Problem med schizofrenibehandling över nya implantat och injektioner

Kraftfulla nya implantat och injektioner kan snart revolutionera behandlingen av schizofreni och adressera fleråriga oro för läkare och familjer att patienter som slutar ta sina läkemedel kan återkomma till psykotiska beteende. De nya teknikerna kan leverera medicin i veckor eller till och med månader i taget.

Förespråkare säger att sådana behandlingar, nu i olika utvecklingsstadier, kan eliminera problem med patientens efterlevnad om de blir allmänt förskrivna.

De nya teknikerna kallas kollektivt "långverkande" mediciner eftersom de involverar injektioner som varar under långa perioder och implantat som släpper läkemedel långsamt. Behandlingarna kommer inte att bota schizofreni, men läkarna säger att de kan hjälpa patienter att kontrollera sin sjukdom, med dess missförstånd eller störande tänkande och hallucinationer, för de behöver inte komma ihåg att ta sin medicin nästan lika ofta.

Vissa förespråkare för psykiskt sjuka är oroliga för att nya tillvägagångssätt kan leda till tvångsbehandling. Förespråkare säger att den nya tekniken kan öka patientens val samtidigt som man minskar risken för biverkningar.

"Eftersom det är en psykisk sjukdom finns det mycket mer rädsla för tvång," sade John M. Kane, ordförande för psykiatri vid Zucker Hillside Hospital i Glen Oaks, N.Y. "Men jag tror att det kanske inte tar hänsyn till arten av dessa sjukdomar och hur förödande de kan vara och hur kritiskt det är att förhindra återfall och rehospitalization."

De antipsykotiska läkemedlen som för närvarande är godkända i injicerbar form i USA kommer från en äldre klass läkemedel som orsakar allvarliga biverkningar hos många patienter. Nyare läkemedel som kallas atypiska antipsykotika har till stor del ersatt de tidigare läkemedlen, men har ännu inte gjorts tillgängliga i en långverkande form.

Nu har Janssen Pharmaceutica Products L.P., tillverkaren av risperidon, landets mest föreskrivna atypiska antipsykotiska, ansöker till Food and Drug Administration för att marknadsföra en injicerbar version. Janssen sade att injicerbar risperidon har godkänts i Storbritannien, Tyskland, Österrike, Nya Zeeland, Mexiko, Nederländerna och Schweiz.

Steven Siegel, en psykiater vid University of Pennsylvania, avslöjade nyligen en anordning på en fjärdedel som kan implanteras hos patienter med schizofreni. Siegel hoppas att implantaten, som ännu inte har testats hos människor, en dag skulle kunna leverera antipsykotisk medicin under ett år åt gången.

Trend fortsätter

Det är svårt att förutsäga när långtidsverkande antipsykotika med de senaste läkemedlen kan komma till marknaden - men trenden mot dessa produkter är tydligt i horisonten.

"Vid schizofreni vet vi att i slutet av två år tar 75 procent av människor inte sin medicin," sa Samuel Keith, ordförande för psykiatri vid University of New Mexico i Albuquerque, och en tidigare chef för schizofreniforskning vid National Institute of Mental Hälsa.

Keith sa att alla tycker att det är svårt att ta medicin - människor som får en antibiotikakurs tycker ofta att de har ett par oanvända preventivpillerar den sista dagen. Med schizofreni kan denna glömska förvärras av det villfarliga och ostörda tänkandet som är kännetecken för sjukdomen.

"Det finns en del av logiken som säger: 'Om jag inte tar ett läkemedel, det bevisar att jag inte har sjukdomen,' sade Keith, som har hjälpt till att testa den injicerbara formen av risperidon för Janssen.

"Så någon med schizofreni kommer att säga," Jag tänker inte ta min medicin, "och nästa morgon känner de sig inte annorlunda, så de tar inte det samma dag heller. I ett par månader kan du komma undan med det, men i slutändan kommer du att återfalla. "

Återfall kan vara skrämmande och involvera patientens hörselröster, se hallucinationer och att de inte kan skilja illusionen från verkligheten. Läkarna säger att varje återfall tar något från patienter och lämnar dem med en längre och hårdare klättring tillbaka till normalitet.

Kane sa att sjukhusinläggningar, självmords- eller aggressivt beteende, hemlöshet och förlorade jobb kan följa. "Inom ett år kommer cirka 60 till 75 procent [av patienterna] att återfalla utan medicinering," sade han i en intervju.

Psykiaterinmatning

En viktig anledning till att psykiatriker som långtidsverkande läkemedel är att de underlättar övervakning av patienter sedan implantat skulle placeras av en kirurg och injektioner skulle administreras av en sjuksköterska eller annan professionell.

"Om någon använder oral medicin kan de sluta ta sina läkemedel, och ingen skulle veta det," sade Kane, som också hjälpte till att testa den injicerbara formen av risperidon.

Om en patient inte dyker upp för en injektion, sade Kane dock att läkarna skulle ha ett par veckor under vilket det föregående skottet fortfarande var potent för att göra arrangemang för att ta in patienten för uppföljningen injektion.

Utsikterna till sådana tekniker väcker oro bland vissa patienter om att de nya behandlingarna kommer att användas tvång, effektivt ersätta de låsta avdelningarna för mentalinstitutioner med vad man förespråkar kallade en kemikalie tvångströja.

Som stater överväger att skifta lagar som gör det möjligt att tvinga sjukhusvård för vissa psykotiska patienter till lagar som tvingar poliklinisk behandling oroar dessa förespråkare att injicerbara läkemedel kan användas mot önskemål från ett stort antal patienter.

"Vi hatar ordet" compliance "eftersom det låter som om vi måste vara bra små pojkar och flickor," sa Nancy Lee Head, som har schizofreni och driver stödgruppsprogram i Washington för National Alliance for Mentalally Ill och DC Mental Health Consumers ' Liga.

Patienter med schizofreni, sa hon, vill vara ansvariga för sin behandling, precis som patienter med fysiska sjukdomar hanterar sina hjärtsjukdomar eller cancer. "Efterlevnad följer vad någon annan har beslutat. Om vi ​​hanterar sjukdomen är vi ansvariga. "

Head ifrågasatte behovet av att få läkare att administrera injektionerna för att hålla koll på patienterna. Hon citerade sin egen hantering av diabetes: Efter att hon gick på oral risperidon fick hon 45 kilo och var tvungen att starta diabetesläkemedel - en av biverkningarna av atypiska antipsykotika är vikt få. Head påpekade att diabetiker ges ansvaret för att injicera sig själva, även om att inte ta medicin kan få allvarliga konsekvenser.

Head sa att hon var öppen för att förenkla sin medicinska regim med injektioner - hon var en gång på 64 piller om dagen. Efter att ha haft återfall, känner hon den skrämmande känslan av att bli avstängd från verkligheten: Hon frågade en gång sin läkare, "Är min hand verklig?" och ibland har känt sig så dödad av sin sjukdom att hon har klippt handen bara för att känna något.

Problem med tvångsbehandling

Men Head är djupt orolig med tvingad behandling. Även om läkare kan tänka att tvinga patienter att ta medicin är en form av medkänsla, sade Head tvångsbehandling endast till hennes känslor av paranoia och hjälplöshet.

Joseph A. Rogers, verkställande direktör för Mental Health Association of Southeastern Pennsylvania, själv en patient med bipolär störning, sa att han inte var emot en ny behandling. Han sa dock att han är orolig för att läkemedelsföretagets marknadsföring och läkarnas prat om efterlevnad skulle dölja verkligheten att det mentala hälsosystemet känner sig trasigt för många med allvarliga sjukdomar.

Patienter på en två veckors injektionsplan, till exempel, kanske inte har tillräcklig kontakt med läkare för att diskutera biverkningar, sade han. "Vi gör det lättare för stater och lokala myndigheter att hitta ett kostnadseffektivt sätt att kontrollera människor istället för att behandla människor."

Om patienter inte ges rätt att "vägra dessa läkemedel kan vi skapa en kemisk tvångströja", tillade han.

Läkare som Keith och Kane sa att de hoppades att läkemedlen skulle ges till patienter med fullt informerat samtycke. Faktum är att att ha patienter besluta att ta en injektion medan de var friska och kapabla att göra en bra beslut säkerställde att de inte skulle hantera beslut om piller medan de upplever mentala ångest.

Både läkare och patienter håller med om att en av de största fördelarna med långtidsverkande läkemedel är minskade biverkningar. Piller producerar kemiska toppar och dalar i kroppen eftersom medicinivån varierar runt den optimala nivån. Topparna tenderar att ge biverkningar.

Injektioner och implantat, å andra sidan, kan ge en stabilare ström av medicin, jämna ut topparna och trågen. Keith sade att den 4-milligram injicerbara formen av risperidon, till exempel, skulle kunna leverera lika mycket styrka som en 25-milligram tablett, med sidoeffektprofilen för endast en 1-milligram tablett.

I slutändan kan effektiviteten hos de nya teknikerna bero mindre på vetenskapen och tekniken av implantat och injektioner, och mer om att anpassa attityder till behandlingen av schizofreni.

"Implanterbara läkemedel kan göra slut på att följa efterlevnadsproblem på kort sikt, men de kommer inte att göra någonting för att ge konsumenterna till ta del i deras återhämtning, "sade Robert Bernstein, verkställande direktör för Bazelon Center for Mental Health Law, ett förespråkare grupp.

Beroende på hur läkare och patienter arbetar tillsammans, sa han, "Injicerbar psykotropik kan ses som ett instrument för kontroll, eller som ett mer bekvämt sätt att ta medicin som konsumenterna redan är på."

I Europa sa Keith 30 till 50 procent av patienterna med schizofreni får långverkande antipsykotiska injektioner: "Det tenderar att gå till de bästa patienterna eftersom det är den bästa behandlingen tillgängliga."

Däremot har knappt 5 procent av amerikanska patienter testat den injicerbara versionen av de äldre läkemedlen, och de har mest varit desperata patienter. Siegel, Penn-psykiater, spårade rötter för patienternas oro över tvång till perioden inom psykiatrin då människor med schizofreni sågs som sociala problem att kontrolleras i stället för patienter med en medicinsk sjukdom som behövde hjälp.

"Det finns fortfarande ett segment av befolkningen som har en djup misstro mot psykiatri," sade han. "Vi behöver människor förstå att vi inte försöker göra saker åt dem, utan saker för dem."

Källa: Av Shankar Vedantam, The Washington Post, nov. 16, 2002