Bipolära läkemedel under graviditeten
Att avbryta humörstabilisatorerna under graviditeten leder till att många bipolära kvinnor återfaller. Vissa humörstabilisatorer är giftiga för barnet, men andra är relativt säkra.
Bipolär sjukdom är en kronisk återfallssjukdom med en försämrad kurs över tid, särskilt om det har förekommit flera episoder. Detta skapar ett bindemedel för kvinnor i deras reproduktionsår eftersom att stoppa medicinen ökar deras återfallsrisk.
Komplicera saken är trenden bort från behandling med litium och divalproex-natrium (Depakote), mot nyare antikonvulsiva medel och atypiska antipsykotika. Vi vet mer om reproduktionssäkerheten för litium och divalproex-natrium, även om båda är teratogena. Men data om nyare antimaniska läkemedel är glesa, vilket sätter klinikern mellan en teratologisk sten och en klinisk hård plats.
Förra månaden vid American Psychiatric Association: s årliga möte rapporterade vi om den första prospektiv studie av bipolära kvinnor som hade avbrutit humörstabilisatorer ungefär när de fick gravid. Inom tre månader hade hälften av de 50 kvinnorna återfall och efter 6 månader hade cirka 70% återfall. Detta stöder resultaten från vår tidigare studie, en översiktsdiagram, som fann en hög återfallshastighet bland kvinnor som slutade ta litium under graviditeten.
Litium är tydligt säkrare under graviditet än divalproex-natrium (Depakote). Många av oss lärde oss på medicinsk skolan att litium är en känd teratogen och inte bör användas under graviditet, men vi vet nu att dess teratogenicitet är relativt blygsam: Risken för Ebsteins anomali är cirka 0,05% bland spädbarn som utsatts för litium under det första trimestern.
Divalproex-natrium, som alltmer används som första linjeterapi, är cirka 100 gånger mer teratogent än litium, med 5% risk för neuralrörsdefekter hos barn som utsätts för detta kramplösande medel under de första 12 veckorna av dräktighet. Detta gör det till ett mindre än idealiskt val för kvinnor under fertil åren.
Antikonvulsiva medel som i allt högre grad används är topiramat (Topamax), gabapentin (Neurontin) och lamotrigin (Lamictal). Dessa läkemedel används ibland som monoterapi och ofta som tilläggsterapi, vilket väcker oro eftersom det nästan inte finns några reproduktionssäkerhetsdata för dessa medel.
Det finns inga studier på människa av topiramat och gabapentin. Tillverkaren av lamotrigin har ett graviditetsregister, och preliminära uppgifter tyder inte på risken för missbildningar ökas när detta läkemedel används som monoterapi, men det är för tidigt att dra slutsatser.
Atypiska antipsykotika används som tillägg till humörstabilisatorer och som monoterapi: risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel) och ziprasidon (Geodon). Vi får fler och fler samtal med frågor om användningen av dessa läkemedel under graviditeten, och barnläkare bör förvänta sig att se fler kvinnor på dessa såväl som de nyare krämpningsmedel.
Tillverkaren av olanzapin har uppgifter om ett litet antal graviditetsexponeringar, men med färre än 100 fall kan inga säkerhetsberäkningar göras.
De atypiska orsakar ofta viktökning och moders fett kan öka risken för neuralrörsdefekter. Detta noterades i en nyligen genomförd studie av patienter med schizofreni som tog atypiska eller typiska antipsykotika av Dr. Gideon Koren och hans medarbetare vid University of Toronto. Mer än hälften av de kvinnliga patienterna var överviktiga och intaget av folat var dåligt. Utredarna drog slutsatsen att kvinnor som tar atypiska antipsykotika därför har en större risk att få ett barn med en neuralrörsdefekt (Am. J. Psykiatri 159 [1]: 136-37, 2002).
Eftersom barnläkare ser fler patienter under deras reproduktionsår som är på dessa läkemedel, måste dessa problem beaktas i samband med relativ risk. Avsaknaden av data innebär inte säkerhet, och den godtyckliga användningen av dessa mediciner på kvinnor i reproduktiv ålder är den största okontrollerade prövningen i medicinens historia.
De nyare behandlingarna kan vara mer effektiva men kan utgöra större risker. Det vi vet lämnar oss att dra slutsatsen att litium är den säkraste behandlingen för dem som behöver en humörstabilisator.
Vi rekommenderar att om en kvinna inte har svarat på litium men har haft ett utmärkt svar på ett humör stabilisator som lamotrigin (Lamictal) eller gabapentin, hon skulle vara bättre på att stanna kvar på det läkemedel. Men patienter som inte har testat effektiva humörstabilisatorer som litium bör överväga en studie av litium innan de blir gravida, om möjligt.
Vad sägs om patienten som blir gravid medan han tar en av de mediciner som vi inte vet något om? Klinikern har möjlighet att byta patienten till litium, men det blir svårt eftersom hon kanske inte svarar. Detta kan vara den typ av situation där du håller en patient på läkemedlet om hon klarar sig bra för att undvika ett återfall.
Läkare kan rapportera graviditeter som utsätts för något av dessa läkemedel till tillverkarna och, i fallet med antiepileptika, till antiepileptiskt graviditetsregister på 888-AED-AED4.
Dr. Lee Cohen är en psykiater och chef för det perinatala psykiatri-programmet vid Massachusetts General Hospital, Boston. Han är konsult för och har fått forskningsstöd från tillverkare av flera SSRI. Han är också konsult för Astra Zeneca, Lilly och Jannsen - tillverkare av atypiska antipsykotika. Han skrev ursprungligen denna artikel för ObGyn News.
