KAPITEL 13: Hantering av patientens post-ECT-kurs
13. Hantering av patientens post-ECT-kurs
13,1. Fortsättningsterapi definieras traditionellt som tillhandahållande av somatisk behandling under den sex månader som följer, början av remission i en indexavsnitt av mental sjukdom (National Institute of Mental Health Consensus Development Panel) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Emellertid är individer som hänvisas för ECT särskilt troligtvis medicinresistenta och visar psykotisk idé under indexet avsnitt av "sjukdom", och risken för återfall fortsätter att vara hög (50-95%) under det första året efter avslutad ECT-kurs (Spiker et al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Av detta skäl definierar vi operativt fortsättningsintervallet som 12-månadersperioden efter framgångsrik behandling med ECT.
Oavsett dess definition har fortsättningsbehandling blivit regeln i modern psykiatrisk praxis (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Efter avslutad index ECT-kurs bör ett aggressivt program för fortsättningsterapi inrättas så snart som möjligt. Tillfälliga undantag inkluderar patienter som inte är toleranta mot en sådan behandling och eventuellt patienter med en historia av extremt långa perioder av remission (även om tvingande bevis, för det senare saknas).
13,2. Fortsättning farmakoterapi. En ECT-kurs genomförs vanligtvis under en 2- till 4-veckors period. Traditionell praxis, delvis baserad på tidigare studier (Seager and Bird 1962; Imlah et all. 1965; Kay et al. 1970) och delvis på klinisk erfarenhet har föreslagit fortsatt behandling av patienter med unipolär depression med antidepressiva medel (och eventuellt antipsykotiska medel i närvaro av psykotiska symtom), patienter med bipolär depression med antidepressiva och / eller humörstabilisator mediciner; patienter med mani med humörstabilisator och eventuellt antipsykotiska medel, och patienter med schizofreni med antipsykotiska läkemedel (Sackeim 1994). Några nyligen bevis tyder dock på att en kombination av antidepressiva medel och humörstabilisator farmakoterapi kan förbättra effektiviteten för fortsättningsterapi för patienter med unipolär depression (Sackeim 1994). Det kan också vara fördelaktigt att avbryta antidepressiva läkemedel under den fortsatta behandlingsfasen för patienter med bipolär depression (Sachs 1996). För patienter med depressionsepisoder upprätthålls medicinska doser under fortsättningsbehandlingen kliniskt effektivt dosintervall för akut behandling, med justering upp eller ner beroende på svar (American Psychiatric Association) 1993). För patienter med bipolär sjukdom eller schizofreni används ett något mindre aggressivt tillvägagångssätt (American Psychiatric Association 1994, 1997). Fortfarande fortsätter rollen som fortsättningsterapi med psykotropa läkemedel efter en ECT-kurs att bedömas (Sackeim 1994). Särskilt besvikande höga återfallshastigheter, särskilt hos patienter med psykotisk depression och hos de som är medicinresistenta under indexavsnittet (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), tvinga omvärdering av nuvarande praxis och föreslå övervägande av nya medicinstrategier eller fortsättning ECT.
13,3. Fortsättning ECT. Medan psykotropisk fortsättningsterapi är den rådande praxisen, dokumenterar få studier effekten av sådan användning efter en ECT-kurs. Vissa nyligen genomförda studier rapporterar höga återfallshastigheter även hos patienter som följer sådana regimer (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Dessa höga återfallshastigheter har lett till att vissa utövare rekommenderar fortsättning ECT för utvalda fall (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). De senaste recensionerna har tenderat att rapportera överraskande låga återfallsnivåer bland patienter som behandlats så (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Fortsättning ECT har också beskrivits som ett genomförbart alternativ i samtida riktlinjer för långsiktig hantering av patienter med större depression (American Psychiatric Association 1993), bipolär störning (American Psychiatric Association 1994) och schizofreni (American Psychiatric Association) 1997).
Nya uppgifter om fortsättning ECT har främst bestått av retrospektiva serier hos patienter med major depression (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizofreni (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) och Parkinsons sjukdom (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Vissa av dessa undersökningar har inkluderat jämförelsegrupper som inte får fortsättning ECT eller har jämfört användning av mental hälsoresurser före och efter implementering av fortsättning ECT, kontrollerade studier som involverar slumpmässig tilldelning är inte veterinär tillgängliga. Fortfarande tyder på att en fortsättning av ECT är kostnadseffektiv, trots kostnaden per behandling, särskilt lovande (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Dessutom en NIMH-finansierad, framtidsstudie på flera platser som jämför ECT med fortsättning farmakoterapi med kombinationen av nortriptylin och litium pågår för närvarande (Kellner - personlig kommunikation).
Eftersom fortsättning ECT verkar representera en livskraftig form av fortsatt behandling av patienter efter avslutad en framgångsrik ECT-kurs bör anläggningar erbjuda denna modalitet som en behandling alternativ. Patienter som hänvisas för fortsatt ECT bör uppfylla följande indikationer: 1) sjukdomshistoria som svarar på ECT; 2) antingen resistens eller intolerans mot farmakoterapi ensam eller patientens preferens för fortsättning av ECT; och 3) patientens förmåga och vilja att få fortsättning ECT, ge information samtycke och följa den övergripande behandlingsplanen, inklusive beteendebegränsningar som kan vara nödvändig.
Sedan fortsättning administreras ECT till patienter som är i klinisk remission och eftersom det är länge intervall mellan behandlingen används, det administreras vanligtvis på ambulant basis (se avsnitt 11.1). Den specifika tidpunkten för fortsatta ECT-behandlingar har varit föremål för betydande diskussioner (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), men bevis som stöder alla fastställda regimer saknar. I många fall startas behandlingar varje vecka med intervallet mellan behandlingarna utökas gradvis till en månad, beroende på patientens svar. En sådan plan är utformad för att motverka den höga sannolikheten för tidigt återfall som tidigare noterats. I allmänhet, ju större sannolikheten för tidig återfall, desto mer intensiv bör behandlingen vara. Användningen av psykotropiska medel under en serie fortsatta ECT är fortfarande en olöst fråga (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Med tanke på att många sådana fall är resistenta, kompletterar vissa utövare fortsättning ECT med sådant medicinering i utvalda fall, särskilt hos dem som har begränsad nytta av fortsatt ECT ensam. Dessutom tror vissa utövare att uppkomsten av symtom på förestående återfall hos ECT-responsiva patienter som fortsätter fortsätter farmakoterapi enbart kan representera en indikation för en kort serie ECT-behandlingar för en kombination av terapeutiska och profylaktiska syften (Grunhaus et al. 1990), även om kontrollerade studier ännu inte finns tillgängliga för att underbygga denna praxis.
Före varje fortsättande ECT-behandling bör den behandlande läkaren 1) utvärdera klinisk status och aktuell läkemedel, 2) avgöra om behandlingen indikeras och besluta tidpunkten för nästa behandling. En månatlig bedömning kan användas om fortsättningsbehandlingar sker minst två gånger per månad och patienten har varit kliniskt stabil i minst en månad. I vilket fall som helst bör den övergripande behandlingsplanen, inklusive ECT: s roll, uppdateras minst kvartalsvis. Informerat samtycke ska förnyas inte mindre ofta än var sjätte månad (se kapitel 8). För att tillhandahålla en fortlöpande bedömning av riskfaktorer, en intervall medicinsk historia med fokus på specifika system på risk med ECT, och vitala tecken bör göras före varje behandling, med ytterligare bedömning som kliniskt anges. I många inställningar genomförs denna korta utvärdering av ECT-psykiater eller anestesiläkare dagen för behandlingen. En pre-operativ undersökning med full bedövning (se avsnitt 6) ska upprepas minst var sjätte månad och laboratorietester minst årligen. Även om kognitiva effekter verkar vara mindre allvarliga vid fortsättning av ECT än med de mer frekventa behandlingarna som administreras under en ECT-kurs (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997) bör övervakning av kognitiv funktion utföras minst var tredje behandling. Som diskuterats i kapitel 12 kan detta bestå av en enkel bedömning av sängs minnesfunktion.
13,4. Fortsättning psykoterapi. För vissa patienter kan individuell eller grupppsykoterapi vara användbar för att hantera underliggande psykodynamiska problem, för att underlätta bättre sätt att hantera stressfaktorer som annars kan utföra ett kliniskt återfall, genom att hjälpa patienten att omorganisera sin sociala och yrkesmässiga verksamhet och i att uppmuntra en återgång till normal liv.
Underhållsterapi. Underhållsterapi definieras empiriskt här som profylaktisk användning av psykotropik eller ECT längre än 12 månader efter början av remission i indexavsnittet. Underhållsbehandling indikeras när försök att stoppa fortsättningsterapi har förknippats med symptomåterfall, när fortsättningsterapi endast har varit delvis framgångsrik, eller när en stark historia av återkommande sjukdom finns (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). De specifika kriterierna för underhålls-ECT, i motsats till underhållspsykotropisk terapi, är desamma som de som beskrivs ovan för fortsättning av ECT. Frekvensen för underhålls-ECT-behandlingar bör hållas till det minsta kompatibelt med långvarig remission, med en ny utvärdering av behovet av förlängning i behandlingsserien och upprepad tillämpning av informerade samtyckesförfaranden som utförts med de ovan angivna intervallen för fortsättning ECT.
REKOMMENDATIONER
13,1. allmänna överväganden
a) Fortsättningsterapi, vanligtvis bestående av psykotropisk medicinering eller ECT, är indicerat för praktiskt taget alla patienter. Skälen bakom beslut att inte rekommendera fortsättningsterapi bör dokumenteras.
b) Fortsättningsbehandling bör börja så snart som möjligt efter avslutad ECT-kurs, förutom när förekomsten av ogynnsamma ECT-effekter, t.ex. delirium, kräver en försening.
c) Om inte motverkas av biverkningar, ska fortsättningsterapi upprätthållas i minst 12 månader. Patienter med hög risk för återfall eller restsymtomatologi kommer i allmänhet att behöva underhållsbehandling på längre sikt.
d) Syftet med underhållsterapi är att förhindra återfall av nya avsnitt av indexstörningen. Det definieras vanligtvis som behandling som fortsätter längre än 12 månader efter avslutad den senaste ECT-kursen. Underhållsterapi indikeras när det terapeutiska svaret har varit ofullständigt, när en återkomst av kliniska symtom eller tecken har inträffat eller när en historia av tidigt återfall finns.
13,2. Fortsättning / underhåll Farmakoterapi
Valet av medel bör bestämmas av typen av underliggande sjukdom, en hänsyn till biverkningar och svarshistorik. I detta avseende, när kliniskt genomförbart, bör utövare överväga en klass farmakologiska medel för vilka patienten inte uppvisade resistens under behandlingen av den akuta episoden.
13,3. Fortsättning / underhåll ECT
13.3.1. Allmän
a) Fortsättning / underhåll ECT bör vara tillgängligt i program som administrerar ECT.
b) Fortsättning / underhåll ECT kan ges antingen på patienter eller öppenvård. I det senare fallet gäller rekommendationerna i avsnitt 11.1.
13.3.2. Indikationer för fortsatt ECT
a) historia av återkommande episodisk sjukdom som har svarat på ECT; och
b) antingen 1) farmakoterapi ensam har inte visat sig vara effektiv för att förhindra återfall eller inte kan administreras säkert för ett sådant syfte; eller 2) patientens preferens; och
c) patienten är behaglig att få fortsättnings-ECT och kan med hjälp av andra följa behandlingsplanen.
13.3.3. Leverans av behandlingar
a) Det finns olika format för att leverera fortsättning ECT. Tidpunkten för behandlingar bör vara individuella för varje patient och bör justeras vid behov med hänsyn till både positiva och negativa effekter.
b) Varaktigheten av fortsättning ECT bör styras av de faktorer som beskrivs i 13.1 (b) och 13.1 (c).
13.3.4. Underhåll ECT
a) Underhåll ECT indikeras när ett behov av underhållsbehandling (Avsnitt 13.1 d) finns hos patienter som redan får fortsättning ECT (avsnitt 13.3.2).
b) Underhåll ECT-behandlingar bör administreras med den minsta frekvens som är kompatibel med långvarig remission.
c) Det fortsatta behovet av underhåll ECT bör utvärderas minst vart tredje månad. Denna bedömning bör omfatta både positiva och negativa effekter.
13.3.5. Utvärdering före ECT för fortsättning / underhåll ECT
Varje anläggning som använder ECT för fortsättning / underhåll bör utforma förfaranden för utvärdering före ECT i sådana fall. Följande rekommendationer föreslås med tanke på att tillägg till eller ökad frekvens av utvärderingsförfaranden bör inkluderas när kliniskt anges.
a) Före varje behandling:
1) psykiatrisk intervallutvärdering (denna utvärdering kan göras varje månad om behandlingar är i ett intervall på 2 veckor eller mindre OCH patienten har varit kliniskt stabil i minst en månad)
2) intervall medicinsk historia och livsviktiga tecken (denna undersökning kan göras av ECT-psykiater eller anestesiläkare vid tidpunkten för behandlingen), med ytterligare undersökning som kliniskt anges
b) Uppdatering av den övergripande kliniska behandlingsplanen minst var tredje månad.
c) Bedömning av kognitiv funktion minst var tredje behandling.
d) Minst var sjätte månad:
1) samtycke för ECT
preoperativ undersökning av anestesi
e) Laboratorietester minst årligen.
13.4 Fortsättning / underhåll Psykoterapi
Psykoterapi, vare sig det gäller individ, grupp eller familj, utgör en användbar komponent i den kliniska hanteringsplanen för vissa patienter som följer en index ECT-kurs.
Nästa:Kapitel 2: 2.1. - Indikationer för användning av ECT
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
