Debatter rasar över säkerhet vid ECT, eller chockterapi, som används på äldre
TOM LYONS
Canadian Press
Lördagen 28 september 2002
TORONTO (CP) - Marianne Ueberschar checkade sig in i stadens centrum för missbruk och mental hälsa för två år sedan och drabbades av självmordsdepression.
Liksom många äldre kvinnor som gick in i psykiatriska avdelningar i Kanada erbjöds Ueberschar, nu 69 år, elektrokonvulsiv chockterapi, eller ECT. Hon vägrade och kämpade en juridisk kamp med institutionen för att förhindra att den administrerade behandlingen.
"Jag sa att jag inte vill ha mina hjärnor stekt, tack så mycket," säger Ueberschar, som släpptes fem månader senare utan att ha anslutits till elektroder för att få ett generaliserat beslag.
(Se nedan för: Under de första åren av ECT använde de flesta läkare det inte på äldre.)
Uppfinningen i slutet av 1930-talet innebär behandling av psykiska störningar att leda en elektrisk ström genom hjärnan.
Det har sina anhängare och förnekare.
ECT stöds av Canadian Psychiatric Association, American Psychiatric Association, the American Medical Association, U.S. Surgeon General och U.S. National Institute for Mental Health, eller NIMH.
Enligt en artikel publicerad på Toronto mentalhälsocentrets webbplats har människor ingen väsentlig anledning att frukta förfarandet eftersom det inte gör det orsakar "strukturell hjärnskada" och den har "kommit långt från dess första omodifierade användning 1938, då den administrerades utan anestesi och muskler relaxerande."
En vokal minoritet av läkare säger dock att behandlingen i sig är osäker för äldre.
"Det får dem att ha minnesproblem när de redan har minnesproblem till att börja med. Det orsakar ökade kardiovaskulära risker. Det orsakar fall som kan leda till döden när de bryter höfterna, säger Dr. Peter Breggin, en psykiater och författare och talar i telefon från sitt kontor i Bethesda, Md.
"Det är löjligt att ge en hjärnskadande behandling till människor som redan har kognitiva svårigheter på grund av en åldrande hjärna."
Ämnet har också väckt mycket debatt i staten New York under det senaste året. I mars släppte en ständig kommitté för församlingen i New York resultaten av en årslång översyn som drog slutsatsen att äldre människor hade större risk att få ECT.
Permanenta kognitiva brister, minnesförlust och för tidig död var bland de ökade riskerna från ECT som äldre möter, säger rapporten, som krävde särskilda skyddsåtgärder för äldre.
"Användningen av denna kontroversiella behandlingsmetod är djupt störande, särskilt när du tänker på att dess användning leder till skador på hjärnan och försvinner i minnet, "sa församlingsman Felix Ortiz, som förbereder ett lagförslag som skulle ge mer skydd för äldre.
"Användningen verkar nästan ironiskt när du tänker på hur många barn och barnbarn som önskar att det fanns en hur de kunde rädda minnen från sina föräldrar och morföräldrar från sjukdomar som Alzheimers."
ECT föll ofördelaktigt på 1960- och 70-talet i USA, eftersom psykiatriker i allt högre grad gick till antidepressiva läkemedel, men har gradvis gjort ett comeback.
American Psychiatric Association noterar i sin Task Force-rapport från 2001 att äldre blev de primära mottagarna av ECT i hela USA på 1980-talet.
"Individer 65 år och över fick ECT i högre takt än någon annan åldersgrupp. Faktum är att den totala ökningen av användningen av ECT mellan 1980 och 1986 till fullo kunde hänföras till dess större användning hos äldre patienter, "står det i rapporten.
"Ytterligare bevis för ökad användning av ECT hos äldre kommer från en undersökning av Medicare del B påståendedata mellan åren 1987 och 1992."
Den kanadensiska psykiatriska föreningen har inte publicerat en omfattande nationell undersökning av ECT-användning av äldre, men partiell statistik från flera provinser tyder på en liknande situation i Kanada.
Cirka 13 procent av befolkningen här är över 65.
I British Columbia var personer 65 år och äldre 44 procent av de 835 patienter som fick ECT 2001.
I Ontario stod patienter 65 år och över för 28 procent av de 13 162 ECT-behandlingarna som gavs i allmänna sjukhus och samhället psykiatriska sjukhus 2000-01, och 40 procent av de 2 983 ECT-behandlingar som gavs i provinsiella psykiatriska sjukhus i 1999-2000.
I Quebec förra året var 2 861 av de 7 925 ECT-administrerade (cirka 36 procent) personer över 65 år.
Siffror från Nova Scotia för 2001-02 visar totalt 408 ECT-behandlingar, inklusive 91 på personer över 65 år.
Dr. Kiran Rabheru, chef för geriatrisk psykiatri vid Regional Mental Health Centre i London, Ont., säger att behandlingen ofta är säkrare för äldre deprimerade människor än antidepressiva läkemedel eller ingen behandling vid Allt.
"Det här är människor som är så allvarligt sjuka att de utan behandlingen nästan säkert skulle dö av sjukdomen mycket snabbare och säkrare än med riskerna," säger Rabheru.
"Där någon faktiskt kommer in vid dödsdörren, och du ger dem ett par ECT, de börjar äta, de börjar dricka, de blir mycket mindre självmord."
Men han erkänner att det är farligare för äldre patienter.
"Riskerna är definitivt större", säger Rabheru, vars institution tillhandahöll 79 procent av ECT behandlingar till patienter över 65 år 1999-2000, det sista året för vilken statistik är tillgängliga.
"Eftersom de är mer skräck. Deras kardiovaskulära system är komprometterade, deras andningssystem komprometteras. Så riskerna är definitivt högre, ingen tvekan om det. Och det finns människor som har kognitiv nedsättning, som har hjärtproblem till följd av anestesi. "
Dr Lee Coleman, en psykiater och författare baserad i Berkeley, Kalifornien, säger "risk-nytta" -analyser av ECT överskattar fördelarna och underskattar riskerna.
"Det de aldrig pratar om är människorna som begår självmord eftersom de är rädda för behandlingen som håller på att tvingas på dem. Det händer definitivt, säger Coleman i en telefonintervju.
I en artikel i Journal of Clinical Psychiatry från 1999, Dr. Harold Sackeim, en ledande förespråkare för behandlingen i USA, skrev: "Lite, om något, bevis stödjer en långsiktig positiv effekt av ECT på självmord priser."
Keith Welch, en tidigare president för patientrådet vid Queen Street Mental Health Center i Toronto, nu del av CAMH, säger att han drabbades av en serie stroke och flera års minnesförlust efter att ha fått ECT i 1970-talet.
Han anser att äldre patienter skadas av ECT.
"När seniorerna först går in är de väldigt aktiva. Kanske lite upprörd, du vet, för det kan vara ett familjeproblem, något liknande. Sedan, kanske en månad senare, promenerar de som zombies. De vet inte vad som händer. Vissa av dem kan inte ens byta kläder efter att ha fått chockbehandlingar, säger Welch, 59.
"Jag stannar alltid och tänker, du vet, en dag kommer jag att bli lika gammal som dem också. Vad händer om samma sak händer med mig? "
Don Weitz, 71, som aktivt har kampanj mot ECT i åratal, konstaterar att fler äldre kvinnor än män får terapin i Ontario.
"Äldre kvinnor är så enkla mål", säger han.
"När en del av läkaryrket riktar sig till en åldersgrupp på 60 plus är det en form av äldre missbruk," säger Weitz, en ex-insulinchockpatient som bor i Toronto.
"Anledningen till att äldre får så mycket ECT beror på att de är mindre benägna att vägra. Människor när de blir äldre gör i allmänhet automatiskt vad läkaren säger utan fråga. "Shock docs" kan tjäna hundratals dollar per dag bara genom att trycka på en knapp. "
Dr. David Conn, chef för psykiatri vid Baycrest Center for Geriatric Care i Toronto, säger att någon uppfattning om att psykiatriker ger ECT till äldre för att tjäna pengar är felaktig.
"Ur en läkares perspektiv måste du stå upp tidigt på morgonen för att ge behandlingarna, och jag föredrar att stanna i sängen," säger Conn, som tillägger att ECT är en "livräddande" behandling för äldre som lider av självmordsdepression men som inte kan tolerera antidepressiva medicin.
"Det finns ingen stor fördel att läkare ger behandlingen förutom att om du vill ha dina patienter väl fungerar det."
Behandlingar administreras vanligtvis på morgonen eftersom patienter måste fasta i förväg.
I december 2000 tog Dr. Jaime Paredes rubriker med sina oro över ökad användning av ECT vid Riverview Hospital i Port Coquitlam, B.C., efter att läkarna började få en extra $ 62 eller så per behandling från provinshälsovården planen.
Vid den tiden försvarade Riverviews talesman Alastair Gordon ökningen och sa att institutionen fick remisser från andra sjukhus och det växte medicinskt godkännande av ECT som en "valfri behandling för geriatriska patienter som lider av depression."
En granskningspanel på uppdrag av tidigare hälsominister Corky Evans fann att ECT-"leverans" på sjukhuset var av hög kvalitet, men bristen på en en detaljerad databas om resultat innebar att det inte fanns något sätt att utvärdera resultaten eller att avgöra varför antalet behandlingar hade hoppat så dramatiskt.
Paredes avgick under press från sin position som president för Rivervists medicinska personal i december 2001.
"Den medicinska planen är imponerad av en administratör som förkortar patientens sjukhusvistelse och även om en ECT-patient är det som han antagit ganska snart, räknar han som en ny inlägg, snarare än att samma patient har en lång vistelse, "sade Paredes i en intervju.
Tidigare i år var Riverview i nyheten igen när Michael Matthews, en 70-årig patient som hade fått 130 ECT-behandlingar under en treårsperiod, gjorde framsidan till Vancouver Sun.
"Jag gillar det inte. De gör ont, jag vill inte ha det, "sa Matthews till en reporter för Solen, som körde ett närbild av Matthews huvud som var täckt av snitt och blåmärken från ett fall som han sa var orsakat av ECT-inducerat förvirring.
B.C. Public Guardian and Trustee office och B.C. Provincial Health Services Authority har båda lanserat sonder i Matthews ECT-behandlingar.
Paredes, som var Matthews läkare i flera år innan hans ECT-behandling började, säger många äldre ECT mottagare på Riverview lider av samma typ av ECT-inducerad mental försämring som plågar hans tidigare patient.
"Det finns många, många andra. Och ingen vill prata (om) dem. Eftersom släktingarna alltid är oroliga för att de kommer att skyllas för att tillåta att detta händer. Och patienterna, för det mesta är de inte i ett skick att prata alls, säger Paredes, som tillägger att han inte motsätter sig lämplig användning av ECT.
Dr. Nirmal Kang, chef för ECT-tjänster vid Riverview, vägrade att diskutera Matthews-fallet på grund av sekretess, men han försvarade sitt sjukhus ECT-säkerhetsrekord i en telefonintervju.
"Från och med 1996 har vi inte haft en enda dödlighet relaterad till ECT-komplikationer", säger Kang.
Att ECT kan orsaka dödsfall på grund av medicinska komplikationer medges av förespråkare, men frekvensen av dödsfall i ECT är mycket omtvistad.
Sackeim, APA Task Force-medlem och NIMH-forskare, säger att äldre bara har en "något högre" dödsfrekvens än APA: s allmänna dödlighetsuppskattning av en av varje 10 000 ECT-patienter, eller 0,01 per cent.
"Bara i allmänhet är dödlighetsgraden i ECT låg," säger Sackeim från sitt kontor vid New York Institute of Psychiatry.
Motståndare till ECT, som Dr. John Breeding, en psykolog i Texas, säger att den faktiska dödsraten bland äldre elektrosjockmottagare är närmare en av 200 patienter, eller 0,5 procent, bedömer från antalet patolograpporter efter ECT som lagts in på 1990-talet i hans delstat, den enda jurisdiktion i Nordamerika som kräver rapportering av alla dödsfall som inträffade inom 14 dagar efter ECT.
Det nuvarande CPA-positionsdokumentet om ECT citerar en generell behandlingskomplikationsgrad för alla åldrar av en av 1 400 behandlingar, eller 0,07 procent.
Och APA-rapporten säger "rapporter om stroke (antingen hemorragisk av ischemi) under eller strax efter ECT är förvånansvärt sällsynta."
Motståndarna säger att detta förbiser slag som uppstår som långtidskomplikationer hos äldre, vilket beskrivs i en fallrapport från 1994 av Dr. Patricia Blackburn, och bortser från andra typer av ECT-relaterad hjärnskada hos äldre, såsom atrofi av frontala lobar, hittades i en CAT-studie från 1981 av 41 äldre patienter av Dr. S.P. Calloway och en MRI-studie från 2002 av Dr. P.J. Schah.
"(Det är) en stor lögn ECT orsakar inte hjärnskada," berättade Dr. John Friedberg, en neurolog i Kalifornien, i New York-församlingens utfrågningar om ECT i maj förra året.
"En bild kommer att motbevisa det," sade han och hänvisade till en MR-skanning som publicerades i november 1991-nummeret av Neurology av en 69-årig kvinna som fick en intracerebral blödning efter ECT.
APA-rapporten från 2001 innehåller en hänvisning till kvinnans hjärnscanning men patientinformationen om provet broschyren bifogas rapporten säger ändå "hjärnskanning efter ECT har inte visat någon skada på hjärna."
Dr. Barry Martin, chef för ECT-tjänster vid CAMH i Toronto och en peer granskare av APA-rapporten 2001, sa att det skulle vara ett "slöseri med tid" för att svara på motståndarnas argument eftersom Breggin och Friedberg lider av "brist på trovärdighet."
"Den andra sidan" är så inflammatorisk och utan kontakt med den realistiska fördelen med denna behandling att det stör människor att få effektiv behandling, "sade Martin. "Skrämmer människor och deras familjer onödigt."
Han sa att övergående minnesförlust är väl värt priset för någon som återhämtar sig från depression efter att ha genomgått ECT.
"Minnesförlusten återhämtar sig vanligtvis under en period av veckor till flera månader," sade han.
"Det kan vara någon permanent förlust för vissa händelser både före och efter behandlingen. Men för förmågan att lära sig och behålla ny information återhämtar sig själva minnesmekanismen helt. Om det inte gjorde det, skulle ECT inte tillåtas i behandlingen. "
Och Rabheru har noterat vissa ekonomiska fördelar för hälsovården.
"Med de nuvarande ekonomiska begränsningarna är regeringar och betalare från tredje part under ständigt tryck för att minska dyra sjukvårdstider till ett minimum, men också för att ge optimal kvalitet på psykiatrisk vård, "skrev han i en artikel i juni 1997 i Canadian Journal of Psykiatri.
"C / MECT har tydligt visat sig minska sjukvårdens vistelser i många studier."
C / MECT är en fortsättning eller underhåll av ECT och består av pågående behandlingar efter att den ursprungliga kursen på sex till 12 behandlingar har avslutats.
I en rapport som beställts på armlängd av Health Canada, provinserna och territorierna och släpptes i januari 2001, säger regeringen bör involveras.
Studien av Dr. Kimberly McEwan och Dr. Elliot Goldner från psykiatri-institutionen University of British Columbia rekommenderade hälsomyndigheterna börja mäta procentandelen av ECT-mottagare som drabbas av stroke, hjärtattacker, andningsproblem och andra erkända komplikationer av behandling.
Samtidigt, tillbaka i staten New York, har den ständiga kommitténs rapport uppmanat den amerikanska livsmedels- och läkemedelsadministrationen att genomföra en oberoende medicinsk säkerhetsutredning av ECT-maskiner.
"FDA har aldrig testat ECT-enheter för att säkerställa deras säkerhet", konstaterade rapporten.
Den 30 maj antog New York-församlingen en resolution som krävde en FDA-utredning.
Health Canada, liksom FDA, har aldrig genomfört medicinska säkerhetstester av ECT-maskiner och har inte heller krävt att ECT-maskinföretagen själva lämnar in säkerhets- och effektivitetsdata.
"Det finns inga prestanda- och underhållsstandarder för ECT-maskiner. Bureau of Medical Devices har inte testat ECT-maskiner eftersom det inte har rapporterats några problem. Byrån har aldrig inspekterat chockmaskiner, "skrev Dr. A. J. Liston, då biträdande biträdande minister för hälsa, i en februari. 4, 1986 svar på frågor från Weitz.
Health Canada: s talesman Ryan Baker säger att det inte finns några planer om att genomföra en medicinsk säkerhetsundersökning av den enda ECT-maskin som för närvarande är licensierad för försäljning i Kanada, Somatics Thymatron, som "förfarades" i användning utan inlämnande av säkerhets- och effektivitetsdata någon gång före 1998, då de nuvarande bestämmelserna om medicinsk utrustning var antas.
"Många av dessa frågor kommer till praktiken av medicin, som användningen av dessa enheter. Och Health Canada reglerar inte det. Vi reglerar försäljningen, säger Baker.
Under de första åren av ECT använde de flesta läkare det inte på äldre. De flesta läkare ogillade användningen av elektrosjockterapi för äldre under den första eran av behandlingen, som började 1940, då "mirakelläkandet" för mental sjukdom importerades till Amerika från Italien av Dr. David Impastato.
Den så kallade första eran varade fram till slutet av 1950-talet, då behandlingen, även känd som ECT, började ersättas av de nya psykiatriska läkemedlen.
Impastato varnade psykiatriker 1940 för att inte chocka patienter över 60 år, och hans råd följdes generellt.
"Majoriteten av läkarna fortsätter att motsätta sig tillämpningen av elektrisk krampaktig terapi under senium (sextio år och över), rapporterade Dr. Alfred Gallinek, en psykiatrik i New York, i 1947.
En äventyrlig minoritet ignorerade dock Impastatos råd med ibland katastrofala resultat. I en undersökning 1957 fann Impastato att mottagare av elektrosjock över 60 år hade en 15 till 40 gånger högre ECT dödlighetsgraden än yngre patienter (0,5 procent till en procent i motsats till 0,025 procent till 0,033 procent).
I Kanada, där ECT infördes 1941, inträffade en liknande splittring.
Dr. A.L. Mackinnon, från The Homewood Sanitarium i Guelph, Ont., Konstaterade 1948 att seniorer endast utgjorde sju procent av hans institutioners elchockmottagare. Dr. John J. Geoghegan, från Ontario-sjukhuset i London, Ont., Å andra sidan, rapporterade elektrosjockande seniorer regelbundet med "utmärkta" resultat 1947.
Ytterligare andra försökte det och beklagade det.
"Chockterapi är farlig terapi", varnade Dr. Lorne Proctor, en psykiatrik i Toronto, 1945, efter att en 65-årig man drabbades av en förlamande stroke från elektrosjocken.
"Möjligheten för cerebral blödning efter stimulering av frontala lobar med denna teknik är verklig."
På liknande sätt dr. G.W. Fitzgerald, från Regina General Hospital, rapporterade döden av en 59-årig bonde från ECT 1948.
Dr George Sisler, från Winnipeg psykopatiska sjukhus, rapporterade om en 50-årig jordbrukares dödsolyckor 1949 och en 60-årig kontorsarbetare 1952.
Nästa:ECT och hjärnskada
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
