En introduktion till neuropsykologisk bedömning
Klinisk neuropsykologi är ett specialiserat område som försöker tillämpa kunskapen om mänskliga hjärnbeteendeförhållanden på kliniska problem. Mänskliga hjärnbeteendeförhållanden hänvisar till studien av forskningsberoende samband mellan en individs beteende, både normalt och onormalt, och hans eller hennes hjärnans funktion. Den kliniska neuropsykologen gör omfattande mätningar av olika typer av mänskligt beteende, inklusive mottaglig och uttrycksfullt språk, problemlösningsförmåga, resonemang och föreställningsförmågor, lärande, minne, perceptuell-motorisk färdighet, etc. Från denna komplexa och detaljerade uppsättning beteendemätningar kan man dra olika slutsatser som hänför sig direkt till en individs hjärna. I klinisk neuropsykologi bedöms funktionen och tillståndet i en individs hjärna genom att vidta åtgärder för hans eller hennes intellektuella, emotionella och sensoriska-motoriska funktion.
Vid studier av hjärnfunktion genom att mäta beteende använder den kliniska neuropsykologen en specialiserad uppsättning verktyg som är korrekt betecknade den kliniska neuropsykologiska utvärderingen. Detta instrument består vanligtvis av många psykologiska och neuropsykologiska procedurer som mäter olika förmågor och färdigheter. Vissa av dessa förfaranden är hämtade från psykologi (WAIS-R, Form Board in TPT) och andra har varit det utvecklats specifikt från neuropsykologisk forskning (Category Test, Tal Sounds Perception Test, etc.). Dessa strikt neuropsykologiska förfaranden utgör större delen av utvärderingen, särskilt eftersom de utvecklades specifikt för att utvärdera hjärnans funktion genom att mäta högre mentala förmågor. Ytterligare andra förfaranden i utvärderingen lånades direkt från neurologi (vissa artiklar om afasi screening; Sensory Perceptual Examination) och standardiserades i deras administration. Vissa av förfarandena i utvärderingen är ganska homogena eftersom de huvudsakligen beror på en förmåga eller färdighet för framgång eller misslyckande (Finger Oscillation Test bygger främst på motorisk tappning hastighet). Andra förfaranden är mer heterogena och beror på den organiserade och komplexa interaktionen mellan flera distinkta färdigheter eller förmågor för framgång (Tactual Performance Test - taktil perceptuell förmåga; uppskattning av tvådimensionellt rymd; planerings- och sekvenseringsförmåga; etc.). Sammantaget ger den kliniska neuropsykologiska utvärderingen utövaren på detta område en mängd information om en individs unika mönster av färdigheter och förmågor.
Den kliniska neuropsykologiska utvärderingen har i huvudsak två huvudsakliga syften: ett med diagnos och det andra med beteendebeskrivning. Den diagnostiska kraften hos ett neuropsykologiskt instrument, såsom Halstead-Reitan Battery, har varit väl dokumenterat och behöver inte diskuteras i detalj (Vega och Parsons, 1967; Filskov och Goldstein, 1974; Reitan och Davison, 1974). Vid neuropsykologisk diagnos kan närvaron eller frånvaron av nedsatt hjärnfunktion bestämmas tillsammans med andra viktiga faktorer, t.ex. lateralisering, lokalisering, svårighetsgrad, skarphet, kronicitet eller progressivitet och typ av nedsättning som misstänks vara närvarande (tumör, stroke, stängt huvud skada etc.). Fyra primära inferensmetoder används för att göra dessa bestämningar, nämligen nivån på prestanda, patognomoniska tecken, jämförelse av kroppens två sidor och specifika testmönster betyg.
Prestationsnivån handlar främst om att bestämma hur bra eller hur dåligt en individ presterar på en viss uppgift, vanligtvis med hjälp av en numerisk poäng. Avskurna poäng utvecklas generellt för en sådan uppgift, vilket gör det möjligt för utövaren att klassificera en individ som endera nedsatt eller ojämn med avseende på hjärnfunktion, beroende på om hans poäng faller över eller under avskärningsvärdet i användning. Halstead-kategoritestet ger ett exempel på denna nivå av prestationsmetod. Vid denna procedur placerar en poäng på 51 fel eller högre en individ i det försämrade området. På samma sätt placerar en poäng på 50 fel eller lägre individen i det normala intervallet som i allmänhet är karakteristiskt för individer med oförändrad hjärnfunktion. Den primära faran med att använda nivåer av prestandamätningar enbart för att diagnostisera hjärndysfunktion är klassificeringsfel. I de flesta fall kommer avgränsningsresultatet inte helt att skilja personer med hjärndysfunktion från dem utan. Därför kan både falska-positiva och falska-negativa fel förväntas, beroende på den speciella avgränsade poängen. Ett sådant förfarande som faktiskt används isolerat är likvärdigt med att använda enskilda tester för att diagnostisera "hjärnskada, och denna strategi har rätt kritiserats i tidigare arbete (Reitan och Davison, 1974). Ytterligare inferensmetoder används vid neuropsykologisk bedömning för att skärpa diagnosen och minimera fel.
Den patognomoniska teckenmetoden innebär i huvudsak att identifiera vissa tecken (eller specifika typer av bristande prestanda) som alltid är förknippade med hjärnsvikt när de uppstår. Ett exempel på ett sådant patognomoniskt tecken skulle vara ett exempel på dysnomi vid afasi screening gjord av en individ med högskoleexamen och normala IQ-värden. En sådan person förväntas inte säga "sked" när en bild visas på en gaffel och bad om att namnge detta objekt. Utseendet av ett verkligt patognomoniskt tecken i en neuropsykologisk utvärdering kan alltid förknippas med någon form av nedsatt funktion i hjärnan. Det konverserade är dock inte sant. Det vill säga att frånvaron av olika patognomoniska tecken i en viss individs register inte betyder att denna individ är fri från hjärndysfunktion. Således, med användning av den patognomoniska teckenmetoden ensam, riskerar man en betydande risk att göra ett falskt negativt fel eller att nedsätta förekomsten av hjärndysfunktion när det faktiskt existerar. Om andra metoder för slutsatser används med detta tillvägagångssätt, är emellertid sannolikheten ökat att eventuell närvarande hjärndysfunktion kommer att identifieras även i frånvaro av patognomoniska tecken. Därför kan man igen se värdet av och nödvändigheten för flera och kompletterande metoder för inferens i klinisk neuropsykologi.
Den tredje inferensmetoden innebär en jämförelse av prestandan på kroppens två sidor. Denna metod lånades i princip nästan direkt från klinisk neurologi men innebär mätning av en mängd sensoriska, motoriska och perceptuell-motoriska prestanda på kroppens två sidor och jämföra dessa åtgärder med avseende på deras relativa effektivitet. Eftersom varje cerebral halvkula styr (mer eller mindre) den kontralaterala sidan av kroppen, är en idé om den funktionella tillståndet för varje halvklot i förhållande till den andra kan hämtas från att mäta prestandaeffektiviteten på varje sida av kroppen. Ett exempel här är Finger Oscillation Test. Här jämförs tapphastigheten i den dominerande handen med tapphastigheten i den icke-dominerande handen. Om vissa förväntade förhållanden inte erhålls, kan man göra slutsatser med avseende på den ena halvklotens funktionella effektivitet. Detta inferensiella tillvägagångssätt ger viktig bekräftande och kompletterande information, särskilt med avseende på lateralisering och lokalisering av hjärndysfunktion.
Den sista inferensmetoden som ska diskuteras är den för specifika prestandamönster. Vissa poäng och resultat kan kombineras till särskilda prestationsmönster som har viktig inferensiell betydelse för kliniker. Till exempel den relativa frånvaron av konstruktionsdyspraxi, sensorisk-perceptuella underskott och afasiska störningar, tillsammans med betydande brister i greppet - styrka, Finger Oscillation och Tactual Performance Test, kan möjligen vara förknippad med hjärndysfunktion som är mer anterior på plats än posterior. Som ett annat exempel, allvarlig konstruktionsdyspraxi med avsaknad av afasiska störningar, tillsammans med svår sensorisk och motorförluster i vänster övre extremitet, är förmodligen förknippade med dysfunktion i den högra halvklotet snarare än i vänster.
Klinisk neuropsykologisk diagnos av hjärndysfunktion utförs med fyra primära inferensmetoder på ett komplext men integrerat sätt. Var och en av dessa metoder är beroende av och kompletterar de andra. Styrkan i neuropsykologisk diagnos ligger i det samtidigt utnyttjandet av dessa fyra inferensmetoder. Således kan en viss försämring av hjärnfunktionen ge relativt normala prestandanivåer men samtidigt tid, kan ge vissa patognomoniska tecken eller ge prestandamönster som är tydligt associerade med hjärnan dysfunktion. Korskontrollerna och flera möjligheter att få information, möjliggjordes genom samtidig användning av dessa fyra slutsatser, möjliggör en sund och noggrann diagnos av hjärndysfunktion av den erfarna kliniska neuropsykolog.
Det andra huvudsyftet med klinisk neuropsykologi, som nämnts ovan, är beteendebeskrivning och avgränsning av beteendestyrkor och svagheter. Denna typ av formulering kan vara mycket viktig för att kunna göra rekommendationer för en individs behandling, disposition och hantering. Detta anses i själva verket av vissa utövare vara den viktigaste funktionen i den kliniska neuropsykologiska utvärderingen. Beteendebeskrivning är den kliniska neuropsykologens unika insats i patientens totala medicinska arbete. Andra specialister, särskilt neurolog och neurokirurg, är utmärkta neurologiska diagnostiker, och det är inte syftet med klinisk neuropsykologi att konkurrera med dessa individer eller försöka ta sin plats. Således kan neuropsykologisk diagnos betraktas som en ytterligare väg för diagnostisk inmatning i patientens arbete. Beteendebeskrivningen är å andra sidan den kliniska neuropsykologens unika domän. Här kan denna läkare ge inmatningar till patientens totala medicinska bild som inte är tillgänglig från någon annan källa.
Beteende beskrivningar bör börja med en grundlig förståelse av patientens bakgrund, hans utbildningsnivå, hans yrke, hans ålder, hans gillar, ogillar, framtidsplaner, etc. Denna information tas vanligtvis upp efter en blind analys av patientens neuropsykologisk utvärdering och en preliminär diagnos och beteendebeskrivning baserad på detta analys. Innan den slutliga beteendebeskrivningen och rekommendationerna ges, är dock patientens bakgrundsinformation integrerad i formuleringen. Här kan den kliniska neuropsykologen titta på den specifika patientens mönster av intellektuella och anpassningsbara styrkor och svagheter som visas i den neuropsykologiska utvärderingen och integrera dessa fynd med patientens individ situation. Detta kan betraktas som en mycket viktig process när det gäller att formulera specifika, meningsfulla och direkt tillämpliga rekommendationer för den enskilda personen som studeras.
Specifika frågor som ofta motiverar täckning i neuropsykologisk beteendebeskrivning involverar olika områden. Från den kliniska neuropsykologiska utvärderingen kan specifika områden i behov av rehabilitering identifieras, samt områden med beteendestyrka som motiverar individens medvetenhet. Råd om hur man hanterar miljökrav inför särskilda beteendemissbruk är ofta nödvändiga, liksom en realistisk förutsägelse om framtida förändring av neuropsykologisk status. Graden av beteendemissbruk på olika områden kan ofta specificeras och frågor med avseende på patientens förmåga att hantera sig själv och bete sig adaptivt i samhället kan besvaras direkt. Rättsmedicinska problem kan ofta hanteras när det gäller att tillhandahålla direkt, tydlig information om a patientens bedömning, kompetens, grad av intellektuell och anpassningsförlust efter hjärtsjukdom eller trauma, etc. Andra specifika områden där den kliniska neuropsykologiska utvärderingen kan ge insatser inkluderar utbildningspotential, arbetspotential, effekterna av hjärndysfunktion på social anpassning, etc. Betydelsen av beteendebildningen av en patient erhållen från den neuropsykologiska utvärderingen är enorm.
Som nämnts ovan är den kliniska neuropsykologiska utvärderingen inte avsedd att tävla med eller ta plats för mer traditionella medicinska procedurer. I själva verket finns vissa viktiga skillnader mellan den kliniska neuropsykologiska utvärderingen och dessa procedurer. Först och främst handlar den neuropsykologiska utvärderingen främst om högre mentala förmågor, till exempel språk, resonemang, bedömning etc. Traditionell neurologi betonar å andra sidan bedömning av sensoriska och motoriska funktioner och reflexer. Även om neurolog och neuropsykolog studerar samma allmänna fenomen, det vill säga nervös systemfunktion och dysfunktion, dessa utövare betonar ändå olika aspekter av detta fenomen. Den kliniska neuropsykologen gör exakta och specifika mätningar av en mängd olika aspekter av högre kortikal funktion. Neurologen å andra sidan koncentrerar sig främst på lägre nivåer av nervsystemets funktion. Resultaten av dessa två typer av utvärdering kanske inte alltid överens, med tanke på de olika aspekterna av centrala nervsystemet betonade och de olika metoder och procedurer som används av var och en av dessa utövare. Logiskt sett bör den kliniska neuropsykologiska bedömningen och den neurologiska utvärderingen betraktas som komplement till varandra. Visst är ingen av dem en ersättning för den andra. Om möjligt båda dessa procedurer bör användas för att få en fullständig och detaljerad bild av en individs centrala nervsystemets funktion.
Traditionella psykologiska utvärderingsförfaranden och den kliniska neuropsykologiska utvärderingen har också ett antal skillnader som är värda att notera. Vid traditionell psykologisk bedömning, till exempel, önskas vanligtvis en individs genomsnittliga eller modala prestanda. Vid den neuropsykologiska utvärderingen strävar dock undersökaren att få individens bästa eller optimala prestanda. Betydande uppmuntran och positivt stöd ges till patienten under en neuropsykologisk utvärdering för att prestera så bra som möjligt. Sådan uppmuntran ges generellt inte under traditionella psykologiska bedömningsförhållanden. Dessutom psykologiska procedurer, såsom Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scales, Draw-A-Person, etc., har traditionellt använts av psykologer som diagnostiserar hjärnskador och sjukdom. Även om var och en av dessa procedurer kan bidra med betydande information om en persons beteende, är deras giltighet i att upptäcka närvaron eller frånvaron av hjärndysfunktion och bestämma beskaffenheten och platsen för dysfunktionen är snarare begränsad. Dessa utvärderingsförfaranden har inte utvecklats specifikt för att identifiera och beskriva hjärnskador och sjukdomar. Den kliniska neuropsykologiska utvärderingen har å andra sidan utvecklats specifikt för detta syfte och har validerats mot stränga medicinska kriterier, såsom kirurgiska fynd och obduktion rapporter. Dessutom använder traditionella psykologiska bedömningsförfaranden generellt inte de flera inferensiella metoderna som används av den kliniska neuropsykologiska utvärderingen. Ofta används endast en eller högst två inferensiella metoder med traditionella psykologiska bedömningsförfaranden för att bestämma närvaron eller frånvaron av hjärndysfunktion. Således den övergripande strategin för att göra slutsatser och dra slutsatser som används av den kliniska neuropsykologen anses vara överlägsen mer traditionella psykologiska metoder vid diagnos och beskrivning av hjärnan dysfunktion.
referenser
Filskov, S. & Goldstein, 5. (1974). Diagnostisk giltighet av Halstead-Reitan neuropsykologiska batteri. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42 (3), 382-388.
Lezak, M.D. (1983). Neuropsykologisk bedömning. New York: Oxford University Press.
Reitan, R.M. & Davidson, L..A. (1974). Klinisk neuropsykologi: Aktuell status och tillämpningar Washington: VJ-I. Winston & Sons.
Vega, A., & Parsons, 0. (1967). Korsvalidering av Halstead-Reitan-testen för hjärnskador. Journal of Consulting Psychology, 3 1 (6), 6 19-625.
Dr. Alan E. Brooker är en klinisk neuropsykolog vid Institutionen för mental hälsa vid David Grant USAF Medical Center. Travis Air Force Base, CA. 94535.
Nästa:Bilateral och unilateral ECT: Effekter på verbalt och icke verbalt minne
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
