Hur en läkare behandlar ADHD med kombinationsterapi

När folk frågar mig om det senaste, störst ADHD-medicinering, mitt svar besviker dem ofta. "Jag vet inte vilket läkemedel som är rätt för dig," säger jag, "men jag vet hur du kan hjälpa dig att hitta rätt (er)."

Jag upptäckte "kombinationsterapi" av misstag. Termen avser användning av a stimulerande medel och a icke-stimulerande att reducera ADHD-symtom. Det fanns inga föreläsningar i medicinsk skolan om denna terapi och inga studier av den ännu, 2000, när jag började min ADHD-praxis. Jag lärde mig det från mina patienter, som märkte att det gjorde ett mycket effektivt jobb att hjälpa dem att hantera symtom.

2003 släpptes en mycket annan ADHD-medicinering, kallad icke-stimulant. Det hette atomoxetin (Strattera), och det lovade att vara den bästa medicinen någonsin. På papper, det är. Tidiga rapporter tycktes lova positiva och konsekventa effekter, utan att medicinen slitit klockan 5, sömnproblem, tillväxt eller aptitdämpning och månatliga krav på ett nytt recept.

I min övning kunde vi inte vänta med att prova det. Vi bad 35 föräldrar att göra en tvistitreringsstudie. Trettiofem barn tog hälften av sin stimulerande dos plus hälften av atomoxetinmåldosen i två veckor, därefter bytte de till att ta bara atomoxetin. Detta gjordes i erkännande av att atomoxetineffekter behöver tid att samlas.

Vi gissade att hälften av våra patientfamiljer skulle föredra den nya medicinen, men än en gång lärde patienter oss något som forskningen inte hade förutsagt. Hälften av dem bad oss ​​fortsätta båda medicinerna. Vi bestämde oss för att tro att patienten rapporterar och fortsätter denna nya terapi, även om det inte fanns några studier för att stödja denna praxis då.

[Självtest: Har jag ADHD? LÄGG TILL symptom i vuxna]

Patienter med kombinationsterapi fortsätter att göra mycket bra. De flesta minskade sina stimulerande doser avsevärt. Bieffekter var färre än för patienter som bara tog stimulanser. Att vakna var mindre tortyr och processen att göra sig redo för skolan var smidigare. Familjelivet var bättre utan de nedsmutsningar som många familjer accepterar som "normala" när stimulansmedel slitnar.

2006 pratade jag med Timothy Wilens, M.D., som gjorde en studie av kombinationsterapi vid HarvardStudenter för neuro-psykofarmakologi. De använde högdoskombinationsterapi med atomoxetin (Strattera) och OROS-metylfenidat (Concerta). Resultaten var förbluffande. Patienter som slutförde studien hade svar på remissionsnivå - (SSR) på mer än 90 procent. Dr. Wilens patienter var inte bara bättre; deras ADHD-symptom var borta och deras uppmärksamhet var normal.

Doseringarna av medicinering som krävdes för att uppnå dessa resultat orsakade outhärdliga biverkningar hos många av patienterna. Detta är en vanlig fråga i dosoptimeringsstudier, eftersom deltagarna uppmanas att tolerera biverkningar för att mäta den bästa förbättringen tekniskt möjligt.

Dr. Wilens använde höga doser av båda medicinerna i sin studie, men mina kombinationspatienter var på mycket lägre doser, och vi såg inte en ökning av biverkningarna. Elias Sarkis, M.D., och jag publicerade data från våra metoder i en studie 2015, som visade vad de flesta efterföljande studier har visat - biverkningsgraden var desamma för kombinationsterapi och monoterapi.

[Den ultimata guiden för ADHD-medicinering]

De flesta vuxna patienter i min praxis som tar stimulerande medel med förlängd frisättning behöver genomsnittliga till höga doser för att uppnå optimal symptomreduktion. De rapporterar vanligtvis åtta till 10 timmars medicinska fördelar, och de flesta kräver kortverkande kosttillskott för att behandla sina kvällssymtom. Däremot tar de flesta patienter på kombinationsterapi låga till måttliga stimuleringsdoser och rapporterar varaktigheten av fördelarna på mer än 12 timmar.

Bättre ADHD-symptomkontroll genom kombinationsterapi

Tidigare, när ett stimulerande läkemedel endast gav delvis nytta vid standardiserade, FDA-godkända doser, var det vanligt att fortsätta titrera till högre doseringsintervall. Efter många års erfarenhet av kombinationsterapi använder jag sällan dessa doser. Om ett stimulerande medel inte behandlar symtom vid standarddoseringar är det vanligtvis mer vettigt att behandla återstående symtom med en andra medicinering. Här är exempel på hur kombinationsterapi fungerade för två patienter av mig:

Heidi är en 28-årig arbetande mamma med ADHD-C. Jag behandlade henne med 72 mg / dag MPH-ER (Concerta). Hennes organisation och uppmärksamhet förbättrades, men hon upplevde fortfarande nedsatt symtom under arbetsdagen - svårt att slutföra arbete och dålig frustrationshantering. Hennes ADHD-RS (betygsskala) symptom poäng var 32, och hennes symptom poängreduktion (SSR) var 25 procent. Läkemedlets effekter avslutades klockan 6 Hemma var familjelivet svårt och hon var missnöjd med sin föräldraskap. Hon hade inget kvar för sina barn. Så vi ändrade hennes behandlingsplan: Jag minskade MPH-ER Concerta till 54 mg / dag och tillsatte atomoxetin (Strattera) 40 mg / dag.

Vid Heidis besök på en månad minskade hennes symptom till 14 och hennes SSR ökade till 65 procent. Hon hade mycket bättre symptomkontroll på kvällen under familjens tid. Hon kände sig mindre orolig. Vi pratade om att ytterligare minska hennes stimulerande dos. Jag minskade Concerta till 27 mg / dag och ökade atomoxetin till 60 mg / dag.

Vid Heidis nästa sexmånadersbesök rapporterade hon att hennes symptomreduktion var mycket bra på kvällen. Stimulerande effekter minskade mycket mer gradvis och hon kunde inte fastställa när de slitna. Hennes ADHD-RS-poäng var 10 och hennes SSR 80 procent. Hennes handledare hade noterat flera förbättringar av sin senaste prestationsgranskning på jobbet. Familjelivet var bättre när hon kom hem från jobbet, även om det fortfarande var en utmaning. Heidi har tagit den kombinationen i flera år utan förlust av effektivitet.

Bättre sidoeffektprofil med ADHD-kombinationsterapi

Biverkningar är det vanligaste skälet till att människor med ADHD hoppar över eller stoppar sin stimulerande medicin. "Effekterna är stora under veckan, men jag måste koppla av och komma ikapp min sömn på helgerna," säger min patient Eugene. "Vissa dagar vill jag bara inte ha medicin som får mig att känna mig att göra något varje minut."

Eugene är en 20-årig högskolestudent som har fått anständiga betyg sedan han började behandlingen under sitt förstaårsår. Han tog 40 mg av Adderall XR, och det hjälpte honom att fokusera i klassen. Han behövde en 10 mg "boosterdos" av amfetamin på kvällen för att hjälpa honom att läxa. Hans typiska dag började klockan 10 och slutade klockan tre eller fyra nästa morgon. Med ADHD-behandling förbättrades hans betygsskala symptom poäng från 46 till 20, och hans GPA förbättrades från 1,5, i sin första termin, till 2,8 under hans andra år. Coaching hade förbättrat hans studievanor, men förhalning och slutet av semestern cram-fests fanns fortfarande där. Han ogillade "känslan av att bli medicinerad."

Jag ändrade hans behandlingsplan genom att lägga till 40 mg atomoxetin och minska Adderall till 30 mg. Jag gjorde det under sommaren, eftersom han var orolig för att hans betyg skulle falla på den nya behandlingsplanen.

Vid sitt enmånadersbesök sjönk hans betygsskala symptom poäng till 15 och hans symptom poäng minskning sköt upp till 67 procent. Han kände inte behovet av att hoppa över sin medicin på helgerna och tog det varje dag, "såvida jag inte sov för mycket."

Jag bytte Eugene till 50 mg lisdexamfetamin (Vyvanseoch fortsatt atomoxetin 40 mg. (Det finns bara 20 mg amfetamin i denna dos av Vyvanse, så det representerar en två tredjedelars minskning av hans stimulerande dos.)

När jag såg Eugene vid sitt nästa sexmånadersbesök, hade hans symtom på betygsskalan minskat till 12 (SSR 74), och hans GPA för höstterminen steg upp till 3,2. Dessutom hade Eugene gjort några papper i förväg (för första gången i sitt liv) och han behövde inte stanna uppe hela natten för att få finalen. Han kunde ta sina mediciner varje dag. "Jag känner mig själv nu, inte som att medicinen driver mig."

Problem eller problem med ADHD-kombinationsterapi

Inte alla förbättrar lika mycket som Heidi och Eugene. Kombinationsterapi är ofta dyrare än att använda en medicin, även om stimulerande dosreducering ibland balanserar kostnaderna för att ta den andra medicinen. Dessutom kan försök att välja och finjustera den andra medicinen vara utmanande för leverantörerna. Jag använder atomoxetin, men andra utövare lägger till guanfacin, bupropion och antidepressiva medel till ett stimulansmedel, som alla kan vara effektiva.

Vissa förskrivare kanske inte är medvetna om kombinationsterapi, och andra kan vara obekväma med det, som jag först var. Det är viktigt att göra en rättegång om du tror att det kan hjälpa. En studie av kombinationsterapi är inte ett beslut att behandla. Det är bara en rättegång för att se om bättre är möjligt.

Oren Mason, M.D., är läkare på Uppmärksamhet MD i Grand Rapids, Michigan. Han pratar om ADHD till professionella och läkare, är konsult för medicinsk säkerhet och forskare.

[Gratis guide: Vad du behöver veta om ADHD-mediciner]

Uppdaterad 13 augusti 2019