Behandling mot depression och ADHD: Behandling av komorbida humörsjukdomar säkert

Comorbid depression och ADHD (ADHD) är en unik uppsättning risker och utmaningar. Vid samtidig uppträdande är symtomen mer allvarliga än de skulle göra isolerat. Ibland kan depression manifesteras till följd av ADHD-symtom; detta kallas sekundär depression. Andra gånger manifesteras depression oberoende av ADHD, men dess symtom kan fortfarande påverkas av den.

För personer med humörsjukdomar är det att ha comorbid ADHD förknippat med en tidigare uppkomst av depression, vanligare sjukhusinläggningar på grund av depression, återkommande episoder och högre risk för självmord bland andra markörer.

Rätt hantering och behandling av både ADHD och depression är därför avgörande. Alternativ för patienter idag inkluderar en mängd psykologiska och psykofarmakologiska behandlingar, tillsammans med nyare, banbrytande metoder. Psykologer, terapeuter och psykiatriker bör beakta följande terapier och mediciner för att behandla patienter med komorbid ADHD och depression.

Psykologiska terapier för ADHD och depression

Som med alla behandlingar, den bästa metoden till behandla depression och ADHD beror på patientens individuella behov. Psykologer och terapeuter kan ofta behandla depression med hjälp av dessa fyra beteendeterapier, eller en kombination av dem.

Kognitiv beteendeterapi (CBT)

Starka empiriska studier visar att denna terapi är effektiv för att behandla patienter med depression. I min övning KBT vanligtvis är den första metoden för psykologiska terapier.

[Kan du vara deprimerad? Ta vårt test för vuxna symptom]

CBT riktar sig till kognitiva snedvridningar genom att hjälpa patienter att vara medvetna om sina negativa tankar och genom att utmana dem att hitta bevis för dem. Beteendekomponenten adresserar i sin tur självförstörande, undvikande och på annat sätt oproduktivt beteende. Patienter kan få verktyg, som ångesthanteringsfärdigheter, för att hjälpa dem att utföra positivt beteende.

CBT är emellertid svårt att implementera när en patient upplever allvarlig depression, vilket gör det svårt att tänka tydligt och hindrar terapin från att få korrekt effekt. Psykologer och / eller terapeuter kan alltid återvända till CBT när patientens depression har lyft till den punkt där de bättre kan behandla tankar.

Acceptans- och åtagandeterapi (ACT)

ACT lär ut vissa CBT-principer, men snarare än att försöka omstrukturera negativt tänkande som CBT gör, riktar ACT patienter mot passivt erkännande i stället. Om en patient har en negativ tanke berättar ACT för dem att de inte behöver acceptera den som sanning - eller lägga energi på att förändra den.

ACT fokuserar också på värden. Speciellt med depression kan patienter känna sig värdelösa - som att de inte bidrar mycket eller har en plats i världen. Många patienter som jag arbetar med känner att de måste vara perfekta för att till exempel vara acceptabla. ACT riktar sig mot detta sätt att tänka genom att be patienter att erkänna och formulera sina värdesystem - och att utföra sina värden genom relationer, inte prestationer.

[Skaffa denna gratis rapport: Hur man känner igen och behandlar depression]

Interpersonal Therapy (IPT)

På liknande sätt som ACT, faller IPT under traditionell psykoterapi eller samtalsterapi och fokuserar starkt på de roller som relationer och interpersonella kontakter spelar.

Patienter som genomgår IPT kommer att överväga uppfattningen att goda relationer kan hjälpa till med depression. De kan ledas till att granska sina relationer och undersöka om vissa störda relationer kan vara en orsak till depression.

Som kan vara fallet med kognitiv terapi kanske IPT inte är effektivt hos patienter med svår depression eller behandlingsresistent depression (TRD). Patienter med dessa tillstånd, som bokstavligen känner att de inte kan leva en annan dag, kan vara motvilliga att bearbeta sina relationer på detta sätt.

Dialektisk beteendeterapi (DBT)

Ursprungligen konceptualiserad för personer med gränsöverskridande personlighetsstörning, DBT har sedan dess använts för att hantera en mängd hjärntillstånd och störningar, inklusive depression.

DBT är en konkret strategi och kompetensbaserad behandling. Det centrerar på fyra moduler - mindfulness, nödtolerans, känslomässig reglering och interpersonell effektivitet och assertivitet. Mindfulness kan vara särskilt användbart för personer med ADHD. Patienter med ADHD kan dra nytta av att vara medvetna om deras potentiella distraktioner och till exempel deras tankar vandrar.

Precis som CBT är DBT ett annat första linje för mig. Jag har i min egen praxis upptäckt att deprimerade patienter med ADHD ta bra till DBT eftersom behandlingen fokuserar så starkt på specifika färdigheter och strategier som kan vidtas direkt. Om jag har en patient som är i akut nöd, tycker jag att DBT är den bästa terapin att använda direkt, tillsammans med medicinering. I allmänhet tenderar beteendefokuserade terapier, som DBT, att vara bättre för att hantera akut nöd.

Psykofarmakologiska behandlingar för ADHD och depression

Olika mediciner kan användas för att behandla patienter med ADHD och depression. Innan förskrivningen bör psykiatriker överväga möjliga interaktioner med stimulerande och / eller icke-stimulerande mediciner och förekomsten av behandlingsresistent depression eller TRD. En patient med TRD kanske inte har svarat bra på en, två eller flera antidepressiva medel eller andra behandlingar, men kan vara en idealisk kandidat för mindre traditionella mediciner och praxis.

Psykiatriker och psykologer bör kommunicera och samordna med varandra om patientens behandlingar. Det bör inte falla på patienten att etablera kommunikation mellan hans eller hennes medicinska leverantörer.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)

Dessa mediciner, som möjliggör mer serotonin i hjärnan, är de vanligaste förskrivna för patienter med depression. SSRI inkluderar:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetin (Prozac)
• Fluvoxamine (Luvox)
• Paroxetin (Paxil)
• Setralin (Zoloft)

Prozac, eller fluoxetin, är mer av det klassiska antidepressiva, medan några av de nyare, som Luvox eller Zoloft, är antidepressiva medel som har anti-ångestegenskaper för dem.

Patienter med tvångssyndrom (OCD), som är en ångestsjukdom, föreskrivs ofta Luvox eller Zoloft, till exempel. De två medicinerna är antidepressiva, men de riktar sig också till den idisslande obsessiva naturen som kan leda till depression.

Hos vuxna är de vanligaste rapporterade biverkningarna till SSRI: er sexuella biverkningar, allt från erektil dysfunktion eller att man inte kan uppnå orgasm. För ungdomar kan illamående och / eller lätt viktökning rapporteras.

Ett antal studier har visat att stimulanter och nonstimulants inte har någon interaktionseffekt med SSRI, så patienter med ADHD och depression kan i allmänhet ta dessa mediciner samtidigt utan några kontraindikation.

Tricykliska antidepressiva

Tricykliska medel riktar sig till mer serotonin och noradrenalin, så beroende på patienten kan denna äldre klass antidepressiva fungera bäst. Tricykler inkluderar:

• amitriptylin
• amoxapin
• Desipramine (Norpramin)
• doxepin
• Imipramin (Tofranil)

Generellt har patienter med TRD mest nytta av tricykliska medel. De flesta patienter startas emellertid inte på tricykliska medel på grund av de många associerade biverkningarna, inklusive illamående, yrsel och ångest. Fortfarande kan upplevelsen av att leva med kronisk depression vara så tyngande att patienter kan vara villiga att tolerera några negativa biverkningar av tricykliska.

En övervägande för personer med ADHD: Vissa tricykliska är kända för att ha en interaktionseffekt med stimulerande mediciner.

Monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare)

MAO-hämmare är en annan klass av antidepressiva medel som kan rikta in sig på en eller flera neurotransmittorer, inklusive serotonin, dopamin och norepinefrin. Vanligt föreskrivna MAO-hämmare inkluderar fenelzin (Nardil) och tranylcypromin (parnat). Vissa MAO-hämmare kan ha en interaktionseffekt med ADHD-stimulerande mediciner.

Vissa livsmedel kan orsaka allvarliga reaktioner; vissa patienter kan inte äta vissa ostar eller konsumera alkohol medan de tar MAO-hämmare.

Jag har emellertid patienter som är mer än villiga att aldrig äta ost igen om en av MAOI: erna arbetar för dem när ingenting annat har gjort.

Atypiska antidepressiva medel och antipsykotiska läkemedel

Atypiska antidepressiva medel inkluderar:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapine (Remeron)
• Trazodone (även för sömnlöshet)
• Vortioxetine (Trintellix)

Dessa läkemedel riktar sig till saker som är mycket annorlunda än alla andra klasser av depression medicin, och är resultatet av vår ständigt växande förståelse att depression är nyanserad och inte densamma för alla patient.

Antipsykotika kan hjälpa patienter med depression genom att hjälpa till att lossa den typ av konkret, styvt tänkande som är vanligt hos patienter med psykos, och även med depression. Ibland är en patients tankar så fixerade att det är mycket svårt att komma ur det deprimerade sättet att tänka.

Antipsykotiska läkemedel kan också vara mycket användbara för patienter med särskilt allvarlig depression eller TRD i förstärkningsterapi. Aripiprazol (Abilify), Brexipipzol (Rexulti) och Quetiapin (Seroquel XR) är alla antipsykotika som är FDA-godkända som tilläggsterapi för TRD.

Även om det inte är FDA-godkänt, används off-label litium av vissa psykiatriker för att öka depressionbehandling också.

Skärande behandlingar för ADHD och depression

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

Allmänheten har en mindre än gynnsam uppfattning om ECT, men denna behandling kan vara särskilt effektiv för vissa patienter.

Terapin, som innefattar att placera patienter under anestesi och genomföra elektriska strömmar genom hjärnan via elektropader, är särskilt användbar för personer med katatonisk depression och / eller TRD.

ECT har också använts vid behandling av geriatrisk depression, och det är en effektiv behandling för höga patienter risk för självmord, liksom kaukasiska män över 62 år - en av de högsta självmordsgrupperna av alla demografi.

Vad gäller TRD-patienter indikerar forskning att ECT kan vara ett säkert, användbart ingripande i högrisksituationer. En gravid patient av mig, till exempel, kämpade med bipolär sjukdom och hade hög risk för självmord, men hon kunde inte ta medicin utan att det störde graviditeten. Hon genomgick elektrokonvulsiv behandling istället, och det var otroligt bra för henne.

ECT-sessioner tar högst cirka 10 minuter. Patienter måste i allmänhet genomgå två till tre ECT-sessioner i veckan i ungefär en månad, eller cirka sex till tolv behandlingar. Förbättring kan ses efter cirka sex behandlingar.

Även om de är säkrare än metoder som använts för decennier sedan, inkluderar ECT-biverkningar förvirring, retrograd minnesförlust, illamående, huvudvärk och muskelsmärta.

Transkraniell magnetisk stimulering (TMS)

Även kallad repetitiv transkraniell magnetisk stimulering, denna icke-invasiva behandling stimulerar nervceller i hjärnan med magnetfält, riktade delar som prefrontala cortex som kan visa onormalt låg aktivitet i deprimerad patienter. Handlingsmekanismen förstås inte helt, men behandlingen görs med en trollstavliknande magnetisk spiral som placeras mot hårbotten. Patienterna är vakna under proceduren och känner en tappningskänsla som motsvarar pulserna från spolen. FDA tillät marknadsföring av TMS som behandling för allvarlig depression 2008.

Patienter som genomgår TMS kan fortsätta med normala aktiviteter direkt efter sessioner. Vissa biverkningar kan emellertid omfatta obehag i hårbotten, lindighet, lätt ryckningar och, sällan, anfall. Det finns inga kognitiva fungerande biverkningar, som minnesförlust eller förvirring, i samband med proceduren. Denna behandling är inte indicerad för patienter med någon metall i kroppen eller för personer med psykos.

TMS är mycket effektivt för TRD, visar studier. En studie från 2012 som involverade 307 patienter i 42 olika metoder fann att nästan 60% hade signifikant färre depressiva symtom efter TMS. En annan studie 2014 med mer än 250 vuxna fann en 30% minskning av depressiva symtom efter TMS även efter ett års uppföljning, vilket är ganska betydande. Resultaten kan vara sex månader, ett år eller längre.

Några av mina egna patienter med TRD har haft framgång med TMS. Nackdelen med behandlingen är dock att det är en betydande investering vad gäller tid och pengar. Varje session är cirka 20 till 40 minuter, och det kan ta cirka 25 till 30 dagliga sessioner innan en patient ser resultat. Det totala behandlingspriset är cirka 10 000 USD. Vanligtvis täcker försäkringsbolag en del av kostnaden för patienter om minst fyra olika antidepressiva studier har misslyckats.

Ketamininfusioner

Ketamin är ett hallucinogent läkemedel med egenskaper som kan vara mycket användbara vid behandling av depression. Läkemedlet påverkar glutamat och GABA - excitatoriska och hämmande neurotransmittorer i hjärnan.

Ketamin främjar synaptiska anslutningar i hjärnan för lärande och minne, men det kan också blockera andra receptorer, vilket kan leda till snabb antidepressiva åtgärder. Studier har visat att läkemedlet minskar eller eliminerar mycket akuta eller störande symtom på depression, inklusive självmordstankar. Andra studier visar att 60 procent eller mer av patienterna hittar befrielse från depressiva symtom med dessa infusioner.

Läkemedlet, fortfarande betraktat som experimentellt, används för allvarliga fall av behandlingsresistent depression. När andra antidepressiva läkemedel har misslyckats och / eller om det finns akut självmord, kan ketamininfusioner vara lämpliga.

Ketamin administreras via IV i cirka 40 minuter, med doser bestämda av patientens vikt. Patienterna är medvetna under infusioner. Vissa kan rapportera udda uppfattningar eller dissociativa upplevelser under proceduren som i allmänhet försvinner efteråt. Den första sessionen är den mest intensiva, men patienterna kan återgå till normala aktiviteter cirka 30 till 45 minuter efter infusion. Några kända biverkningar inkluderar illamående, dåsighet och en känsla av konstighet. Avlastning tar vanligtvis en till tre veckor, vilket är kortare än vad som ses hos de flesta antidepressiva medel.

Liksom TMS är ketamininfusioner en investering. Typisk behandling sträcker sig över sex infusioner under två till fyra veckor. Infusioner täcks inte alltid av försäkringar och kan kosta $ 300 till $ 800 per behandling.

FDA har hittills endast godkänt ketamin som anestesimedel och har inte godkänt det som ett antidepressivt medel eller för depressionbehandling. Fortfarande används läkemedlet i kliniker med mycket bra resultat och mycket lovande forskning. Långtidsstudier behövs dock. Till exempel är risken för missbruk okänd, men preliminära studier visar att detta inte är vanligt, troligtvis eftersom doser övervakas och administreras av en läkare.

År 2019 godkände FDA Esketamine, under varumärket Spravato - en nässpray som innehåller egenskaper av ketamin i samband med en oral antidepressiva. Detta läkemedel är endast reserverat för individer med TRD och godkändes efter inledande studier att läkemedlet var extremt effektivt för att minska TRD-symtom. Biverkningar av denna behandling inkluderar lugnande, vissa dissociativa upplevelser, illamående, ångest, svimmelhet och kräkningar. Sjukvårdsleverantörer övervakar patienter i minst två timmar efter att dosen har administrerats. Läkemedlet är också endast tillgängligt under ett program för riskbedömning och mildring av strategier, så patienter kan inte köra eller använda tunga maskiner under resten av dagen då de fick läkemedlet, bland annat restriktioner.

[Läs det här nästa: "Jag lever med både ADHD och depression"]

Uppdaterad 25 februari 2020