EEG-övervakning i ECT: En guide till behandlingseffektivitet
Richard Abrams äger Somatics, Inc., tillverkare av Thymatron ECT-enheten. Åtminstone när han skrev "bibeln" på ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), var hans marknadsföring av Thymatron subtil. Den här artikeln är lite mer än en uppenbar annons för hans företags produkter.
"Den kliniska Thymatron © DGx-enheten tillverkad av Somatics Inc. ger tre kvantitativa mått på beslag EEG... 1997 införde Somatics en egenutvecklad datorassisterad EEG analyssystem för användning med deras ECT-enhet för att erhålla EEG-effektspektral- och koherensanalysmått för rutin klinisk användning. "
Som för att ta hänsyn till eventuell kritik, nämner Abrams tävlingen, Mecta, men tillägger: "Den kliniska betydelsen av dessa åtgärder har inte blivit prospektivt undersökt ..."
Med andra ord, funktionerna i Thymatron stöds av forskning (konstigt nog, gjort av Abrams och vänner), men Mecta är det inte.
Återigen hök kungen sina produkter... och gör det bra. Han blir ganska skicklig på det här. Jag väntar ivrigt på infomercial och temasång, allt från ECTs Don LaPrie.
av Max Fink, M.D., och Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, maj 1998
I över 50 år har vi kliniker administrerat elektrokonvulsiv terapi med lite för att vägleda oss att avgöra om ett särskilt inducerat anfall är en effektiv behandling. Först trodde vi att piloerection eller pupillary dilatation förutspådde effektiviteten av ett anfall, men dessa tecken var svåra att bedöma och utsattes aldrig för kontrollerade experiment.
Därefter undersöktes varaktigheten av det motoriska anfallet och i utvärderingar av anfallen i ensidiga och bilateral ECT, verkade det rimligt att bedöma att minst 25 sekunder definierade ett bra anfall (Fink och Johnson, 1982). I studier av ensidig och bilateral ECT med tröskelvärde och suprathresh gammal energidosering var motoriska anfallslängder mer än 25 sekunder, men ändå gav det tröskel-unilaterala tillstånd ineffektiva behandlingsförlopp (Sackeim et al., 1993). Den nya erfarenheten konstaterar faktiskt att längre anfall inte nödvändigtvis är bättre för att bestämma effektiviteten (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). Förekomsten av ett långvarigt, dåligt utvecklat lågspänningsbeslag av obestämd längd och dåligt postiktivt undertryckande är ett tydligt kräver restimulering vid en högre dos, med förväntan att inducera en kortare, bättre utvecklad och kliniskt effektivare beslag.
Beslag EEG
Moderna kortpulsade ECT-anordningar ger möjlighet att övervaka anfallet med ett elektroencefalogram, ett elektrokardiogram och nyligen ett elektromyogram. Under ett decennium har det varit möjligt att undersöka de elektrografiska egenskaperna hos EEG-anfallet och dess varaktighet. EEG utvecklar vanligtvis mönstrade sekvenser som består av högspänningsskarpa vågor och spikar, följt av rytmiska långsamma vågor som slutar abrupt i en väl definierad slutpunkt. I vissa behandlingar är spikaktiviteten emellertid dåligt definierad och de långsamma vågorna är oregelbundna och inte av särskilt hög spänning. Det är också svårt att definiera slutpunkten, med posten som visar en växande och avtagande period följt av en opriktig avslutning. Kan dessa mönster relateras till behandlingseffektivitet?
Ett förslag var att bilateralt framkallade anfall kännetecknades av en större midseizure ictal amplitud i frekvensbandet två till fem hertz än de som induceras av ensidig ECT (Krystal et al., 1993). Dessutom visade anfallen i bilateral ECT större interhemisfärisk symmetri (koherens) under perioden beslag och mer uttalad undertryckning (utplattning) av EEG-frekvenser i det omedelbara postictalet period. Med andra ord, bilateralt framkallade anfall var mer intensiva och mer spridda över båda halvkuglarna än anfall inducerade med ensidig stimulering.
Den kliniska relevansen av dessa observationer härrör från den ofta rapporterade terapeutiska fördelen med bilateral jämfört med ensidig ECT vid lindring av depression (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). Den uppenbara giltigheten av dessa observationer fick andra att specifikt undersöka det kliniska prediktiva värdet för de beskrivna EEG-mönstren.
EEG-data från Nobler et al. (1993) kom från studier av patienter som fick antingen ensidig eller bilateral ECT och energistimulering antingen vid tröskelvärden eller två och en halv gånger tröskeln (Sackeim et al., 1993; 1996). Patienterna som fick unilateral ECT-tröskel klarade sig dåligt jämfört med de som fick bilateral ECT. Oavsett elektrodplacering, emellertid, de patienterna som uppvisade större midiktal EEG långsamvågamplitude och större postictal EEG undertryckning upplevde större klinisk förbättring och lindring av depression (Nobler et al., 1993), vilket bekräftade observationerna av Krystal et al. (1993). Större omedelbar post-stimulus och midictal EEG-spektrala amplituder, större omedelbar post-stimulus interhemisfärisk koherens och större postictal undertryck rapporterades med högre dosstimuli (två och en halv gånger tröskel) jämfört med knappt suprathreshold stimuli (Krystal et al., 1995). I en annan studie korrelerade klinisk förbättring av depression bäst med bevis för en omedelbar postiktal reduktion både i EEG-amplitud och koherens (Krystal et al., 1996).
Dessa analyser av anfallet EEG visar löfte om att definiera ett kliniskt effektivt anfall. De tillgängliga kortpulsade ECT-enheterna möjliggör visuell undersökning av anfallsregistret så att vi kan uppskatta närvaron och varaktigheten av spikaktivitet och utveckling av rytmisk högspänning långsam vågaktivitet, mäta varaktigheten på den totala anfallsaktiviteten och utvärdera passformens slutpunkt (exakt eller oprecis).
I senaste forskningsstudier har metoderna för EEG-analys varit komplexa. Utredare använder ofta sofistikerade multikanalsinstrumentinspelare och EEG-analytiska datorsystem som vanligtvis inte är tillgängliga i kliniska miljöer, men deras eleganta resultat är förenliga med de visuella observationerna av de register som tillhandahålls av kliniska ECT-enheter.
Mätning av EEG-anfall
Tillverkare av ECT-enheter tillhandahåller en viss kvantifiering av EEG-förändringarna. Den kliniska tymatronen? DGx-enhet tillverkad av Somatics Inc. tillhandahåller tre kvantitativa mått på anfallet EEG: anfallsenergiindex (integration av anfallets totala energi), postiktivt undertryckningsindex (grad av undertryckning vid slutet av anfallet) och slutpunktens konkordansindex (ett mått på förhållandet mellan slutpunkterna för EMG och bestämningarna av EEG-anfall när inspelad samtidigt).
1997 införde Somatics ett egenutvecklat datorassisterat EEG-analyssystem för användning med deras ECT-enhet för att erhålla EEG-effektspektrala och koherensanalysmått för rutinmässiga kliniska använda sig av.
I sin nya Spectrum 5000Q-enhet gör Mecta Corporation tillgängliga EEG-algoritmerna härrörande från forskning av Krystal och Weiner (1994) och licensierat från Duke University för att hjälpa kliniker att bättre bestämma individens kvalitet och effektivitet anfall. Den kliniska betydelsen av dessa åtgärder har inte blivit prospektivt undersökt, men ändå ger åtgärderna tillgängliga kvantitativa index för beslag EEG som har löfte om klinisk tillämpning och ger medel för att fastställa deras giltighet (Kellner och Fink, 1996).
För omedelbar applikation kan kliniker visuellt undersöka tillgängliga EEG-utgångar för bevis på god anfallsintensitet och generalisering. Föreliggande kriterier för ett effektivt anfall inkluderar en synkron, välutvecklad, symmetrisk ictalstruktur med hög amplitud relativt baslinjen; en distinkt spik och långsam våg midictal fas; uttalad postictal undertryckning; och ett betydande takykardisvar. Dessa är rimliga kriterier baserade på nuvarande erfarenhet. En annan åtgärd, den för interhemisfärisk koherens (symmetri), kan grovt uppskattas visuellt från a två-kanals EEG-inspelning när man försöker placera inspelningselektroderna symmetriskt över båda hemisfärerna.
Exempel på otillräckliga och adekvata anfall visas i figurerna 1, 2a och 2b. Dessa prover härstammar från en pågående studie som involverar uppskattningar av energidosering i den första behandlingen av en 69-årig man med återkommande major depression. I de två första stimuleringarna applicerades 10% (50 millicoulombs) och 20% (100 millicoulombs) energier. I den tredje applikationen applicerades 40% (201 millicoulombs) energi. Elektrodplacering var bilateral.
Interseizure EEG
Hos patienter som fick en ECT-kurs visade EEG-inspelningar som gjordes dagarna efter behandlingen djupa och beständiga effekter. Med upprepade anfall visade EEG en progressiv ökning i amplituder, en långsammare och större rytmisk frekvens och utvecklingen av skurmönster. Dessa förändringar i EEG-egenskaper var relaterade till antalet behandlingar, deras frekvens, typ av energi- och elektrisk dosering, klinisk diagnos, patientålder och kliniskt resultat (Fink och Kahn, 1957).
Förbättringen i patientens beteende från Fink och Kahn (1957) -studien (observeras som en minskning av psykos, lyft av deprimerad humör och minskning av psykomotorisk agitation) var associerad med utvecklingen av höga grader av EEG förändra. EEG-egenskaperna förutspådde vilka patienter som hade förbättrats och vilka inte hade gjort.
Föreningen var kvantitativ ï ½ desto större graden av avmattning av EEG-frekvenser och desto tidigare att "hög grad" avmattning dök upp, desto tidigare och mer dramatisk var förändringen i beteende. Äldre patienter utvecklade EEG-förändringar tidigt medan yngre vuxna ofta var långsamma med att visa förändringarna. Hos vissa patienter saknade EEG trots många behandlingar, utom när behandlingarna gavs oftare under veckan.
Föreningen mellan ECT-inducerad interictal EEG-bromsning och förbättring av depression bekräftades av Sackeim et al. (1996). EEG-poster undersöktes vid olika tidpunkter under behandlingskursen hos 62 deprimerade patienter som fick antingen ensidiga eller bilaterala ECT vid tröskelvärden eller högdosenergier. ECT producerade en markant ökning av delta- och teta-effekten på kort sikt, varav den första var resultatet av effektiva former av ECT. Förändringarna i EEG var inte längre närvarande vid två månaders uppföljning. Författarna drog slutsatsen att induktionen av EEG långsam vågaktivitet i det prefrontala cortex var bundet till effektiviteten av ECT.
En viktig klinisk tillämpning av EEG-metodik är att bestämma tillräckligheten för en ECT-kurs. När en klinisk förändring inte inträffar i rätt tid kan interseizuren EEG undersökas visuellt eller genom dataanalys. Misslyckande med EEG från de främre lederna visar väl definierad delta- och teta-aktivitet efter flera behandlingar antyder att de individuella behandlingarna var otillräckliga. Vid sådana tillfällen bör behandlingstekniken undersökas på nytt för tillräcklighet (dvs. tillräcklig elektrisk dosering, val av elektrodplacering, samtidig läkemedelsanvändning) eller behandlingsfrekvensen bör vara ökat. Om patienten inte lyckas förbättras trots uppenbarligen tillräcklig EEG-bromsning, bör diagnos- och behandlingsplanen granskas på nytt.
Det förnyade intresset för beslag EEG som en markör för anfallsförsörjningen och i interseizuren EEG som en markör för ECT-kursens tillräcklighet kommer sannolikt att ligga till grund för nästa fas av forskning om ECTs fysiologi.
Dr. Fink är professor i psykiatri och neurologi vid State University of New York i Stony Brook. Han är författare till konvulsiv terapi: teori och praktik (Raven Press) och grundare av kvartalstidsskriftet, konvulsiv terapi.
Dr. Abrams är professor i psykiatri vid Chicago Medical School. Han har bedrivit grundläggande vetenskap och klinisk forskning om ECT i mer än 25 år och har skrivit över 70 artiklar, böcker och kapitel om ECT.
referenser
Abrams R (1986), Är ensidig elektrokonvulsiv terapi verkligen behandlingsvalet vid endogen depression? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Övervakning av varaktigheten av beslag av elektrokonvulsiv terapi: ™ manschett ¹ och EEG-metoder jämfört. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relation av EEG-deltaaktivitet till beteendespons i elektrosjock: Kvantitativa seriella studier. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Krampanvändning: Har EEG nyckeln? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), terapeutisk adekvata för ECT-anfall. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Den ictal EEG som en markör för adekvat stimulansintensitet med ensidig ECT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), Den relativa förmågan hos tre ictala EEG-frekvensband att differentiera ECT-anfall på basis av elektrodplacering, stimulansintensitet och terapeutiskt svar. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Effekterna av ECT-stimulusdos och elektrodplacering på ictal elektroencefalogram: En intraindividuell crossover-studie. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Jämförelse av effekten av titrerad, måttlig dos och fast, högdos höger ensidig ECT hos äldre patienter. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), EEG-manifestationer under ECT: effekter av elektrodplacering och stimulansintensitet. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Effekterna av elektrokonvulsiv terapi på kvantitativa elektroencefalogram. Förhållande till kliniskt resultat. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Effekter av stimulansintensitet och elektrodplacering på effekt och kognitiva effekter av elektrokonvulsiv terapi. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Elektrokonvulsiv terapi och resistent depression: Kliniska konsekvenser av anfallströskel. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
Nästa:Elektrokonvulsiv terapi under graviditet
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
