Omfattande hantering av mania hos äldre

Manisk depressiv sjukdom är en biologisk hjärnstörning som ger betydande förändringar av humör och psykos. Mania hos äldre förekommer i tre former: (1) Bipolära patienter som blir äldre (2) äldre patienter med tidigare existerande depression som utvecklar maniska symtom och (3) äldre patienter som först uppträder med mani. Mani med sen livslängd är relativt ovanligt och kan signalera underliggande neurologiska sjukdomar, t.ex. stroke, hjärntumör etc. Cirka 5% av de äldre psykiatrienheterna är maniska. Bland äldre patienter med mani (tabell 1) har 26% ingen tidigare historia av humörsjukdom, 30% har tidigare depression, 13% har tidigare mani och 24% har organisk hjärtsjukdom. Även om livslängden för bipolära affektiva störningar troligen är kortare än den allmänna på grund av självmord och alkoholism, överlever många bipolära patienter till den sjunde eller åttonde årtionde. Den naturliga historien med bipolär affektiv störning hos äldre är oklar även om den är längsgående studier visar att vissa bipolära patienter har förkortat cykler och ökat svårighetsgraden av sjukdom.

Vad orsakar humörinstabilitet hos äldre bipolära patienter?

Välkontrollerade bipolära patienter blir instabila av många skäl. Patienterna försämrar symtomen till följd av:

1. avsaknad av medicinering
2. medicinska problem
3. naturhistoria, dvs förändringar i symtomen över tid
4. vårdgivares död
5. delirium
6. drogmissbruk
7. inter-aktuell demens

Äldre bipolära patienter som har akut försämring av symtomen behöver en noggrann utvärdering för att utesluta delirium. Äldre psykiatriska patienter uppvisar höga mängder alkoholmissbruk och receptbelagda lugnande överbruk som ger delirium. Agiterade, ömtåliga patienter kan verka maniska. Psykoser, agitation, paranoia, sömnstörningar och fientlighet är symtom som är vanliga för båda sjukdomarna. Deliriska bipolära patienter kommer ofta att ha en betydande minskning av Mini-Mental Examination-poängen från baslinjen medan kooperativa mani-patienter bör ha jämn poäng.

Avbrott av humörstabiliserande medicinering är ett vanligt problem hos äldre bipolära patienter. Patienter avbryter medicinen av flera skäl:

1. nytt medicinskt problem
2. bristande efterlevnad
3. död av vårdgivaren och förlust av stöd
4. läkares avbrott på grund av upplevda komplikationer från mediciner.

Blodnivåerna bör övervakas regelbundet hos alla bipolära patienter. Antimaniska medel kan avbrytas under en allvarlig medicinsk sjukdom under vilken patienten inte längre kan ta oral medicinering och dessa medel bör startas om så snart som möjligt. Läkare bör inte avbryta antimaniska medel i mer än två eller tre dagar utan att söka psykiatrisk konsultation. Bipolära patienter kommer ibland att avbryta medicinering när make eller vårdgivare dör och patienten tappar psykosociala stödmekanismer. Läkare i primärvården kommer ibland att avbryta litium eller tegretol på grund av upplevda biverkningar. Litium och Tegretol är viktiga för att bibehålla humörstabilitet för många bipolära patienter. Förhöjd BUN eller kreatin är inte en automatisk indikation för avslutning av litium. Patienterna ska ha en 24-timmars urinsamling och patienter med kreatininclearance under 50 ml per minut, ska hänvisas till en nefolog för samråd. Många äldre bipolära patienter med förhöjd BUN och kreatinin som får litium har INTE litiuminducerad nefrotoxicitet. Förhöjda njurfunktionsstudier är vanliga hos äldre. Litium, Tegretol eller valproinsyra ska INTE avbrytas på grund av medicinska problem såvida inte en internist eller subspecialist konsulteras eller det finns en nödsituation.

Konsulter bör informeras om att avbrott av antimaniska medel troligen kommer att fälla ut ett återfall. Akut mani destabiliserar ofta medicinska problem hos äldre bipolära patienter. Maniska äldre patienter som är stressade av psykotisk agitation kan stoppa alla mediciner inklusive hjärtmedicin, antihypertensiva etc. Klinikerna måste noggrant väga den medicinska risken för långvarig anti-manisk terapi verser den medicinska risken för akut psykos. Detta beslut kräver tydlig kommunikation mellan medicinska specialister, psykiater, patient och familj.

---

Medicinska problem och förlust av en älskad kan också resultera i instämning av humör

Nya, okända medicinska problem som sköldkörtelsjukdom, hyperparatyreoidism, teofyllintoxicitet kan likna mani. Många mediciner kan destabilisera humöret. Antidepressiva och steroider provocerar ofta maniska symtom men ACE-hämmare (angiotensinomvandlande enzym); sköldkörteltillskott och AZT kommer också att orsaka mani hos äldre.

Mak- eller vårdförlust är vanligt hos äldre bipolära patienter. Familjer tar hand om de flesta äldre bipolära patienter och de flesta vårdgivare är makar. Stress av sömn över sjuksköterska sjukdom eller död kommer ofta utlösa affektiva symtom hos annars stabila patienter. Avsaknaden av vårdgivares stöd kommer att komplicera hanteringen av patienten. Bristande efterlevnad är vanligt i denna situation och behandlingsteamet bör sträva efter att återupprätta antimaniska eller antidepressiva medel medan de försöker ordna levnadsförhållanden för patienterna. Hemhälsovårdstjänster, sittare och annan hembaserad vård är till hjälp. Akut sjukhusinläggning följd av delvis sjukhusvård kanske nödvändig för att stabilisera patienten.

Prevalensen av demens hos äldre bipolära patienter är okänd, men studier antyder att antalet liknar den allmänna befolkningen. De kliniska egenskaperna hos demens beskrivs inte väl hos bipolära patienter; många patienter liknar dock typiska patienter med Alzheimer eller vaskulär demens. Mini-Mental Status Examination kan användas för att screena för demens hos den bipolära patienten. Patienter med djup depression kan tyckas ha demens, ofta kallad depressiv pseudodemens. Allvarligt manisk individ kan verka förvirrad eller ödslig, särskilt hos patienter med allvarlig tankestörning. Dementa bipolära patienter kräver noggrann utvärdering på grund av deras komplicerade psykofarmakologi. Njursvikt, hypokalcemi, hypotyreos och hyperparatyreoidism måste uteslutas som orsak till kognitiv nedsättning hos bipolära patienter. Litium och Tegretol toxicitet kan också maskeras som kognitiv försämring. Alla bipolära patienter med demens behöver en noggrann och noggrann utvärdering för att utesluta behandlingsbara orsaker till förvirring. Kontroll av fler symtom blir svårare när bipolära patienter utvecklar demens. Dementa bipolära patienter kan kräva mer frekvent sjukhusvistelse och långvarig hantering i en delvis sjukhusmiljö. Standardbehandlingar för Alzheimers sjukdom, t.ex. Aricept, visas inte för att hjälpa den bipolära patienten med demens. Bipolära patienter med demens bör fortsätta att få humörstabiliserande mediciner.

Läkemedel för behandling av äldre bipolära patienter

De flesta maniska patienter svarar på ett enda medel i kombination med lämpliga doser av neuroleptikum. Kliniker bör undvika långvarig bensodiazepinbehandling i bipolär med demens. Små doser med kort halveringstid av bensodiazepiner, som Ativan, kan användas för hantering av akut agitation, men dessa mediciner ökar risken för delirium och fall. Allvarliga medicinska komplikationer från litium inkluderar diabetes insipidus, njursvikt, hypotyreoidism och förvärring av hjärtsjukdom (t ex sjukt sinus syndrom). Äldre patienter är mer känsliga för litiumtoxicitet inklusive förvirring och instabilitet. Tegretol orsakar hyponatremi (lågt natrium), neutropeni (lågt antal vita blodkroppar) och ataxi (instabilitet). Valproinsyra orsakar trombocytopeni (låga blodplättar). Patienter kan upprätthållas på subterapeutiska blodnivåer för varje medicin om symtomen kontrolleras. Symtomatiska patienter bör titreras i mittterapeutiskt intervall för att bestämma läkemedlets effekt. Överskrid aldrig terapeutiska antikonvulsiva eller antimaniska nivåer såvida det inte finns något specifikt skäl i dokumentet. Gabapentine (Neurontin) och andra nya antikonvulsiva medel har inte visat sig vara effektiva hos äldre patienter med bipolär sjukdom, även om Neurontin ofta används för att kontrollera maniska symtom.

De atypiska antipsykotika, t.ex. olanzapin eller Seroquel, är förmodligen bättre än vanliga neuroleptika, t.ex. Haldol. Äldre antipsykotiska läkemedel har mindre humörstabiliserande effekt och högre frekvens av EPS som Parkinsonism Tardive dyskinesi (TD) som förekommer hos 35% av äldre bipolära patienter. Kronisk neuroleptisk användning kommer att producera TD hos de flesta riskfyllda bipolära patienter inom 35 månader efter terapi i motsats till 70 månader för schizofreni. Dessa siffror är sämre hos äldre.

Överlägsenheten hos typiska kontra atypiska läkemedel vid hantering av äldre patienter med bipolär affektiv störning förblir kontroversiella. De flesta studier drar slutsatsen att nyare mediciner ger bättre kontroll av maniska symtom. Nya atypiska läkemedel inklusive seroquel, olanzapin och risperdal är allmänt förskrivna i alla åldersgrupper. Dessa mediciner är användbara för äldre bipolära patienter eftersom de har färre biverkningar och är lika effektiva som typiska antipsykotika. Atypisk anti-psykotisk kan användas för att hantera patienter som inte kan ta humörstabilisatorer eller som inte svarar på behandling med enstaka medel. Var och en av de atypiska antipsykotika är kompatibla med stora humörstabilisatorer som litium, tegretol och valproinsyra. Äldre bipolär affektiv sjukdomspatienter har högre risker för tardiv dyskinesi. Atypiska mediciner har lägre risker för EPS. Olanzapine och risperidon uppträda som typisk anti-psykotisk medicin med hög potens medan seroquel är mer som en typisk anti-psykotisk med låg styrka. Avsaknaden av injicerbara preparat för akut omrörning och frånvaron av depåberedning för långsiktig psykotropisk medicinsk efterlevnad är betydande nackdelar med användningen av atypiska antipsykotika. Atypiska mediciner är dyrare än äldre mediciner.

Bipolära affektiva patienter som tidigare har svarat på korta kurser med typisk antipsykotisk terapi bör få dessa läkemedel på nytt. Patienter som misslyckas med typiska antipsykotika eller patienter som utvecklar signifikant EPS bör startas med de atypiska medicinerna. Patienter som kräver lugnande kan bli bättre med Seroquel medan patienter med ortostatisk hypotension eller lätt förvirring kan svara bättre med Risperidon eller Olanzapine.

Hantering av den instabila eller terapibeständiga bipolära patienten kräver en metodisk inställning och uthållighet av patient, familj och kliniker. Enstaka medel, t.ex. litium, Tegretol eller valproinsyra, bör testas i terapeutiska doser i samband med lämpliga doser av neuroleptika under minst sex veckor. Efter varje huvudmedicinering, dvs litium, Tegretol, valproinsyra, har testats vid terapeutiska nivåer, bör kombinationer av två mediciner plus neuroleptika initieras. Nya studier tyder på det Gabapentin kan också förbättra maniska symtom. Tegretol kan vara till hjälp för patienter med arg, fientlig, impulsiv beteende. Risken för fall, delirium och läkemedelsinteraktion ökar med varje ytterligare medicin. Fel vid trippelterapi, t.ex. neuroleptisk, litium, Tegretol garanterar användning av ECT. Vidvarade svåra maniska symtom är skadliga för patientens psykiatriska och medicinska status. Bipolär sjukdom bör behandlas aggressivt hos äldre för att undvika framtida komplikationer. En grupp äldre bipolära patienter utvecklar terapiresistent mani med ihållande psykotiska symtom. Dessa patienter kan behöva institutionell vård tills de "bränner igenom" sin sjukdom; en process som kan kräva år att stabilisera. Mani är en komplex störning hos äldre. Hantering av äldre manik kräver en sofistikerad förvaltningsstrategi som redovisar biomedicinska psykosociala aspekter av sjukdomen.

Nästa: Personliga berättelser om att leva med bipolär sjukdom Innehållsförteckning
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning