Behandlingen av multipel personlighetsstörning (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Miscellanea
click fraud protection

Dr. Kluft är biträdande klinisk professor psykiatri, Temple University School of Medicine, och närvarande psykiater, Institute of Pennsylvania Hospital, Philadelphia.

Översikt över behandling

Detta är en spännande men förvirrande epok i behandlingen av Multiple Personality Disorder (MPD). Å ena sidan, som noterats i den första delen av denna lektion, ett ökande antal MPD-patienter identifierasoch söker psykiatrisk hjälp. Å andra sidan förblir litteraturen om deras behandling fortfarande i en banbrytande fas. De första utfallsstudierna är ganska nyligen; kontrollerade studier är inte tillgängliga. Ett stort antal artiklar erbjuder råd som genereras från enstaka fall eller från små eller ospecificerade databaser. Eftersom MPD-patienter är ganska olika, är det inte förvånande att finna att citat kan hittas som tycks argumentera både för och mot många terapeutiska metoder. "Flera personlighetsstörningar njuter av att punktera våra generaliseringar, säkerställer att vi bryter vår säkerhet om våra favoritmetoder och teorier och glädjer sig över rollen som lugg och fredsstörning. "Till skillnad från de arbetare som har sett många patienter med MPD, varav de flesta undervisade sina tekniker i workshops men publicerades före 1980-talet, fascinerande konvergens och skillnader har noterats. Braun, iakttagande vanliga videofilmade terapeutiska beteenden hos erfarna MPD-terapeuter som bekräftade olika teoretiska orienteringar, slutsatsen att den kliniska verkligheten hos MPD påverkade kliniker från olika bakgrunder mot liknande tillvägagångssätt och Slutsatser. Han erbjöd hypotesen att i faktiska behandlingsinställningar upplevde arbetare uppträdde mycket mer likt än vad deras egna uttalanden skulle antyda. Många myndigheter håller med. Det finns också en ökande enighet om att prognosen för de flesta patienter med MPD är ganska optimistisk om intensiv och långvarig behandling från erfarna kliniker kan göras tillgänglig. Ofta hindrar logistik snarare än obehandlingsbarhet framgång.

instagram viewer

Trots dessa uppmuntrande observationer fortsätter många att ifrågasätta om tillståndet ska behandlas intensivt eller avskräckas med godartad försummelse. Oro har uttryckts för att naiva och trodda terapeuter kan föreslå eller skapa villkoret i grund och botten histrioniska eller schizofrena individer, eller till och med ange en folie à deux med sina patienter. Motsatser till det motsatta har erbjudits. Under ett dussin år har denna författare sett över 200 MPD-fall som diagnostiserats av över 100 separata kliniker i samråd och remiss. Enligt hans erfarenhet har hänvisningskällor varit omhöriga snarare än ivriga i sin inställning till MPD, och han kan inte stödja uppfattningen att iatrogena faktorer är viktiga faktorer. Även om inga kontrollerade studier jämför berömmarna för MPD-patienter i aktiv behandling, placebolike-behandling och inga behandlingskohorter, har vissa nyligen uppgifter om denna kontrovers. Författaren har sett över ett dussin MPD-patienter som avböjde behandling (ungefär hälften av dem känner till tentativa diagnoser och hälften som inte gjorde det) och över två dussin som gick in i terapier där deras MPD inte var adresserad. Efter en ny bedömning, två till åtta år senare, Allt fortsatte att ha MPD. Omvänt har patienter omprövat efter behandling för MPD visat sig hålla fast vid deras ganska bra.

Behandlingsmål

Detaljerad översikt över behandling av Multiple Personality Disorder alias DID.MPD finns inte i abstrakt eller som ett fristående målsymptom. Det finns i en mångfaldig grupp av individer med ett brett spektrum av Axis II- eller karaktärpatologier, samtidigt Axis I-diagnoser och många olika konstellationer av egostyrkor och dynamik. Det kan ta många former och uttrycka en mängd underliggande strukturer. Generaliseringar utifrån noggrann undersökning av enstaka fall kan visa sig vara grovt felaktiga när de tillämpas i andra fall. Kanske är MPD förstås mest paresimoniskt som den maladaptiva persistensen, som en posttraumatisk stressstörning, av ett mönster som visat sig anpassningsbart under tider då patienten blev överväldigad som en barn.

I allmänhet är terapin uppgifter samma som i varje intensiv förändringsorienterad strategi, men eftersträvas, i detta fall, hos en person som saknar en enhetlig personlighet. Detta utesluter möjligheten till en pågående enhetlig och tillgänglig observerande ego och innebär störning av vissa vanligtvis autonoma egostyrkor och funktioner, såsom minne. Personligheterna kan ha olika uppfattningar, erinringar, problem, prioriteringar, mål och grader av engagemang och engagemang för terapin och varandra. Därför blir det vanligtvis viktigt att ersätta denna splittring med enighet om att arbeta mot vissa gemensamma mål och att uppnå behandling för att lyckas. Arbetet för sådant samarbete och möjlig integration av flera personligheter skiljer behandlingen av MPD från andra typer av behandling. Även om vissa terapeuter hävdar att mångfalden bör omvandlas från ett symptom till en färdighet snarare än att avlägsnas, anser de flesta integration att föredra. (Jag typ av denna sida och skaparen av denna webbplats, Debbie vill lägga till en anteckning här: Som MPD-patient och en som pratar med många andra MPD: er, jag personligen känner att det borde förvandlas från ett symptom till en färdighet snarare än att tas bort... de flesta MPD-patienter som jag pratar med överväger inte integration bättre. tack för att du tillät mig att avbryta.) I ett visst fall är det svårt att argumentera med Cauls pragmatism: "Det verkar för mig att du efter behandling vill ha en funktionell enhet, vare sig det är ett företag, ett partnerskap eller en enägare företag."

I den här lektionen används termerna "förening", "integration" och "fusion" synonymt och förstås för att uttrycka det spontana eller underlättade att samla personligheter efter adekvat terapi har hjälpt patienten att se, abreagera och arbeta igenom orsakerna till var och en ändra. Följaktligen tjänar terapin till att erodera barriärerna mellan växlarna och möjliggöra ömsesidig acceptans, empati och identifiering. Det indikerar inte dominansen av en alter, skapandet av en ny "frisk" förändring, eller en för tidig komprimering eller undertryckning av förändringar i utseendet till en upplösning. Operativt.

"Fusion definierades på grundval av tre stabila månader med 1) kontinuitet i samtida minne, 2) frånvaro av öppna beteende tecken på mångfald, 3) subjektiv känsla av enhet, 4) frånvaro av förändrade personligheter vid hypnotisk omprövning (endast hypnototerapi), 5) modifiering av överföringsfenomen som överensstämmer med sammanförandet av personligheter och 6) kliniska bevis på att den enade patientens självrepresentation inkluderade erkännande av attityder och medvetenhet som tidigare var segregerade i separata personligheter."

En sådan stabilitet följer vanligtvis kollapsen av en eller flera kortlivade "uppenbara fusioner." och efterföljande ytterligare arbete i behandlingen. Efterfusionsterapi är viktigt.

Behandlingsmetoder

Många pionjärer inom området MPD utvecklade sina tekniker i relativ isolering och hade svårt att publicera sina resultat. Till exempel, Cornelia B. Wilbur hade lång erfarenhet av MPD och hennes arbete populariserades i Sybil, publicerad 1973, men hennes första vetenskapliga artikel om behandling kom inte förrän 1984. Det utvecklades två "litteraturer", som bara överlappade ibland. Den publicerade vetenskapliga litteraturen samlade långsamt en mängd (vanligtvis) enstaka tillämpningar av särskilda tillvägagångssätt, medan en muntlig tradition utvecklats i workshops, kurser och individ övervakningar. I det senare delade kliniker som hade arbetat med många fall sina insikter. Denna "muntliga litteratur" förblev till stor del opublicerad fram till flera speciella tidskriftsutgåvor 1983-1984.

Psykoanalytiska metoder för MPD har diskuterats av Ries, Lasky, Marmer och Lample-de-Groot. Det verkar tydligt att vissa patienter med MPD som har egostyrkorna att göra analys, som inte är det alloplast, vars personligheter är samarbetsvilliga och som är helt tillgängliga utan hypnos kan behandlas med analys. Dessa utgör emellertid en liten minoritet av MPD-patienter. Vissa diagnos misstänks; andra också odiagnostiserade, har fått sina analyser avbrutna av regressiva fenomen som inte erkänns som manifestationer av MPD-tillståndet. Medan psykoanalytisk förståelse ofta anses vara önskvärd i arbete med MPD, borde formell psykoanalys vara reserverad för ett fåtal fall. Psykoanalytisk psykoterapi, med eller utan underlättande genom hypnos, rekommenderas allmänt. Bowers et al. Med flera användbara föreskrifter beskrev Wilbur sina metoder och Marmer diskuterade att arbeta med drömmarna om att dissociera patienter. Klufts artiklar om behandling beskrev aspekter av arbete inom psykoanalytisk psykoterapi underlättat av hypnos, men deras betoning låg på hypnos- och krishanteringsaspekter snarare än på tillämpningen av psykodynamiska föreskrifter. Kluft beskrev problemen och nedsättningen av egofunktioner som MPD-patienter lidit i kraft av deras splittring och visade hur de gör tillämpningen av ett rent tolkande psykoanalytiskt paradigm problematisk.

Beteendebehandlingar har beskrivits av Kohlenberg, Price och Hess, och mest elegant av Klonoff och Janata. Det råder inget tvivel om att beteendeförfaranden kan få dramatiska kortvariga effekter på MPD: s manifest patologi, men det finns ingen existerande fallrapport om en beteendemässig regim som har framgångsrikt långtids botemedel. Klonoff och Janata fann att om inte de underliggande problemen löstes, återfall inträffade. Många arbetare tror att beteendemetoder oavsiktligt replikerar barndomstrauma där patientens smärta inte reagerades på eller i begränsad eller bunden snarare än tillåten frihet. Faktum är att många patienter upplever dem som bestraffande. Klonoff och Janata arbetar för närvarande med att förbättra sina beteendeförfaranden för att anpassa sig till dessa problem. Vid denna tidpunkt måste beteendeterapi av MPD i sig betraktas som experimentell.

Familjeinterventioner har rapporterats av Davis och Osherson, Beale, Levenson och Berry och Kluft, Braun och Sachs. Sammanfattningsvis, även om MPD alltför ofta är en efterdyning av familjepatologi, är familjeterapi relativt framgångsrikt som en primär behandlingsmodalitet. Det kan ofta vara en värdefull tillsats. Empiriskt gör behandling av en vuxen MPD-patient med en traumatiserande ursprungsfamilj ofta inte mer än resulterande i återtagning. Familjeinterventioner kan dock vara nödvändiga för att behandla eller stabilisera ett barn eller tidig tonåring med MPD. Familjearbete med MPD-patienten, makan och / eller barn kan göra det möjligt att spara och stärka relationer, och skydda barnen från att införliva eller dras in i vissa aspekter av MPD-förälderns psykopatologi. I allmänhet kan de berörda andra i en MPD-patients familj kräva betydande utbildning och stöd. De måste bära svåra och krisfyllda fall, deras stöd till eller med en kollegas samarbete kan vara avgörande för behandlingsresultatet.

Gruppbehandling av MPD-patienten kan vara svårt. Caul har sammanfattat de svårigheter sådana patienter upplever i och påför hererogena grupper. I korthet kan ointegrerade MPD-patienter bli syndabockade, ångras, vantro, fruktade, imiterade och hos många sätt, kräver så mycket uppmärksamhet vid byte eller kris att de kan vara oförmögna gruppens produktivitet. Materialet och upplevelserna de delar kan överväldiga gruppmedlemmarna. MPD-patienter är ofta utsökt känsliga och blir uppslukade i andras problem. De är benägna att dissociera i och / eller springa från sessioner. Så många terapeuter har rapporterat så många misstag av MPD-patienter i heterogena grupper att deras inkludering i en sådan modalitet inte rutinmässigt kan rekommenderas. De arbetar mer framgångsrikt i arbetsorienterade eller projektorienterade grupper som den som arbetsterapi, musikterapi, rörelseterapi och konstterapi kan ge. Vissa beskriver anekdotiskt deras framgångsrika inkludering i grupper med en delad upplevelse, som de som har varit inblandade i incestuösa förhållanden, våldtäktoffer eller vuxna barn till alkoholister. Caul har föreslagit en modell för att genomföra en intern gruppterapi bland alters.

Ett antal arbetare har beskrivit underlättandet av behandlingen med amobarbital- och / eller videobandade intervjuer. Hall, Le Cann och Schoolar beskriver behandling av en patient genom att hämta material i amytal i behandling. Caul har beskrivit att använda hypnotiskt underlättade sessioner och erbjudit varningar om tidpunkten för att spela sådana sessioner till patienten. Medan det finns vissa patienter vars personligheter tolererar videobandad konfrontation med bevis och förändringar från vilka de djupt dissocierades, överväldigas många av sådana data eller återförtryck den. Sådana tillvägagångssätt betraktas bäst från fall till fall och kan inte betraktas som enhetligt tillrådliga eller effektiva. Caul känner igen detta och verkar förespråka en version av vad hypnoterapeuter kallar "tillåten amnesi", dvs. patienten kan se bandet när han är redo att se det (en analogi till förslaget kommer patienten att komma ihåg ett traumatiskt även när han eller hon är redo att göra så).

Hypnoterapeutiska ingrepp har en etablerad roll i den samtida behandlingen av MPD trots den kontrovers som omger deras användning. Å ena sidan har ett stort antal kliniker hjälpt många MPD-patienter att använda sådana interventioner. Å andra sidan har många framstående och vältaliga individer väckt oro för att hypnos kan konkretisera, förvärra eller till och med skapa MPD (som noterats i den första delen av denna lektion). Ofta blir debatten arcane för dem som inte är bekanta med litteraturen om hypnos och de specialiserade problem med kriminalteknisk hypnos, där arbetare kämpa för att skydda mot framkallande av konfabulerade eller falska minnen som uppfattas som konkret verklighet, och, om så rapporteras, kan hindra rättsväsendet bearbeta. Den kliniska litteraturens drivkraft är att välgrundade hypnoterapeutiska ingripanden eftertänksamt integreras i en välplanerad psykoterapi, individualiserad till en särskild patient och inriktad på integration, kan vara extremt produktiv och hjälpsam, och att dåligt hypnotiskt arbete, som alla andra olämpliga steg, kan FÖRKOMMA. Användning av hypnos vid utforskning, i att få tillgång till personligheter för terapeutiska barriärer, för att uppmuntra till förändrad kommunikation och för att uppmuntra förändringar kommunikation och dokumenterad av Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson och Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig och Brandsma, och Spiegel, bland andra.

Ett antal kliniker förespråkar tillhandahållandet av en mycket påtaglig korrigerande känslomässig upplevelse, under rubrik för att reparera. De åtar sig att skapa upplevelser inom behandlingen som erbjuder att vårda patienten igenom en mer positiv sammanställning av olika utvecklingsfrågor och ge mer positiv inflikar. Ingen publicerad artikel behandlar denna metod. Det är författarens erfarenhet att framgångsrik behandling inte kräver sådana åtgärder.

Inte heller tillgängligt i litteraturen är artiklar om de framgångsrika strategierna som involverar ett samordnat arbete för ett team av terapeuter som använder flera sätt i samband. Denna metod var banbrytande av B. G. Braun och R. G. Sachs of Chicago.

Användbara principer och varningar

Enligt en empiriskt härledd modell hade patienten som utvecklar MPD (1) förmågan att dissociera, vilket blir enlistat som försvar inför (2) livserfarenheter (vanligtvis av allvarligt missbruk) som traumatiskt överväger barnets icke -issociativa anpassningsförmåga ego. Ett antal (3) formande påverkningar, substrat och utvecklingsfaktorer bestämmer formen antagen av det dissociativa försvaret (dvs personlighetsbildning). De som förblir dissocierade ges (4) otillräckliga stimulusbarriärer, lugnande och återställande upplevelser, och utsätts för tryck och ytterligare traumatisering som förstärker behovet och formen av dissociativet försvar. Elementen i Four-Factor Theory of Etiology har vissa konsekvenser för behandlingen. Oavsett om en kliniker väljer att använda hypnos eller inte, borde han vara medveten om dess fenomen och hur dissociativt manifestationer kan uttrycka sig i kliniska miljöer, särskilt som psykosomatiska och kvasi-psykotiska presentationer. Patienten tar med sina dissociativa försvar i terapin. Man måste "vara mild, gradvis och undvika att pålägga patienten någon överväldigande upplevelse som inte är en oundviklig samtidighet till att hantera smärtsamt material. Det material som ska återvinnas medför säkerheten att återuppleva ångest och förklarar dessa patients ofta undvikande, utdragna motstånd och misstro mot terapeutens motiv. Patienten måste förstås empatiskt över hela och inom alla personligheter; terapeuten måste hantera alla med en "jämn försiktig respekt, men hjälpa patienten att skydda sig mot sig själv. En ömsesidighet av att arbeta tillsammans och erkännande av det svåra karaktären av det jobb som ska utföras är väsentligt. Dessa behandlingar "sjunker eller simmar på kvaliteten på den terapeutiska alliansen som upprättats med personligheterna."

Vissa principer förespråkade av Bowers et al. har stått tidens test. Sammanfattningsvis måste terapeuten förbli inom gränserna för sin kompetens och inte skynda sig att tillämpa ofullständigt förstått och delvis behärskade principer och tekniker. Terapeuten måste prioritera integrationen för att utforska fascinerande fenomen och skillnader. Han bör hjälpa alla förändrar att förstå sig själva som mer eller mindre dissocierade sidor av en total person. Personlighetsnamnen accepteras som etiketter, inte som garantier eller individuella rättigheter till ansvarslös autonomi. Alla förändringar måste höras med lika empati och omtanke. Ofta kommer en eller flera att vara särskilt hjälpsamma för att ge råd till terapeuten om beredskap att fortsätta till smärtsamma områden. "Uppmuntra varje personlighet att acceptera, förstå och känna för varandras personlighet, att inse att var och en är ofullständig så länge den är åtskild från resten av individ och att förena sig med de andra i gemensamma intressen. "Respektera patientens nöd över att möta smärtsamt material och förändrarnas oro över integration. Terapin måste vara skonsam. ECT är kontraindicerat. Psykodynamisk psykoterapi är behandlingen av valet. Inom dess sammanhang kan hypnos vara värdefull för att hantera allvarliga konflikter mellan alters och, när den används syntetiskt, för att hjälpa individen att "känna igen, överväga och använda sin olika tidigare och nuvarande upplevelser, impulser och syften för bättre självförståelse och ökad självriktning. "Intervata terapeutiskt med berörda andra när nödvändig. Drama inte amnesi; försäkra patienten att han kommer att återhämta sitt förflutna när han kan. Bowers et al. varnade mot ansvarslöst missbruk av hypnos, så att splittringen inte förvärras, men deras klassiska artikel listade inte "acceptabla tekniker" eftersom det saknades utrymme. Bowers och två medförfattare, Newton och Watkins, i personlig kommunikation i en ny källa inom rubriken för den konstruktiva användningen av hypnos.

En allmän behandlingsöversikt

Praktiskt taget varje aspekt av behandlingen beror på styrkan hos den terapeutiska alliansen som måste odlas globalt och med varje individuell förändring. Mot bakgrund av allvarlig psykopatologi, smärtsamt material, kriser, svåra överföringar och sannolikheten för att åtminstone tidigt i behandlingen kan förändras grovt divergerande uppfattningar om psykiateren och testar honom noggrant, patientens engagemang för terapin och samarbetet är kritisk. Denna betoning är implicit i en allmän behandlingsplan som beskrivs av Braun, som har tillräcklig universalitet för att kunna tillämpas i de flesta terapiformat. Braun räknar upp 12 steg, av vilka många överlappar eller pågår snarare än sekventiella.

Steg 1 involverar utvecklingen av förtroende och är sällan fullständig förrän behandlingen är slut. Operativt betyder det "tillräckligt förtroende för att fortsätta arbetet med en svår terapi."

Steg 2 inkluderar diagnosen och dela den med presentatören och andra personligheter. Det måste göras på ett skonsamt sätt, strax efter att patienten är bekväm i terapin och terapeuten har tillräckligt data och / eller har gjort tillräckliga observationer för att ställa frågan inför patienten i ett sakligt och omständigt sätt. Först efter att patienten uppskattar arten av sin situation kan den verkliga terapin av MPD börja.

Steg 3 innebär att etablera kommunikation med de tillgängliga alters. Hos många patienter vars förändringar sällan dyker upp spontant i terapi och som inte kan växla frivilligt kan hypnos eller hypnotisk teknik utan hypnos vara användbart.

När du får tillgång till alters, Steg 4 avser att kontrahera med dem för att delta i behandling och att komma överens om att skada sig själva, andra eller kroppen de delar. Vissa hjälppersonligheter blir snabbt allierade i dessa frågor, men det är terapeutens skyldighet att hålla sådana avtal i kraft.

Historia samlas med varje förändring är Steg 5 och omfattar inlärning av deras ursprung, funktioner, problem och förhållanden till de andra förändringarna.

I Steg 6 arbete görs för att lösa alters problem. Under sådana ansträngningar kvarstår främsta problem i kontakt, hålla fast vid smärtsamma ämnen och sätter gränser, eftersom svåra tider är troliga.

Steg 7 innebär att kartlägga och förstå personlighetssystemets struktur.

Med de sju föregående stegen som bakgrund flyttar terapi till Steg 8 vilket innebär att förbättra kommunikationen mellan personligheter. Terapeuten eller en hjälppersonlighet kan underlätta detta. Hypnotiska ingrepp för att uppnå detta har beskrivits, liksom en intern gruppterapimetod.

Steg 9 innebär upplösning mot en enhet och underlättar blandning snarare än att uppmuntra maktkamp. Både hypnotiska och icke-hypnotiska metoder har beskrivits. Vissa patienter verkar behöva den senare metoden.

I Steg 10 integrerade patienter måste utveckla nya intrapsykiska försvar och hanteringsmekanismer och lära sig anpassningsbara sätt att hantera interpersonligt.

Steg 11 berör sig med en betydande genomströmning och stöd som krävs för att solidifiera vinsterna.

Steg 12 uppföljning, är avgörande.

Kurs och egenskaper hos behandling

Det är svårt att tänka sig en mer krävande och smärtsam behandling, och de som måste göra det har många inneboende sårbarheter. Dissociation och splitness gör insikt svår att uppnå. Berövade ett kontinuerligt minne, och byta som svar på både inre och yttre tryck och stressorer, är självobservation och lärande av erfarenhet äventyras. Patienternas förändringar kan främja stödsystem eftersom deras störande och inkonsekventa beteenden och deras minnesproblem kan leda till att de i bästa fall verkar vara opålitliga. Traumatiserade familjer kan öppet avvisa patienten och / eller avvisa allt som patienten har påstått.

Alters byte och kamp för dominans kan skapa en uppenbarligen oändlig serie kriser. Förändringar som identifierar sig med aggressörer eller traumatizers kan försöka undertrycka de som vill samarbeta med terapi och dela minnen eller straffa de de inte gillar genom att skada kroppen. Strider mellan förändringar kan leda till hallucinationer och kvasipsykotiska symtom. Vissa förändringar kan plötsligt dra tillbaka patienten från terapi.

Smärtsamma minnen kan dyka upp som hallucinationer, mardrömmar eller passiva inflytandeupplevelser. För att slutföra behandlingen måste långvariga förtryck ångras och dissociativa försvar och omkoppling måste överges och ersättas. Ändringarna måste också ge upp sina narsissistiska investeringar i åtskillnad och överge ambitioner för totalt kontrollera och "empatisera, kompromissa, identifiera och i slutändan sammanfalla med personligheter som de hade länge undvek. motsatte sig och avvisade. "

Med tanke på storleken på de förändringar som krävs och svårigheten med de material som måste bearbetas kan terapi vara svårt för både patient och terapeut. Helst är minst två sessioner i veckan önskvärt, med möjlighet till långvariga sessioner att arbeta med upprörande material och förståelsen som krisinterventioner kan vara behövs. Telefontillgänglighet är önskvärt, men fast icke-straffbegränsning är mycket i ordning. Hastigheten i terapin måste moduleras så att patienten får respit från en ständig exponering för traumatiska material. terapeuten bör komma ihåg att vissa patienter, när deras amnestiska barriärer har eroderats, kommer att befinna sig i "kronisk kris" under långa perioder.

Terapeutens reaktioner

Att arbeta för att bota MPD kan vara svårt och krävande. De flesta terapeuter känner sig ganska förändrade av erfarenheten och tror att deras övergripande färdigheter har förbättrats genom att möta utmaningen att arbeta med denna komplexa psykopatologi. Ett mindre antal känner sig traumatiserade. Vissa inledande reaktioner är normativa: spänning, fascination, över investeringar och intresse för att dokumentera panologin av patologi. Dessa reaktioner följs ofta av förvirring, besvär och en känsla av att tömmas. Många känner sig överväldigade av det smärtsamma materialet, den höga förekomsten av kriser, behovet av att bära en variation av kliniska färdigheter i snabba successioner och / eller nya kombinationer, och skepticismen för vanligtvis stödjande kollegor. Många psykiatriker, känsliga för sina patienter isolering och strikt terapi, har det svårt att både vara tillgängliga och att förbli kunna sätta rimliga och icke-straffande gränser. De upptäcker att patienter förbrukar betydande mängder av sin professionella och personliga tid. Ofta är terapeuten orolig för att hitta sina föredragna tekniker ineffektiva och hans omhuldade teorier diskonteras. Som ett resultat kan terapeuten bli besviken över att vissa förändrar inte samarbetar med eller värdera terapimålen och / eller deras oavbrutna testning av hans eller hennes pålitlighet och goodwill.

Psykiaterens empatiska tendenser beskattas hårt. Det är svårt att känna sig tillsammans med de separata personligheterna och att hålla kontakten med den "röda tråden" i en session över dissociativa försvar och personlighetsomkopplare. Dessutom är terapimaterialet ofta smärtsamt och svårt att acceptera på empatisk nivå. Fyra reaktionsmönster är vanliga. I det första, psykiatriken drar sig tillbaka från smärtsam affekt och material till en kognitiv hållning och genomför en intellektualiserad terapi där han spelar detektiv och blir en defensiv skeptiker eller en tvångsmässig oro över "vad som är verkligt". I det andra överger han eller hon en konventionell inställning och åtar sig att tillhandahålla en aktivt vårdande korrigerande känslomässig upplevelse, som i själva verket föreslår att "älska patienten till hälsa." I det tredje går terapeuten bortom empati till motidentifiering, ofta med överdriven försvar. I det fjärde rör sig psykiateren mot masochistisk självhot och / eller självuppoffring för patientens räkning. Dessa ståndpunkter, även om de är rationaliserade, kan tjäna terapeutens mot-överföringsbehov mer än målen för behandlingen.

Terapeuter som arbetar smidigt med MPD-patienter sätter fast men icke-avvisande gränser och förnuftiga men icke-straffande gränser. De skyddar deras praxis och privata liv. De vet att terapi kan förlängas, så att de undviker att sätta orimliga tryck på sig själva, patienterna eller behandlingen. De är försiktiga med att ta emot en MPD-patient som de inte tycker är gillade, eftersom de är medvetna om att deras förhållande till patienten kan bli ganska intensiv och komplex och fortsätter under många år. Som en grupp är framgångsrika MPD-terapeuter flexibla och redo att lära av sina patienter och kollegor. De är bekväma att söka snarare än att låta svåra situationer eskalera. De varken tycker om eller är rädda för kriser och förstår att de är karakteristiska för arbetet med MPD-patienter. De är villiga att vara förespråkare ibland.

Sjukhusbehandling

En MPD-patient kan kräva sjukhusvistelse för självförstörande episoder, svår dysfori, fuga eller förändrar olämpligt beteende. Ibland rekommenderas en strukturerad miljö för svåra behandlingsfaser; en tillfällig patient måste söka behandling långt hemifrån. Sådana patienter kan vara ganska utmanande, men om sjukhuspersonalen accepterar diagnosen och stöder behandlingen kan de flesta hanteras tillräckligt. Om dessa tillstånd misslyckas, kan en MPD-patientinträde vara traumatiserande för både patienten och sjukhuset. En MPD-patient delar sällan en personal som delar sig själv genom att låta individuella divergerande åsikter om detta kontroversiella tillstånd påverka professionellt beteende. Tyvärr kan polarisering uppstå. MPD-patienter, upplevda som så överväldigande att hota känslan av kompetens i den specifika miljön. Personalens känsla av hjälplöshet gentemot patienten kan ge förargelse för både patienten och den inlagda psykiateren. Det är optimalt för psykiateren att hjälpa personalen i saklig problemlösning, förklara hans terapeutiska strategi och vara tillgänglig per telefon.

Följande riktlinjer kommer från klinisk erfarenhet:

  1. Ett privat rum erbjuder patienten en tillflyktsort och minskar kriser.
  2. Behandla alla förändringar med lika respekt och adressera patienten när han eller hon vill bli adresserad. Insistera på en enhetlighet i namn eller personlighet närvaro på en enhetlighet av namn eller personlighet närvaro provocerar kriser eller undertrycker nödvändiga data.
  3. Gör det klart att personalen inte förväntas känna igen varje förändring. Förändrarna måste identifiera sig till anställda om de tycker att ett sådant erkännande är viktigt.
  4. Förutse troliga kriser med personal; betona tillgängligheten.
  5. Förklara avdelningsregler personligen, efter att ha begärt alla förändringar att lyssna och insistera på rimlig efterlevnad. Om problem uppstår, erbjuda varma och fasta svar, undvik straffåtgärder.
  6. Eftersom sådana patienter ofta har problem med verbal gruppterapi, uppmuntra konster, rörelser eller arbetsterapigrupper, eftersom de tenderar att göra det bra på dessa områden.
  7. Uppmuntra en kooperativ terapeutisk drivkraft trots personalens oenighet om MPD; betona behovet av att upprätthålla en kompetent terapeutisk miljö för patienten.
  8. Hjälp patienten att fokusera på inläggens mål snarare än att ge efter för en upptagenhet med mindre missöden och problem på enheten.
  9. Tydliggöra varje anställds roll för patienten och betona att alla medlemmar inte kommer att arbeta på samma sätt. Till exempel är det inte ovanligt för patienter vars terapeuter framkallar och arbetar intensivt med olika förändringar missuppfattande personal som oberörd om de inte följer efter, även om det vanligtvis skulle vara olämpligt om de gjorde så.

mediciner

Det är allmänt överens om att medicinering inte påverkar MPD: s kärnpsykopatologi, utan kan parera symtomatisk besvär eller påverkan på ett samtidigt befintligt läkemedelsresponsivt tillstånd eller mål symptom. Många MPD-patienter behandlas framgångsrikt utan medicinering. Kluft noterade sex patienter med MPD och major depression och fann att behandling av enderad störning som primär misslyckades med att påverka den andra. Emellertid rapporterade Coryell ett enda fall där de konceptualiserade MPD som en epifenomenon av en depression. Medan de flesta MPD-patienter uppvisar depression, ångest, panikattacker och fobier, och vissa visar övergående (hysteriska) psykoser, är läkemedlet behandling av sådana symtom kan ge svar som är så snabba, övergående, inkonsekventa över alters och / eller ihållande trots avbrytande av medicinen, att klinikern inte kan vara säker på att ett aktivt läkemedelsintervention snarare än ett placebo-liknande svar har inträffade. Det är känt att förändringar inom en enda patient kan visa olika svar på en enda medicinering.

Hypnotiska och lugnande läkemedel föreskrivs ofta för sömnstörningar. Många patienter svarar inte initialt eller efter kortvarig framgång, och försöker fly från dysfori med surreaktiv överdosering. De flesta MPD-patienter lider av sömnstörningar när förändringar är i konflikt och / eller smärtsamt material dyker upp, dvs problemet kan kvarstå under hela behandlingen. Ofta måste man anta en kompromissordning som ger "ett lättnadssätt och ett minimum av risk. "Mindre lugnande medel är användbara, men tolerans kan förväntas, och ibland missbruk är påträffade. Ofta blir höga doser en nödvändig kortvarig kompromiss om ångest blir oorganiserande eller oförmögen. I avsaknad av samexisterande mani eller agitation vid affektiv störning, eller för kortvarig användning med svår huvudvärk, bör stora lugnande medel användas med försiktighet och i allmänhet undvikas. En mängd anekdotiska rapporter beskriver allvarliga negativa effekter; inget dokumenterat bevis på deras positiva inverkan har publicerats. Deras huvudsakliga användning i MPD är för lugnande när mindre lugnande medel misslyckas eller missbruk / tolerans har blivit problematisk. Många MPD-patienter har depressiva symtom, och en studie av tricykliska kan vara motiverad. I fall utan klassisk depression är resultaten ofta tvetydiga. Recept måste vara försiktigt, eftersom många patienter kan äta föreskriven medicinering i självmordsförsök. Monoamine oxidose inhibitor (MAOI) läkemedel ger patienten möjlighet till självförstörande missbruk, men kan hjälpa atypiska depressioner hos pålitliga patienter. Patienter med samexistenta bipolära störningar och MPD kan få den tidigare störningen lindrad med litium. Två nya artiklar föreslog ett samband mellan MPD och anfallsstörningar. Inte med att de citerade patienterna totalt sett hade tvetydiga svar på antikonvulsiva medel har många kliniker inrättat sådana regimer. Författaren har nu sett två dussin klassiska MPD-patienter som andra hade lagt på antikonvulsiva medel utan att ha observerat ett entydigt svar.

Postfusionsterapi

Patienter som lämnar behandlingen efter att ha uppnått synlig enhet återfall vanligtvis inom två till tjugofyra månader. Ytterligare terapi indikeras för att arbeta genom problem, förhindra förtryck av traumatiska minnen och underlätta utvecklingen av icke-dissociativa hanteringsstrategier och försvar. Patienter önskar och uppmuntras ofta av berörda andra att "lägga allt bakom (dem)", förlåta och glömma och att kompensera för sin tid med kompromiss eller oförmåga. Faktum är att en nyintegrerad MPD-patient är en sårbar neofyt som just har uppnått den enhet som de flesta patienter går in i behandling med. Moratorier om viktiga livsbeslut är användbara, liksom föregripande socialisering i potentiellt problematiska situationer. Framväxten av realistisk målsättning, noggrann uppfattning av andra, ökad ångesttolerans och glädjande sublimeringar är bra, liksom en vilja att arbeta genom smärtsamma frågor i EU överföring. Att undvika hanteringsstilar och försvar kräver konfrontation. Eftersom delvis återfall eller upptäckten av andra förändringar båda är möjligt, bör integrationen i sig inte betraktas som sakrosankt. En integrations misslyckande är inte mer än en indikation på att det förekom tidigt, dvs. kanske var det en flykt in i hälsa eller motiverades av tryck för att undvika ytterligare smärtsamt arbete i behandling.

Många patienter kvarstår i behandling nästan lika länge efter integrationen som de krävde för att uppnå fusion.

Postfusionsterapi

Patienter som lämnar behandlingen efter att ha uppnått synlig enhet återfall vanligtvis inom två till tjugofyra månader. Ytterligare terapi indikeras för att arbeta genom problem, förhindra förtryck av traumatiska minnen och underlätta utvecklingen av icke-dissociativa hanteringsstrategier och försvar. Patienter önskar och uppmuntras ofta av berörda andra att "lägga allt bakom (dem)", förlåta och glömma och att kompensera för sin tid med kompromiss eller oförmåga. Faktum är att en nyintegrerad MPD-patient är en sårbar neofyt som just har uppnått den enhet som de flesta patienter går in i behandling med. Moratorier om viktiga livsbeslut är användbara, liksom föregripande socialisering i potentiellt problematiska situationer. Framväxten av realistisk målsättning, noggrann uppfattning av andra, ökad ångesttolerans och glädjande sublimeringar är bra, liksom en vilja att arbeta genom smärtsamma frågor i EU överföring. Att undvika hanteringsstilar och försvar kräver konfrontation. Eftersom delvis återfall eller upptäckten av andra förändringar båda är möjligt, bör integrationen i sig inte betraktas som sakrosankt. En integrations misslyckande är inte mer än en indikation på att det förekom tidigt, dvs. kanske var det en flykt in i hälsa eller motiverades av tryck för att undvika ytterligare smärtsamt arbete i behandling.

Många patienter kvarstår i behandling nästan lika länge efter integrationen som de krävde för att uppnå fusion.

Uppföljningsstudier

Fallrapporter och en ny studie av MPD: s naturhistoria antyder att obehandlade MPD-patienter historia av MPD tyder på att obehandlade MPD-patienter inte tycker om spontana eftergivande, men istället verkar många (70-80%) övergå till ett dominerande läge med relativt sällsynta eller dolda intrång av andra när de utvecklas till medelåldern och begynnande ålderdom. De flesta fallrapporter beskriver inte fullständiga eller framgångsrika behandlingar. Många av dem som verkar "framgångsrika" har inga fusionskriterier, oklar uppföljning och erbjuder förvirrande konceptualiseringar, till exempel att beskriva "integrationer" där andra ändringar fortfarande är ibland noteras. Med användning av operationella fusionskriterier definierade ovan har Kluft följt en kohort av intensivt behandlade MPD-patienter och regelbundet studerat stabiliteten i deras enhetlighet. De 33 patienterna var i genomsnitt 13,9 personligheter (det fanns från 2 personligheter till så många som 86) och 21,6 månader från diagnos till uppenbar integration. Omvärderat efter minst 27 månader efter uppenbar fusion (två år efter uppfyllande av fusionskriterier), 31 (94%) hade inte återfall i beteende MPD och 25 (75,8%) visade varken resterande eller återkommande dissociativ fenomen. Inget äkta fullständigt återfall observerades. Av de två med MPD hade den ena infallade integrationen och den andra hade en kort återaktivering av en av 32 tidigare integrerade alters när hennes make visade sig vara dödligt sjuk. Sex hade alters som inte hade antagit verkställande kontroll och klassificerades som intrapsychic. Av dessa hade två nya enheter: en bildades efter en älskares död, den andra när patienten återvände till college. Tre patienter uppvisade skiktningsfenomen, grupper av tidigare existerande alter som hade varit länge undertryckta, men började dyka upp eftersom andra alters var väl integrerade. De andra återfallshändelserna var delvis återfall av tidigare förändringar under stress, men dessa förändringar förblev intrapsykiska. Objektförlust, avslag eller hotet från dessa upplevelser utlöste 75% av återfallshändelserna. Fyra av dessa åtta patienter integrerades igen och har varit stabila efter ytterligare 27 månaders uppföljning. Tre kvarstår i behandling för de nyligen upptäckta skikt av alters, och alla närmar sig integration. En person arbetade år för att initiera ett återfall autohypnotiskt och återvände nyligen för behandling. Sammanfattningsvis är prognosen utmärkt för de MPD-patienter som erbjuds intensiv behandling och är motiverade att acceptera den.

Sammanfattning

MPD verkar vara ganska lyhörd för intensiva psykoterapeutiska ingrepp. Även om behandlingen kan vara svår och långvarig, är resultaten ofta glädjande och stabila. De viktigaste aspekterna av behandlingen är en öppensynad pragmatism och en solid terapeutisk allians.

Nästa:Användningar av hypnos med flera personligheter