Är förskolan för tidigt för att diagnostisera ADHD?

Ann Marie Morrison misstänkte att hennes son hade uppmärksamhetsbrist (ADHD eller ADD) när han var tre. "Johans humöranfall var mer intensiv än hos andra treåringar, och de kom ingenstans," säger Morrison, från Absecon, New Jersey. ”Det tog för alltid att få honom ut genom dörren. Han var tvungen att klä sig i korridoren, där det inte fanns några bilder eller leksaker för att distrahera honom. Han kunde inte sitta stilla, och han slet ihop varje leksak. Jag bar presentkort i min handväska, så att när han förstörde en leksak hemma hos en vän, kunde jag lämna mamman ett presentkort för att ersätta det. "

När Morrison diskuterade Johns hyperaktivitet och impulsiva beteende med sina läkare, avvisades hennes oro. ”Han är bara en aktiv pojke,” sa de.

”En barnläkare sa:” Även om han har det ADHD, det finns inget vi kan göra för ADHD hos barn under 5 år, ”påminner Morrison. "Det är som att säga," Din son har en allvarlig sjukdom, men vi kan inte behandla den på ytterligare två år. "Vad skulle jag göra i under tiden? ”Familjen flyttade till en annan del av staten när John var fem år gammal, och, av en slump, var deras nya barnläkare en expert vid ADHD. Hon hade diagnostiserats med ADHD själv och hade uppfödit en son med tillståndet.

[Gratis nedladdning: Har mitt barn ADHD?]

”Vid John's checkup tog hon en sjukhistoria och John var som alltid oförmögen att sitta still. Hon slutade och frågade: "Har du testat honom för ADHD?" Jag började gråta. Jag tänkte: 'Åh, tack gud. Någon annan ser det, säger Morrison. ”Efter flera år av att ha blivit berättad av släktingar att jag behövde disciplinera honom mer, efter många års känsla fysiskt och mentalt utmattad och trodde att jag var en hemsk förälder, insåg någon vad vi var ta hand om."

En grundlig utvärdering av John, som inkluderade input från Johns lärare och familj, ledde till en diagnos av ADHD. Strax därefter sattes han på medicinering, vilket har hjälpt honom att fokusera och förbättra hans impulskontroll. Behandling har förändrat Johns och hans familjs liv. "Om John hade diagnostiserats tidigare, skulle det ha hjälpt mycket," säger Morrison. ”Jag vet inte om vi skulle ha gett honom medicinering när han var tre eller fyra, men jag skulle ha lärt mig tekniker för att få honom organiserad, disciplinera honom och hjälpa honom att etablera en rutin utan att behöva räkna med det jag själv. Om jag tidigare visste att han hade ADHD skulle jag också ha tagit bättre på mig själv. Jag var inte beredd. Det är inte bara barnet som drabbas av ADHD. Det är hela familjen. ”

Mary K., från Hillside, New Jersey, misstänkte att hennes unga son, Brandon, också bör diagnostiseras med uppmärksamhetsbrist. Hemma var livet svårt - som det är för många familjer med barn med ADHD.

”Brandon drog på väggarna och lyssnade inte på något vi sa. Han kastade bilder eller bestick över rummet när han var frustrerad, vilket var hela tiden. Vi levde och dog av Brandons humör. Om han hade gott humör var alla i huset gott humör, och vice versa. Jag hade en treåring som driver mitt hushåll, säger Mary.

[4 dåliga skäl att försena en ADHD-utvärdering]

Till en början tillskrev Mary och hennes make Brandons höga aktivitetsnivå till "pojkar som pojkar". Men när förskolan han deltog bad treåringen att lämna på grund av oro över hans aggressiva och impulsiva beteende, började hon misstänka att en ADHD-diagnos behövdes.

Efter att Brandon blev ombedd att lämna en andra förskola - han jagade en tjej runt lekplatsen med en plastkniv och sa att han skulle "Skära upp henne" - Mary bokade ett möte med sin sons barnläkare för att fråga om diagnostisering av förskolebarn med uppmärksamhetsunderskott oordning. Hennes läkares svar var dock att Brandon var mycket för ung för en ADHD-diagnos.

I slutändan: Detta är helt enkelt inte sant. I extrema fall som dessa är en ADHD-diagnos i förskolan helt lämplig - och ofta kritisk.

Nya riktlinjer för diagnos och behandling av ADHD

Idag diagnostiseras och hjälper barn som John och Brandon tidigare i livet tack vare nya riktlinjer från American Academy of Pediatrics (AAP). AAP rekommenderar nu att man utvärderar och behandlar barn för ADHD från och med 4 års ålder. Tidigare riktlinjer, som släpptes redan 2001, omfattade barn mellan 6 och 12 år. De nya riktlinjerna, som sträcker sig till 18 års ålder, rekommenderar också beteendeinsatser, särskilt för yngre barn.

[Starta dagis med starka organisatoriska färdigheter]

”AAP-kommittén granskade forskningen om ADHD som gjorts under de senaste tio åren och drog slutsatsen att det finns fördelar med att diagnostisera och behandla ADHD hos barn yngre än 6 år, ”säger Michael Reiff, M.D., professor i pediatrik vid University of Minnesota, som tjänstgjorde i kommittén som utvecklade den nya riktlinjer.

De uppdaterade AAP-riktlinjerna1 anger att diagnoser ska utesluta andra orsaker till problembeteende medan bedöma för samexisterande tillstånd som ångest, humörstörning, uppförandestörning eller motsatser motståndskraftig oordning. En grundlig diagnos bör innehålla input från människor i barnets liv - lärare, vård leverantörer och den närmaste familjen - för att vara säker på att symtomen på ADHD finns i mer än en inställning. När ett barn har diagnostiserats med ADHD, baserat på kriterier i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (V), erbjuder AAP dessa åldersspecifika behandlingsrekommendationer:

• För barn i åldrarna 4 till 5 år bör den första behandlingslinjen vara beteendeterapi. Om sådana ingrepp inte är tillgängliga eller är ineffektiva, bör läkaren noggrant väga riskerna med läkemedelsbehandling i tidig ålder mot de som är förknippade med försenad diagnos och behandling.
• För barn i åldern 6 till 11 rekommenderas medicinering och beteendeterapi för att behandla ADHD, tillsammans med skolintrång för att tillgodose barnets speciella behov. Bevis tyder starkt på att barn i denna åldersgrupp har nytta av att ta stimulantia.
• För ungdomar mellan 12 och 18 år bör läkare förskriva ADHD-medicinering med tonåringens samtycke, helst i kombination med beteendeterapi.

Diagnostisera ADHD hos förskolebarn

Men kan en läkare verkligen skilja symptom på ADHD från normalt förskolebeteende hos en patient som bara är fyra år? Ja, men tipppunkten i diagnosen är vanligtvis en fråga om grad.

"Ett barn med ADHD är mycket mer extremt än den genomsnittliga treåringen," säger Alan Rosenblatt, M.D., specialist i neurodevelopmental pediatrics. ”Det är inte bara så att ett barn med ADHD inte kan sitta stilla. Det är så att han inte kan fokusera på någon aktivitet, ens en som är angenäm, under någon längre tid. "

Larry Silver, M.D., en psykiater vid Georgetown University School of Medicine, säger att en erfaren lärare, en med en baslinje av lämpligt tre år gammalt beteende, kan vara en enorm hjälp. "Du måste titta på om beteendet är konsekvent i mer än en miljö," konstaterar han.

Men experter varnar att, även med ”röda flaggor”, kan tidig diagnos av ADHD vara svår. "Du måste fördjupa djupt i roten till vissa beteenden," säger Silver. "Ett barn kan ha separationsångest, hans fina motoriska färdigheter eller sensoriska problem kan göra det svårt för honom att bete sig, eller det kan utvecklas autismspektrum störning," säger han.

Laurence Greenhill, M.D., från Columbia University / New York State Psychiatric Institute, pekar dock på två beteendemönster som ofta förutsäger en ADHD-diagnos senare i livet. Den första utvisningen av förskolan orsakas vanligtvis av aggressivt beteende, vägran att delta i skolaktiviteter och underlåtenhet att respektera andra barns egendom eller gränser. Det andra, kamratavslag, är ett som föräldrar lätt kan identifiera. Barn med extremt beteende undviks av sina klasskamrater och undviks på lekplatsen. Andra barn är ofta “upptagna” när föräldrar försöker ordna lekdatum.

I dessa extrema fall bör en förälder ta sin förskolebarn till en barnläkare för remiss eller direkt till en barnpsykiater. Diagnostik av ADHD bör innebära en grundlig medicinsk och utvecklingshistoria, observation av sociala och känslomässiga omständigheter hemma och feedback från lärare och hälso-och sjukvårdspersonal som har kontakt med barn. I många fall kan neuropsykologisk testning behövas för att utesluta tillstånd vars symtom kan överlappa med ADHD, inklusive ångeststörning, språkbehandlingsstörningar, motståndskraftiga-trassiga störningar, autismspektrumstörning och sensorisk integration problem.

Behandlingsalternativ för ADD

Om ditt förskolebarn diagnostiseras med ADHD, vad är nästa steg? Både American Psychological Association och den American Academy of Child and Adolescent Psychiatry rekommendera att ADHD-behandling hos barn fortsätter enligt symtomens svårighetsgrad. För barn som leker bra med andra och som har en sund självkänsla, säger Carol Brady, Ph. D., en barnpsykolog i Houston, att miljöförändringar kan hjälpa. "Ett mindre klassrum, med mindre stimulans och en stark rutin gör ofta en enorm skillnad i att förbättra ADHD-symtom hos förskolebarn."

I de flesta fallen, förälders effektivitetsträning eller beteendeterapi är nästa handlingssätt. Det finns ökande bevis för att behandling av ADHD-symtom hos förskolebarn med beteendeterapi kan vara extremt effektiv, även för barn med en hög grad av ADD-relaterad nedsättning.

Men vad händer om ditt barn med ADHD inte svarar på beteendeinsatser? Är medicinering svaret? En låg dos metylfenidat (varumärken inkluderar Ritalin, Concerta, Quillivant och andra) är American Academy of Pediatrics (AAP) rekommendation för att behandla förskolebarn som diagnostiserats med ADHD, när beteendeterapi först försöks och misslyckad. Metylfenidat är emellertid inte godkänt av Food and Drug Administration (FDA) för användning hos barn yngre än sex. Medan läkare kan ordinera dem för barn under 6 år, kan försäkringsbolag vägra täckning för recept som inte omfattas av ett specifikt barns nuvarande ålder. Som ett resultat föreskriver vissa läkare amfetaminbaserade stimulerande läkemedel som godkänts för att behandla ADHD hos barn i åldrarna 3 till 5, som Adderall, Dexedrine, Evekeo och Vyvanse.

De Förskola ADHD-behandlingsstudie eller PATS, utförd av National Institute of Mental Health (NIMH), är den första långsiktiga studien som utformats för att utvärdera effektiviteten hos att behandla förskolebarn med ADHD med beteendeterapi, och i vissa fall då låga doser av metylfenidat. I det första steget deltog barnen (303 förskolebarn med svår ADHD, mellan 3 och 5 år) och deras föräldrar i en 10-veckors beteendeterapikurs. För en tredjedel av barnen förbättrades ADHD-symtomen så dramatiskt med enbart beteendeterapi att familjerna inte fortsatte till ADHD-medicineringsfasen i studien.

Preliminära uppgifter släpptes i slutet av 2006. "PATS ger oss den bästa informationen hittills om behandling av mycket små barn som diagnostiserats med ADHD," säger NIMH-direktör Thomas R. Insel, M.D. "Resultaten visar att förskolebarn kan dra nytta av låga doser av medicinering när de övervakas noggrant."

Profiler i diagnos

Som taleterapeut som arbetar med barn, kände Joe'L Farrar, Wilburton, Oklahoma, igen symptom på ADHD i sin dotter, Carey, vid en ålder och fick henne diagnosen vid tre års ålder. Eftersom Farrar redan använde många strategier för beteendeterapi hemma föreslog Careys läkare en prövning av medicinering när hon var fyra. Det gick inte bra.

"Biverkningarna var för mycket för Carey," säger Farrar. "Vi tog av henne medicinering och fokuserade på beteendemodifieringar under ett par år - och satte henne tillbaka på mediciner vid sex." Nu 10, Carey tar Strattera, vilket Farrar säger är användbart för att hantera Careys hyperaktivitet och ouppmärksamhet, men mindre effektiv för att förbättra henne impulsivitet.

Trots blandad framgång med medicinering i Careys tidiga år är Farrar glad över att hon hade fått sin dotter diagnostiserad vid tre år. Hon kunde få boende som Carey behövde i skolan. "När hennes dagislärare sa att Carey inte gillade att ta tupplur, arrangerade vi att den specialutbildade läraren skulle ta henne till ett annat rum under nattetid för att göra lugna aktiviteter tillsammans."

Carey har gjort det bra i skolan, samt i cheerleading och kör. Farrar har också lagt ett positivt snurra på sin dotters ADHD. ”Jag förklarade för henne att det saknades kemikalier i hennes hjärna som gjorde det svårare för henne att sitta fortfarande i en stol som andra barn gjorde, säger Farrar, "men det betydde inte att hon inte var så smart som de var.”

”Ju tidigare föräldrar ingriper, desto större är chansen att vi kan göra en skillnad,” säger Quinn. ”Tidigare diagnoser kan öka chansen att små barn med ADHD får vänner och klarar sig bra i skolan. De nya AAP-riktlinjerna kan förhindra mycket smärta och lidande i livet för individer som har ADHD. ”

Robin S., från Englewood, Colorado, önskar att hon hade gjort saker annorlunda när hon misstänkte att hennes son, Jacob, nu åtta, hade ADHD. ”Jag önskar att jag hade litat på min tarm,” säger hon. ”Jag gjorde alltid ursäkter för Jakobs beteende. Jag var ineffektiv som förälder. Om jag hade haft en "riktig" diagnos, kunde jag ha förespråkat mer effektivt för min son. ”

Tack vare förändringarna i DSM-V som gör att barn så små som fyra kan formellt diagnostiseras med ADHD, inser ett växande antal sjukvårdspersonal fördelarna med tidig diagnos och behandling. Peter Jensen, M.D., Ruane Professor i barnpsykiatri vid Centrum för främjande av barns mentala hälsa i New York, hävdar att föräldrar bör ingripa innan stora skador görs på barns självkänsla. ”Du bör undvika att låta det komma till att ditt barn ogillar skolan eller känner sig som ett misslyckande eller alltid har problem. Det kan sätta scenen för ett barn att förvänta sig misslyckande och agera på självskyddande sätt (till exempel att bli klassens clown eller ta till aggression) som i sin tur främjar mer negativ feedback.

"Ungdomar som noggrant diagnostiseras av kompetenta yrkesmän visar stora fördelar med tidig intervention", säger Brady. "De är mer avslappnade, mer framgångsrika och kan njuta av sina barndom."

För Mary och hennes man gjorde ett chansmöte vid grannskapspoolen när Brandon var 4 år stor skillnad. ”Jag försökte prata Brandon genom ännu ett raseri när en mamma gick fram för att säga att Brandon påminde henne om sin son, nu 9. Hon gester mot en pojke som satt på en handduk och tyst spelade kort med ett par andra pojkar. Hennes son, som det visade sig, led av svår ADHD. Hon gav mig sin psykiater namn och telefonnummer och jag ringde just där, från poolen och gjorde en tid. "

Efter en grundlig utvärdering diagnostiserade psykiateren Brandon med ADHD och startade honom på en låg dos medicinering strax innan han fyllde fem. Mary och hennes man ingick i ett strukturerat beteendeprogram och gick med i ett lokal föräldergrupp för extra stöd. "Jag kan inte säga att livet är perfekt, men det är verkligen ljusår framför där vi var", säger hon. "Hade jag träffat en annan barnläkare tidigare, eller visat att ADHD kunde diagnostiseras och behandlas vid en yngre ålder, kunde jag ha skonat vår familj mycket hjärtvärk."

---

ADAT-behandlingsstudien för förskolan (PATS): Vad du behöver veta

Bakgrund

Sponsrat av National Institute of Mental Health och genomfört av ett konsortium av forskare på sex platser, är PATS den första långsiktiga och omfattande studien av att behandla förskolebarn med ADHD. Studien inkluderade mer än 300 tre- till femåringar med svår ADHD (hyperaktiv, ouppmärksam eller kombinerad typ). De flesta visade en historia om utvisning av tidig skolan och extrem avstötning av kamrater.

Steg 1: Föräldrautbildning

Tio veckors föräldrakurs i beteendemodifieringstekniker, som att erbjuda konsekvent beröm, ignorera negativt beteende och använda time-outs. Resultat: Mer än en tredjedel av barnen (114) behandlades framgångsrikt med beteendemodifiering och fortsatte inte till läkemedelsstadiet i studien.

Steg 2: Medicinering

Barn med extrema ADHD-symtom som inte förbättrades med beteendeterapi (189) deltog i en dubbelblind studie som jämförde låga doser metylfenidat (Ritalin) med en placebo. Resultat: Metylfenidatbehandling resulterade i en signifikant minskning av ADHD-symtom, mätt med standardklassificeringsformer och observationer hemma och i skolan.

Anmärkningsvärda resultat

• Lägre doser av medicinering krävdes för att minska ADHD-symtom hos förskolebarn jämfört med grundskolebarn.
• Elva procent slutade slutligen behandlingentrots förbättringar av ADHD-symtom på grund av måttliga till allvarliga biverkningar, som aptitminskning, sömnproblem och ångest. Förskolebarn verkar vara mer benägna att bieffekter än grundskolan.
• Läkemedlet tycktes minska tillväxthastigheterna för förskolebarn.Barn i studien växte en halv centimeter mindre och vägde tre kilo mindre än väntat. En femårig uppföljningsstudie tittar på förändringar av tillväxttakten på lång sikt. Leta efter preliminära resultat 2009.

Slutsats

Förskolebarn med svår ADHD upplever markant minskning av symtomen när de endast behandlas med beteendemodifiering (en tredjedel av de i studien) eller en kombination av beteendemodifiering och låga doser av metylfenidat (två tredjedelar av dem i studie). Även om medicinen visade sig vara generellt effektiv och säker rekommenderas noggrann övervakning av biverkningar.

För mer information om förskolan ADHD-behandlingsstudie: Journal of the American Academy of Child and Adolescent PsychiatryNovember 2006. (jaacap.com), National Institute of Mental Health, (nimh.nih.org).

Uppdaterad 22 december 2019