Behandla ätstörningar under graviditeten

Psykiatriska läkemedel, graviditet och amning: Ätstörningar

från ObGynNews

Ätstörningar är mycket utbredda i den allmänna befolkningen, säkert mer av kvinnor, som verkar toppa under fertil åren. Medan vi tenderar att inte se gravida kvinnor med anorexia nervosa eftersom de har sekundär reproduktiv endokrin dysfunktion ser vi de som har behandlats framgångsrikt och funderar på graviditet eller som är gravida. Långa oftare ser vi patienter med bulimi eller annan binge-ätstörningar på den mindre allvarliga änden av spektrumet.

Det finns väldigt lite information i litteraturen om förloppet av dessa störningar när kvinnor försöker bli gravid eller under graviditet - och ännu mindre på behandling av symtomatiska kvinnor under graviditet eller postpartum period.

De få tillgängliga uppgifterna inkluderar studier som rapporterats under de senaste åren som tyder på att graviditet är förknippat med förbättringar av ätstörningar följt av förvärrad postpartum symptom. En begränsning av dessa studier var att det var mycket få kvinnor som ingick i proverna med aktiv sjukdom som var på medicinering.

De två läkemedelsklasserna som oftast används hos patienter med ätstörningar är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), vanligtvis fluoxetin, antianxiety-medel, typiskt lorazepam och klonazepam. Enligt vår erfarenhet har många kvinnor återkommande symtom på ätstörningen när de stannar medicinerna medan försöker bli gravid eller medan gravid överensstämmer med vad vi ser när kvinnor med humör och ångest stör sina läkemedel.

Så vad är det bästa sättet att hantera patienter? Det finns två behandlingsvägar, grupp- och individbaserad kognitiv beteendeterapi och farmakologiska ingrepp. Vi har funnit att patienter som har varit i farmakologisk behandling kan ha lyckats byta från medicinering till kognitiv beteendeterapi i samband med avancerad näringsrådgivning när man försöker bli gravid eller under graviditet.

Patienter som klarar sig bra med detta tillvägagångssätt är i de mindre svåra ändarna av spektrumet, till exempel de som ägnar sig åt något binge-äta beteenden, följt av något restriktivt beteende (kaloribegränsning) eller som har intermittenta bulimiska symtom när de upplever ångest. Kognitiva beteendeinsatser kan hjälpa dessa patienter att motivera behovet av att konsumera kalorier och gå upp i vikt för att upprätthålla en hälsosam graviditet.

SSRI-doser som används för att behandla ätstörningar är ofta högre än de som används för att behandla depression, men risken för negativa fostereffekter, inklusive fostrets missbildningar, är inte dosrelaterade. Patienter som beslutar att stanna på medicinering bör därför förbli på den mest effektiva dosen, eftersom minskningen av dosen ökar risken för återfall.

Vi ordinerar ofta bensodiazepiner under graviditet och postpartum i kombination med antidepressiva för att modulera ångestsymtomen som ofta är förknippade med ätstörningar. En bensodiazepin kan ofta bryta en beteendecykel under graviditet men är särskilt effektiv under postpartum. En nyligen meta-analys om prenatal exponering för bensodiazepiner antydde att om dessa medel är kopplade till en ökad risk för missbildningar, den risken är inte för övergripande medfödda avvikelser, utan endast för klyvläpp eller gom. Och denna risk är mindre än 0,5% jämfört med den normala bakgrundsrisken. Risken för neonatala komplikationer vid exponering för bensodiazepiner är extremt liten.

Förvärring av psykiatriska störningar efter födseln är regeln. Under postpartumperioden kan kvinnor visa återuppkomst av ritualer som utövas före graviditet, och comorbid depression och ångest är vanliga. Även om profylax med läkemedel inte nödvändigtvis indikeras, bör dessa kvinnor anses ha en hög risk för psykiatriska störningar efter födseln. Kvinnor som har behandlats med framgång med kognitiv terapi och näringsrådgivning under graviditeten kan behöva återuppta eller starta farmakologisk behandling. Till exempel skulle det inte vara ovanligt för en patient med milda till måttliga symtom före graviditeten, som lyckades bra under graviditeten med kognitiva ingrepp och näringsrådgivning, för att uppleva en återuppkomst av ätstörningen med större depression postpartum. Dessa patienter kan bli sjuka relativt snabbt, så snabb återinförande av en medicinering kan vara oerhört viktigt.

Förekomsten av behandlingsmässiga biverkningar hos ammande barn vars mödrar tar en bensodiazepin eller en SSRI är mycket låg, och dessa läkemedel är inte kontraindicerade under amning.

Dr. Lee Cohen är en psykiater och chef för det perinatala psykiatri-programmet vid Massachusetts General Hospital, Boston. Han är konsult för och har fått forskningsstöd från tillverkare av flera SSRI: er. Han är också konsult för Astra Zeneca, Lilly och Jannsen - tillverkare av atypiska antipsykotika.