Barntrauma och ADHD: En fullständig översikt och klinisk vägledning

Trauma och traumatisk stress, enligt en växande mängd forskning, är nära förknippade med hyperaktivitetsstörning (ADHD eller ADD). Trauma och motgång kan förändra hjärnans arkitektur, särskilt hos barn, vilket delvis kan förklara deras koppling till utvecklingen av ADHD. ADHD och trauma kan också uppvisa liknande symtom, vilket kan komplicera bedömningen. Trauma, om det finns med ADHD, kan förvärra ADHD-symtom. Samtidigt kan ADHD också öka risken för exponering för trauma.

Vår ökande kunskap om traumas påverkan kräver traumainformerade metoder för ADHD-bedömning och behandling. För kliniker är det särskilt viktigt att förstå vad traumatisk stress gör med hjärnan, vad som kan utgöra trauma (inklusive vem som löper större risk för att uppleva unika traumatiska stressfaktorer), och hur man skyddar unga patienter Emot det.

Traumatisk stress som en riskfaktor för ADHD

Traumatisk stress, förutom andra faktorer som för tidig födsel, miljögifter och genetik, är förknippad med risk för ADHD. Förbindelsen är sannolikt rotad i giftig stress - resultatet av långvarig aktivering av kroppens stresshanteringssystem.

Motgångar och stressrespons

När kroppen konfronteras med en akut ogynnsam stressfaktor släpper kroppen ut adrenalin, vilket utlöser kampen eller flygresponsen. Kortisol, ett stresshormon, frigörs också, vilket hjälper till att mobilisera kroppens energilager, aktivera immunförsvaret och till och med kort förbättra minnet.

När detta stressrespons aktiveras hos barn i samband med stödjande vuxenrelationer buffras dessa fysiologiska effekter. Men när dessa buffringsförhållanden inte är tillgängliga och när stressresponsen är långvarig kan giftig stress bli resultatet.

[Mer än bara gener: Hur miljö, livsstil och stress påverkar ADHD]

Giftig stress och hjärnan

Studier tyder på att giftig stress kan ha en negativ inverkan på hjärnans utveckling hos barn. Hjärnregioner som är inblandade i rädsla, ångest och impulsivitet kan överproducera neurala kopplingar, medan områden som ägnas åt resonemang, planering och beteendekontroll kan faktiskt ge färre neurala effekter anslutningar. Detta kan leda till vad vi kallar maladaptiva beteendemässiga svar - de inkluderar ADHD och andra tillstånd ångest och humörsjukdomar.

Giftiga nivåer av stresshormoner kan till och med orsaka neuronal celldöd, särskilt i prefrontal cortex (en region associerad med verkställande funktion, självreglering och uppmärksamhet) och de limbiska systemen (förknippade med inlärning, minne, emotionell reglering och reaktivitet).

Trauma och negativa barndomsupplevelser

Ett annat sätt att förstå hur traumatisk stress påverkar ADHD och allmänt välbefinnande är att titta på vetenskapen bakom negativa barndomsupplevelser (ACE). ACE är stressiga eller traumatiska händelser som inträffar före 18 års ålder som har negativa effekter på fysiskt, socialt och emotionellt välbefinnande. De inkluderar men är inte begränsade till:

• Missbruk.
  • Psykologisk
  • Fysisk
  • Sexuell
• Försummelse.
  • Emotionell
  • Fysisk
• Hushållens dysfunktion.
  • Drogmissbruk
  • Mental sjukdom
  • Våld i hemmet
  • Fängslande
  • Äktenskapsskillnad

[Läs: Neurovetenskapen i ADHD-hjärnan]

När ACE ackumuleras ökar de också oddsen för högriskhälsobeteenden och kan så småningom leda till det allvarligaste resultatet förknippat med ACE: tidig död.

En studie av mer än 17 000 vuxna visade att, eftersom deltagarna rapporterade mer negativa upplevelser i barndom, chansen att delta i riskbeteenden och att utveckla en kronisk sjukdom också ökat.¹ Enligt studien är vuxna med fyra eller fler ACE:

• Mer än dubbelt så sannolikt att du har hjärtsjukdomar och får stroke
• Vid ungefär fyra gånger större risk för kronisk bronkit eller emfysem

Samma studie visade att mer än hälften av vuxna rapporterade åtminstone en negativ barndomserfarenhet, och mer än en fjärdedel rapporterade två eller fler. En annan nationell undersökning om barn hittade liknande resultat.²

ACE, trauma och ADHD

Hur påverkar negativa upplevelser barn med ADHD? Vår forskning visar att barn med ADHD över hela linjen har högre frekvenser för varje ACE-typ jämfört med barn utan ADHD.³ Vår forskning fann också följande:

• Vissa negativa erfarenheter är förknippade med en högre sannolikhet för att få en ADHD-diagnos än andra. De inkluderar:
  • Socioekonomisk svårighet
  • Äktenskapsskillnad
  • Familjesvårigheter
  • Grannskapsvåld
  • Fängslande
• När ACE-poängen ökar ökar risken för att också ha ADHD.
• ADHD-svårighetsgraden ökar när ACE-poängen ökar.
  • Socioekonomisk svårighet och att ha en vårdgivare med en psykisk sjukdom ökar avsevärt oddsen för ett barn som har måttlig till svår ADHD.

Vår studie, som är fallet med många studier om ACE och hälsa, har vissa begränsningar:

• Dessa studier mäter inte när trauma inträffade, dess varaktighet eller svårighetsgrad.
• ACE i dessa studier vägs också lika, medan i själva verket vissa traumor är mycket mer effektfulla än andra.
• ACE är tidigare traumatiska händelser, vilket innebär att det kanske inte finns någon aktuell upplevelse av trauma.
• En historia av negativa upplevelser i barndomen ensam är inte diagnosen att ha trauma.

Jämför ADHD och trauma

Traumatisk stress och ADHD påverkar samma delar av hjärnan, vilket kan komplicera ADHD-symtom bedömningar hos barn. Områden för överlappning inkluderar:

• Svårigheter att koncentrera sig och lära sig i skolan
• Distraherbarhet
• Desorganisation
• Verkar ofta inte lyssna
• Svårighetsgrad
• Rastlöshet
• Hyperaktivitet

Trauma kan få barn att känna sig upprörda, oroliga, nervösa och i hög beredskap - symtom som kan förväxlas med ADHD. Ouppmärksamhet hos barn med trauma kan också få dem att kopplas från, vilket kan se ut som brist på fokus - ett annat kännetecken för ADHD. Det faktum att ADHD och traumatisk stress hos barn ofta förekommer tillsammans med andra tillstånd som humörsjukdomar, ångest och inlärningssvårigheter göra det mycket svårare att reta.

Traumas inverkan på ADHD-symtom

Traumatisk stress kan förvärra ADHD-symtom. Upp till 17% eller traumexponerade barn uppfyller ADHD-kriterierna, och varje förekomst förvärrar varandras effekter. Trauma påverkar också specifika hjärnregioner som också kan öka:

• Ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet
• Sociala svårigheter
• Inlärningssvårigheter
• Symtom på vanliga samtidigt förekommande störningar (humörstörningar, ångest, beteendestörning)

Vanliga ACE-frågeformulär tenderar dock att utesluta vissa traumatiska upplevelser som ofta inte känns igen hos barn med ADHD men kan påverka symtomen, inklusive vårdgivares död, våld i samhället och mobbning.

ADHD vs PTSD

Trots symtomöverlappning finns det verkliga skillnader mellan ADHD och posttraumatisk stressstörning (PTSD), resultatet av en traumatisk händelse som orsakar hjärnförändringar (notera: majoriteten av barn som utsätts för trauma uppfyller inte kriterierna för PTSD).

• ADHD anses allmänt vara ett ärftligt tillstånd, medan PTSD uppstår efter att ha upplevt trauma
• ADHD kännetecknas av underskott i uppmärksamhet, beteendeshämning och reglering. PTSD kännetecknas av undvikande och övervakande beteende och återupplevelse av traumat.
• ADHDs symtom är genomgripande och orsakar betydande funktionsbegränsningar. PTSD orsakar fysiologiska, kognitiva och emotionella förändringar i hur en person behandlar stressfaktorer.

ADHD som en riskfaktor för trauma

En ADHD-diagnos ökar risken för traumaxponering av flera viktiga skäl. Barn med ADHD ensamma har en ökad risk för faktorer som är starkt kopplade till trauma, inklusive:

• Interpersonella och självreglerande problem
• Drogmissbruk
• Samtidiga psykiska sjukdomar

Barn med ADHD har också högre mängder barnmisshandel och oavsiktliga traumor (dvs. skada).

Trauma och barn av färg

Kliniker måste vara medvetna om de traumatiska stressfaktorer som barn i färg unikt upplever - nämligen systemisk och strukturell rasism och koncentrerad fattigdom - som kan förvärra ADHD-symtomen.

Studier visar att individer som upplever mikroangrepp och ihållande rasism också uppvisar ihållande toxiska stressresponser. Barn av färg har också ökad risk att leva i koncentrerad fattigdom, vilket är knutet till måttlig och svår ADHD samt har en ADHD-diagnos.

ADHD och trauma: bedömning och behandlingsimplikationer

Psykosocial historia

Standardscreeningsverktygen för ADHD-symtom identifierar inte systematiskt familjemiljöfaktorer, högriskbeteenden och andra motgångar. Många kliniker försummar att fråga om negativa barndomsupplevelser - en ny studie visade att ungefär en tredjedel av barnläkare frågar vanligtvis inte om några ACE, medan 4% rapporterade vanligtvis frågar om alla ACE typer.⁴ Att avstå från att bedöma psykosocial historia innebär att man går miste om faktorer som spelar en roll och som potentiellt kan förvärra ADHD-symtom eller oavsiktligt förvirra traumatisk stress för ADHD.

Kliniker bör bedöma med avseende på traumatiska händelser och den tid de inträffade under bedömningen av ADHD. Det finns ett antal verktyg för traumascreening (besök en lista över traumaskärmar The National Child Traumatic Stress Network).

Det är också viktigt att bedöma barnets styrkor och stödkällor, eftersom de kan bygga upp sin förmåga till motståndskraft och kan utnyttjas vid hantering av ADHD, traumatisk stress eller båda. Kliniker bör samla information från olika perspektiv, inklusive föräldrar, skolan, andra personer i barnets liv och till och med barnet, om det är lämpligt.

Minimera effekterna av trauma och giftig stress

Flera faktorer är kända för att buffra effekterna av trauma och toxisk stress hos barn, som:

• En stödjande familjemiljö och sociala nätverk
• Konkret stöd för grundläggande behov
• Vårda föräldraskap
• Föräldrarnas anställning och utbildning
• Tillräckligt boende
• Tillgång till vård och sociala tjänster

En integrerad vårdmodell som inkluderar omsorgssamordning och partnerskap med skolor och samhällsbaserade organisationer är det bästa sättet att optimera dessa kraftfulla, skyddande faktorer.

Traumainformerad vård

Kliniker bör komma ihåg dessa fyra ”R” som är associerade med traumainformerad vård:

• Inse den omfattande effekten av trauma och förstå potentiella vägar för återhämtning
• Känna igen tecken och symtom på trauma hos patienter, familjer, personal och andra inblandade
• Svara genom att helt integrera kunskap om trauma i policyer, procedurer och metoder
• Motstå re-traumatisering av barn och vuxna som tar hand om dem

För barn med ADHD och traumatisk stress, inkluderar behandlingen men är inte begränsad till följande:

• Klinisk bedömning av medicinering. Vissa studier tyder på att de med PTSD-symtom kanske inte reagerar bra på stimulerande läkemedel, som är förstahandsbehandlingar för ADHD.
• Psykoterapi, inklusive traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (CBT).
• Avslappning och stresshanteringsförmåga. Framväxande vetenskap visar fördelarna med mindfulness-strategier som kompletterande behandling för barn med ADHD, vilket har visat positiva effekter på barn som upplever trauma.

ADHD och traumer: Nästa steg

• Läsa:ADHD, traumer och hur somatisk terapi kan hjälpa
• Frågor och svar:Orsakade barndomstrauma min sons problem med ADHD?
• Lära sig:ADHD neurovetenskap 101

Innehållet för denna artikel härrör från ADDitude Expert Webinar "Hur stress och trauma påverkar ADHD hos barn i alla färger - och hur man kan läka såren" av Nicole Brown, MD, MPH, MHS, som sändes direkt den 15 oktober 2020.

---

STÖDTILLSÄTTNING
Tack för att du läste ADDitude. För att stödja vårt uppdrag att tillhandahålla ADHD-utbildning och support, vänligen överväga att prenumerera. Din läsarkrets och support hjälper till att göra vårt innehåll och vår uppsökande möjlighet. Tack.

---

Källor

¹ Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Förhållandet mellan barnmisshandel och hushållsfunktion till många av de främsta dödsorsakerna hos vuxna. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Amerikansk tidskrift för förebyggande medicin, 14 (4), 245–258. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8

²Bethell, C. et. al. (2014). Negativa barndomsupplevelser: Bedöma effekterna på hälsa och skolengagemang och den motverkande rollen för motståndskraft. Hälsofrågor, 33 (12). https://doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0914

³ Brown, N. M., Brown, S. N., Briggs, R. D., Germán, M., Belamarich, P. F., & Oyeku, S. O. (2017). Föreningar mellan negativa barndomsupplevelser och ADHD-diagnos och svårighetsgrad. Akademisk pediatrik, 17 (4), 349–355. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013

⁴ Kerker, B. D., Storfer-Isser, A., Szilagyi, M., Stein, R. E., Garner, A. S., O'Connor, K. G., Hoagwood, K. E., & Horwitz, S. M. (2016). Frågar barnläkare om negativa barndomserfarenheter i primärvård för barn?. Akademisk pediatrik, 16 (2), 154–160. https://doi.org/10.1016/j.acap.2015.08.002

Uppdaterad den 3 november 2020