Cerebrala, ADHD-telehälsopatienter på förhastade diagnoser, medicinering

24 maj 2022

Det tog bara 30 minuter för Allison, 31, att få en dubbeldiagnos ADHD och ångest av en psykoterapeut på Cerebral. Hon gick med i prenumerationsplattformen för mental hälsa under pandemin eftersom väntetiden för att träffa en personlig läkare för en ADHD-utvärdering var lång — för lång för mamma till tre barn, två förskolebarn och en 10-åring med ADHD. Inom en vecka efter hennes diagnos skickades ett recept på det antidepressiva medlet Wellbutrin direkt till hennes hem i Illinois. Det som följde var alarmerande.

"Jag började ha självmordstankar," sa hon till ADDitude. "Jag meddelade leverantören. De ville att jag skulle fortsätta att ta [Wellbutrin] i tre månader tills nästa möte med dem. Jag hittade en ny psykiater direkt och slutade lita på min vård på dem.”

Jessica började misstänka att hon hade ADHD under pandemin och registrerade sig på samma sätt för Cerebral efter att ha sett det annonseras på Reddit. Även hon fick en ADHD diagnos efter en 30 minuters intervju med en sjuksköterska. Strax efter det, ett recept på

Wellbutrin anlände i hennes brevlåda i Maryland. Jessica sa att hennes primärvårdsläkare aldrig underrättades om hennes nya diagnos eller medicinering.

"Jag fick höra att jag hade en tydlig depression. Jag har gått i terapi i flera år; Jag har inga tecken på depression, säger hon. "När jag frågade om något mer specifikt för att behandla ADHD, blev jag skickad Strattera, vilket orsakade plötslig depression, extrem apati och okontrollerbar gråt. Jag gick sedan igenom den utdragna uppsägningsprocessen, fick bekräftelse på att min Cerebral-prenumeration avslutades och jag fakturerades fortfarande för nästa månad. Jag var tvungen att kämpa för en återbetalning."

Susan* höll fast vid Cerebral lite längre, men inte mycket. Efter sin ADHD-diagnos av en sjuksköterska kämpade 56-åringen för att uppnå kontinuiteten i vården som behövdes för att finjustera hennes nya recept för Adderall XR.

"Jag hade en svängdörr av vårdgivare - tre under de tre månader som jag använde tjänsten. Det var oroande varje gång jag flyttades till en ny leverantör och i princip var tvungen att börja om, säger hon. "Ingen verkade villig att justera min medicinering eller att prova ett annat medicinalternativ. Deras motto verkade vara: Ta en Adderall om dagen och ring mig aldrig.”

[Dr Thomas E. Brown om byggstenarna för en bra ADHD-diagnos]

Allison, Jessica och Susan var bland de 872 ADDitude-läsare som nyligen delade med sig av sina erfarenheter av telehälsotjänster i en ADDitude-undersökning om ADHD-behandling under pandemin. Av de 484 amerikanska vuxna som svarade på enkäten angående sin egen personliga vård, rapporterade 57% att de använt telehälsotjänster och/eller appar för mental hälsa under de senaste två åren. Bland dessa individer ingår de mest populära diagnostiserings- och/eller förskrivningstjänsterna för telehälsovård Teledoc (18%), Cerebral (16%) och ADHD på nätet (10.5%).

Telehälsa och löftet om tillgång till psykisk vård för alla

Telehälsotjänster ökade i popularitet under pandemin på grund av nedstängningar, förlängda vänteperioder med leverantörer och avslappnade federala bestämmelser för förskrivning av stimulantia och andra mediciner avlägset. En färsk analys av data från USA: s folkräkning visar att 22 procent av amerikanerna har använt telehälsotjänster nyligen. Före pandemin utgjorde telehälsobesök mindre än 1 procent av alla öppenvårdsbesök.

ADDitude-läsare rapporterade att de prenumererade på telehälsotjänster för att få tillgång till tre primära tjänster: utvärdering av symtom, ordination av ny medicin och förnyelse eller justering av befintlig medicin. Vid den första räkningen rapporterade några ADDitude-undersökningsrespondenter tveksamma, förvirrande eller besvärande diagnostiska upplevelser.

"Jag hade en 30-minutersintervju med en psykiater som var slarvig, kort och bara bestod av ett dussintal frågor. Jag fick då offhandy en diagnos av bipolär sjukdom, en allvarlig störning som aldrig har övervägts under mina 30 år av av-och-på-terapi och olika SSRI. Det här kändes som felbehandling”, skrev en kvinna i Connecticut som inte angav vilken telehälsotjänst hon använde. "Jag sökte en annan åsikt och fick tre dagars personlig, omfattande och grundlig neuropsykologisk testning, utvärderingar, frågeformulär och intervjuer och diskuterade sedan den resulterande kliniska diagnosen av ADHD."

[Gratis guide: Vad varje grundlig ADHD-diagnos inkluderar]

En grundlig ADHD-utvärdering tar vanligtvis flera timmar och börjar med en klinisk intervju till förstå patientens dagliga symtom och sjukdomshistoria, inklusive alla diagnoser av ADHD och/eller dess samsjukligheter i familjen, enligt den ledande ADHD-experten William Dodson, M.D. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Femte upplagan (DSM-V), föreskriver att ADHD endast får diagnostiseras om en vuxen patient uppvisar minst fem av nio symtom på övervägande ouppmärksam ADHD och/eller fem av nio separata symtom på övervägande hyperaktiv-impulsiv ADHD, och endast om dessa symtom är konsekventa, ihållande och försämrar funktionen i två eller flera miljöer - till exempel på jobbet och på Hem. För att göra denna beslutsamhet intervjuar läkare ofta nära och kära, kollegor, lärare och vänner såväl som patienten.

Men klagomål på översiktliga utvärderingar och recept på knä-ryck var vanliga bland användare av Cerebral, Gjort, Headspace, och andra förskrivningstjänster, enligt ADDitude-undersökningen. Endast 52 % av alla telehälsoanvändare sa att deras utvärdering inkluderade "att ta ner patientens familjehistoria." Två tredjedelar av de tillfrågade sa sin utvärdering varade mindre än en timme, och bara 17 % sa att information om deras nya diagnoser eller recept överfördes av telehälsotjänsten till deras personliga läkare.

"Min utvärdering var opersonlig, och min diagnos baserades på en onlineundersökning", sa en tvåbarnsmamma i Kalifornien, som fick Adderall utskrivet efter en 30-minutersutvärdering på Klar. "Medan jag svarade ärligt och litar på resultaten, kan jag föreställa mig hur lätt det kan vara för någon att missbruka systemet för att få kontrollerade receptbelagda mediciner."

Vissa användare av Cerebral sa att de helt enkelt fyllde i ett frågeformulär och sedan deltog i en 30 minuters klinikintervju innan de fick sin diagnos, vilket skedde inom en vecka efter att de gick med i Cerebral för 72,5 % av ADDitude-undersökningen svarande. Av dessa Cerebrala användare diagnostiserades 83 % med ADHD, 51 % fick diagnosen ångest och 29 % diagnostiserades med depression.

Telehälsa och faran med grunda diagnoser

En förhastad och potentiellt ofullständig diagnostisk utvärdering kan få allvarliga konsekvenser. Så många som 80 % av vuxna med ADHD har minst en samexisterande psykiatrisk störning, vilket gör det avgörande att vårdgivare undersöker patienter för symtom på ångest, depression, inlärningsstörningar och mer. "Även om en patient uppvisar symtom på ADHD, bör läkare fortfarande utesluta alternativa förklaringar som en del av utvärderingen. Förändringar i patientens hemmiljö och omständigheter kan till exempel påverka symtomens svårighetsgrad och presentation, säger Theresa Cerulli, M.D., i en ADDitude webbseminarium i juni 2021.

Även om det är sällsynt, var ADDitude-läsarrapporter om telehälsovårdare som ignorerade eller misslyckades med att söka information om patienternas existerande tillstånd och röda flaggor för medicinering störande.

"Även om jag berättade för den förskrivande sjuksköterskan att jag hade högt blodtryck, skrev hon ut ett stimulantia", skrev en kvinna med diagnosen ADHD och skrev ut Adderall på Headspace. "Mitt tryck ökade och jag var tvungen att få det hanterat av min primärvårdsläkare, som skrev ut ett icke-stimulerande medel. Mitt tryck är på rätt spår och jag klarar mig bra med det icke-stimulerande medlet för ADHD nu."

"Jag kände mest som att de yrkesverksamma jag såg hade ont om tid och var ivriga att få prata med mig så att de kunde gå vidare till nästa patient”, sa Susan, som fick diagnosen ADHD på Cerebral och ordinerade Adderall XR.

Hela 97 % av de cerebrala användare som diagnostiserats med ADHD rapporterade att de fått ett nytt recept, enligt undersökningen. Ungefär 59 % av de tillfrågade fick Adderall utskrivna; 34 % ordinerades Wellbutrin; och mindre än 10 % ordinerades Vyvanse, Strattera, eller Ritalin varje.

"Det verkade som en pillerbutik", skrev en kvinna med diagnosen ADHD, depression och ångest av en cerebral leverantör som skrev ut henne Adderall. – Det var väldigt opersonligt. Jag kunde ha kommit in och sagt vilka symptom som helst och de skulle ha gett mig droger.”

Cerebrals uppgång och fall

Tidigare den här månaden, Cerebral utreddes för möjliga brott mot en federal lag som reglerar distributionen av kontrollerade substanser, inklusive stimulerande mediciner som Adderall. U.S. Drug Enforcement Administration (DEA) intervjuade också nyligen tidigare Cerebral-anställda som en del av en uppenbar undersökning, enligt en nyhetsrapport av Insider.

Den utredningen kom bara två månader efter Bloomberg rapporterade att 95 procent av cerebrala patienter fick ett recept, att vårdkoordinatorer tilldelades så många som 1 000 patienter åt gången, och att 27 tidigare anställda trodde att Cerebral prioriterade piller och vinster framför människor. "I sin jakt på explosiv tillväxt har den gjort möten för korta, satt upp uppföljningssessioner för sällan, annonserat för aggressivt och drivit recept för hårt." Bloomberg rapporterade om Cerebral.

Cerebrals uppgång var verkligen meteorisk. Startupen i San Francisco grundades i januari 2020 och utropades snabbt som en räddare för mental hälsa för att erbjuda virtuell diagnos och receptbelagda tjänster till hundratusentals amerikaner avskurna från personliga läkarbesök under en global pandemi och mental hälsa kris. Under sitt första år hade Cerebral fått 300 miljoner dollar i finansiering. Värdefulla kliniska rådgivare, och utnämningen av Olympisk gymnast och ADHD-förebild Simone Biles som chief impact officer, gav Cerebrals prenumerationstjänst trovärdighet. I mars 2020 blev Cerebrals virtuella recepttjänster tillgängliga som DEA upphävde tillfälligt konsumentskyddet och tillät "utövare att förskriva schema II-V-kontrollerade substanser till patienter för vilka de inte har utfört en personlig medicinsk utvärdering."

Bland de vanligaste kontrollerade substanserna är de stimulantia som används för att behandla ADHD, nämligen Adderall, Ritalin, Concerta och deras konkurrenter. Plötsligt behövde patienterna inte längre träffa förskrivare av dessa läkemedel personligen - och lika snabbt samlade Cerebral en användarbas på 200 000 och en värdering av 4,8 miljarder dollar.

"Riskkapitalmodellerna som prioriterar vinster verkar möta utmaningar inom hälso- och sjukvården, som prioriterar patientsäkerhet," sa Margaret Sibley, Ph. D., från Seattle Children's Hospital som svar på nyheterna om hjärnsonden. "De två målen är svåra att balansera samtidigt, vilket innebär att vinsten inte maximeras när man tar de rätta stegen för att följa efterlevnaden."

Förra veckan, avsatt Cerebral medgrundare och VD Kyle Robertson anklagade företagets styrelse för att pressa sina förskrivare att skriva manus för Adderall, enligt Wall Street Journal. Tidigare cerebral vicepresident Matthew Truebe har gjort liknande påståenden. I april, Truebe lämnade in en stämningsansökan påstå att dess chefsläkare, David Mou, M.D., instruerade anställda att ordinera stimulerande mediciner till alla patienter med ADHD – oavsett patientsäkerhetsrisker.

Dagar efter att stämningsansökan lämnades in, Walmart apotek, TruePill, och andra sa att de inte längre skulle fylla recept för stimulerande mediciner som Adderall som ordinerats av vissa telehälsoleverantörer, inklusive Done och Cerebral. Cerebral meddelade då att de skulle sluta skriva ut nya recept för kontrollerade substanser som används för att behandla ADHD, från och med 9 maj. Det bekräftade också att det skulle göra det sluta skriva ut alla kontrollerade preparat till nya patienter den 20 maj och till befintliga patienter i mitten av oktober. Mou förnekar alla brott av Cerebral och säger att denna policyändring behövs för att förbereda utgången av DEA: s tillfälliga upphävande av drogreglerna.

"Det är erkänt att det finns en extrem brist på erfarna läkare som är villiga att diagnostisera och behandla ADHD, särskilt hos vuxna, säger Dodson, en av de första utövarna som specialiserat sig på vuxna med ADHD i tre decennier. sedan. "De flesta läkare och sjuksköterskor får lite, om någon, utbildning i ADHD, även om 20 % av patienterna med mental hälsa har ADHD. Lättillgänglig och prisvärd vård för ADHD är ett desperat behov. Denna dåliga start [inom telehälsa] kommer förmodligen att sätta tillbaka välbehövlig förändring under många år."

Kan telehälsa räddas?

Bland de cerebrala patienter som förlorar receptbelagda tjänster i år finns många respondenter i ADDitude-undersökningen som delade med sig av sina erfarenheter med startupen. Trots den senaste tidens kontroverser och kritik för sina metoder, fick Cerebral generellt höga tillfredsställelsepoäng från ADDitude-undersökningsrespondenterna, som gav tjänsten 4,07 av 5 betyg för dess utvärdering och/eller diagnos tjänster; 4,06 av 5 för sina recepttjänster; och 3,93 av 5 för sin tillgång till telehälsosamtal hos en läkare.

"Efter år av kämpande för att bli sedd av experter på mental hälsa gav jag upp att följa den traditionella vägen och letade på egen hand. Jag är så glad att jag gjorde det; det har förändrat livet!" skrev en kvinna i Washington. Hon diagnostiserades av Cerebral med ADHD, ångest, tvångssyndrom och sömnstörningar, och hon fick ordination metylfenidat ER.

Vissa respondenter i ADDitude-undersökningen rapporterade stor framgång med att använda en telehälsotjänst som ADHDOnline för att diagnostisera sina symtom och sedan ta den diagnosen till sin primärvårdsläkare. Den här lösningen, sa de, var mer effektiv och kostnadseffektiv än att vänta månader på att träffa en specialist, av vilka många inte omfattas av försäkringen.

Enkätsvararnas primära motiv för att använda en telehälsotjänst under de senaste två åren var:

• Bekvämlighet: 60 %
• Förmåga att få vård utan att lämna huset: 56%
• Möjlighet att ta emot och/eller förnya recept på distans: 39 %
• Sekretess: 18 %
• Kostnad: 18 %
• Åtkomst dygnet runt: 14 %

För många av dessa användare innebar tillgång till telehälsoutvärdering och recepttjänster skillnaden mellan att få psykisk vård under pandemin och att vara avskuren från allt stöd. De flesta som svarade på ADDitude-undersökningen sa att de hittade sin valda telehälsoleverantör genom en onlinesökning (31 %); deras vårdgivare (29 %); Facebook (12%); Instagram (8,5%); eller en vän (6%).

"Träningen med telehälsa återställde mitt förstånd", skrev en kvinna i Maryland som använde tjänsten Doxy. "Jag har kämpat i decennier med psykisk ohälsa, särskilt med odiagnostiserad ADHD. Vid 67 års ålder mår jag bättre än jag har gjort på många, många år.”

Denna känsla upprepades av många respondenter, särskilt kvinnor, som ofta kämpar mot falska ADHD-stereotyper och ohälsosamma samhälleliga förväntningar när man söker en ADHD-diagnos senare i livet.

"Jag kunde äntligen få en diagnos med mindre skam och stigma", sa en 44-årig trebarnsmamma i New York som fick diagnosen ADHD med hjälp av Cerebral. "Jag tycker att telehälsans gränssnitt är mindre obekvämt och mycket mer strömlinjeformat än en traditionell leverantör. Leverantörerna är specialister och det var ingen remissfördröjning. Dessutom checkar teamet som tilldelats mig in för att se hur det går med min upplevelse."

"Telehälsa gjorde att ta det första steget så mycket mer tillgängligt. Jag fick aldrig diagnosen som barn, och som vuxen har jag hört så många historier om avvisande läkare, långa väntelistor och dyra utvärderingar. Så länge var det allt för överväldigande för att ens börja leta efter hjälp”, sa en 27-årig kvinna i Florida med diagnosen Klarity. "Jag ser det som en utgångspunkt... Jag skulle vilja ha en mer grundlig utvärdering så småningom, delvis för att jag också vill vara utvärderad för andra tillstånd som sensorisk bearbetningsstörning och dyskalkyli som inte riktigt behandlades inom telehälsan session. Men tillgången jag har till behandling nu gör att jag har råd att ta mig tid att hitta rätt passform samtidigt som jag lär mig mer om vad som fungerar för mig.”

ADDitude-undersökningssvar som dessa tyder på att fördelarna med fortsatt tillgång till telehälsotjänster överväger riskerna för många patienter med ADHD och dess samsjukligheter. Det är ännu inte känt när regeringen kommer att återinföra konsumentskyddet vid förskrivning av kontrollerade ämnen och kräver personliga utvärderingar igen.

"Både amfetamin och metylfenidat var receptfria läkemedel eller schema 4 (den minst restriktiva kategorin) i 20 år utan betydande missbruk. Även om det förekommer missbruk hos högskolestudenter, är äkta övergrepp mycket ovanligt”, sa Dodson. "Pandemin var en en gång i livet möjlighet att flytta tillbaka de lagliga restriktionerna för stimulantia till något som inte hindrar vården. Chansen till reformer kommer sannolikt att bli mycket svårare på grund av slarvet i de första onlineklinikerna.”

Även bland användare som sa att de drar nytta av receptbelagda tjänster inom telehälsa, fanns det en viss erkännande av att statlig reglering kunde hjälpa branschen växer på ett smart, mätt sätt som bättre balanserar medicinering med andra ADHD-behandlingsalternativ som kognitiv beteendeterapi.

"Proliferationen av appar som ger obegränsad tillgång till droger utan att kräva samtalsterapi eller ADHD-coaching är skadligt inte bara för de människor som använder dessa appar, men det ger också hela fältet ett svart öga, säger en Headspace-användare som diagnostiserats med ADHD, depression och ångest och ordinerade Wellbutrin och Adderall. "Dessa tillstånd är verkliga och kan inte lösas med några få piller. Du behöver beteendemässig uppföljning."

Cerebral & ADHD Telehealth: Nästa steg

• Livewebinarium den 22 juni:Virtuella leverantörer av mental hälsa – Hur man får högkvalitativ ADHD-vård online
• Hitta: ADHD-specialister som betjänar patienter nära dig
• Förstå: Hur ADHD diagnostiseras korrekt hos vuxna
• Läsa: Hur man skaffar vänner – en guide för barn med ADHD

*inte hennes riktiga namn

---

STÖD TILLÄGG
Tack för att du läser ADDitude. För att stödja vårt uppdrag att ge ADHD utbildning och stöd, överväg att prenumerera. Din läsekrets och ditt stöd hjälper till att göra vårt innehåll och vår uppsökande verksamhet möjlig. Tack.

• Facebook
• Twitter
• Instagram
• Pinterest