig talang - för ledarskap eller konst - kan sådana tillstånd bli drivkraften. Cromwell, Napoleon, Lincoln och Churchill, för att nämna några, verkar ha upplevt perioder med hypomani och upptäckt förmågan att leda i tider då mindre dödliga misslyckades. Och många artister - Poe, Byron, Van Gogh, Schumann - hade perioder med hypomani där de var utomordentligt produktiva. Händel sägs till exempel ha skrivit The Messiah på bara tre veckor, under ett avsnitt av upphetsning och inspiration.
Men där tidig mani kan vara spännande är mani i full blomma förvirrande och farligt, sådd våld och till och med självförstörelse. I USA inträffar ett självmord var 20: e minut - cirka 30 000 människor per år. Förmodligen är två tredjedelar deprimerade vid den tiden, och av hälften har drabbats av manisk depression. Det har faktiskt uppskattats att av varje 100 personer som lider av manisk-depressiv sjukdom så kommer minst 15 att ta slut sina egna liv - en nykterande påminnelse om att humörsjukdomar är jämförbara med många andra allvarliga sjukdomar för att förkorta livet spänna.
Krossningen av avslöjare i lammet och flaggan hade minskat. Stephan hade förändrats lite med åren. Det var sant att han hade mindre hår, men där före mig var det samma nickande huvudet, den långa halsen och fyrkantiga axlarna, det dissekerande intellektet. Stephan hade haft tur. Under det senaste decenniet, sedan han beslutat att acceptera sin maniska depression som en sjukdom - något han var tvungen att kontrollera för att det inte skulle kontrollera honom - hade han gjort det bra. Litiumkarbonat, en humörstabilisator, hade jämnat ut sin väg och reducerat de maligna manierna till hanterbar form. Resten hade han uppnått för sig själv.
Även om vi kan sträva efter livlighet i tidig mani, i den andra änden av kontinuumdepressionen anses fortfarande ofta bevis på misslyckande och brist på moralisk fiber. Detta kommer inte att förändras förrän vi kan tala öppet om dessa sjukdomar och erkänna dem för vad de är: mänskligt lidande som drivs av dysregulation av den emotionella hjärnan.
Jag reflekterade detta för Stephan. Han instämde lätt. "Titta på det här sättet," sade han när vi stod upp från baren, "saker förbättras. För tjugo år sedan hade ingen av oss drömt om att träffas på en offentlig plats för att diskutera dessa saker. Människor är intresserade nu eftersom de inser att humörsvängningar, i en eller annan form, berör alla varje dag. Tiderna förändras verkligen. "
Jag log till mig själv. Här var den Stephan som jag kom ihåg. Han var fortfarande i sadeln, spelade fortfarande schack och var fortfarande optimistisk. Det var en bra känsla.
FÖRETAGETS BETYDNING
Under en ny intervju frågades jag vilket hopp jag kunde ge dem som lider av "blues". "I framtiden", frågade min intervjuare, "kommer antidepressiva medel att eliminera sorg, precis som fluor har utrotat håligheter i våra tänder? "Svaret är nej - antidepressiva medel är inte humörhöjningar hos de utan depression - men frågan är provocerande för dess kulturella inramning. I många länder har strävan efter nöje blivit den socialt accepterade normen.
Beteendeevolutionister hävdar att vår ökande intolerans mot negativa stämningar pervererar känslornas funktion. Övergående episoder av ångest, sorg eller upphetsning är en del av den normala upplevelsen, barometer av erfarenhet som har varit avgörande för vår framgångsrika utveckling. Känslor är ett instrument för social självkorrigering - när vi är glada eller ledsna har den mening. Att söka sätt att utplåna variation i humör motsvarar flygbolagets pilot som ignorerar hans navigationsenheter.
Kanske håller mani och melankoli på grund av att de har haft överlevnadsvärde. Den generativa energin från hypomani, kan man hävda, är bra för de enskilda och sociala grupperna. Och kanske är depression det inbyggda bromssystemet som krävs för att återställa beteendependeln till dess börvärde efter en accelerationsperiod. Evolutionister har också föreslagit att depression hjälper till att upprätthålla en stabil social hierarki. Efter att kampen för dominans är över drar den övervunna tillbaka sig och utmanar inte längre ledarens myndighet. Sådant tillbakadragande ger ett respit för återhämtning och en möjlighet att överväga alternativ till ytterligare blåmärken.
Således är gungorna som markerar mani och melankoli musikaliska variationer på ett vinnande tema, variationer som spelar lätt men med en tendens att bli progressivt off-key. För en sårbar få kan det adaptiva beteendet socialt engagemang och tillbakadragande upplösas under stress till mani och melankolisk depression. Dessa störningar är missbildande för individer som lider av dem, men deras rötter bygger på samma genetiska behållare som har gjort det möjligt för oss att bli framgångsrika sociala djur.
Flera forskargrupper söker nu efter gener som ökar sårbarheten för manisk depression eller återkommande depression. Kommer neurovetenskap och genetik att öka kunskapen om humörsjukdomar och stimulera till nya behandlingar för dem som lider av dessa smärtsamma åkommor? Eller kommer vissa medlemmar i vårt samhälle utnyttja genetiska insikter för att skärpa diskriminering och dränera medkänsla, för att beröva och stigmatisera? Vi måste förbli vaksamma, men jag är övertygad om att mänskligheten kommer att råda, för alla av oss har berörts av dessa störningar i det emotionella jaget. Mani och melankoli är sjukdomar med ett unikt mänskligt ansikte.
FrånA Mood Apart av Peter C. Whybrow, M. D. Copyright 1997 av Peter C. Whybrow. Omtryckt med tillstånd från BasicBooks, en division av HarperCollins Publisher, Inc.
Nästa: Ny forskning om biologisk psykiatri och psykofarmakologi
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning
