Är ditt barns behandling det totala paketet?

Jag avslutade min utbildning i allmän psykiatri, följt av utbildning i barn- och ungdomspsykiatri, i mitten av 1960-talet. Min medicinska specialitet var en relativt ny subspecialitet inom psykiatri. Vid den tiden var teorin för att förstå och behandla barn centrerad i psykoanalytisk teori och psykoanalytisk orienterad psykoterapi. All min utbildning och klinisk övervakning baserades på den här modellen. Jag var fascinerad av psykologin i sinnet. Men jag var lika intresserad av att förstå hjärnfunktionen och förhållandet mellan hjärnan och sinnet.

Med tillstånd från direktören för mitt träningsprogram deltog jag i fallkonferenser för invånarna i en annan ny medicinsk subspecialitet, barnneurologi. En pojke där hade något som heter "Hyperkinetisk barnreaktion”. Det kallas nu Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD eller ADD). Barnet var hyperaktivt och gjorde det dåligt i skolan. Han placerades på medicinering (dextro-amfetamin) och hans symtom förbättrades.

Jag arbetade med ett barn med liknande symptom i terapi. Han visade alla egenskaperna hos Hyperkinetisk reaktion av barndom. Jag diskuterade min idé att jämföra resultaten av terapi vs. medicin. Min handledare var inte nöjd med idén att använda medicin istället för psykoterapi, och uppmanade mig att koncentrera mig om "fallets psykodynamik." Jag var frustrerad över bristen på framsteg, så jag tog risken att komma in problem. I samarbete med min patients barnläkare ordnade jag honom att börja ta dextro-amfetamin. Hans föräldrar, hans lärare och min patient noterade en dramatisk förbättring. Han kunde sitta i klassen och koncentrera sig på sitt arbete. Hans

störande beteenden stoppade. Jag kunde inte förklara för min handledare att jag hade ignorerat hans anvisningar och ordnat att medicinering skulle användas. Så, jag var tvungen att betona hur psykoterapi och föräldrarnas vägledning resulterade i förbättrade beteenden. Min handledare berömde mitt arbete.

Hur saker förändrats

Barn- och ungdomspsykiatri har kommit långt sedan dess. Vi använder en biopsykosocial modell som tar hänsyn till hjärnfunktion, såväl som psykologisk och social funktion - allt i samband med barnets liv i familjen, i skolan och med kamrater. Studier av barn med ADHD lärde oss om förhållandet mellan hjärnfunktion eller dysfunktion och det observerade kliniska beteendet.

Många tror att ADHD var den första störningen som visades vara resultatet av en brist i produktionen av en specifik neurotransmitter i specifika områden i hjärnan. Upptäckten att en grupp läkemedel - kallade "stimulanter" eftersom de stimulerade specifika nervceller för att producera mer av detta brist neurotransmitter - orsakade en minskning av, eller stoppad, den observerade hyperaktiviteten, ouppmärksamheten och / eller impulsiviteten öppnade barnens fält psyko-farmakologi.

[Gratis nedladdning: Hur vet vi att medicinen fungerar?]

I dag känner vi till andra störningar som är resultatet av brist på specifika neurotransmittorer i specifika områden i hjärnan. (Hittills har vi inte hittat en störning som verkar vara resultatet av att för mycket av en specifik neurotransmitter produceras i specifik områden i hjärnan.) För var och en av dessa störningar har vi mediciner som ökar produktionen av neurotransmitter, vilket leder till förbättring. Det var studier av individer med ADHD som utökade vår kunskap om neurovetenskap och behandlingen av neurologiskt baserade störningar.

Låt mig återgå till min egen historia. Efter mina utbildningsår gick jag till fakulteten på en universitetsbaserad medicinskskola / medicinsk center. Tolv år senare flyttade jag till National Institute of Mental Health. Senare återvände jag till ett universitetsläkarcentrum. Under dessa 40-plus år har mina huvudområden inom forskning, klinisk skrivning och kliniskt arbete fokuserat på ADHD och på inlärningssvårigheter. Under dessa år svängde pendeln gradvis från psykologiska till biologiska modeller för att förstå normalt beteende och psykopatologi. I dag har pendeln flyttats till centrum, med lika uppmärksamhet på hjärndysfunktion och på psykologiska och sociala utmaningar.

Idag vet vi att en brist på en specifik neurotransmitter i specifika områden i hjärnan förklarar svårigheterna hos ett barn eller en vuxen som har ADHD. Vi vet det vissa mediciner korrigerar neurotransmitterbristen, vilket resulterar i en minskning eller eliminering av dessa svårigheter. Vi har också lärt oss att medicinering ensam inte är tillräckligt. En person som diagnostiseras med ADHD bor i en familj och måste fungera i den verkliga världen med alla dess förväntningar och krav. Vi kan inte behandla bara den neurokemiska bristen.

Det finns fortfarande läkare, inklusive några barn- och ungdomspsykiatriker, som verkar ha svängt till ena änden av bågen. Deras fokus är för mycket på medicinering och för lite på att utforska möjliga psykosociala och familjära utmaningar.

[Hur fungerar beteendeterapi?]

Låt mig ge ett exempel. En förälder tar sitt barn till husläkaren. Föräldern säger: ”Hans lärare säger att han inte kan sitta stilla och att han inte uppmärksammar i klassen. Jag ser samma saker hemma. ” Doktorn hör hyperaktivitet och ouppmärksamhet, drar slutsatsen att det är ADHD och skriver ett recept för ett stimulerande medel. Vad kunde läkaren ha missat? Rastlösheten och ouppmärksamheten kan vara resultatet av svårigheter med akademiska uppgifter, eventuellt på grund av en inlärningssvårighet. Eller svårigheterna kan återspegla påfrestningar i familjen på grund av problem mellan föräldrarna. Hyperaktiviteten kan vara ett resultat av ångest, inte ADHD.

Läkare och föräldrar måste komma ihåg: Inte alla personer som är hyperaktiva, ouppmärksamma och / eller impulsiva har ADHD. De beteenden som ses hos barn, ungdomar eller vuxna som har ADHD kan också ses i individer som har andra störningar - humörsjukdom, ångest och tvångssyndrom, till nämna några. Det är också möjligt att sådant beteende är resultatet av en elevs frustration i skolan på grund av LD, en annan hjärnbaserad störning.

Takeaways för oss alla

Det är viktigt att avgöra om beteenden är neurologiskt eller psykologiskt baserade. Vi har kliniska riktlinjer i vår Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) för att hjälpa till att skilja mellan de två. Om rastlöshet, ouppmärksamhet, organisationssvårigheter eller impulsivitet börjar vid en viss tidpunkt eller bara inträffar i vissa situationer, är det antagligen ett psykologiskt problem. Om beteendet är kroniskt (du har lagt märke till dem sedan tidig barndom) och genomgripande (de förekommer hemma, i skolan / på jobbet med kamrater) är det antagligen ett hjärnbaserat problem, till exempel ADHD.

För att din läkare ska ställa en ADHD-diagnos måste han eller hon visa att beteendet som observerats är resultatet av hjärnbaserade problem, inte psykologiska, familjära eller sociala påfrestningar. Hur görs detta? 1) Dokumentera vilket beteende ett barn eller en vuxen har. 2) Visa att dessa beteenden är kroniska. 3) Visa att dessa beteenden är genomgripande. Om det identifierade beteendet började i ett visst livsfas eller endast förekommer i vissa situationer, bör ADHD inte beaktas.

Det har varit underbara 40 år för mig, att vara en del av övergången från en psykologisk modell för att förstå beteende till en modell som involverar biologiska, psykologiska och sociala faktorer. I stor del ledde studien av ADHD vägen.

[Hela utbudet av behandlingsalternativ för barn med ADHD]

Uppdaterad 24 oktober 2019