Läkaren är inte i: ADHD: s barnläkare-problem

Stephanie Berger visste alltid att hennes barnbarn kämpade med ouppmärksamhet och hyperaktivitet, men hon kunde inte få en diagnos förrän Nadia var nio.

”När hon var fyra gick jag till vår barnläkare och sa till honom att hon hade problem, ”berger Berger. "Han är den första som sa att det kunde vara ADHD." Berger, som bor i Brandon, Florida, visste inte så mycket om ADHD, men hon kunde se att Nadia kämpade. Hon frågade barnläkaren vad han kunde göra för att hjälpa.

"Jag frågade honom," Kan du hantera det här? ", Men han dumade. ”Jag kunde, men jag borde inte göra det.” Han sa att de täckte lite [ADHD] i hans medicinska skolutbildning, men det var lite. ”Han skulle hänvisa Nadia till en specialist.

Specialisten var dock obekväm, så Berger tog Nadia till en annan barnläkare - och efter det flera till. De flesta sa att Nadia troligen hade ADHD, men var och en var ovilliga diagnostisera henne. "Jag kunde inte få någon av dem att säga," Hon har ADHD, "sa hon. "De fortsatte att skicka mig någon annanstans."

Åren gick; Berger blev frustrerad. "Jag såg så många människor, och ingen skulle hjälpa henne," sa hon. De flesta barnläkare hon försökte sa att de saknade expertis för att hantera Nadias utmaningar. Att få diagnosen skulle kräva att hon letar någon annanstans.

[Självtest: Kan ditt barn ha ADHD?]

Träningsgapen

I teorin borde Nadias barnläkare ha varit kvalificerade för att diagnostisera och behandla hennes ADHD och samtidigt förekommande ångest. I praktiken kan deras tvekan emellertid ha varit motiverad - eftersom de flesta barnläkare är sorgligt undervisade i de mest grundläggande psykiska hälsoproblemen.

Problemet börjar i medicinskolan, säger psykiater Peter Jensen, M.D., där banbrytande tempo och omfattande material alltför ofta prioriterar fysiska sjukdomar framför mental hälsa. Även om läroplanen varierar, tillbringar de flesta medicinska skolor de två första åren på biovetenskap. Tredjeårsstudenter börjar arbeta med patienter, vanligtvis genom att rotera genom sjukhus och skugga läkare på sina rundor. Det finns mycket att täcka, sade Jensen, så eleverna får bara en kort känsla av varje avdelning när de går.

Den enda psykiatri-rotationen varar i två månader - och "att kalla det" utbildning "skulle vara en överskattning," tillade Jensen. De flesta medicinska studenter ser bara vuxna psykiatripatienter på en vårdavdelning. "Om jag är barnläkare", sade han, "är det mycket troligt att jag aldrig utsattes för några [barns] psykiska hälsotillfällen under medicinsk skolan."

Efter examen dykar barnläkare i praktikplatser och bostäder. Pediatriska invånare som inte specialiserar sig - cirka 20 procent - ges bred utbildning, sa Jensen, så att de "kan se ganska mycket [de slags av fall] som går in i [läkarens] dörr. ”Tidsbegränsningar och konkurrerande prioriteringar, återigen, resulterar i begränsad uppmärksamhet åt mentala hälsa.

"Vi fick en månad utvecklings- och beteendepediatrik," säger Mary Gabriel, M.D., barnpsykiater och tidigare barnläkare. "Det var det." När de flesta barnläkare går in i praktiken har de bara fått tre månader praktisk psykiatrisk träning - mest fokuserade på vuxna med allvarliga störningar.

Verkligheterna i den dagliga praxis kommer då som en chock då barnläkare får veta att 25 till 50 procent av deras patienter söker behandling för mental eller beteendemässig hälsa. Bristerna i deras träning är oundvikliga, sade Gabriel. "Jag var inte tillräckligt utbildad," insåg hon.

"De flesta barnläkare kommer ut ur sin pediatriska träning och tänkte," Ja, jag lärde mig om ADHD, "sa Jensen med. "Men när de ser tillbaka på det, säger de:" Jag har inte lärt mig tillräckligt. "

[Gratis expertöversikt över vanliga ADHD-diagnosfel]

En rikstäckande brist

Barnläkare som saknar utbildning för mental hälsa kanske inte verkar vara den perfekta platsen att vända sig för att få hjälp. Men data visar konsekvent att föräldrar vänder sig till dem. En studie från 2015 visade att 35 procent av barn som fick psykisk vård såg bara sin barnläkare och att endast 26 procent någonsin såg en psykiater alls. Anledningen? Det finns inte tillräckligt med barnpsykiatriker för att gå runt, sa Harvey Parker, Ph. D. - vilket betyder att föräldrar "måste förlita sig på läkare i primärvården för att tillhandahålla denna första behandling."

Enligt Child Mind Institute, mer än 17 miljoner amerikanska barn drabbas årligen av mentalhälsoproblem. Barnpsykiatriker på heltid - tillsammans med utvecklingsläkare och barnpsykologer - uppgår till cirka 7 000, sade Jensen. Om alla 7 000 delade sin tid jämnt mellan de barn som behöver dem, skulle varje barn få mindre än en timmes vård varje år - inte tillräckligt för diagnos eller behandling.

Inte alla barn som behöver vård söker det, men barnpsykiatriker i USA är överbelastade. Vissa har årslånga väntelistor, medan andra avvisar helt nya patienter. Efter att Berger bytte försäkring för att ta Nadia till en psykiater stötte hon på en väntelista som var tre månader lång - en evighet för ett barn som är så orolig för skolan att hon ofta inte kan komma ur säng.

"Det finns en enorm kris för mental hälsa," sade Jensen. "Och det kan inte lösas helt enkelt genom att öka antalet proffs." Enligt uppskattningar från U.S. Bureau of Health Workforceskulle landet kräva totalt 13 000 barnpsykiatriker för att tillgodose det nuvarande behovet.

Men det finns en grupp läkare som kan komma upp till plattan, sade Jensen - om de fick resurser för att göra det. "Vi har cirka 50 000 barnläkare där ute," sade han. "Om vi ​​hade fått utbilda var och en av dem [inom mental hälsa] - nu pratar vi några allvarliga nummer."

Förbereda läkare

Om barnläkare skulle kunna utbildas för att hantera de tre fjärdedelarna av barnens psykiska hälsotillstånd som är "milt till måttligt", skulle det frigöra psykiatriker för att ta itu med de allvarliga fallen. Och eftersom familjer ändå reser till sina barnläkare - för att de litar på dem eller för att de är de enda leverantörerna i närheten - är det en idealisk miljö för att få grundläggande omfattande vård.

Det var därför Jensen grundade 2007 REsource for Advancing Children's Health (REACH) Institute, som syftar till att utbilda barnläkare att hantera ”Fyra ryttare” av barnens mentala hälsa: ADHD, ångest, depression och aggression.

"Många [barnläkare] är desperata efter att hjälpa barn, men har inga resurser för barnpsykiatri," sade Jensen. Genom att genomföra REACH: s "miniprogram" - en tre-dagars intensiv psykisk hälsa, följt av sex månader två månader konferenssamtal - de får det förtroende de behöver för att hantera ärenden själva, istället för att hänvisa dem till barn psykiatriker.

När de möter en patient som har ADHD, till exempel, "kunde de göra det i ett hjärtslag - och de kunde göra det bra," sade Jensen. REACH har utbildat ungefär 2 500 barnläkare under det senaste decenniet - och en kommande onlineversion av programmet gör att fler barnläkare kan nås till en mycket lägre kostnad.

Realtidshjälp

Trots REACH: s framgångar är dock kostnaden (både pengar och tid) oöverkomliga för vissa. Det är viktigt att dessa barnläkare har tillgång till resurser för mental hälsa också, säger David Kaye, M.D., projektledare för CAP PC, ett program av New York State Office of Mental Health's Projekt Lär. CAP PC samarbetar med REACH för att tillhandahålla gratis utbildning för personer till New York-baserade barnläkare. Det ger också telefonrådgivning i realtid och hänvisningar till läkare av barnläkare som står inför utmanande fall.

Om en patient till exempel kommer in med ADHD-liknande symptom, kan läkaren ringa CAP PC: s avgiftsfritt nummer och omedelbart anslutas till en barnpsykiater, som kan hjälpa till att arbeta genom diagnos. Om barnet uppvisar svårare symtom kommer CAP PC att ansluta barnläkaren till närmaste psykiatriker som är utrustad för att hantera de specifika symtomen. I vissa fall kommer CAP PC att ge utvärderingar ansikte mot ansikte.

"Vi ser ett barn som vi tror - med en lite mer specifik riktning - en primärvårdsperson kan känna sig kapabel att hantera", sa Kaye. När läkare bygger kompetens kommer de att börja fatta diagnoser och behandlingsbeslut oberoende.

"Formell utbildning och telefonkonsultationsstöd fungerar verkligen synergistiskt," sa Kaye - och tillgången till det senare växer exponentiellt. Hittills har 25 stater samrådsprogram som liknar New Yorks CAP PC. Varje stats kontaktinformation finns på nncpap.org.

Ser fram emot

Oavsett hur många praktiserande barnläkare utbildas, räcker det dock inte att lösa krisen, eftersom cirka 2 000 barnläkare examen från medicinskolan årligen. Många experter håller med om att ändringar i läroplanen för medicinska skolor måste göras, så att nyutbildade får utbildning för att arbeta med patienter i deras praktik.

"Träningsprogram måste ändras för att återspegla vad som händer i en barnläkares praxis," sade Jensen. "Om alla våra läkare i barnhem skulle komma ut med samma typ av utbildning som vi gör för att utöva läkare, skulle landet förändras dramatiskt under de kommande tio åren."

Att ändra läroplanen för medicinska skolor är en "komplicerad matkamp", sa Kaye. "Varje [specialitet] säger:" Vi behöver mer av detta. "" Men när det medicinska samfundet börjar känna igen mentalhälsans vikt, säger han, pediatriska program vidtar åtgärder för att implementera en ny modell av vård. Rainbow Babies and Children’s Hospital i Cleveland, Ohio, till exempel, införde en mentalhälsospår för pediatriska invånare - vilket tillåter dem att integrera mental hälsa i sin praxis direkt.

Mycket av detta arbete sker dock "under ytan", sade Gabriel - och det är svårt för föräldrar att ta den långa uppfattningen när deras barn kämpar nu. Berger fick till exempel aldrig en diagnos från barnläkare eller någon annan medicinsk specialist. I desperation registrerade hon Nadia i en forskningsstudie vid University of South Florida (USF). Hon väntade i mer än ett år, men resultaten - som säkerställde diagnoser av ADHD, ångest och dyslexi - var värda det, sade Berger. "En gång hade jag ett papper som sa: 'Det här är hennes problem'," kunde Nadia få mycket efterfrågat stöd och behandling.

Nadia kämpar fortfarande, och "det var frustrerande att det tog så många år", sa Berger. Den mest avskräckande delen var vem som helst motvilja att stiga upp. "Jag har fått höra att det är 'inte mitt jobb.'"

Men det kan vara, sa Kaye - och borde vara det. "När vi integrerar fysisk och mental hälsa," sade han, "bryter vi ner några av siloerna. Astma brukades bara tas om hand av lungspecialister - nu är det en del av primärvården för bröd och smör. ”

Grundläggande mental hälsa, sade han, "borde vara bröd-och-smör primärvård," också. När vi når den punkten "kommer vi att göra intrång i mycket större skala."

---

Vad kan föräldrar göra?

Så vad kan du göra om ditt barn kämpar och du inte hittar hjälp? Det här är vad vårdgivare och experter föreslår för alla som tycker att deras barnläkare inte är uppdaterad - eller att adekvat vård är utom räckhåll:

1. Se till andra föräldrar. "Du måste hitta en läkare som verkligen bryr sig om dig", sa Peter Jensen, M.D. "Om du inte tror att din läkare [gör det], du måste fortsätta titta - och den bästa källan är andra familjer. ”Jensen skriver varje förälder ett” recept ”för att delta i två CHADD (chadd.org) möten - de ger en möjlighet att fråga andra föräldrar vilka läkare som verkligen "får" ADHD.

2. Se till andra proffs. Psykologer, sjuksköterska och LCSW kan diagnostisera ADHD och övervaka behandling - antingen på egen hand eller i samarbete med en psykiater eller barnläkare. Terapeuter kan inte förskriva mediciner, men de kan utbildas för att utföra andra interventioner, som beteendeterapi. REACH-institutet, säger Jensen, har utbildat cirka 1 000 hittills.

3. Hitta vård var du än kan. "Mental hälsostöd finns i så många former," sade barnpsykiater Mary Gabriel, M.D. "Det kan komma genom mentorskap; det kan komma genom Girl Scouts. Titta i din gemenskap och se vad som finns där ute. "

Förenkla ADHD-riktlinjerna

De American Academy of Pediatrics (AAP) släppte riktlinjer 2011 som beskriver bästa praxis för att diagnostisera och behandla ADHD hos barn. Men studier har visat att barnläkare inte följer dem - ofta för att de saknar självförtroende eller känner att tiden inte tillåter det.

"För de flesta läkare är det svårt att göra vad AAP-riktlinjerna föreslår att de gör regelbundet," sa Jeff Epstein, Ph. D., chef för Center for ADHD på Cincinnati Children's Hospital. ”Läkare i primärvården har bara inte tid att göra alla saker som krävs. Speciellt kan insamlingen av betygsskalor vara en tråkig process. ”

Epstein studerade ett urval av Ohio-baserade barnläkare och fann att bara 50 procent samlade betyg skalor under diagnosen - och mindre än 10 procent samlade uppföljningsskalor för att bedöma effekterna av behandling.

För att vända denna trend utvecklade Epsteins team webbaserad programvara som effektiviserar denna process för upptagna läkare. Lärare får - och fullständigt - betygsskalor online; programmet får dem automatiskt och skickar läkarna resultaten.

"Det gjorde dem kunna göra de saker som AAP krävde," sade Epstein. "Men utan dessa verktyg är det svårt att göra det - och det är därför vi inte ser mycket höga frekvenser av detta beteende som händer."

Krymp bristen

Även om barnläkare skulle kunna utbildas för att hantera rutinmässiga fall, säger experter, berör bristen på verklig psykisk vårdpersonal - särskilt på landsbygden -. En lösning verkar då uppenbar: utbilda fler barnpsykiatriker och skicka dem dit de behövs.

Mary Gabriel, M.D., praktiserade som barnläkare i nio år. Men hon insåg att hennes utbildning inte hade förberett henne att ta itu med de psykiska hälsofrågorna hon stod inför regelbundet. Allt utöver "mycket grundläggande problem, som ADHD eller enkel depression", sa hon, verkade ovanför hennes skicklighet.

Hon gick tillbaka till skolan för att specialisera sig i psykiatri, men såg att den sjuåriga processen var besvärlig för barnläkare som hon själv som upptäckte sin passion för mental hälsa senare i deras karriär. Så hon gick istället in - och fungerar nu som utbildningsdirektör för - Post Pediatric Portal Program (PPPP) på Case Western Reserve Hospital i Cleveland, Ohio, som syftar till att utbilda barnläkare att bli barnpsykiatriker på tre år.

PPPP utbildar barnläkare i både barn- och vuxenpsykiatri. "De flesta [kandidater] går till barnpsykiatri," sade Gabriel. "Vissa utövar både pediatrik och psykiatri." En nyutbildad examen gick ut i praktiken på landsbygden Nebraska - blev den enda barnpsykiater som tjänar ett stort område i staten.

[ADHD-katalogen: Hitta en specialist nära dig]

Uppdaterad 26 juli 2019