Varför är kontrollerade dricksresultat olika av utredare, efter land och per era?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea

click fraud protection

Drog- och alkoholberoende, 20:173-201, 1987

Kulturella uppfattningar om återfall och eftergivenhet i alkoholism

Morristown, New Jersey

Sammanfattning

Variationer i de rapporterade graden av kontrollerad dricka av tidigare alkoholister är anmärkningsvärda, ibland häpnadsväckande. Rapporter om sådana resultat (som i vissa fall involverade en stor andel försökspersoner) var vanliga under en kort period som slutade i mitten till slutet av 1970-talet. I början av 1980-talet uppstod en enighet i USA om att allvarligt alkoholiserade personer och patienter inte kunde återuppta måttligt dricka. Ändå - vid en tidpunkt i mitten av 1980-talet då avvisningen av möjligheten till återgång till kontrollerad dricka tycktes vara enhälligt - ett nytt skur av studier som rapporterade att återupptagandet av kontrollerad dricka var ganska troligt och gjorde inte beror på den initiala svårighetsgraden av alkoholisternas dricksproblem. Variationer i resultat med kontrollerad dricka - och i åsikter om möjligheten till sådana resultat - innebär förändringar i det vetenskapliga klimatet och skillnader i individuella och kulturella synpunkter. Dessa kulturella faktorer har kliniska konsekvenser och bidrar till kraften i vetenskapliga modeller för återhämtning från alkoholism.

instagram viewer

Nyckelord: Förväntningar — Tror och alkoholism - Kontrollerad drickning - Beteendeterapi - Terapivirkning - Naturlig remission

Introduktion och historisk översikt

Tjugofem år efter Davies '[1] rapport att 7 av en grupp av 93 behandlade brittiska alkoholister hade återvänt till måttligt drickande, analyserade Edwards [2] och Roizen [3] reaktioner på Davies' artikel. Nästan alla de 18 kommentarerna på artikeln publicerad i Quarterly Journal of Studies on Alcohol var negativa, mest extremt så. De svarande, som alla var läkare, baserade sina invändningar mot Davies resultat på deras kliniska erfarenhet av alkoholpatienter. De svarande uttryckte dessutom ett samförstånd mot kontrollerad dricka i Amerika som enligt Edwards uttryckte "en ideologi med nittonhundratalets rötter, men [som] på 1960-talet... hade fått ny styrka och definition under samhällsinflytandet av Anonyma Alkoholiker (AA), American National Council on Alcoholism and the Yale School '[2, s.25]. Vid den tidpunkten som den dök upp skapade Davies 'artikel och dess kritik relativt lite rörelse [3], förmodligen på grund av att artikeln utgjorde ingen verklig utmaning för accepterad medicinsk [4] och folkvisdom att avhållsamhet var en absolut nödvändighet för återhämtning från alkoholism.

Två svar på Davies 'artikel godkände och till och med utökade Davies' resultat. Myerson [5] och Selzer [6] hävdade att den fientliga atmosfären kring sådana resultat kvävde äkta vetenskaplig debatt och delvis härrörde från engagemang av många återhämtande alkoholister i fältet som tenderade att "predika snarare än öva" [5, s. 325]. Selzer berättade liknande fientliga reaktioner på sin egen rapport från 1957 [7] om behandlade alkoholister som uppnådde moderation (procentandelen av moderationsresultaten i denna studie var dubbelt så hög - 13 av 83 försökspersoner - som den rapporterades av Davies). Giesbrecht och Pernanen [8] upptäckte att resultat eller uppföljningsforskning (som Selzer's och Davies ') ökade i 1960-talet, samtidigt som kliniska studier oftare förlitade sig på förändringar eller förbättringar i dricksmönster som resultat kriterier.

Under 1960- och 70-talet avslöjade ett antal studier betydande andelar av icke-abstinent remission för alkoholism [9]. Dessa inkluderade kontrollerade dricksresultat för 23% (jämfört med 25% avståndsmän) av behandlade alkoholister som intervjuades 1 år efter att ha lämnat sjukhuset av Pokorny et al. [10], 24% (jämfört med 29% avståndsmän) av kvinnor som alkoholiker behandlades på ett psykiatriskt sjukhus vid en tvåårig uppföljning utförd av Schuckit och Winokur [11] och 44% (jämfört med 38% avståndsmän) alkoholister studerade 1 år efter att ha genomgått inpatientgruppsterapi av Anderson och Ray [12]. Bland en grupp alkoholister som till stor del var obehandlade, Goodwin et al. [13] noterade vid en uppföljningsperiod på 8 år att 18% var måttliga drickare (jämfört med endast 8% avståndsmän) och att en stor ytterligare grupp (14%) drack till överflöd ibland men fortfarande bedömdes vara i eftergift.

Debatten om att återuppta kontrollerad dricka blev mycket mer uppvärmd när den första Rand-rapporten dök upp 1976 [14]. Denna studie av NIAAA-finansierade behandlingscentra fann att 22% av alkoholisterna dricker måttligt (jämfört med 24% avståndsmän) vid 18 månader efter behandlingen, vilket omedelbart leder till en mycket publicerad avslagskampanj som organiserats av National Council on Alcoholism (NCA). En fyra-årig uppföljning av denna studiepopulation av Rand utredare fortsatte att hitta betydande icke-problem dricka [15]. Dessa väl publicerade fynd förändrade inte rådande attityder inom behandlingsområdet - direktörerna för NIAAA vid tid för de två Rand-rapporterna förklarade var och en att avhållsamhet förblev "det lämpliga målet i behandlingen av alkoholism" [16, s. 1341].

Ungefär samtidigt sammanställdes Rand-resultaten i början och mitten av 1970-talet, flera grupper av beteendeterapeuter publicerade rapporter om att många alkoholister hade haft fördel av terapi med kontrollerad dricka (CD) [17,18]. Den mest kontroversiella av dessa beteendeträningsundersökningar genomfördes av Sobell och Sobell [19,20], som fann att moderationsträning för gamma (d.v.s. förlust av kontroll [21]) ledde alkoholister till bättre resultat 1 och 2 år efter behandlingen än standardavskärmning på sjukhus behandling. Detta och liknande fynd av beteendeforskare förblev till största delen esoteriska övningar, och liksom Rand-rapporterna hade liten eller ingen påverkan på standardbehandling för alkoholister.

Ändå fortsatte CD-behandling och forskning under 1970-talet. 1983 antydde Miller [22] att 21 av 22 studier hade visat betydande fördelar med CD-terapi vid uppföljningar från 1–2 år (se Miller och Hester [23, tabell 2.1] och Heather och Robertson [24, tabellerna 6.3 och 6.4] för detaljerade konturer av dessa studier). Denna forskning fann större fördelar för problemdrickare som var mindre allvarligt beroende av alkohol, även om ingen en jämförande studie visade att moderationsträning var mindre effektiv än avhållsamhet som behandling för någon grupp av alkoholister. Trots frånvaron av ett enda fall med starka bevis för att kontraindicera CD-terapi för alkoholister, börjar i i mitten av 1970-talet blev beteendeforskare alltmer konservativa när de rekommenderade denna terapi för allvarliga fall av alkoholism [16]. I början av 1980-talet hävdade de ledande utövarna av CD-terapi i USA att det inte var lämpligt för fysiskt beroende alkoholister (dvs de som uppvisade abstinenssymptom efter avhållsamhet [25,26]).

Samtidigt bestred flera resultatstudier Rand-rapporternas påstående att CD-eftergivningen inte var mer instabil än på grund av avhållsamhet. Paredes et al. [27] rapporterade att avhållsamhet ledde till mer stabil remission än kontrollerad dricka. En annan forskargrupp som tidigare rapporterat betydande CD-resultat [28] fann också 1981 att abstinensremission var mer stabil än måttliga dricksresultat mellan 6 månader och 2 år [29]. I en studie av sjukhusbaserad behandling utförd av Gottheil et al. [30], alkoholister som modererade sitt drickande återfaller inte oftare än avståndsmän mellan 6 månader och 2 år. Gottheil och hans kollegor jämförde dessutom sina resultat med de från Rand-studierna och Paredes et al. Och noterade att trots skillnader i behandlingsmål (Gottheil-studien krävde inte avhållsamhet) och uppföljningskriterier, "likheter verkade överväga skillnaderna i resultaten" (Sid. 563).

Under 1980-talet bestred ett antal studier starkt både möjligheten till måttligt drickande av alkoholister och specifika tidigare rapporter om CD-resultat. Den mest publicerade av dessa studier var en uppföljning av Sobells forskning [19,20] som genomfördes under 9 år av Pendery et al. [31] och publiceras i Vetenskap. Studien fann att endast en av Sobells grupp av 20 alkoholister som fick lära sig att kontrollera hans konsumtionen blev faktiskt en måttlig dricker, och författarna hävdade att denna man inte var en gammalkoholist ursprungligen. Edwards [32], som rapporterade en senare uppföljning av CD-utfallsämnen i Davies-studien [1], fann bara två (en av vilka hade ett lågt alkoholberoende) hade kontinuerligt bedrivit problemfri dricka behandling.

Vaillant [33] rapporterade i en långsiktig longitudinell studie ofta kontrollerad drickning av försökspersoner men konstaterade att dessa resultat var instabila på lång sikt. Vaillant var särskilt tvivelaktig när det gäller mer allvarliga beroende drycker som uppnådde mått: ”Det verkade vara en Utgångspunkt utanför vilket ansträngningarna att återgå till socialt drickande blev analogt med att köra bil utan reserv däck. Katastrof var helt enkelt en fråga om tid '[s. 225]. Edwards et al. [34] fann att drickare som kunde upprätthålla kontrollerad dricka under en lång (12-årig) uppföljningsperiod kom helt från de mindre allvarligt beroende av alkohol. Slutligen, Helzer et al. [35] rapporterade i New England Journal of Medicine att endast 1,6% av alkoholiserade alkoholister hade återupptagit stabil måttlig drickning från 5 till 7 år efter behandlingen.

I mitten av 1980-talet hade många framstående källor dragit slutsatsen att kontrollerad dricka inte var ett genomförbart alternativ i alkoholismbehandling. I en översiktsartikel om denna fråga har huvudförfattarna till New England Journal studie ifrågasatte om kontrollerad dricka är ett realistiskt behandlingsmål när så få verkar kunna upprätthålla det under lång tid... En ganska konsekvent konstatering, "konstaterade dessa författare vidare," är att alkoholister som kan återgå till socialt drickande tenderar att vara mildare fall "[36, sid. 120]. En ledande beteendeforskare förklarade: ”ansvariga kliniker hade kommit fram till att tillgängliga data inte motiverar fortsatt användning av CD-behandling med alkoholister” [37, sid. 434]. En psykolog som var aktiv inom forskning om alkoholberoende syndrom i Storbritannien kunde inte hitta en ”övertygande om en långvarig återgång till kontrollerad drickning efter en betydande period av alkoholberoende " [38, sid. 456].

Detta breda och fasta avslag på möjligheten att kontrollera dricka kom efter ett decennium (början med den första Rand-rapporten) av intensiv omvärdering av denna fråga. Det var därför ganska förvånande när ett antal studier - som också dyker upp i mitten av 1980-talet - ifrågasatte detta framväxande samförstånd. I båda fallen fann forskningen att allvarligt beroende alkoholister kunde återuppta måttligt drickande och / eller att alkoholismens svårighetsgrad inte var relaterad till moderationsresultatet. McCabe [39] rapporterade till exempel en 16-årig uppföljning av 57 individer som diagnostiserats och behandlats för alkoholberoende i Skottland. Han fann att 14,5% av försökspersonerna var abstinent och 20% var kontrollerade drickare.

I Sverige genomförde Nordström och Berglund [40] ytterligare en långsiktig (21 + 4 år) uppföljning av patienter som var inlagda för vård av alkoholpatienter i Sverige. Av 84 patienter som visade sig ha uppfyllt kriterierna för alkoholberoende, 15 avstod från att rösta och 22 var sociala drickare. Bland en "god social anpassningsgrupp" som var det primära fokuset i studien var sociala drickare (38%) nästan dubbelt så ofta som avståndsmän (20%). Avståndsmän hade Mer fall av återfall i denna studie, och allvarligheten av alkoholberoende var inte relaterad till resultatet. I en 5-6-årig uppföljning av kroniska alkoholister som fick antingen abstinensorienterad eller CD-behandling, Rychtarik et al. [41] fann 20,4% var abstinent och 18,4% drickade måttligt; inget mått på alkoholberoende skilde mellan de två grupperna.

Två brittiska studier utvärderade interaktioner mellan patienternas övertygelse och tidigare erfarenheter, vilken typ av behandling de fick (CD vs. avhållsamhet) och utfall vid 1 år. Båda studierna fann betydande CD-resultat. Orford och Keddie [42] konstaterade att det inte fanns något samband mellan beroende / svårighetsgrad och typen av dricksresultat (avhållsamhet eller CD) (sid. 495). Elal-Lawrence et al., Rapporterar resultat om 45 framgångsrika avståndsmän och 50 kontrollerade drickare efter 1 år: 'Av variablerna som mäter svårighetsgraden av problemet - varaktighet, dagligt intag, rapporterat antal alkoholrelaterade symtom... - ingen av dem diskriminerade mellan utfallsgrupperna [43, sid. 45]. Slutligen, ett annat brittiskt team av utredare, Heather et al. [44], fann att försökspersonerna "rapporterade tecken på sent beroende" (sid. 32) gynnades mer av moderationsinstruktioner än andra problemdrickare.

Med tanke på att kontrollerad dryck för alkoholister tydligen hade avvisats, åtminstone i Amerika, utseendet på en antal studier som bestrider denna slutsats indikerade hur osannolikt det är att frågan om kontrollerad dricka någonsin helt kommer försvinna. Samtidigt framträdande av dessa positiva CD-resultat framhöll också en mer grundläggande fråga: vad som står för historiska förändringar i klimatens mottaglighet för kontrollerad dricka och i rapporteringen om frekvensen av sådana resultat, liksom för de stora skillnaderna i åsikter och resultat från olika grupper av utredare? Den här artikeln undersöker vissa faktorer relaterade till utredarna, den tid (eller tidpunkt) som forskningen var i bedrivs och den nationella, professionella eller populära kulturen som kan bidra till att förklara sådana olika forskningsresultat och Slutsatser.

Orsakerna till och konsekvenserna av de senaste förändringarna i kontrollerade dricksresultat

Reaktioner på Rand-rapporterna

Reaktionen på den första Rand-rapporten var den starkaste och mest kritiska som ännu inte visat sig någon del av alkoholismforskning (och kan ha varit unik för forskning inom alla vetenskapliga områden under det tjugonde århundradet) [16]. Som ett resultat kom betydelsen av denna forskning inte så mycket från dess faktiska resultat, som - som dess författare påpekade - var ovanliga i förhållande till tidigare data om alkoholismutfall [14]. I stället skulle klimatet som uppstod efter rapporterna ha viktiga konsekvenser för synen på alkoholism och metoder för att utvärdera resultat.

Kritik av den första rapporten avsåg (1) längden på uppföljningsperioden (18 månader), (2) avslutningsgraden för intervjuer (62%), (3) exklusivt beroende av självrapporter på ämnet, (4) initial klassificering av individer och deras grad av alkoholism, (5) begränsande bedömning av dricka till en 30-dagarsperiod och (6) övergenerösa kriterier för normal eller kontrollerad dricka. Den andra rapporten [15], som släpptes 1980, (1) utvidgade studien till en 4-årig uppföljningsperiod, (2) slutförde utfallsdata för 85% av målprovet, (3) sysslade med tillkännagivande andalysator tester samt ifrågasättande av säkerheter i en tredjedel av fallen, (4) uppdelade studiepopulationen i tre grupper baserat på symtom på alkoholberoende, (4) förlängde bedömningen period av dryckesproblem till 6 månader, och (5) skärpt definitionen av kontrollerad dricka (som kallades "normal" dricka i den första rapporten och "icke-problem" dricka i andra).

Den icke-problemfria drickkategorin inkluderade både hög konsumtion (upp till 5 oz etanol på en given dag, med en genomsnittlig konsumtion på dricksdagar på högst 3 oz dagligen) och låg konsumtion (högst 3 oz på en dag och i genomsnitt mindre än 2 oz) dricker. I den andra rapporten betonades konsekvenserna av dricka och symtom på alkoholberoende jämfört med konsumtionsåtgärder vid kategorisering av icke-problematisk dricka. Medan den första rapporten tillät en "normal" drickare att uppvisa två allvarliga dricksymptom under föregående månad, den andra eliminerades från kategorin icke-problem någon som hade ett enda hälso-, lag- eller familjedryckproblem under de senaste 6 månaderna eller som hade visat några tecken på alkoholberoende (t.ex. skakningar, morgondrinkning, missade måltider, blackout) 30 dagar före deras sista dryck.

Procentandelen drickare utan problem minskade i den andra Rand-rapporten från 22 till 18% (10% med hög och 8% med låg konsumtion, som tillsammans utgör 39% av alla i remission). Denna minskning berodde till stor del på de ändrade kriterierna snarare än på att moderationsutfallet försvann. Jämförelse av klienter i remission vid 18 månader och fyra år visade att CD-utfall inte var mer instabila än avhållsamhet. För de som upplever färre än 11 symtom på beroende var kontrollerad drickning det vanligaste resultatet. Vid den högsta beroendegraden dominerade abstinensresultaten. Ändå gjorde mer än en fjärdedel av dem med mer än 11 symtom på beroende av upptagande som uppnådde remission genom icke-problematisk dricka. Resultaten från den andra Randrapporten hittade därför ett betydande antal allvarligt alkoholberoende personer som ägde sig åt icke-problematisk dricka. (Sammantaget var Rand-studiepopulationen allvarligt alkoholhaltig: nästan alla försökspersoner rapporterade symtom på alkoholberoende vid behandlingen och medianalkonsumtionen var 17 drycker per dag).

Den andra Rand-rapporten framkallade ett stort antal positiva recensioner av socialvetare [45,46]. Nathan och Niaura [37] skrev flera år efter att den andra rapporten dök upp och förklarade att "när det gäller ämnesnummer, designomfång och uppföljningsintervaller samt provtagningsmetoder och förfaranden fortsätter den fyraåriga Rand-studien vid toppmodern undersökningsforskning. [S. 416]. Dessa författare hävdade dock att "avhållsamhet borde vara målet för behandling av alkoholism" (sid. 418). Som Nathan och Niauras uttalande visar, förändrade Rand-resultaten inte attityder i fältet till CD-behandling. När NIAAA-administratörer hävdade att den andra rapporten hade vänt den tidigare Rand som konstaterade att alkoholister kunde kontrollera deras drickande, avvisade Rand-utredarna offentligt och kraftfullt denna påståelse [47]. Intrycket kvarstår än idag inom alkoholismområdet att idén om alkoholister kan dricka igen var "en sorglig slutsats Rand Corporation 1975 kom till, men har sedan avvisat" (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16 september 1986).

Ändra kriterier för kontrollerad dricka

Rand-rapporterna avslöjade en viss motstånd mot kontrollerad dricka i USA som samhällsvetenskapliga utredare och kliniker inte kunde ignorera. Som rum [48, sid. 63n] rapporterade: "Den nuvarande författaren känner till två fall där offentlig finansiering för studier avbröts av frågan om" kontrollerad dricka "omkring 1976" i anslutning till en delstat i Kalifornien Alkoholismstyrelsens resolution "under Rand-kontroversen" att offentliga medel inte får användas "för att stödja forsknings- eller behandlingsprogram som förespråkar så kallade" kontrollerad drickspraxis ". Samtidigt blev forskare mer försiktiga när det gäller att märka CD-resultat och relaterade dem till initial klassificering av svårighetsgraden av alkoholberoende och alkoholism hos behandlingsklienter. Innan Rand-rapporterna, till exempel, hade utredare tenderat att klassificera som alkoholist alla som hamnade i alkoholismbehandling [10,11,12].

Rand-utredarna själva pionjärer denna förändring, och deras andra rapport citeras ofta av alkoholberoende utredare som en Seminalstudie för att indikera behandlingsresultat förändras i förhållande till den initiala svårigheten av dricksproblem, eller graden av alkoholberoende [49]. Rand-utredarna ledde också vägen mot strängare märkning av CD-utfall genom att eliminera från den kategorin drinkare som visade eventuella efterföljande tecken på alkoholberoende i sin andra studie, oavsett om individer minskade antingen deras dricksnivå eller / eller antalet beroende symptom. Dessutom fokuserade Rand-rapporterna uppmärksamheten på längden på resultatuppföljningsperioden (som var den främsta punkten i genomförandet av den andra studien). Sammantaget rapporterar Rand om längre uppföljningsperioder, undersökning av kontinuerligt dricksuppförande under denna period och större omsorg i allmänhet för att identifiera CD-resultat.

Pendery et al. [31] tillämpade sådana strängare standarder för Sobells arbete. Pendery-gruppen ifrågasatte till exempel noggrannheten hos diagnoser av gammalkoholism hos Sobells personer som visade den största förbättringen på grund av CD-terapi. De spårade också ämnen i nästan ett decennium, medan de kroniserade alla registrerade instanser av sjukhusinläggningar och betonade okontrollerad binges under den 2-åriga uppföljningsperioden för vilken Sobells rapporterade sina data [19,20] och en ytterligare uppföljning från tredje året av Caddy et al. [50]. Många av dessa enskilda incidenter avvikde kraftigt från en bild av framgångsrik kontrollerad dricka. Cook [51] analyserade hur mycket olika bilder gjordes av samma data av de olika forskargrupperna.

I detta ljus hade standarderna för framgångsrika resultat förändrats från början av 1970-talet när Sobells genomförde sin forskning till 1980-talet då Pendery et al. studien dök upp. Sobells 'och Caddy et al.: S analyser indikerade att CD-försökspersoner hade färre dagar av berusning än försökspersoner som fick standardavstämningsbehandling. I dagens atmosfär finns det dock mindre tolerans för idén att ämnen fortsätter att få berusad inom ramen för en övergripande förbättring av dricksfunktion och måttlighet problem. Att identifiera i behandlade försökspersoner periodiska (eller till och med enstaka) förgiftningstoxikationer tycks verkligen vara en idé om att behandlingen har varit till hjälp eller att personer har återhämtat sig från alkoholism. Att endast tre av Sobells CD-behandlingspersoner inte hade några berusade dagar under det andra året, och många hade haft flera svåra dricksepisoder, gav betydande bränsle för Pendery et al. kritik.

Edwards [32] förlängde också uppföljningsperioden i Davies [1] forskning, ifrågasatte de första diagnoserna av alkoholism och påpekade dricksproblem som Davies missade eller försummade, tydligen för att försökspersoner ofta drack normalt och hade förbättrat sina förhållanden övergripande. Annan forskning från 1960- och 70-talet verkar vara öppen för liknande utmaningar. Dessa tidigare kliniska undersökningar var ofta mer bekymrade över globala mått och intryck av psykologisk anpassning än de handlade om ögonblick för mått att dricka eller dricka dåligt uppförande. Fitzgerald et al. [52], till exempel, rapporterade att 32% av patienterna som behandlades för alkoholism visade "god anpassning med dricka "(jämfört med 34% som visar" god justering utan att dricka "), utan att specificera faktiskt dricka beteende. Gerard och Saenger [53] försummade patienternas alkoholkonsumtion och dricksmönster till förmån för att bedöma patienternas psykologiska funktion i CD-resultaten de rapporterade.

Resultat i dag är mycket mer benägna att granska om försökspersoner har förbättrats inför fortsatt dryck. Eftersom kontrollerad dricka i sig blev fokus för resultat i Davies studie och Rand-rapporterna, utredare blev bekymrade över att mäta exakt omfattningen av kontrollerad dricka, ofta sysselsatta mycket stränga kriterier. Undersökningar som Vaillants [33] och Helzer et al. [35] hade till exempel som primära fokus den exakta naturen och omfattningen av icke-problematisk dricka. Den beteendemässiga undersökningen av alkoholism har också haft denna effekt, eftersom denna forskning vred sig till exakta mått på konsumtion för att ersätta vaguer psykologiska diagnoser [54]. Således rapporterade Elal-Lawrence CD-forskning framgångsrika CD-resultat baserat uteslutande på konsumtionsåtgärder. Paradoxalt nog var Sobells forskning en del av denna process, eftersom den som sitt första mått använde "dagar som fungerar bra" - vilket betydde helt enkelt det kombinerade antalet dagar där försökspersoner antingen avstod från att rösta eller drack mindre än motsvarande 6 oz 86-bevis alkohol.

Potentiella nackdelar med reviderade standarder för kontrollerad dricka

Om stränga nuvarande metodologier visar att tidigare CD-forskning är allvarligt felaktiga, kan det vara bäst att kassera denna forskning. Helzer et al. diskonterade 'den befintliga litteraturen om kontrollerad dricka på grund av små eller icke-representativa prover, underlåtenhet att definiera måttligt dricka, godkännande av korta perioder med måttligt dricka som ett stabilt resultat, underlåtenhet att verifiera försökspersons påståenden, och... [otillräcklighet] av varaktighet eller förflyttningsnivåer [35, sid. 1678]. Ett annat perspektiv erbjuds emellertid av sociologerna Giesbrecht och Pernanen, när de kommenterade förändringar som de mätte mellan 1940 och 1972 (inklusive användning av CD, avhållsamhet och andra remissionskriterier i forskning): "att de orsakas mindre av ackumulering av vetenskaplig kunskap än av förändringar i föreställningar och strukturer av forskning och kunskap '[8, sid. 193].

Finns det kompletterande kostnader för att diskontera mycket forskning från 1980-talet om kontrollerad dricka tillsammans med de utvärderingsmetoder som forskningen baserade sig på? Genom att enbart fokusera på huruvida individer kan uppnå måttlighet, eller på annat sätt kassera detta mål till förmån för avhållsamhet, alkoholismområdet har drastiskt de-betonat frågor om patientjustering som inte korrelerar exakt med dricka beteende. Är det helt säkert att anta att frånvaron av berusning är det som är nödvändigt för en framgångsrik behandling, eller kan nykter alkoholister uppvisa betydande problem, problem som till och med kan uppstå efter eliminering av alkoholism? Pattison [55] har varit den mest konsekventa förespråkaren för att basera utvärderingar av behandlingen på psykosociala hälsa snarare än på dricksmönster, men för närvarande förblir detta en tydlig minoritet placera.

En besläktad möjlighet är att patienter kan förbättra sig - vad gäller deras drickande och / eller övergripande funktion - utan att uppnå avhållsamhet eller strikt definierad kontrollerad dricka. Denna fråga är särskilt relevant på grund av de låga graden av framgångsrika resultat (och särskilt av avhållsamhet) som rapporterats av flera viktiga studier av konventionell alkoholismbehandling. Exempelvis konstaterade Rand-rapporterna att endast 7% av kunderna vid NIAAA-behandlingscentraler avstod under hela den 4-åriga uppföljningsperioden. Gottheil et al. [56] noterade 10% var en typisk avhållsamhet bland behandlade populationer, påpekade att mellan 33 och 59% av sina egna VA-patienter "engagerade sig i viss grad av måttligt dricka" efter behandling:

Om definitionen av framgångsrik remission är begränsad till avhållsamhet kan dessa behandlingscentra inte anses vara särskilt effektiva och skulle vara svåra att motivera från kostnads-nyttoanalyser. Om eftergivelseskriterierna är avslappnade för att inkludera måttliga dricksnivåer, ökar framgångsgraden till ett mer respektabelt intervall... [Dessutom] när de måttliga dryckegrupperna ingick i remissionskategorin, gjorde remitters betydligt och konsekvent bättre än icke-utsända vid efterföljande uppföljningsbedömningar. (Sid. 564)

Dessutom har forskningen och forskarna som varit mest framträdande när det gäller tvist om CD-resultat själva visade allvarliga begränsningar i konventionell sjukhusbehandling inriktad på avhållsamhet. Till exempel Pendery et al. kritik av Sobells arbete misslyckades med att rapportera några uppgifter om sjukhusavhållsamhetsgruppen som Sobells jämförde sin CD-behandlingsgrupp med. Ändå var ett sådant återfall vanligt i sjukhusgruppen; som Pendery et al. noterade att "alla håller [avhållsamhetsgruppen] klarade sig dåligt" (s. 173). Återfallet var också mycket tydligt bland 100 patienter som Vaillant [33] behandlade på sjukhus med ett avhållsamhetsmål: "bara 5 patienter i klinikprovet återkallade aldrig alkoholhaltigt dricka" (Sid. 284). Vaillant indikerade att behandling vid sjukhuskliniken gav resultat efter 2 och 8 år som "inte var bättre än sjukdomens naturliga historia" (sid. 284—285). Edwards et al. [57] slumpmässigt tilldelade alkoholhaltiga patienter till en enda informationsrådgivningssession eller till intensiv inpatientbehandling med poliklinisk uppföljning. Resultaten för de två grupperna skilde sig inte efter 2 år. Det är omöjligt att utvärdera CD-behandlingar eller patienternas förmåga att upprätthålla moderation utan att beakta dessa begränsningar i standardbehandlingar och resultat.

Den intensiva koncentrationen på CD-utfall tycks inte matchas med jämförbar försiktighet vid utvärdering av avhållsamhetsresultat och behandling. Till exempel rapporterade Vaillant [33] också (utöver hans kliniska resultat) 40-åriga longitudinella data om dricksproblem i en mitten av mitten av staden. Vaillant fann att 20% av dem som hade missbrukat alkohol var kontrollerade drickare vid sin senaste bedömning, medan 34% avstod (detta representerar 102 överlevande personer som missbrukat alkohol; 71 av 110 av de initiala försökspersonerna klassificerades som alkoholberoende). Vaillant var emellertid inte så sällsynt när det gäller CD-resultat, särskilt för mer allvarligt alkoholiserade försökspersoner, eftersom han fann att deras ansträngningar för att moderera deras drickande var instabila och ofta ledde till återfall.

Vaillant definierade män som avhållsamma som under föregående år använde alkohol mindre ofta än en gång per år månad 'och' hade varit engagerad i inte mer än ett avsnitt av berusning och det på mindre än en vecka i varaktighet '(s. 184). Detta är en tillåten definition av avhållsamhet och motsvarar inte varken de flesta människors allmänna uppfattningar eller Alkoholisternas anonyma (AA) syn på vad som består av avhållsamhet. Ändå fick kontrollerade drickare i denna studie inte visa ett enda tecken på beroende (som binge eller morgondrinkning) föregående år (sid. 233). Att göra definitionerna av återfall mer likvärdiga skulle till synes öka återfallet för de som kallas avståndsmän och minska återfallet hos kontrollerade drickare (det vill säga öka måttens prevalens och hållbarhet utfall).

Definitionernas icke-jämförbarhet kan vara ännu allvarligare i fallet med Helzer et al. [35] jämfört med Rand-studierna. Vid diskussion av resultat för alkoholiska sjukhuspatienter under en 5-8-årig period (det referens som refereras till under en period på 5-7 år) efter sjukhusbehandling klassificerade Helzer-gruppen 1,6% som måttlig dricker. Dessutom skapade utredarna en separat kategori av 4,6% alkoholpatienter som inte hade några dricksproblem och drack måttligt, men som drack under mindre än 30 av de föregående 36 månaderna. Slutligen identifierade dessa utredare som en separat grupp tunga drickare (12% av provet) som hade haft minst 7 drycker på 4 eller fler dagar inom en enda månad under de föregående tre åren. Dessa drickare hade inte gett någon indikation på att de hade några alkoholrelaterade problem och inte heller fann forskarna några register över sådana problem.

Även om Helzer et al. slutsatsen att nästan inga alkoholhaltiga patienter blev måttliga drickare, dessa uppgifter kunde tolkas för att visa att 18% av alkoholister patienter fortsatte att dricka utan att visa några dricksproblem eller tecken på beroende (jämfört med de 15% i denna studie som avstod). För en sådan sjukhuspopulerad patientpopulation, där tre fjärdedelar av kvinnorna och två tredjedelar av männen var arbetslösa, denna nivå av drickande utan problem skulle faktiskt vara en anmärkningsvärd upptäckt. I själva verket rapporterade den andra Rand-studien [15] nästan identiska resultat: 8% av individerna drack små mängder alkohol medan 10% ibland drack hårt men uppvisade inte negativa konsekvenser eller symtom på beroende. Rand-utredarna märkte hela gruppen som inte hade problem med dricksvatten, vilket orsakade att de som godkände konventionell behandlingsföreskrifter om avhållsamhet attackerade studien som opålitliga och dåliga råd. Genom att tillämpa helt olika perspektiv på det väsentliga elementet i remission (beroende symtom vs. konsumtion), Rand-utredarna och Helzer et al. hamnade i diametralt motsatta ståndpunkter i fråga om kontrollerad dricka.

Helzer-gruppen (som Rand-utredarna) försökte verifiera rapporter från drinkar att de inte hade upplevt alkoholrelaterade problem. Således genomförde detta forskargrupp säkerhetsintervjuer för att bekräfta självrapporter för ämnen, men endast i fallet där individerna hade indikerat att de var kontrollerade drickare. Även där inga problem hittades genom säkerhetsåtgärder, betraktade dessa forskare helt enkelt som förnekar att de som alls hade druckit mycket under en period under tre år inte rapporterade dricka problem; detta trots att de upptäckte att patienternas självrapporter om huruvida de hade uppnått studiens definition av måttlig dricka (regelbundet dricka sällan eller aldrig leder till förgiftning) motsvarade mycket nära forskarnas bedömningar.

Till synes Helzer et al. och Vaillant var mer angelägna om att validera CD än abstinensresultat, en typisk försiktighet i fältet. Det är säkert möjligt att patienter som dricker med problem kan rapportera måttligt dricka för att dölja sina problem. I en inställningsbehandlingsmiljö är det ändå troligt att patienter som hävdar att de avstår från att rösta också kan täcka dricksproblem. Det finns ett ytterligare potentiellt självrapporteringsfel i en situation där patienter har fått avhållsamhet: de kan dölja fall av måttligt dricka medan de påstår sig vara avhållsamma. Data indikerar att alla sådana självrapporteringsfel uppstår och dessutom inte är ovanliga (se kommentarer från Fuller, Workshop om giltigheten av självrapport i underkommitté för behandling av alkoholismbehandling, underkommitté för klinisk forskning och behandlingsutskott, Alkohol Psychosocial Research Review, Washington, DC, 1986).

Helzer et al. studieresultaten indikerar liten nytta av sjukhusbehandling av alkoholism, åtminstone för allvarligt alkoholiserade populationer. Faktum är att endast en av fyra grupper av personer i studien fick behandling på sjukhus med inhemsk alkoholism. Denna grupp hade den lägsta remissionstakten - bland överlevande, hälften den för medicinska / kirurgiska patienter. Av de som behandlades i alkoholismenheten överlevde "bara 7 procent och återhämtade sig från sin alkoholism" (s. 23). 1680). Helzer et al. avvisade avgörande värdet av CD-behandling i en studie som inte faktiskt administrerade en sådan behandling och där återhämtningsgraden under 10% för standard behandlingen var signifikant sämre än de typiska obehandlade remissnivåerna som finns bland de samhällspopulationer som Vaillant jämförde hans behandlade sjukhus [33, sid. 286].

Det växande fokuset på förväntningar inom CD-forskning

De sex studier som citerades i inledningen till denna artikel [39-44] har som en grupp svarat på kritik som vanligtvis har utjämnats vid tidigare arbetsrapporteringsresultat för kontrollerad dricka. Var och en tog hand om att fastställa den initiala närvaron eller graden av alkoholism, med hjälp av Jellineks klassificeringssystem eller åtgärder för alkoholberoende. (definierat antingen som ett specifikt syndrom markerat av abstinenssymtom, eller annars graderat i termer av antal symtom i alkoholberoende) [15,58,59]. Studierna har dessutom varit noga med att definiera måttligt eller icke-problematisk drickande och har förlitat sig på kombinationer av åtgärder för att bekräfta måttligt drickande inklusive säkerhetsintervjuer, biologiska tester och sjukhus och annat uppgifter.

Fem av de sex studierna - liksom att fastställa att alkoholhaltiga eller alkoholberoende försökspersoner gjorde det uppnå kontrollerad drickning - fann inget samband mellan svårighetsgraden av alkoholberoende och CD utfall. I den sjätte studien klassificerade McCabe [39] ämnen i termer av gamma, delta (oförmåga att avstå från). och epsilon (binge drinks) alkoholism [21], men relaterade inte kontrollerad dricka till initial diagnoser. Alla försökspersoner kvalificerade sig emellertid till en av de tre alkoholkategorierna och 17 av 19 personer i remission hade klassificerats gamma- eller deltaalkoholiker medan 11 av dem i remission kontrollerades dricker.

Studierna behandlade också annan kritik mot tidigare CD-forskning, såsom uthållighet av resultat med kontrollerad dricka. McCabe [39] och Nordström och Berglund [40] rapporterade om uppföljningsdata från 16 år till över två decennier. I båda fallen överskred antalet långvariga försökspersoner med kontrollerad dryck mer än avståndsmän. Alla Nordström- och Berglunds fall definierades som alkoholberoende, och till och med individer som tidigare har upplevt deliriumtremener var mer benägna att få kontrollerade drickare än att avstå. I USA bedömde Rychtarik et al. [41] bedömning av kroniska alkoholister som behandlas med endera Abstinens eller CD-mål konstaterade att 20–6 år efter behandling blev 20% avhållsamma och 18% kontrollerade dricker.

Två av dessa CD-studier, av Elal-Lawrence et al. [43] och Orford och Keddie [42] använde vidare sofistikerade forskningsdesign för att jämföra CD- och avhållsamhetsbehandling och resultat. Båda studierna kontrasterade effekterna av patienternas övertygelse och förväntningar med objektiva mått på alkoholberoende och fann att det förra var viktigare för resultat än det senare. Tyngdpunkten på förväntningar och alkoholiskt beteende har varit ett stort fokus i psykologisk forskning om alkoholism och verkar utgöra en viktig komponent i alkoholismteori och -behandling. En stor forskningsgrupp har till exempel undersökt de överdrivna förväntningarna på känslomässig lättnad och andra fördelar som alkoholister och tunga drickare förväntar sig att dricka [60,61].

Dessutom har forskning om förväntningar fokuserat på deras effekter på begär och återfall. Marlatt et al. [62], i en klassisk studie, fann gammaalkoholiker drack mer när de trodde att de konsumerade alkohol (men inte var) än när de faktiskt drack alkohol (men trodde att de inte var det). Forskning av detta slag har tydligt visat att "vad alkoholister tror alkoholens effekter på deras beteende påverkar det beteende lika mycket eller mer än läkemedlets farmakologiska effekter... Förväntningar är relevanta för begär och förlust av kontroll eftersom många alkoholister faktiskt gör det prenumerera på uppfattningen att begär och förlust av kontroll är universal bland alkoholberoende individer [54]. Även om författarna till detta citat försvarade avhållsamhet som lämpligt mål i behandlingen, verkar de idéer de uttryckte stödja uppfattningen att att övertyga människor om att de kan eller inte kan kontrolleras drickare (eller patientens tidigare övertygelse i detta avseende) skulle påverka kontrollerad dricka utfall.

Baserat på exakt detta antagande har Heather et al. [63] fann att de som trodde på "en drink, då berusad" axiom var mindre benägna än andra alkoholister att dricka måttligt efter behandling. Heather och hans kollegor [64] rapporterade också att försökspersonerna tro på alkoholism och om deras särskilda dricksproblem påverkade signifikant vilka patienter som återfaller och som upprätthöll skadefri drickning, medan patienternas allvarliga alkoholberoende gjorde inte. Elal-Lawrence et al. [43] fann också att resultatet av 'alkoholismbehandling är mest förknippat med patientens egna kognitiva och attityd orientering, förväntningar om tidigare beteende, upplevelsen av avhållsamhet och friheten att ha sitt eget målval (Sid. 46), medan Orford och Keddie [42] hittade stöd för idén att avhållsamhet eller kontrollerade dricksresultat är relativt troligt "ju mer en person övertalas att ett mål är möjligt" (s. 23). 496).

Studierna som diskuteras i detta avsnitt representerar övergripande en rörelse in i en ny era av forskningsfinansiering. Detta säger långt ifrån att de är immuna mot kritik. Definitioner av alkoholberoende och alkoholism varierar från en studie till nästa och dessutom konstruerades i longitudinell forskning [39,40] post hoc. Användning av olika kriterier för att identifiera alkoholister är emellertid typiskt på området och kanske inte är en dålig sak eftersom olika dimensioner av alkoholens svårighetsgrad ger olika insikter och fördelar. De kontrollerade studierna av CD- och avhållsamhetsterapi [41-43], å andra sidan, lider av mycket komplexiteten i slutsatserna de avslöjar; de erbjuder inte enkla kriterier för att förutsäga kontrollerad dricka. Allt som anses, men resultaten av dessa studier kan inte i god tro avvisas som forskningsavvikelser som kan spåras till slarviga eller otillräckliga forskningsdesign.

Den kulturella analysen av forskning, behandling och remission i alkoholism

Kanske representerar det skiftande empiriska stödet för kontrollerad dricka en vetenskapsmodell där bevis samlas och tolkas tills en hypotese får tillräckligt stöd för att bli den dominerande teori. I denna åsikt kan åsikter se-såg fram och tillbaka en tid, men under denna process hela kroppen av bevis fortsätter mot ett framväxande vetenskapligt samförstånd som överskrider varje komponent hypotes. Att arbeta mot denna uppfattning om ackumulerade vetenskapliga framsteg när det gäller remission av alkoholism är att varje sida i debatten samtidigt hävdar att mantel av den framväxande vetenskapliga verkligheten - dvs. att fynd med kontrollerad dricka representerar störten av ett nu föråldrat sjukdomsparadigm [65], och att kassering av underbyggda fynd med kontrollerad dricka lämnar en ren vetenskaplig databas som tydligt pekar i motsatt riktning [31,32,36].

Ur detta perspektiv är det tveksamt att denna debatt kommer att lösas på avgörande bevismaterial. En alternativ modell för denna debatt är därför att varje sida representerar en annan kulturell syn, där kultur kan definieras i traditionella etniska och nationella termer, men också när det gäller yrkesmässiga och vetenskapliga kulturer.

Vetenskapliga ramar för tolkning av remission - förklarande kulturer

Forskare med olika åsikter och arbetar i olika tidpunkter kanske inte utvärderar samma frågor i termer av jämförbara åtgärder. Utvecklingen till Helzer et al. [35 studie från Rand rapporter [14,15] föreslår en fullständig förskjutning i uppfattning av vad att vara en kontrollerad drinkare betyder mellan forskning som genomfördes på 1970- och 1980-talet. En enda period med kraftigt drickande (med så få som fyra dagar) under de föregående tre åren var tillräcklig för att diskvalificera personer i Helzer et al. studie från kategorin för måttligt dricka. Samtidigt diskvalificerade också personer som måttliga drickare om man dricker något mindre än i genomsnitt 10 månader per år under dessa år. Båda dessa avstängningspunkter för kontrollerad dricka skilde sig drastiskt från dem som anges i Rand-rapporterna.

Kanske en ännu starkare kontrast med Helzer et al. Och andra aktuella definitioner och föreställningar om kontrollerad dricka och remission tillhandahålls i Goodwin et al. [13] -rapport om 93 alkoholhaltiga brottslingar åtta år efter att de släpptes från fängelse. Goodwin et al. fann att "dricksfrekvens och mängd kunde utelämnas utan att påverka diagnosen [av alkoholism]" (sid. 137). Istället fokuserade deras åtgärder på berusande drickande, förlust av kontroll och juridiska konsekvenser och sociala problem i samband med dricka. Denna studie klassificerade 38 av fångarna i remission: 7 var abstinent och 17 klassificerades som måttliga drickare (dricker regelbundet medan de "sällan blev berusade"). Även män som klassificerades som remission var åtta män som regelbundet blev fulla på helgerna och ytterligare sex som hade bytt från sprit till öl och fortfarande 'drack nästan dagligen och ibland drivet'. Ingen av dessa män hade dock upplevt alkoholrelaterade sociala, jobbiga eller juridiska problem under de senaste två åren.

The Goodwin et al. analys kan sägas vara oförenlig med några samtida syn på alkoholism. Alkoholismskonceptet har blivit fastare definierat som en självförestående enhet, så att ingen klinisk modell accepterar idén att alkoholisten i remission kan minska alkoholhaltiga symtom när han dricker regelbundet eller kraftigt. Exempelvis studien med ett resultat under perioden efter Rand citerat av Taylor et al. [36] som gav stöd för kontrollerad dricka, av Gottheil et al. [30], definierade kontrollerad dricka som dricka på högst 15 av de senaste 30 dagarna med Nej berusning. Goodwin et al. istället tolkade deras data med en existentiell bild av deras undersöks liv. Det vill säga att försökspersoner förbättrade sina liv väsentligt i termer av mycket centrala och konkreta åtgärder: detta mycket antisocial grupp arresterades inte längre eller fick andra problem när de var berusade på ett sätt som tidigare hade marrat deras liv. (Nordström och Berglund [66] presenterar en besläktad diskussion om 'atypiska' alkoholmissbruk hos förbättrade alkoholkategorier av typ II.)

Helzer, Robins et al.: S [35] definition av och fynd om remission i alkoholism står också i kontrast till samma två huvudutredare "(Robins, Helzer et al. [67]) Noterbar forskning med narkotikamissbrukare. I sin studie av amerikanska soldater som var beroende av narkotika i Vietnam ställde dessa utredare frågan "Gör återhämtning från beroende kräver avhållsamhet? ' Deras resultat: "Hälften av de män som hade varit beroende i Vietnam använde heroin när de återvände, men bara en åttondel blev beredd till heroin. Även när heroin användes ofta, det vill säga mer än en gång i veckan under en betydande tidsperiod, blev bara hälften av dem som använde det ofta avlagda '(s. 23). 222—223). Avhållsamhet, fann de, var inte nödvändig - snarare så ovanlig—För återhämtade missbrukare.

Den tidigare kontrollerade användningen av heroin av tidigare missbrukare (verkligen kontrollerad heroinanvändning av någon) kan betraktas som ett mer radikalt resultat än återupptagandet av kontrollerad dricka av alkoholister. Bilden av heroinberoende är av ett ständigt stort behov av och intag av läkemedlet. Även om veteraner kan använda läkemedlet för att bli berusade mer än en gång i veckan, Robins et al. kan klassificera dem som icke-beroende när dessa användare regelbundet avstod från utan problem. Detta är en helt annan modell av remission än den Helzer et al. tillämpas på alkoholism. Det verkar som att olika förklarande kulturer råder för narkotikamissbruk och alkoholism, även om det alltid har varit ett överflöd av bevis från naturalistisk forskning om att heroinberoende - som alkoholister - ofta frivilligt går in och drar sig tillbaka från perioder med tunga narkotika användning [61]. Intressant nog har en av de viktiga stöten i alkoholismteori och forskning varit utvecklingen av en modell för alkoholberoende baserat på intensivt perioder med kraftigt drickande och uppkomsten av abstinenssymtom vid upphörande av dricka [49] - en kopia av narkotikamissbruk eller drogberoende modell.

Behandlingskulturer

En av de anmärkningsvärda aspekterna av Rand-studierna var att så mycket kontrollerad dricka dök upp i en patientpopulation som behandlas i centra där avhållsamhet nästan säkert betonades som den enda acceptabelt mål. Den första Rand-rapporten kontrasterade dem som hade minimal kontakt med behandlingscentra och de som fick betydande behandling. Bland gruppen med minimal kontakt som inte heller deltog i AA var 31% vanliga drickare efter 18 månader och 16% var abstinent, medan bland dem som hade minimal kontakt och deltog i AA fanns inga normala dricker. Flera andra studier har funnit mindre kontakt med behandlingsorgan eller AA är associerad med större frekvens av CD-utfall [12,29,68]. På samma sätt blev ingen av Vaillants kliniska populationer kontrollerade drickare; bland de i hans befolkningsgrupp som gjorde det, förlitade sig ingen på ett terapiprogram.

Pokorny et al. [10] å andra sidan noterade det med förvånande att de hittade så mycket kontrollerad dricka bland patienter som behandlades på en avdelning som förmedlade uppfattningen att livslång avhållsamhet var absolut nödvändig. I Pokorny et al. studien var avhållsamhet den typiska formen av remission omedelbart efter utsläpp, medan kontrollerad drickning blev tydligare ju mer tid som gått sedan behandlingen. Detta mönster föreslår att mer kontrollerad drickning kommer att visas ju längre patienter är separerade från avhållsamhetsinställningar och kulturer. I en ovanligt lång (15 år) uppföljning som rapporterades på 1970-talet fann Hyman [69] lika många behandlade alkoholister drack dagligen utan problem som inte röstade (i varje fall 25% av de överlevande ambulerande patienterna). Detta och andra fynd från senaste långsiktiga uppföljningsstudier [39,40] motsäger direkt uppfattningen att kontrollerad dricka blir mindre troligen under livslängden.

Liknande ökningar av kontrollerad dricka över tid har också noterats hos patienter som behandlats med beteendeterapi som syftar till kontrollerad dricka [41]. Tolkningen av inlärningsteorin av dessa data är att patienter förbättrar med att öva sin användning av de tekniker de har lärt ut i terapi. En tolkning kan dock redogöra för långsiktiga ökningar av kontrollerad dricka efter båda typerna av terapi: ju längre människor är ute av terapi av något slag, desto mer troligt är det att de utvecklar andra identiteter än alkoholistiska eller patienter och därmed uppnår ett normalt dricksmönster. Detta mönster kommer naturligtvis inte att visas när patienter fortsätter att vara involverade (eller därefter involveras) i vanliga abstinensprogram. Till exempel gick nästan alla patienter i Sobells-studien senare in i abstinensprogram, som ett resultat av detta många patienter avvisade aktivt kontrollerad dricka och terapeuterna som lärde dem dem när de frågades senare [70].

Nordström och Berglund tyckte att avholdare rapporterade mindre intern kontroll av beteende och mindre social stabilitet. I denna långvariga uppföljningsstudie av en behandlad befolkning rådde abstinensresultat initialt och de som blev kontrollerade drickare visade liten förbättring efter behandling, trots fördelar (som social stabilitet) som vanligtvis förutsäger gynnsam behandling utfall. Emellertid bytte majoriteten av de personer som uppnådde remission gradvis från alkoholmissbruk till kontrollerad dricka, i de flesta fall 10 och fler år efter behandlingen. Eftersom den genomsnittliga åldern för problemdryck var nästan 30, varefter behandlingen följde i genomsnitt 5 år senare inträffade uppenbarligen CD-remissioner oftast när försökspersonerna var 50 och 60 år gammal. Detta motsvarar faktiskt åldersperioden då ett stort antal obehandlade drickare visar remission för sina dricksproblem [71]. På något sätt verkar Nordström och Berglunds försökspersoner ha förlitat sig på deras sociala stabilitet och inre beteendemässig orientering för att avvisa behandlingsinsatser och att fortsätta i deras dricka tills det dämpas med ålder.

Analyserna av Elal-Lawrence et al. [42] och av Orford och Keddie [43] föreslår olika möjligheter för att minska kontrollerad dricka genom deltagande i avhållsamhetsprogram. Elal-Lawrence betonade godheten i matchen mellan behandlingsmål och patienters övertygelse och erfarenheter: när dessa anpassades lyckades patienterna bättre antingen avhållsamhet eller kontrollerad dricka; när de var emot var återfall mest troligt. I det här fallet, tvinga en person som inte accepterar avhållsamhet i en behandlingsram som endast accepterar avhållsamhet kan eliminera kontrollerad dricka men kommer att ha liten inverkan på antalet som framgångsrikt avstå. Orford och Keddie, å andra sidan, betonade främst övertalningen av patienter att de kan uppnå det ena eller det andra målet. I denna modell, ju mer intensiv och konsekvent övertalningsinsatsen för en typ av resultat, desto större blir förekomsten av det resultatet.

Helzer et al. [35] presenterades som en möjlighet i sin forskning att ”För alla alkoholister som kan dricka måttligt men är oförmögna att avstå från, kommer behandlingsinsatser riktade endast mot det senare målet att dömas till misslyckande '(s. 1678). Dessa utredare gav lite stöd för denna idé på grund av att så få patienter uppnådde studiens definition av måttligt drickande, även om ingen uppmuntrades att göra det. Med andra ord testade deras forskning inte direkt denna idé som en hypotes. Emellertid kan deras absoluta remission för 7% i alkoholismbehandling anses vara bevis att konventionell behandling avskräcker icke-avhållsamhetsresultat utan att ge en ökad avhållsamhet.

Sanchez-Craig och Lei [72] jämförde framgången för avhållsamhet och CD-behandling för problemdrinkare med lättare och tyngre konsumtion. De tyckte att lättare problemdrycker inte skilde sig åt i framgångsrika resultat mellan de två behandlingarna, men att tyngre drickare gjorde det bättre i CD-behandling. Avhållsamhetsbehandling lyckades generellt inte uppmuntra avhållsamhet för någon grupp, medan den minskade sannolikheten för att tyngre drickare blev måttliga dricker. Till skillnad från de andra nyligen genomförda studierna som har rapporterats här som har hittat kontrollerad dricka bland alkoholberoende patienter, denna studie var begränsad till "tidigt stadium problemdrickare" och klassificerade personer enligt självrapporterad dricka nivåer. En senare reanalys av uppgifterna (Sanchez-Craig, privat kommunikation, 24 november 1986) hittades dock att samma resultat gällde för alkoholberoende, inklusive vissa drickare med höga nivåer av beroende.

Miller [73] har presenterat en teoretisk genomgång av motivationsfrågor i behandlingen. Konventionell alkoholismbehandling dikterar mål och avvisar självbedömningar av klienter - så att de kan måttas på deras drickande - som strider mot rådande behandlingsfilosofi. En mängd experimentella och kliniska bevis tyder på att ett sådant tillvägagångssätt attackerar klienters egeneffektivitet [74,75] och att engagemanget för handling förbättras istället när terapi accepterar och förstärker klientens uppfattningar och personliga mål. Den stora majoriteten av patienterna vägrar eller visar sig oförmögen att samarbeta med insisterandet i konventionella behandlingsprogram som de avstår från. Terapin definierar sedan detta som misslyckande och tillskriver paradoxalt misslyckandet frånvaron av patientmotivation.

Icke-behandlingskulturer och förnekande

Andra data stödjer idén att mindre involvering i terapi är en positiv prognosticator för kontrollerade användningsmönster. Robins et al. [67] fann att den stora majoriteten av tidigare narkotikamissbrukade personer blev kontrollerade eller ibland heroinanvändare, medan Helzer et al. [35] tyckte att kontrollerad dricka var nästan obefintlig bland alkoholpatienter. Helzer et al.: S individer var alla inlagda på sjukhus, medan personer i Robins et al. sällan genomgick behandling. Faktum är att Robins et al. avslutade sitt papper med följande stycke:

Våra resultat skiljer sig verkligen från vad vi förväntade oss på ett antal sätt. Det är obekvämt att presentera resultat som skiljer sig så mycket från klinisk erfarenhet av missbrukare i behandlingen. Men man bör inte alltför lätt anta att skillnader helt och hållet beror på vårt speciella urval. När veteraner använde heroin i USA två till tre år efter Vietnam kom bara en av sex till behandling. (Sid. 230)

Waldorf [76] fann den största skillnaden mellan heroinberoende som uppnådde remission på egen hand eller genom behandling var att den senare ansåg att avhållsamhet var nödvändig, medan de förstnämnda ofta försökte narkotika igen.

Goodwin et al. [13], när man hittade en icke-abstinent remission på 33% bland obehandlade alkoholister (en hastighet som dvärgar icke-problem med dryckesproblem i sådana behandlade populationer som Davies '[1] och Rand-rapporterna [14,15]), var också medvetna om att deras resultat kränkte behandlingsföreskrifterna och visdom. Utredarna sökte en annan förklaring ”snarare än att dra slutsatsen att behandling hade negativa effekter på alkoholister”, samtidigt som man noterar ”symptomatiskt kan den obehandlade alkoholismen vara lika allvarlig” som den som driver vissa till behandling (Sid. 144) (försökspersoner i denna studie kategoriserades alla som "otvetydiga alkoholister"). Goodwin et al. rapporterade dock inte hur deras obehandlade alkoholister skilde sig från behandlade alkoholister på sätt som påverkade resultaten. Gruppen av feloner som Goodwin et al. studerade verkade särskilt osannolikt att acceptera terapi och konventionella behandlingsmål. Möjligheten är att denna terapeutiska rekalkitans bidrog till deras ovanligt höga CD-hastigheter.

Kynisk visdom är att de som vägrar att söka behandling utövar förnekande och inte har någon chans till remission. Roizen et al. [77] undersökte eftergivningen av dricksproblem och alkoholismsymptom i en allmän befolkning av män med två punkter med 4 års mellanrum. Det fanns både stora dryckeproblem och betydande eftergivande av dryckproblem över hela linjen för denna ämnespopulation. Men när utredarna eliminerade behandlade alkoholister, av 521 obehandlade drickare bara en som visade några dricksproblem vid punkt 1 avstod från att fyra år senare. Rummet [78] analyserade detta och andra förbryllande avvikelser mellan alkoholismen som finns i kliniska populationer och problemdrickande som beskrivs i undersökningsundersökningar. När behandlade drickare har tagits bort från sådana undersökningar förefaller nästan inga fall av det klassiska alkoholismsyndromet, definierat som den oundvikliga samtidigheten av en grupp symtom inklusive förlust av kontroll. Det som inte förekommer av detta syndrom är inte på grund av respondenternas förnekande av dryckesproblem i allmänhet, eftersom de lätt bekänner en mängd dricksproblem och annat socialt ogillat beteende.

Rummet [78] diskuterade hur sådana fynd till synes tyder på att alla de med fullt utvecklad alkoholism har gått in i behandling. Mulford [79] undersökte jämförbara data som samlats in för både kliniska alkoholister och allmänna befolkningsgruppsproblem. Medan 67% av den kliniska befolkningen rapporterade de tre vanligaste kliniska symtomen på alkoholism från Iowa Alkoholiska stadier Index, 2% av problemdryckerna gjorde det (vilket innebär en allmän befolkningstal på mindre än 1%). Cirka tre fjärdedelar av den kliniska befolkningen rapporterade förlust av kontroll, medan den allmänna prevalensen var mindre än 1%. Mulford sammanfattade: 'Resultaten av denna studie tyder på att förekomsten av personer i allmänhet befolkning som har symtom på alkoholism som klinikeralkoholiker är förmodligen cirka 1%, vilket Rum [78] har spekulerade'. Vidare hävdade Mulford: "Om 1,7 miljoner amerikaner redan behandlas för alkoholism, verkar det vara litet otillfredsställande behov av mer alkoholbehandling" (sid. 492).

En mer radikal förklaring till dessa uppgifter är naturligtvis att problemdrickare endast kan rapportera hela alkoholismens syndrom efter, och som ett resultat av, efter att ha varit i behandling. I sin antropologiska studie av Anonyma alkoholiker noterade Rudy [80] den typiska förklaringen för den rapporterade mer allvarliga och konsekventa symptomatologin av AA-medlemmar i förhållande till icke-AA-problemdrickare är att 'AA-medlemsförbund har fler komplikationer eller att de har färre rationaliseringar och bättre minnen. Det finns emellertid en annan möjlig förklaring till dessa skillnader: medlemmar i AA kan lära sig den alkoholistiska rollen som AA-ideologin uppfattar den. ”(Sid. 87). Rudy observerade "AA-alkoholister skiljer sig från andra alkoholister, inte för att det finns fler" gammaalkoholiker "eller" alkohol missbrukare i AA, men för att de ser sig själva och rekonstruerar sina liv genom att använda åsikter och ideologi AA "(sid. xiv). Rudy citerade den förvirring som nya AA-medlemmar ofta visade om de hade genomgått alkoholavbrott - a sin qua non för AA-definitionen av alkoholism. Rekryter fick snabbt instruktioner om att även fel att komma ihåg blackout var bevis för detta fenomen, och de som aktivt engagerade sig i gruppen rapporterade enhetligt om symptomen.

Uppgifter som presenteras av naturliga remissionstudier tyder på att obehandlade drickare, även de som rapporterar allvarliga problem med missbruk och alkoholism, uppnår ofta remission - kanske lika ofta som behandlade missbrukare och alkoholister. Dessa dricksare kan bäst kännetecknas av att de föredrar att hantera beroendeframkallande problem på sina egna sätt snarare än av det klassiska förnekandet. En studie av Miller et al. [81] bär på denna fråga om patientens självidentifiering och resultat. Denna studie (som andra som diskuteras i denna artikel) undersökte förhållandet mellan CD-utfall och svårighetsgraden av alkoholberoende och möjligheten att kontrollera dricka av starkt beroende dricker. Miller et al. rapporterade uppföljning från 3 till 8 år för problemdrickare behandlade med CD-terapi. Tjugoåtta procent av problemdryckerna var abstinent jämfört med endast 15% som blev "asymptomatiska drickare".

Denna nivå av kontrollerad dricka är långt under den Miller och Hester [23] som tidigare rapporterats från CD-terapi. Å andra sidan, även om försökspersonerna begärdes på grundval av att de inte var allvarligt alkohol beroende, bedömdes 76% av detta prov som alkoholberoende beroende på utträdande tecken och 100% beroende på utseende av tolerans klassificerades två tredjedelar antingen gamma- eller deltaalkoholiker, och tre fjärdedelar hade nått de kroniska eller avgörande stadierna i Jellineks [82] utvecklingsmodell av alkoholism. Som ett resultat var 11 av 14 av asymptomatiska drickare "tydligt diagnostiserbara som uppenbara alkoholberoende, och nio var klassificerbara vid intag som antingen gamma (3) eller delta (6) alkoholister". Även om CD-frekvensen från denna terapi var ovanligt låg var befolkningen i vilket detta utfall verkade starkt alkoholist, till skillnad från de typiska CD-klienterna som Miller och Hester hade beskrivit.

Miller et al.: S arbete skilde sig från andra nyligen genomförda studier som citeras i denna artikel för att finna att alkoholberoendet var starkt relaterat till resultatet. I enlighet med flera av dessa studier, emellertid, starkaste enda prediktor var "självmärkning av intag", eller klienters självbedömning. Trots det stora alkoholberoendet hos asymptomatiska drickare, beskrev 8 av 14 sig själva som att de inte hade något dricksproblem! Det som tycks ha inträffat i denna studie är att förnekandet av ofta ganska allvarliga alkoholproblem i en grupp som erkände behov av att ändra sina dricksvanor var en positiv förutsägare för att uppnå en mycket strikt definition av kontrollerad dricka (inga tecken på alkoholmissbruk eller beroende för 12 månader). Annan psykologisk forskning antyder att de som ser sina problem som har avhjälpande orsaker är mer benägna att övervinna problem i allmänhet [83].

Vi ser i både naturliga grupper och behandlade patienter som förnekar att de är alkoholister att människor regelbundet vägrar att vända antingen sin märkning eller sina terapeutiska mål till andra. Denna vägran är bunden på mycket grundläggande sätt till både personens syn och prognos. Att identifiera denna attityd som anti-terapeutisk (som genom att märka den förnekande) är dessutom inte motiverat enligt bristen på framgång för behandling som strider mot patientens personliga övertygelse eller mål eller enligt människors demonstrerade förmåga att ändra sitt beteende i linje med sina egna dagordningar. En studie av respondenter i ett typiskt samhälle som erbjuder nästan ingen CD-tjänst hittade ett antal personer som rapporterade ha eliminerat ett dricksproblem utan att gå in i behandling [84]. De flesta av dessa självkurer hade minskat deras drickande. En majoritet av dessa försökspersoner hävdade, inte överraskande, att kontrollerad dricka var möjlig för alkoholister. En stor majoritet av de från samma samhälle som aldrig hade haft ett dricksproblem trodde det moderation var omöjlig, den åsikt som innehas av en ännu större majoritet som hade behandlats för alkoholism.

Nationella kulturer

Nationella skillnader finns i synpunkter på kontrollerat drickande, eller åtminstone i godtagandet av diskussioner om kontrollerad dricka som ett möjligt resultat för alkoholism. Miller [85] betonade att europeiska publik som han pratade med - särskilt i Skandinavien och Storbritannien - var en världsdel från de i USA i sin tro att CD-terapi kan vara giltigt för även allvarligt alkoholberoende dricker. Han noterade en liknande beredskap att använda CD-terapi i icke-europeiska länder som Australien och Japan. Miller fann att endast i Tyskland bland de europeiska länderna besökte han, där alkoholismbehandling var sjukhusbaserad och till stor del medicinskt övervakat, gjorde åtagandet att avhålla sig som det enda målet med alkoholismbehandling närmar sig klimatet i Amerika.

Miller kan ha provtagit i Storbritannien och Skandinavien icke-medicinska specialister (inklusive psykologer, socialarbetare och andra) som gav en sned bild av attityder till kontrollerad dricka i deras länder. Till exempel kanske medicinska tillvägagångssätt i Storbritannien inte skiljer sig väsentligt från dem i Amerika. En redaktion i den ledande brittiska medicinska publikationen, Lansett, drog slutsatsen 1986 (förlitade sig starkt på Helzer et al.: s resultat [35]) att idén "att avhållsamhet är det enda allmänt hållbara alternativet till fortsatt alkoholism som har fått övertygande stöd ”[86, s. 720]. Vissa brittiska psykologer som föredrar alkoholberoende-konceptet har också hävdat allvarligt alkoholberoende utesluter möjligheten att kontrollera dricka [38].

Ändå verkar nationella skillnader i detta avseende vara verkliga. Även om det inte baseras på en systematisk undersökning, rapporterade Nathan - en behaviorist - "det finns inget alkoholismcentrum i USA som använder tekniken [CD-terapi] som officiell policy" [16, sid. 1341]. Detta skulle stå i kontrast till en undersökning av brittiska behandlingsanläggningar [87] som visar att 93% i princip accepterade värdet av CD-behandling i princip 70% erbjöd det faktiskt (undersökningen inkluderade Councils on Alcoholism, som i USA är den största platsen för oppositionen mot kontrollerad dricka). En undersökning av behandlingsanläggningar i Ontario, Kanada - en nation påverkad som den var från båda anvisningar - avslöjade en mellanliggande nivå (37%) av acceptans för kontrollerad dricka av alkoholism program [88].

Orford [89] upptäckte en övergripande rörelse i Storbritannien mot ”övergivande av” alkoholism ”som en sjukdomsanalogi och legitimering av reducerat eller mer förnuftigt drickande som ett möjligt mål” (s. 23). 250), en trend som inte alls syns i USA. Orford analyserade vidare några nationella skillnader i detta avseende:

I Storbritannien... bara en liten minoritet av män som avstår helt från alkohol... i andra delar av världen är avhållsamhet mer acceptabel även för yngre män - Irland, USA med sin relativt senaste historia av förbud och det starkare inflytandet av puritanismen än i Storbritannien, och naturligtvis den islamiska värld. (Sid. 252)

Kanske till följd av sådana nationella skillnader har de flesta av de anmärkningsvärda motbevisningarna av CD-utfall på 1980-talet varit amerikansk-baserade (det största undantaget är Edwards verk, en psykiater och hans kollegor [32,34]), medan de senaste fynden av betydande kontrollerad dricka bland behandlade alkoholister nästan uteslutande har europeiskt ursprung (med ett undantag [41]).

Hur exakt dessa skillnader i nationella klimat påverkar utsikterna för enskilda utövare och forskare fångas i en rapport som Miller skickade från Europa [90] när han analyserade kulturschocken han erfaren:

Jag var förvånad över att hitta adresser för alkoholister inom branschen [i Storbritannien] i fråga om kontrollerad dricka att mina idéer som ses som så radikala i Amerika betraktades som ganska icke kontroversiella, om inte lite gammaldags... Här i Norge, där A.A. har aldrig riktigt fått ett starkt fotfäste, jag finner också en öppenhet och spänning kring nya modeller och tillvägagångssätt... Det är svårt att uppskatta den enorma effekten av effekterna av vår nuvarande zeitgeist på teori, forskning och praktik tills man går utanför detta genomgripande miljö... Vad jag hade inte uppskattad var i vilken utsträckning mina egna perspektiv hade påverkats av USA: s nästan totala hängivenhet till den anonyma Alkoholiker synen på dryckproblem... (sid. 11—12)

Undersökningsvariabler

Etniska och nationella synpunkter påverkar starkt attityderna till alkohol- och drickspraxis båda tvärkulturellt [91] och inom enskilda länder med olika befolkningar, till exempel USA [33]. Det finns nationella och etniska variationer i acceptans av sjukdomens syn på alkoholism: till exempel Judiska amerikaner verkar särskilt motståndskraftiga mot tanken att alkoholism är en okontrollerbar sjukdom [92]. Även om analys av forskningsresultat i fråga om utredarnas etniska ursprung strider mot både vetenskapliga sedvänjor och demokratiska traditioner i Amerika, är det Det verkar som om de etniska, regionala och nationella skillnaderna som gäller för drinkarna själva också kan påverka forskare och kliniker i Amerika och någon annanstans.

En annan forskarvariabel som kan påverka CD-resultat är professionell utbildning och bakgrund. Även om det finns några undantag i Förenta staterna [6,7] (och kanske mer i Europa [40]), har anti-CD-resultat och perspektiv oftast tillkännagivits av läkare. Bland psykologer, även om behaviorister har varit de som är mest synliga när de bedriver forskning från ett icke-sjukdomsramverk, beteendeidentifiering av differentiella mål baserat på klientegenskaper har i allt högre grad fokuserat på svårighetsgraden av dricksproblem [49,93]. Andra, mer psykodynamiskt orienterade terapeuter kan vara mer öppna för sociala, kognitiva och personlighetsdeterminanter vid kontrollerad dricka, och kanske för att acceptera mer kontrollerad dricka övergripande. Till exempel i en undersökning av alkoholismtjänster i en västlig stad, Vance et al. [84] fann att även om behandlingsbyråer nästan aldrig gjorde det, 7 av 8 privata psykologer ifrågasatte erbjöd kontrollerad dricka som ett vanligt alternativ i behandlingen.

Patientvariabler: Förväntningar och kulturell bakgrund

Den enskilt viktigaste prognostikatorn för CD-beteendeträning indikerad av Miller och Hester [93] var svårighetsgraden av dricksproblem eller alkoholberoende, en bedömning i enlighet med den nuvarande kliniska klokheten i fält. Dessa författare gav dock liten uppmärksamhet på förväntningarna och synen - inklusive självbedömning och övertygelser om alkoholism - som Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford och Keddie [42], och Elal-Lawrence et al. [43] fann det viktigaste för resultaten. Subjektiva variabler som förväntningar kan ligga till grund för eller förmedla andra klientegenskaper och resultat i alkoholism. Till exempel fann Brown [94] att ändrade förväntningar om effekterna av alkohol förutspådde graden av både avhållsamhet och kontrollerad dricka efter behandling; Miller et al. [81] rapporterade liknande data. När patienterna inte längre tittade på alkohol för att ge nödvändiga eller välkomna känslomässiga fördelar, var de mer framgångsrika både med att avstå och minska sin dricka. På liknande sätt har arbetet från flera forskare som diskuteras i denna artikel visat kundernas förväntningar om möjligheten att uppnå kontrollerad dricka eller avhållsamhet påverkar förekomsten av dessa utfall.

Betraktas som en objektiv indikator, tidigare framgångar vid måttligt dricka kan indikera en mindre allvarlig variation av alkoholism. Orford och Keddie och Elal-Lawrence et al. Betraktade emellertid dessa faktorer som fungerar genom deras påverkan på patienternas förväntningar om att uppnå framgång genom en typ av remission över Övrig. I detta fall pekar objektiva och subjektiva versioner av samma variabel i samma riktning. I andra fall kan förutsägelser om att betrakta samma faktor antingen objektivt eller subjektivt motsägas. Ett sådant fall tillhandahålls av alkoholismens familjehistoria. Miller och Hester [93] indikerade att alkoholism i familjen bör förmodligen betraktas som att förutsäga större framgång vid avhållsamhet. Två forskargrupper - Elal-Lawrence et al. och Sanchez-Craig et al. [95] - Har rapporterat konstatera att sådana positiva familjehistorier ledde till större framgång med kontrollerad dricka.

Miller och Hester ansåg familjehistoria vara ett tecken på en ärftlig alkoholismstamning och att gynna avhållsamhet (säkert en stark tankeutveckling i USA idag), medan resultaten från dessa andra icke-amerikanska studier i stället antydde att med exempel på alkoholmissbruk varnade människor behovet av att svara på ett dricksproblem i ett tidigt skede. Vaillant [33] fann inte att antalet alkoholiserade släktingar förutspådde om alkoholmissbrukare uppnådde avhållsamhet eller kontrollerad dricka. Han hittade etnisk bakgrund (irländsk vs. Italienska) påverkade dessa resultat som han analyserade som ett resultat av globala skillnader i syn på dryck mellan dessa kulturer. Sådana kulturella skillnader påverkar grundläggande synpunkter och svar på behandling. Babor et al. [96] fann att franska kliniska populationer accepterade inte sjukdomens synvinkel som amerikanska alkoholister i behandlingen godkände (fransk-kanadensare var mellanliggande till de två grupperna). Inom USA uppvisar olika etniska och religiösa grupper olika symptomatologi och svårighetsgraden av problem vid alkoholismbehandling samt olika prognoser och eftervårdnad [97].

Sociala, etniska och kulturella skillnader beaktas sällan när man matchar klienter med behandling eller skräddarsyr behandling till klienter. Det tas inte heller hänsyn till andra skillnader i patientutsikter som de som diskuteras i detta avsnitt. Kunder som har ett val kommer förmodligen att tänka sig mot behandling och rådgivare vars åsikter är förenliga med sina egna. Oftast har emellertid de med alkoholproblem inga val i behandlingsalternativ [98]. Samtidigt kan verkliga skillnader i acceptans av ansträngningar för kontrollerad dricka existera under ytan av uppenbar enhällighet. Gerard och Saenger [53] rapporterade mycket varierande mängder kontrollerad dricka beroende på specifikt behandlingsställe som studerats (från inga sådana drickare till dubbelt så många kontrollerade drickare som absolutister). Ändå påverkades inte hastigheten av den typ av behandling som centret antas ha utövat.

USA är ett pluralistiskt samhälle och betydande etniska och individuella skillnader i attityder till att dricka och för att hantera alkoholproblem kommer aldrig helt att försvinna oavsett vilken standard visdom dikterar. För det mesta är dessa skillnader källor till konflikter och hinder både för vetenskaplig förståelse och till enighet om och framgång för att uppnå behandlingsmål. Analysen i denna artikel är en grund för att föra sådana kulturella skillnader till ytan, där de kan öka kraften i vetenskaplig analys och effektiviteten i behandlingen.

Slutsats

Det är omöjligt att förklara de stora variationerna i alkoholismbehandling och -resultat och särskilt kontrollerade dricksresultat - variationer över tid, tvärkulturellt, enligt utredare och behandlingsmiljö - utan hänvisning till den förklarande ramen som rådde i en viss forskning miljö. Dessa ramverk - eller förklarande kulturer - är resultatet av olika etniska och nationella attityder till alkohol, av olika professionella synpunkter och att förändra attityder om lämpliga forskningsmetoder standarder och resultat som karakteriserar olika vetenskapliga epoker. I sin natur är dessa förklarande kulturer inte öppna för granskning av sina medlemmar. Snarare genomsyrar sådana Zeitgeists helt enkelt kulturmedlemmarnas antaganden och tänkande ibland till en sådan grad att de får en åsikt att bara de i en annan kulturell miljö kan känna igen, än mindre att ifrågasätta.

Analys av de olika kulturerna som spelar en roll för att bestämma behandlingsresultaten kan göra det möjligt för oss att ta bort förklarande kulturer som en hinder för att förstå och i stället integrera dem i våra vetenskapliga modeller, samt att göra dem användbara ingredienser i behandling. Ett antal kulturella faktorer som påverkar resultat och resultat av kontrollerad dricka har analyserats och sammanfattas i den bifogade tabellen (se tabell 1).

Samtidigt som denna analys ger en optimistisk bild av möjligheten att utnyttja en kulturell dimension i som förklarar eftergivande av alkoholism, indikerar det också svårigheten att övervinna kulturell tröghet och övertygelser om dryck och behandling. I detta avseende positiva beteendemässiga, psykologiska och sociologiska resultat om kontrollerad dricksresultat och behandling är kulturella avvikelser som aldrig riktigt har haft en chans att få en stor inverkan på amerikanen tänkande. Det finns ingen anledning att förvänta sig att detta kommer att förändras och forskningsresultat i sig kommer inte att räcka för att åstadkomma en sådan förändring.

**bord 1**. Kulturella faktorer i resultat med kontrollerad dricka
Kulturella dimensioner	Mer + mot CD (a)	Mer - mot CD
Nationell kultur	De flesta europeiska och utvecklade länder (t.ex. australiensiska, japanska) [85]	Brittiska [87,89]	Kanadensiska [88]	Tyska [85]	Amerikansk [16]
Etnicitet och andra subkulturella grupper i Amerika	Italienska och andra medelhavs- och lågalkoholismgrupper [33,92]	Irländska, konservativa protestantiska, torra regioner, låga SES [14,71,89]
Professionell kultur	Sociologiska [77-79]	Psykodynamisk [12,52,55,94]	Beteende [54,59,93]	Medicinsk [33,86]
Era (b)	1970 - 1976, efter 1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	före 1960 1980-1986
(a) Etiketterna "mer" eller "mindre" positiva mot kontrollerad dricka är uppenbarligen relativistiska uttalanden och betyder inte att kontrollerad dricka var dominerande tillvägagångssätt i valfri kategori eller tidsintervall. (b) Av alla variabler är "era" svårast att fastställa, eftersom forskning bedrivs över år och rapportering av avslutad forskning kan ta ytterligare år. I detta dokument hävdas dock att olika inställningar till kontrollerad drickning är påtagliga vid olika tidpunkter och är verkliga påverkan på vetenskapliga fynd och rapporter.

Tack

Archie Brodsky och Haley Peele hjälpte mig i utarbetandet av ett tidigare utkast till denna artikel, och Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig och Mark och Linda Sobell gav mig användbar information och kommentarer.

Nästa: Varför upptäcker du Benjamin Rushs upptäckt att alkoholism är en sjukdom?
~ alla Stanton Peele-artiklar
~ beroende bibliotek artiklar
~ alla beroende artiklar

referenser

D.L. Davies, Q.J. Hingst. Alkohol, 23 (1962) 94.
G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
R. Roizen, den stora kontrollerade drickkontroversen, i: M. Galanter, (red.), Senaste utvecklingen inom alkoholism (vol. 5), Plenum, New York, 1987, sid. 245 279.
I. Zwerling och M. Rosenbaum, alkoholberoende och personlighet (icke-psykotiska tillstånd), i: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, sid. 623 644.
D.J. Myerson, Q.J. Hingst. Alkohol, 24 (1963) 325.
M.L. Selzer, Q.J. Hingst. Alkohol, 24 (1963) 113.
M.L. Selzer och W.H. Holloway, Q.J. Hingst. Alkohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht och K. Pernanen, sociologiska perspektiv på litteraturen om alkoholismbehandling sedan 1940, i: M. Galanter (red.), Senaste utvecklingen inom alkoholism (vol. 5), Plenum, New York, 1987, sid. 175 202.
E.M. Pattison, icke-abstinenta dricksmål för behandling av alkoholister, i: R.J. Gibbons et al. (Eds.), Forskningsframsteg inom alkohol- och drogproblem (vol. 3), Wiley, New York 1976, sid. 401-455.
A.D. Pokorny, B.A. Miller och S.E. Cleveland, Q.J. Hingst. Alkohol, 29 (1968) 364.
M.A. Schuckit och G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson och O. Ray, avståndsmän, icke-förstörande drickare och återfall: ett år efter ett fyra veckors gruppinriktat behandlingsprogram för alkoholism, i: F. Seixas (red.), Strömmar i alkoholism (vol. 2), Grune och Stratton, New York, 1977.
D.W. Goodwin, J.B. Crane och S.B. Guze, Q.J. Hingst. Alkohol, 32 (1971) 136.
D.J. Armor, J.M. Polich och H.B. Stambul, Alkoholism och behandling, Wiley, New York, 1978.
J.M. Polich, D.J. Armor och H.B. Braiker, kursen för alkoholism: Fyra år efter behandling, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy och S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
M.B. Sobell och L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M.B. Sobell och L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E.M. Jellinek, The Disease Concept of Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
W.R. Miller, J. Hingst. Alcohol, 44 (1983) 68.
W.R. Miller och R.K. Hester, Behandling av problemdrickaren: Moderna tillvägagångssätt, i: W.R. Miller (red.), The Beroendeframkallande beteenden: Behandling av alkoholism, drogmissbruk, rökning och fetma, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
N. Heather och jag Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, .1981.
A.R. Lang och G.A. Marlatt, Dricksproblem: Ett socialt lärande perspektiv, i: R.J. Gatchel (Ed.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, s.121 - 169.
W.R. Miller och R.E. MuÃ ± oz, How to Control Your Drinking (andra upplagan), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
A. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell och H.L. Williams, Alkoholism Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
E.J. Bromet och R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J.W. Finney och R.H. Moos, J. Hingst. Alcohol, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Uppföljningsstudie av alkoholister vid 6, 12 och 24 månader, i: M. Galanter (red.), Strömmar i alkoholism (vol. 6), Treatment, Rehabilitation and Epidemiology, Grune & Stratton, New York, 1979, pp. 91 109.
M.L. Pendery, I.M. Maltzman och L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Hingst. Alcohol, 46 (1985) 181.
G.E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer och L.N. Robins, J. Hingst. Alcohol, 47 (1986) 115.
P. Nathan och R.S. Niaura, Beteende bedömning och behandling av alkoholism, i: J.H. Mendelson och N.K. Mello (Eds.), The Diagnosis and Treatment of Alcoholism (Second Edition), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
B. Nordström och M. Berglund, J. Hingst. Alcohol, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et al., J. Rådfråga. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford och A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade och M.E. Dewey, J. Hingst. Alcohol, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton och jag Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp et al., J. Hingst. Alcohol, 41 (1980) 760.
R.J. Hodgson et al., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, sid. 20.
R. Rum, sociologiska aspekter av sjukdomsteorin om alkoholism, i: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Forskningsframsteg inom alkohol- och drogproblem, vol. 7, Plenum, New York, 1983, sid. 47 91.
R. Hodgson och T. Stockwell, Den teoretiska och empiriska grunden för alkoholberoende-modellen: Ett socialt lärande perspektiv, i: N. Heather, jag Robertson och P. Davis (Eds.), The Misuse of Alcohol, New York University, New York, 1985, pp. 17 34.
G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr. och D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
D.R. Cook, J. Hingst. Alcohol, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark och R. Clark, Q.J. Hingst. Alcohol, 32 (1971) 636.
D.L. Gerard och G. Saenger, behandling utanför patienten av alkoholism: En studie av resultatet och dess bestämningsmedel, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P.E. Nathan och B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E.M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda och A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S. Egert et al., J. Hingst. Alcohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy och R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
FRÖKEN. Goldman, S. A. Brown och B.A. Christiansen, Expectancy theory: Tänker på att dricka, i: H.T. Blane och K.E. Leonard (Eds.), Psychological Theories of Drinking and Alcoholism, Guilford, New York, 1987, sid. 181 226.
S. Peele, The meaning of Addiction: Compulsive Experience and its Tolkning, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G.A. Marlatt, B. Demming och J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton och S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick och M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M.B. Sobell och L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
G. Nordström och M. Berglund, Br. J. Narkoman., I press.
L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock och E. Wish, Vietnam-veteraner tre år efter Vietnam: Hur vår studie förändrade vår syn på heroin, i: L. Brill och C. Winick (Eds.), Yearbook of Substance Use and Abuse (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, sid. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer och G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, Psychol. Idag, april (1983) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin och H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig och H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis och C.S. Davis, själveffektivitet och förebyggande av återfall av alkohol, i: T. Baker och D. Cannon (Eds.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., New York, i press.
S. G. Curry och G.A. Marlatt, Bygga självförtroende, själveffektivitet och självkontroll, i: W.M. Cox (red.), Behandling och förebyggande av alkoholproblem, Academic Press, New York, pp. 117 137.
D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan och P. Shanks, spontan remission bland obehandlade problemdrickare, i: D. Kandel (Ed.), Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, pp. 197 221.
R. Rum, behandling som söker populationer och större verkligheter, i: G. Edwards och M. Grant (Eds.), Alkoholism Treatment in Transition, Croom Helm, London, 1980, pp. 205 224.
HA. Mulford, symtom på alkoholism: kliniker alkoholister vs. problemdrickare i stort, 34: e internationella kongressen för alkoholism och drogberoende, Calgary, 1985.
D.R. Rudy, Becoming Alcoholic, södra Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom et al., Långsiktig uppföljning av kontrollerad dricka terapier, papper presenterat vid årsmötet för American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
E.M. Jellinek, Q.J. Hingst. Alkohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus och M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek och B. Helm, alkoholism, avhållsamhet och självkontroll: En socialpsykologisk undersökning av alkohol problem, affischpresentation vid Convention of the Oklahoma Psychological Association, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W.R. Miller, Haunted by the Zeitgeist: Reflections over contrasting goal goals and concept of alcoholism in Europe and the United States States, i: T.F. Babor (red.), Alkohol och kultur: jämförande perspektiv från Europa och Amerika, annaler från New York Academy of Vetenskaper (vol. 472), New York, 1986, sid. 110 129.
Lancet, 29 mars (1986) 719.
I.H. Robertson och N. Heather, Br. J. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
B.R. Rush och A. C. Ogborne, J. Hingst. Alcohol, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Missbrukare. Behav., 2 (1983) 11.
D.B. Heath, tvärkulturella studier av alkoholanvändning, i: M. Galanter (red.), Senaste utvecklingen inom alkoholism (vol. 2), Plenum, New York, 1984, sid. 405 415.
B. Glassner och B. Berg, J. Hingst. Alcohol, 45 (1984) 16.
W.R. Miller och R.K. Hester, Matchande problemdrickare med optimala behandlingar, i: W.R. Miller och N. Heather (Eds.), Behandla beroendeframkallande beteenden: Processes of Change, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
S. Brown, J. Hingst. Alcohol, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson och K. Walker, Teori och metoder för sekundär förebyggande av alkoholproblem: En kognitivt baserad approach, i: W.M. Cox (red.), Behandling och förebyggande av alkoholproblem, Academic Press, New York, 1987, sid. 287 331.
T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Begrepp om alkoholism bland amerikanska, fransk-kanadensiska och franska alkoholister, i: T. F. Babor (red.), Alkohol och kultur, Annals of the New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 98 109.
T.F. Babor och J.H. Mendelson, etniska / religiösa skillnader i manifestationen och behandlingen av alkoholism, i: T.F. Babor (red.), Alkohol och kultur, annaler från New York Academy of Science, New York, 1986, sid. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH