Riktlinjer och utmaningar för livslängd bipolär störning
Bipolär sjukdom hos geriatriska populationer och vilka bipolära läkemedel som är effektiva för att behandla äldre med bipolär.
"När det gäller bipolär störning i geriatriska populationer har vi faktiskt inte publicerat riktlinjer," började Martha Sajatovic, VD, i sin adress vid det 17: e årsmötet i American Association for Geriatric Psykiatri. Det finns riktlinjer för behandling av bipolär störning i allmänna populationer, men dessa riktlinjer är "verkligen inte kokböcker för kliniker men erbjuder oss verkligen några guideposter och användbara rekommendationer för ett mycket komplicerat tillstånd hos våra patienter, ”erkände hon.
Men vad gör riktlinjerna, till exempel de som publiceras av American Psychiatric Association, Veterans Administration (VA) och den brittiska föreningen för psykofarmakologi säger om behandling för bipolär sena liv oordning? Dr. Sajatovic varnade för att denna betydande patientpopulation har unika problem, eftersom äldre individer som utvecklar bipolär störning kan ha en nyartad form av sjukdomen. "Vi kan uppskatta, baserat på befintliga data, att prevalensen är 10% hos individer äldre än 50. Och det överraskar många som tänker att det är en sällsynt fågel. "
Inga data, bara fakta
Medan behandling för äldre patienter kan följa samma principer som för andra patientgrupper, finns det en allvarlig brist på data som är specifika för sen livstid bipolär störning, förklarade Dr. Sajatovic, som är docent vid avdelningen för psykiatri vid Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. "Om du tittar på behandlingsriktlinjerna behandlar de egentligen bara vård av äldre med bipolär sjukdom på mycket allmänna sätt. Mycket är spekulation. Det vi inte har är tydliga och specifikt fokuserade behandlingsriktlinjer för bipolär sjukdom i senare liv. "
Vad händer i frånvaro av tydliga, evidensbaserade riktlinjer? Hon citerade en studie av Shulman et al där hans team analyserade trender för receptbelagda grupper hos individer äldre än 66 från ett Ontario, Kanada, läkemedelsförmånsprogram från 1993 till 2001. "Mycket intressant, under den perioden, antalet nya litium recept minskade från 653 till 281. Antalet nya valproat användare gick från 183 till över 1 000 år 2001.
"Antalet nya valproatanvändare överträffade antalet nya litiumanvändare 1997, så medan kurvan från litiumet var på väg ner, steg kurvan för valproaten upp och korsades 1997. Denna trend sågs även när patienter med demens utesluts från analysen, så egentligen var det för bipolär sjukdom i sena livet. Det är uppenbart att kliniker och patienter pratar med sina fötter här. Vi har inte data som säger att det är vad du ska göra, men det är vad som händer. "
VA mot gemenskapen
Dr. Sajatovic granskade också en studie av ett VA-psykosregister och tittade på bipolär störning i VA-systemet och åldersrelaterade modifierare av klinisk vård. Intressant, berättade hon, det finns mer än 65 000 individer i VA-databasen med bipolär störning, och mer än en fjärdedel är äldre än 65. "Du behöver inte vara statistiker för att ta reda på vart vi går med det här. Det finns ett stort antal individer som utvecklas till en diagnos av bipolär sjukdom senare i livet. "
När den bipolära störningsgruppen identifierades fokuserade Dr. Sajatovic på deras läkemedelsbehandlingsmönster, vilket kontrasterade med Shulman et al. Individer stratifierades i tre åldersgrupper: 30 och yngre, 31 till 59 och 60 och äldre. Hon fann att 70% av patienterna som hade ordinerats en humörstabilisator fick litium. "I VA-systemet var litium den stämningsstabilisator som valts av ett långt skott. Mycket annorlunda än vad som händer i samhället, "konstaterade hon. Dr. Sajatovic tillät att det inte var klart om det var patienter som redan behandlats med litium eller om resultaten var en återspegling av VA-befolkningen, som följs under längre tid än ett fragmenterat samhälle prov.
Användningen av valproat sågs hos 14% till 20% av VA-befolkningen, vilket är ganska lite lägre än användningen av litium; karbamazepin användningen liknade valproat. "Det fanns ett litet antal som var med på två eller flera agenter - igen, annorlunda från ett samhällsprov där du ser mycket mer polyfarmak," konstaterade hon.
Det är en intressant historia också med användning av antipsykotiska läkemedel, eftersom Dr. Sajatovic rapporterade att 40% av patienterna ordinerades orala antipsykotika. olanzapin var den vanligaste förskrivna atypiska antipsykotiska i VA-systemet, i åldersgrupper, följt av risperidon, även om risperidon hade ännu inte en FDA-indikation för bipolär störning.
För- och nackdelarna med litium
Litium är den mest omfattande studerade medicinen för bipolär sjukdom hos äldre. Det är en effektiv stämningsstabilisator hos äldre vuxna och har en antidepressiv effekt hos vissa patienter, säger Dr. Sajatovic. Frekvensen för akut toxicitet med litium hos geriatriska patienter rapporteras variera från 11% till 23%, och hos medicinskt sjuka patienter kan frekvensen vara så hög som 75%.
Baserat på hennes erfarenheter gav Dr. Sajatovic följande rekommendationer till kliniker: När förskriva litium till äldre, minska dosen med en tredjedel till hälften av den som ges till yngre patienter; dosen bör inte överstiga 900 mg / dag. En baslinjescreening för njurfunktion, elektrolyter och fastande blodsocker, samt en EKG, bör genomföras. "Det finns en del kontroverser om målserumkoncentrationer. Vad vi vet från de geriatriska uppgifterna är att patienter som har högre blodnivåer har bättre kontroll över sina bipolära störningar symptom men är mer benägna att bli giftiga. Så de tål sannolikt lägre blodnivåer och måste behålla sin behandling med lägre blodnivåer. "Litium kan vara ett problem, särskilt vid högre blodnivåer, sade hon.
Andra medel - Valproate och Carbamazepine
valproat används i allt högre grad för bipolär sjukdom av många kliniker som ett förstagångsmedel, "men återigen har vi inte kontrollerade data. Det finns inga slumpmässiga kontrollerade studier med bipolär störning som har publicerats. "Även om det inte finns några kontrollerade data för användning av valproat i sekundär mani, rekommenderade Dr. Sajatovic - efter en EKG och screening för leverenzymer och blodplättar - en typisk startdos på 125 till 250 mg / dag med en gradvis dos titrering. För patienter med bipolär sjukdom bör det vanliga dosintervallet vara 500 till 1 000 mg / dag. patienter med demens kan behöva lägre doser.
Valproat är inte utan dess faror, varnade hon, särskilt vid högre serumnivåer. Ett terapeutiskt intervall på 65 till 90 mg / dag har rekommenderats i litteraturen. karbamazepin används med måttlig frekvens; även om dess biverkningar kan vara mer problematiska än valproat, kan det vara att föredra framför litium i sekundära manier, förklarade hon. Screeningen är ganska lik den för valproat, och lämplig dos är 100 mg en eller två gånger dagligen och kan ökas till 400 till 800 mg / dag. "En liten kicker om karbamazepin är att autoinduktion kan ske under de första tre till sex veckorna och du kan behöva en ökad dos under denna tidsram. Kontrollera serumnivåerna innan du gör det, ”sa Dr. Sajatovic.
Vad sägs om atypiska antipsykotika?
VA-databasen indikerar att 40% av äldre patienter behandlas med antipsykotika; tyvärr är de flesta rapporter open label och retrospektiva, sa Dr. Sajatovic. klozapin, risperidon, olanzapin, och quetiapin har alla rapporterats vara till nytta för äldre patienter med bipolär störning. Alla utom för clozapin, påpekade hon, har FDA-godkännande för behandling av bipolär sjukdom. Clozapin används för behandling av eldfast sjukdom, främst med mani. "Vi underutnyttjar faktiskt clozapin i eldfast mani. Och det är verkligen sant i VA, "sade hon.
Användningen av lamotrigin Dr. Sajatovic påpekade alltmer ett problem, och återigen finns det inga data som är specifika för lamotrigin. Enligt uppgifter som hon presenterade vid American Psychiatric Association's årliga årsmöte 2004 verkar det som om äldre vuxna kan tolerera lamotrigin bättre än litium, vilket inte var ett oväntat fynd, med tanke på de befintliga toxicitetsdata. "Nackdelen med lamotrigin är att du inte kommer att kunna titrera det snabbt. Du behöver en månad för att få människor upp till terapeutiska doser. "Följaktligen rekommenderar hon det inte som ett förstagångsmedel för mani, och studier stöder inte denna användning. "Men särskilt för personer med återkommande bipolär depression, kan detta vara en mycket trevlig sammansättning," tillät hon, och det finns fallstudier som publicerats för att stödja dess användning hos äldre.
Bör kliniker byta patientläkemedel baserat på oro över biverkningar? "Partilinjen i de brittiska riktlinjerna är att gå med litium om det inte finns en anledning att inte göra det, till exempel biverkningar. Amerikansk psykiatri verkar vara lite mer öppen för andra agenter, i synnerhet atypiska, även om något av detta kan bero på marknadsföringsstyrkor. Poängen att det inte finns någon garanti för att en patient kommer att svara på en atypisk är giltig. "
Källa: Neuropsychiatry Reviews, Vol. 5, nr 4, juni 2004
Nästa: Hantering av Mania hos äldre
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning
