Aspekter av behandlingen av flera personlighetsstörningar
Det är allmänt överens om att behandlingen av multipel personlighetsstörning (MPD) kan vara en krävande och svår upplevelse för både patient och psykiater. Svårigheter och kris är inneboende i tillståndet och uppstår trots terapeuters erfarenhet och skicklighet. Kryddade kliniker kan reagera med större lugn och utnyttja den terapeutiska potentialen för dessa händelser mer effektivt, men kan inte förhindra dem (C. Wilbur, personlig kommunikation, augusti 1983). För att uppskatta varför dessa patienter ofta visar sig vara så svåra, är det bra att undersöka vissa aspekter av tillståndets etiologi och att patienternas funktionssätt var.
Orsak
Etiologin för MPD är okänd, men en mängd fallrapporter, delad erfarenhet och data från stora serier1-3 föreslår att MPD är ett dissociativt svar på det traumatiska överväldigandet av ett barns icke-dissociativa försvar.4 Den stressor som oftast citeras är övergrepp mot barn. The Four Factor Theory, härledd från den retrospektiva granskningen av 73 fall, och bekräftades prospektivt i över 100 fall indikerar att MPD utvecklas hos en person som har kapacitet att dissociera (Factor 1).
4 Detta verkar knacka på det biologiska underlaget för hypnotiserbarhet, utan att antyda dess efterlevnadsdimensioner. En sådan persons anpassningsförmåga överväldigas av vissa traumatiska händelser eller omständigheter (faktor 2), vilket leder till att faktor 1 tas in i försvarsmekanismerna. Personlighetsbildning utvecklas från naturliga psykologiska underlag som är tillgängliga som byggstenar (faktor 3). Några av dessa är imaginära kamratskap, egostater,5 dolda observatörsstrukturer, 6 tillståndsberoende fenomen, libidinala fasers omväxlingar, svårigheter i den intrapsychiska hanteringen av introjektions- / identifierings- / internaliseringsprocesser, missförd av introjektions- / identifierings- / internaliseringsprocesser, missbildade försvarsmekanismer, aspekter av kontinuiteten för separationsindividering (särskilt problem med tillnärmning) och problem med att uppnå sammanhängande själv och objektrepresentation. Det som leder till fixering av splittring är (Faktor 4) ett misslyckande hos betydande andra att skydda barnet mot ytterligare överväldigande och / eller för att tillhandahålla positiva och vårdande interaktioner för att tillåta att traumata "metaboliseras" och tidig eller början uppdelning övergiven.
Konsekvenserna för behandlingen kan bara få en kort kommentar. Klinikern står inför ett dissociativt eller hynotiskt7 patologi, och kan stöta på minnesförlust, snedvridning av uppfattning och minne, positiva och negativa hallucinationer, regressioner och återupplivningar. Hans patient har blivit traumatiserad och måste arbeta genom extremt smärtsamma händelser. Behandlingen är utsökt obekväm: den är i sig själv ett trauma. Därför är motståndet högt, evokationen av dissociativa försvar inom sessioner är vanlig och återhämtning av minnen kan förklaras av handlingar som rekapitulerar ofta domineras av bilderna av dem som har varit missbruk.
På grund av mångfalden i Factor 3-substrat är inga två MPD-patienter strukturellt samma. MPD är den sista gemensamma vägen för många olika kombinationer av komponenter och dynamik. Generaliseringar från exakta observationer av vissa fall kan visa sig vara tillämpliga för andra. Det är svårt att känna sig "konceptuellt bekväm" med dessa patienter. Eftersom dessa patienter inte har varit tillräckligt skyddade eller lugnade (faktor 4), kräver deras behandling en konsekvent tillgänglighet, en vilja att höra ut alla personligheter med respekt och utan att ta sida, och en hög grad av tolerans så att patienten kan behandlas utan att vara överdrivet återtas, trots de betydande (och ibland överdrivna och besvärande) kraven som deras behandling gör på terapeuten, som kommer att testas oupphörligt.
Omkoppling och strider för dominans kan skapa en till synes oändlig serie kriser.
Instabiliteten hos MPD-patienten
En individ som lider av MPD har vissa inneboende sårbarheter. Själva närvaron av förändrar utesluter möjligheten att en pågående enhetlig och tillgänglig observerande ego och stör autonoma egoaktiviteter som minne och färdigheter. Terapeutisk aktivitet med en personlighet kanske inte påverkar andra. Patienten kanske inte kan hantera pressande problem när vissa personligheter hävdar att de inte är involverade, andra har kunskap som skulle vara till hjälp men som är otillgänglig, och fortfarande andra anser olyckorna med de andra förändringarna vara till deras fördel.
En terapeutisk fördelning mellan det observerande och upplevande egot, så avgörande för insiktsterapi, kanske inte är möjligt. Avskuren från hela minnet och fundersam självobservation, förändrar sig fortfarande benägna att reagera i sina specialiserade mönster. Eftersom handling ofta följs av byte, har de svårt att lära av erfarenheter. Förändring via insikt kan vara en sen utveckling, efter en avsevärd erosion av dissociativa försvar.
Personlighetens aktiviteter kan äventyra patientens tillgång till stödsystem. Deras inkonsekventa och störande beteende, deras minnesproblem och byte kan göra att de verkar vara opålitliga eller till och med lögner. Berörda andra kan dra sig tillbaka. Traumatiserande familjer som lär sig att patienten avslöjar långa dolda hemligheter kan också öppet avvisa patienten under terapi.
Omkoppling och strider för dominans kan skapa en till synes oändlig serie kriser. Patienter återupptar medvetenheten på konstiga platser och omständigheter som de inte kan redogöra för. Alters kan försöka straffa eller tvinga varandra, särskilt under behandlingen. Till exempel hittar man ofta personligheter som identifieras med aggressor-traumatizer och försöker bestraffa eller undertrycka personligheter som avslöjar information eller samarbetar med terapi. Konflikter mellan förändringar kan leda till ett brett utbud av kvasi-psykotisk symptomatologi. Ellenberger8 observerade att fall av MPD dominerat av strider mellan alters var analoga med vad som kallades "klar "Tyvärr har betoning på fenomenen minnesförlust i MPD lett till underkännande av denna typ av manifestation. Författaren har beskrivit förekomsten av speciella hallucinationer, passiva inflytningsfenomen och "gjort" känslor, tankar och handlingar i MPD. 9 Eftersom amnestiska barriärer bryts kan sådana avsnitt öka, så att positiva framsteg i terapin kan åtföljas av symtomatisk försämring och svår dysfori.
En analog situation råder när minnen framträder som oroande hallucinationer, mardrömmar eller handlingar. Det är svårt att bevara en mer krävande och smärtsam behandling. Långvariga förtryck måste ångras, de mycket effektiva försvaren för dissociation och switching måste överges och mindre patologiska mekanismer utvecklas. Förändringarna måste också, för att tillåta fusion / integration, ge upp sina narsissistiska investeringar i deras identiteter, medger sina övertygelser om åtskillnad och överger ambitioner om dominans och totalitet kontrollera. De måste också empatisera, kompromissa, identifiera och i slutändan sammanfalla med personligheter som de länge hade undvikit, motsatt sig och reflekterat.
Tillägg till ovanstående är trycket från allvarliga moraliska masochistiska och självförstörande trender. Vissa kriser provoseras; andra, när de har pågått, får fortsätta av självstraffande skäl.
Terapeutens reaktioner
Vissa terapeutreaktioner är nästan universella. 10 Inledande spänning, fascination, överinvestering och intresse för att dokumentera skillnader mellan förändringar ger upphov till känslor av förvirring, besvär och en känsla av att tömmas av patienten. Normativt är också oro över kollegors skepsis och kritik. En del individer kan inte gå längre än dessa reaktioner. De flesta psykiatriker som konsulterade författaren kände sig överväldigade av sina första MPD-fall. 10 De hade inte uppskattat de olika kliniska färdigheterna som skulle krävas och hade inte förutspådt omväxlingen i behandlingen. De flesta hade lite tidigare kännedom om MPD, dissociation eller hypnos, och var tvungna att skaffa ny kunskap och färdigheter.
Många psykiatriker tyckte att dessa patienter var extra krävande. De förbrukade betydande mängder av sin yrkestid, intrång i deras personliga liv och familjeliv och ledde till svårigheter med kollegor. Det var faktiskt svårt för psykiatrikerna att sätta rimliga och icke-straffrika gränser, särskilt när patienterna kanske inte har haft tillgång till alla andra som kan relatera till sina problem, och läkarna visste att behandlingsprocessen ofta förvärrade deras patienter ångest. Det var också svårt för dedikerade terapeuter att kämpa med patienter vars förändringar ofta abdikerade eller underkastade terapin, vilket lämnade terapeuten att "bära" behandlingen. Vissa förändrar försökte manipulera, kontrollera och missbruka terapeuterna, vilket skapade stor spänning i sessioner.
En psykiatris empatiska kapacitet kan testas hårt. Det är svårt att "stänga upp vantro", rabatt en tendens att tänka i monistiska begrepp och kännas tillsammans med de separata personligheternas upplevelser av sig själva. efter att ha uppnått det, är det ytterligare utmanande att förbli i empatisk kontakt över plötsliga dissociativa försvar och plötsliga personlighetsomkopplingar. Det är lätt att bli frustrerad och förvirrad, dra sig tillbaka till en kognitiv och mindre effektivt krävande inställning och genomföra en intellektualiserad terapi där psykiateren spelar detektiv. Att känna sig empatisk med en MPD-patientens upplevelse av traumatisering är oroande. Man frestas att dra sig tillbaka, intellektualiserar eller defensivt överväga om händelserna är "verkliga" eller inte. Terapeuten måste övervaka sig själv noggrant. Om patienten känner att han drar sig tillbaka, kan han känna övergiven och förrådd. Ändå om han flyttar från den övergående prövningen identifiering av empati till den uppslukande upplevelsen av motidentifiering förloras en optimal terapeutisk hållning och den känslomässiga dräneringen kan vara ennervating.
Den praktiska psykofarmkologin av MPD
Kline och Angst tillstånd farmakologisk behandling av MPD indikeras inte. 11 Det finns allmän enighet 1) om att läkemedel inte påverkar MPD: s kärnpsykopatologi; och 2) att det ändå ibland är nödvändigt att försöka parera intensiv dysfori och / eller försöka lindra målsymtom som upplevs av en, några eller alla personligheter. Vid denna tidpunkt är behandlingen empirisk och informerad av anekdotisk erfarenhet snarare än kontrollerade studier.
Olika personligheter kan uppvisa symptomprofiler som verkar bjuda in medicinering, men symptomprofilen hos en kan vara så mycket att den avviker från en annan att föreslå annorlunda regimer. Ett givet läkemedel kan påverka personligheter på olika sätt. Förändringar som inte upplever någon effekt, överdrivna effekter, paradoxala reaktioner, lämpliga svar och olika biverkningar kan noteras hos en enskild individ. Allergiska svar i vissa men inte alla förändringar har rapporterats och granskats. 12 De möjliga permutationerna i ett komplicerat fall är häpnadsväckande.
Det är frestande att undvika en sådan kvistning genom att avstå från att förskriva. Oroande läkemedelsresponsiva målsymtom och störningar kan emellertid samexistera med MPD. Ett misslyckande med att ta itu med dem kan göra att MPD är oåtkomligt. Författaren har rapporterat erfarenheter av sex över MPD-patienter med depression. 4,1,3 Han fann att om dissociation ensam behandlades, resultaten var instabila på grund av humörproblem. Återfallet var förutsägbart om medicinering utelämnades. Enbart medicinering reducerade ibland kaotiska fluktuationer som utlöste kemiskt, men behandlade inte dissociationen. Ett exempel är en deprimerad MPD-kvinna som upprepade gånger återkom med terapi ensam. På imipramin blev hon eutymisk men fortsatte att dissociera. Dämpad dissociation av terapi. När medicinering togs tillbaka återkom hon i både depression och dissociation. Imipramin återinfördes och fusion uppnåddes med hypnos. På underhållsimipramin har hon varit asymptomatisk i båda dimensioner i fyra år.
En psykiatris empatiska kapacitet kan testas hårt
Depression, ångest, panikattacker, agorafobi och hysteroid dysfori kan samexistera med MPD och verka medicinskänsliga. Svaret kan emellertid vara så snabbt, kortvarigt, inkonsekvent över alla ändringar och / eller kvarstå trots borttagande av läkemedel, vilket orsakar fråga. Det kan inte vara någon påverkan alls. Detsamma gäller sömnlöshet, huvudvärk och smärtsyndrom som kan följa MPD. Författarens erfarenhet är att i efterhand är placeboid-svar på de faktiska läkemedlen vanligare än tydliga "aktiva läkemedels" -insatser.
Varken att automatiskt avvisa eller lätt ansluta sig till patientens begäran om lättnad är rimligt. Flera frågor måste ställas: 1) Är nödlägen en del av ett medicinskt responsivt syndrom? 2) Om svaret på 1) är ja, är det av tillräcklig klinisk betydelse för att uppväga eventuella negativa effekter av recept? Om svaret på 1) är nej, vem skulle då läkemedlet behandla (läkarens behov av att "göra något." En orolig tredje part osv.)? 3) Finns det en icke-farmakologisk intervention som kan visa sig vara effektiv i stället? 4) Kräver den övergripande ledningen ett ingripande som psykiaterpatientens "track record" som svar på interventioner som liknar det som planeras? 6) Med tanke på alla överväganden, uppväger de potentiella fördelarna de potentiella riskerna? Missbruk av läkemedel och intag med förskrivna läkemedel är vanliga risker.
Hypnotiska och lugnande läkemedel förskrivs ofta för sömnmangel och störningar. Initialt misslyckande eller misslyckande efter övergående framgång är regeln och flykt från emotionell smärta till mild överdos är vanligt. Sömnstörning är troligtvis ett långvarigt problem. Att umgås patienten att acceptera detta, flytta annan medicin till läggdags (om det är lämpligt) och hjälpa till patienten accepterar en regim som ger ett lättnadssätt och ett minimum av risk är en rimlig kompromiss.
Mindre lugnande medel är användbara som övergående palliativ. När den används mer stadigt bör viss tolerans förväntas. Att öka doserna kan vara en nödvändig kompromiss om ångest utan läkemedlet är oorganiserande så att patienten är oförmögen eller tvingas till sjukhusvistelse. Författarens huvudsakliga användning av dessa läkemedel är för öppenvårdspatienter i kris, inpatienter och för fall efter fusion som ännu inte har utvecklat bra icke-dissociativa försvar.
... det kan dyka upp som är rädda, arga eller förvirrade över att vara på sjukhuset.
Stora lugnande medel måste användas med försiktighet. Det finns gott om anekdotiska rapporter om negativa effekter, inklusive snabb tardiv dyskinesi, som försvagades av skyddare, och patienter som upplever läkemedlets påverkan som ett övergrepp, vilket leder till mer splittning. De sällsynta MPD-patienter med bipolär trender kan hitta dessa läkemedel användbara vid trubbig mani eller agitation; de med hysterisk dysfori eller svår huvudvärk kan få hjälp. Deras viktigaste användning har varit för lugnande när mindre lugnande medel misslyckades och / eller tolerans har blivit ett problem. Ibland är övervakad sedation att föredra framför sjukhusvård.
När major depression följer MPD kan svaret på tricykliska antidepressiva medel vara glädjande. När symptomen är mindre enkla är resultaten inkonsekventa. En studie av antidepressiva indikeras ofta, men dess resultat kan inte förutsägas. Förtäring och överdosering är vanliga problem.
MAOI-läkemedel är benägna att missbruka eftersom en förändrar intag av förbjudna ämnen för att skada en annan, men kan hjälpa patienter med interkurrent atypisk depression eller hysteroid dysfori. Litium har visat sig vara användbart vid samtidig bipolära affektiva störningar, men har inte haft någon konsekvent inverkan på dissociation i sig.
Författaren har sett ett antal patienter placerade på antikonvulsiva medel av kliniker som är bekanta med artiklar som tyder på en koppling mellan MPD och anfallssjukdomar. 14,15 Ingen hjälpte definitivt: de flesta svarade på hypnoterapi istället. Två kliniker rapporterade om tillfällig kontroll av snabb fluktuering på Tegretol, men över ett dussin sa att det inte hade någon inverkan på deras patienter.
Sjukhusbehandlingen av flera personer
De flesta inlägg av kända MPD-patienter sker i samband med 1) självmordsbeteenden eller impulser; 2) svår ångest eller depression relaterad till de-repression, uppkomsten av upprörande förändringar eller misslyckande av en fusion; 3) fuga-beteenden; 4) olämpligt beteende hos förändrar (inklusive ofrivilliga åtaganden för våld); 5) i samband med procedurer eller händelser i terapi under vilken en strukturerad och skyddad miljö är önskvärd; och 6) när logistiska faktorer utesluter öppenvård.
Mycket korta sjukhusinläggningar för krisintervention väcker sällan stora problem. Men när patienten är på en enhet ett tag, börjar vissa problem dyka upp, om inte en stark och socialt anpassad förändring har full kontroll.
För patienterna kan det uppstå förändringar som är rädda, arga eller förvirrade när de befinner sig på sjukhuset. Skyddare börjar ifrågasätta förfaranden, protestregler och klagomål. Känsliga förändringar börjar ta upp personalens attityder till MPD; de försöker söka dem som accepterar och undviker de som är skeptiska eller avvisar. Dessa leder till att patienten vill undvika vissa människor och aktiviteter. Följaktligen kan deras deltagande i miljön och samarbetet med personalen som helhet minska. Snabbt gör deras skyddande stil dem gruppavvikelser och utövar polariserar dem, och den andra mot att skydda personalgruppens sammanhållning från patienten. Patienten upplever det senare fenomenet som avslag. Vissa förändringar är för specialiserade, unga, stora och oflexibla för att förstå enheten korrekt eller anpassa sitt beteende inom rimliga gränser. De kan se medicinering, regler, scheman och begränsningar som övergrepp och / eller upprepningar av tidigare traumata och uppfattar att kapsla antagningen som en traumatisk händelse, eller att tillhandahålla en förändring som är kompatibel eller pseudocompliant med behandling.
Andra patienter kan vara upprörda eller fascinerade av dem. Vissa kan tappa MPD för att undvika sina egna problem, eller syndabockar dessa individer. MPD-patienters byte kan skada dem som försöker bli vän med dem. Vissa kan inte låta bli att ARD-patienten kräver mycket personal och tid och uppmärksamhet. De kan tro att sådana patienter kan undvika ansvar och ansvar de inte kan undkomma. Ett vanligare problem är mer subtilt. MPD-patienter visar öppet konflikter de flesta patienter försöker förtrycka. De hotar andras jämvikt och blir förargade.
Det är svårt att behandla sådana patienter utan personalstöd. Som noterats uppfattar patienterna starkt något antydande av avslag. De oroar sig öppet över incidenter med terapeuten, personalen och andra patienter. Därför ses de som manipulerande och delande. Detta skapar antagonismer som kan undergräva terapeutiska mål.
Sådana patienter kan också hota en miljös känsla av kompetens. [Patienten blir motbruten för hjälplösheten hos psykiateren som de känner att har påfört dem en överväldigande börda genom att lägga in patienten.
Psykiateren måste försöka skydda patienten, andra patienter och personal från en kaotisk situation. MPD-patienter klarar sig bäst i privata rum, där de drar sig tillbaka om de blir överväldigade. Detta är att föredra framför deras avverkning och utsätta en rumskamrat och miljö för mobiliserade skyddsfenomen. Personalen måste hjälpa till att gå från en position av impotens, meningslöshet och besvär till en ökande behärskning. Vanligtvis kräver detta betydande diskussion, utbildning och rimliga förväntningar. Patienterna kan vara verkligen överväldigande. Personalen bör hjälpa till i fråga om problemlösning gentemot den specifika patienten. Konkreta råd bör föregå allmänna diskussioner om MPD, hypnos eller vad som helst. Personal är hos patienten 24 timmar om dygnet och kan vara osympatiska med målen för en psykiater som verkar lämna dem att utarbeta sina egna rutiner och sedan finner fel med vad som har inträffade.
Psykiateren måste vara realistisk. Nästan oundvikligen kommer en del personal att "inte tro" i MPD och ta väsentligen dömande ståndpunkter gentemot patienten (och psykiater). Enligt författarens erfarenhet har det verkat mer effektivt att fortsätta på ett blygsamt och konkret pedagogiskt sätt än "korståg." Djupt förankrade föreställningar förändras gradvis, om alls, och kanske inte förändras under ett visst sjukhus kurs. Det är bättre att arbeta för en rimlig grad av samarbete än att fortsätta en konfrontation.
Följande råd erbjuds, baserat på över 100 inlägg av MPD-patienter:
- Ett privat rum är att föredra. En annan patient skonas en börda, och att tillåta patienten en tillflyktsort minskar kriser.
- Ring patienten vad han eller hon vill kallas. Behandla alla förändringar med lika respekt. Att insistera på enhetlighet i namn eller närvaro av en personlighet förstärker förändrat behov av att bevisa att de är starka och separata och provocerar narcissistiska strider. Att möta dem "som de är" minskar dessa tryck.
- Om en förändring är upprörd känns inte igen, förklara att detta kommer att hända. Varken påtar sig skyldigheten att erkänna varje förändring eller "spela dumt."
- Prata genom troliga kriser och deras hantering. Uppmuntra personalen att ringa dig i kriser snarare än att känna dig pressad till extrema åtgärder. De kommer att känna sig mindre övergivna och mer stötta: det kommer att bli mindre chans för psykiatrisk personal och splittring.
- Förklara avdelningsregler för patienten personligen, efter att ha begärt alla förändringar att lyssna och insistera på rimlig efterlevnad. När amnestiska hinder eller inre krig placerar en obegriplig förändring i en regelbrytande position, är en fast men vänlig och icke-straffande inställning önskvärd.
- Verbal gruppterapi är vanligtvis problematisk, liksom enhetsmöten. MPD-patienter uppmuntras att tolerera enhetsmöten, men ursäktas från verbala grupper först (åtminstone) eftersom risk / nytta-förhållandet är oöverkomligt högt. Men konster, rörelser, musik och arbetsterapigrupper är ofta exceptionellt användbara.
- Berätta för personalen att det inte är ovanligt att folk inte håller mycket om MPD. Uppmuntra alla för att uppnå optimala terapeutiska resultat genom att samarbeta. Räkna med att problematiska problem kommer att vara återkommande. En miljö och personal, inte mindre än en patient, måste arbeta igenom saker och ting gradvis och alltför ofta smärtsamt. När en olaglig opposition måste konfronteras, använd extrem takt.
- Patienterna ska få veta att enheten kommer att göra sitt bästa för att behandla dem och att de måste göra sitt bästa för att delta i uppgifterna. Mindre missöden tenderar att upptäcka MPD-patienten. Man måste rikta uppmärksamheten på de frågor som har högst prioritet.
- Gör det klart för patienten att ingen annan person bör förväntas förhålla sig till personligheterna på samma sätt som psykiateren, som kan locka och arbeta med alla intensivt. Annars kan patienten känna att personalen inte är kapabel eller misslyckas när personalen faktiskt stöder terapiplan.
Denna artikel trycktes i PSYCHIATRIC ANNALS 14: 1 / JANUAR 1984
Mycket har förändrats sedan den tiden. Jag vill uppmuntra dig att hitta skillnader och likheter mellan då och nu. Även om många saker har lärt sig genom åren finns det fortfarande långa vägar att gå!
Nästa:Behandlingen av flera personlighetsstörningar (MPD): Aktuella begrepp
