Kapitel 8: Samtycke för ECT

8.1 Allmänt

"Kärnuppfattningen att beslut om medicinsk vård ska fattas på ett samarbetsvilligt sätt mellan patient och läkare "har under de senaste decennierna utvecklats till en formell juridisk doktrin om informerat samtycke (Appelbaum et al. 1987, sid. 12). En sådan doktrin tjänar till att fokusera på ett antal viktiga frågor om arten av samtycke till behandling. Vad är informerat samtycke? Vem ska ge samtycke, och under vilka omständigheter? Hur och av vem ska kapaciteten för samtycke fastställas? Vilken information ska tillhandahållas till godkännaren och av vem? Och hur ska samtycke hanteras med inkompetenta eller ofrivilliga patienter? Allmänna granskningar av problem med informerat samtycke när det gäller ECT kan hittas i Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) och Winslade (1988), medan kapacitet för samtycke och användning av ECT i inkompetenta och / eller ofrivilliga patienter specifikt behandlas i Roth et al. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne och Gerner (1981), Gutheil och Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein och Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin och Bean (1992), Martin och Clancy (1994), Bean et al (1994) och Boronow et al. (1997).

Det psykiatriska yrket, både i USA och på andra håll, har gjort ett antal försök att erbjuda praktiska riktlinjer för genomförande av samtycke i den kliniska miljön. I detta avseende är de begreppsmässiga kraven för informerat samtycke som ställts av APA Task Force 1978 på ECT fortfarande tillämpliga. 1) en patient som kan förstå och agera rimligt utifrån sådan information, 2) tillhandahållandet av adekvat information och 3) möjlighet att samtycka i frånvaro av tvång (American Psychiatric Association) 1978). Specifika rekommendationer om samtycke till ECT återspeglar ofta en avvägning mellan bevarandet av patientens självständighet och försäkran om patientens rätt att få behandling (Ottosson 1992).

Ett avgörande kännetecken för informerat samtycke är kvaliteten på interaktioner mellan medgivaren och läkaren, särskilt eftersom samtycke för ECT är en pågående process. I allmänhet, desto mer läkaren håller medgivaren à jour med vad som inträffar och involverar medgivaren i vardagliga beslut, och mer han / hon är känslig för medgivarens oro och känslor med avseende på dessa beslut, desto färre problem kommer det att bli med samtycket bearbeta.

8.2 Kravet på samtycke.

Eftersom informerat samtycke för ECT är obligatoriskt, både etiskt och genom reglering, åligger det anläggningar som använder ECT för att implementera och övervaka efterlevnaden av rimliga och lämpliga policyer och förfaranden. Även om utövaren lagligen är skyldig att följa statliga och lokala myndighetskrav angående samtycke för ECT, rättsliga och politiska ansträngningar bör göras för att korrigera överreglering (Winslade et al. 1984; Taub 1987). I detta avseende bör ECT inte anses vara annorlunda än andra medicinska eller kirurgiska ingrepp med jämförbara risker och fördelar. Föreskrifter bör inte på ett onödigt sätt hindra patientens rätt till behandling, eftersom onödigt lidande, ökad fysisk sjuklighet och till och med dödsfall kan uppstå om procedurer för att tillhandahålla ECT till inkompetenta eller ofrivilliga patienter (se nedan) onödigt förlängs (Mills och Avery 1978; Roy-Byrne och Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et al. 1986; Johnson 1993).

8.3 När och av vem ska samtycke uppnås?

Liksom med samtycke för medicinska och kirurgiska ingrepp, bör patienten ge informerat samtycke om inte bristande kapacitet eller på annat sätt anges i lag. Intresset av betydande andra i denna process bör uppmuntras (Consensus Conference 1985) men inte nödvändigt (Tenenbaum 1983).

ECT är ovanligt, men inte unikt, bland medicinska procedurer genom att det innebär en serie upprepade behandlingar under en märkbar tidsperiod (vanligtvis 2 till 4 veckor för en akut ECT-kurs). Eftersom det är serien av behandlingar, snarare än en enda behandling, som ger både fördelarna och negativa effekter av ECT, samtycke bör gälla för behandlingsserien som helhet (såvida inte annat krävs av staten lag).

Eftersom en ECT-kurs vanligtvis sträcker sig över flera veckor, bör den informerade samtyckeprocessen fortsätta under denna period. Patientens återkallande av samtycke för medicinska och kirurgiska ingrepp är vanligtvis felaktig (Roth et al. 1982; Miesel och Roth 1983; Herz et al 1992; Hutson och Blaha 1991; Swan and Borshoff 1994). För patienter som får ECT kan denna svårighet att återkalla förvärras av både den underliggande sjukdomen och själva behandlingen (Sternberz och Jarvik 1976; Squire 1986). Av dessa skäl bör medgivaren ges löpande feedback om klinisk utveckling och biverkningar och eventuella frågor bör tas upp. Särskilt om samtyckaren uttrycker motvilja mot att ta emot ECT, bör h / hon påminnas om sin rätt att acceptera eller vägra ytterligare behandling.

Fortsättning / underhåll ECT (se kapitel 13) skiljer sig från en ECT-kurs genom att (1) dess syfte är att förebygga återfall eller återfall, (2) patientens kliniska tillstånd förbättras jämfört med det som föregick index ECT-kursen, och (3) kännetecknas av både ett större inter-behandlingsintervall och ett mindre väl definierat slutpunkt. Eftersom syftet med fortsättning / underhållsbehandling skiljer sig från en akut kurs av ECT, bör en ny informerad samtyckeprocess initieras, inklusive undertecknande av ett separat samtyckeformulär. Som en serie av fortsättning håller ECT vanligtvis minst 6 månader, och eftersom fortsättning / underhåll tillhandahålls ECT till individer som är kliniskt förbättrade och redan kunnig om behandlingen, är ett 6-månadersintervall tillräckligt innan det administrativa godkännandedokumentet återförs (om inte statlig lag kräver annat).

Idealt innebär samtycksprocessen diskussioner med samtyckaren om allmänna aspekter av ECT och information som är unik för patienten, samt undertecknande av det informerade samtyckedokumentet. Den information som är nödvändig för att godkänna ECT bör tillhandahållas av en kunnig läkare. Helst bör denna person också ha en terapeutisk allians med patienten. I praktiken kan detta krav uppfyllas av den behandlande läkaren, behandlande psykiateren eller annan kunnig läkare som agerar individuellt eller på konsert. Det kan också vara till hjälp för annan, professionell personal att ge ytterligare information till medgivaren. Samtycke för anestesi kan antingen ingå i ECT-godkännandeprocessen eller separat erhållas av en anestesiläkare.

---

8.4 Information som ska överföras

Användningen av ett formellt godkännandedokument för ECT garanterar tillhandahållandet av väsentlig information till medgivaren. Tidigare arbetsgruppsrekommendationer (American Psychiatric Association 1978, 1990), andra professionella riktlinjer och myndighetskrav (Mills och Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) har uppmuntrat användningen av omfattande skriftlig information om ECT som en del av samtycke. Sådant material kan antingen ingå helt och hållet i det formella samtyckedokumentet, eller ingå som ett patientinformationstillägg. I båda fallen bör informationsmaterialet ges till samtyckaren att behålla. Hos kirurgiska patienter har tillägg till patientinformation visat sig förbättra återkallelsen av information som lämnats före operationen (Askew et al 1990).

Exempel på samtyckesformulär och kompletterande patientinformationsmaterial ingår i bilaga B. Om dessa dokument används bör lämpliga ändringar göras för att återspegla lokala krav. Det föreslås också att reproduktioner är av stor typ för att säkerställa läsbarhet hos patienter med dålig synskärpa. För att ytterligare förbättra förståelsen för ECT kompletterar många utövare nu skriftligt material med användning av videoband utformade för att täcka ämnet ECT ur lekmannens perspektiv (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). En förteckning över sådant material har inkluderats som en del av bilaga C.

Att helt förlita sig på sådana generiska material som den enda informationskomponenten i processen med informerat samtycke skulle dock vara dåligt. Även med stor uppmärksamhet på läsbarheten förstår många patienter mindre än hälften av vad som finns i en typisk medicinsk samtyckesform (Roth et al. 1982). I detta avseende är det intressant att notera att psykiatriska patienter inte presterar sämre än medicinska eller kirurgiska patienter (Miesel och Roth 1983). På grund av denna situation, utöver den skriftliga information som ges till patienten, bör en diskussion ske mellan medgivaren och en kunnig läkare. Denna diskussion bör sammanfatta huvuddragen i samtyckningsdokumentet och ge ytterligare information som är tillämplig till den individen och ge en ytterligare möjlighet för samtyckaren att uttrycka åsikter och få svar på frågor. Exempel på individspecifik information inkluderar: skälen för ECT, rimliga behandlingsalternativ, specifika fördelar och risker och alla större förändringar som planeras i ECT-förfarandet. Denna diskussion bör också kort sammanfattas i patientens kliniska register.

Väsentliga förändringar i behandlingsförfarandet eller andra faktorer som har en stor effekt på risk-nytta överväganden ska överföras till medgivaren i tid och dokumenteras i patientens kliniska spela in. Behovet av ECT-behandlingar som överstiger det typiska intervallet (se avsnitt 11.11) och omkopplingen av stimuleringselektrodplacering (se avsnitt 11.6) representerar två sådana exempel.

Informationsmaterial som tillhandahålls som en del av godkännandeprocessen bör vara tillräckligt i omfattning och djup för att tillåta en rimlig person att förstå och utvärdera risker och fördelar med ECT jämfört med behandling alternativ. Eftersom individer varierar avsevärt i utbildning och kognitiv status bör ansträngningar göras för att skräddarsy information till samtyckarens förmåga att förstå sådana uppgifter. I detta avseende bör utövaren vara medveten om att för mycket teknisk detalj kan vara lika kontraproduktiv som för lite. Läsbarheten för samtyckesformer bör inte vara större än på en 10: e klass för att optimera förståelsen (vissa samtida) ordbehandlingsprogramvarupaket som enkelt kan bestämma läsbarheten - samtyckedokumenten i bilaga B uppfyller detta kriterium).

Ämnen som ska täckas i godkännandedokumentet inkluderar i allmänhet följande:

1) en beskrivning av ECT-förfarandet, inklusive de tider när behandlingar ges (t.ex. måndag, onsdag, fredagsmorgon, allmän plats för behandling (dvs där behandlingar kommer att äga rum), och ett typiskt intervall för antalet behandlingar att vara administreras

2) varför ECT rekommenderas och av vem

3) att det inte finns någon garanti för att ECT kommer att vara effektivt

4) att det generellt finns en betydande risk för återfall efter ECT, och att fortsatt behandling av något slag nästan alltid indikeras

5) ett generellt omnämnande av tillämpliga behandlingsalternativ

6) sannolikheten (t.ex. g., "extremt sällsynt", "sällsynt", "ovanligt" eller "vanligt") och förväntat allvarligheten av de största riskerna i samband med förfarandet (se kapitel 5), inklusive dödlighet, negativa effekter på kardiovaskulära och centrala nervsystem (inklusive både övergående och ihållande amnesi) och vanliga mindre bieffekter. Mot bakgrund av den ackumulerade mängden data som behandlar strukturella effekter av ECT (Devenand et al 1994), bör "hjärnskada" inte inkluderas som en potentiell risk.

7) ett erkännande av att samtycke för ECT också innebär samtycke för lämplig akutbehandling i händelse av att detta är kliniskt indikerat

8) en beskrivning av beteendebegränsningar som kan vara nödvändiga under utvärderingsperioden före ECT, ECT-kursen och det återhämtande intervallet

9) 10) ett uttalande om att samtycke för ECT är frivilligt och kan dras tillbaka när som helst

11) 10) ett erbjudande att när som helst svara på frågor angående den rekommenderade behandlingen och namnet på vem du ska kontakta för sådana frågor

8.5 Kapacitet att ge frivilligt samtycke.

Informerat samtycke kräver att en patient kan förstå och agera rimligt utifrån information som tillhandahålls honom / henne om proceduren. I dessa rekommendationer återspeglar uttrycket "kapacitet" detta kriterium. Det finns inget tydligt samförstånd om vad som utgör "förmåga att godkänna." Kriterier för förmåga att samtycka har tenderat att vara vaga, och formella "tester" av kapacitet är först nu under aktiv utredning (Bean et al 1996; Grisso och Appelbaum 1995; Martin et al 1994). I stället föreslås att den individ som erhåller samtycke överväger följande allmänna principer för att göra en bestämning. För det första ska förmågan att samtycka antas vara närvarande såvida det inte finns tvingande bevis för det motsatta. För det andra utgör förekomsten av psykotisk idé, irrationella tankeprocesser eller ofrivillig sjukhusvistelse inte i sig själva sådana bevis. För det tredje bör patienten visa tillräcklig förståelse och lagring av information så att han / hon rimligen kan fatta ett beslut om att godkänna ECT eller inte.

---

Om inte annat föreskrivs i lagar, görs en fastställande av kapacitet vanligtvis av den behandlande läkaren. För det första är den behandlande läkaren i en utmärkt position att bedöma patientens förmåga att uppfylla ovanstående tre kriterier för förmåga att samtycka. Dessutom kommer den behandlande läkaren sannolikt att vara medveten om hur patientens psykiska sjukdom påverkar dessa kriterier. Slutligen är den behandlande läkaren i allmänhet den som gör ett sådant beslut med avseende på andra medicinska och kirurgiska ingrepp. Om den behandlande läkaren är i tvivel om kapaciteten för samtycke finns, kan en lämplig läkarkonsult användas som inte på annat sätt är förknippad med patientens vård.

Det finns oro för att behandlande läkare kan vara partiska för att upptäcka att förmågan att samtycka finns när patientens beslut överensstämmer med sina egna. I detta avseende skiljer sig ECT emellertid inte från andra behandlingsmetoder. Fasta krav för priori granskning av förmågan att godkänna ECT av konsult, specialkommitté, utnämnd advokat eller domstolsförhandling är hinder för patientens rätt till behandling och är olämplig.

Patienter som tidigare har bedömts rättsligt inkompetenta eller medicinska ändamål har vanligtvis samtycke tillhandahålls av en lagligt utsedd vårdnadshavare eller konservator, även om detta kan variera beroende på jurisdiktion.

För patienter med förmåga att samtycka ska ECT endast administreras med patientens samtycke. Att göra annat skulle kränka rätten att vägra behandling. Situationer där patienten saknar förmåga att godkänna ECT omfattas vanligtvis av bestämmelser som inkluderar hur och från vem surrogat samtycke kan erhållas. I sådana fall bör all information som normalt ges om ECT och alternativ behandling delas med denna person.

Informerat samtycke definieras som frivilligt när samtyckarens förmåga att fatta ett beslut är fri från tvång eller hårdhet. Sedan behandlingsteamet, familjemedlemmar och vänner kan alla ha åsikter om ECT eller inte bör administreras, är det rimligt att dessa åsikter och deras grund uttrycks för consentor. I praktiken kan gränsen mellan "försvar" och "tvång" vara svår att fastställa. Samtyckare som antingen är mycket ambivalenta eller är ovilliga eller oförmögna att ta fullt ansvar för beslutet (ingen av dessa är sällsynta händelser med patienter som hänvisas för ECT) är särskilt mottagliga för onödig inflytande. Personal som är involverade i klinisk fallhantering bör hålla dessa frågor i åtanke.

Hot om oavsiktlig sjukhusinläggning eller brådskande utskrivning från sjukhuset på grund av ECT-vägran representerar helt klart onödigt inflytande. Samtidigt har samtyckare rätt att få information om de förväntade effekterna av deras åtgärder på den kliniska kursen och den övergripande behandlingsplanen. På liknande sätt, eftersom läkare inte förväntas följa behandlingsplaner som de tror är ineffektiva eller osäkra, en Det förväntade behovet av att överföra patienten till en annan behandlande läkare bör diskuteras i förväg med consentor. Det är viktigt att förstå de frågor som är involverade i en samtyckares beslut att vägra eller dra tillbaka samtycke. Sådana beslut kan ibland baseras på felinformation eller kan återspegla orelaterade frågor, till exempel ilska mot mig själv eller andra eller ett behov av att visa självständighet. Dessutom kan patientens mentala störning i sig begränsa förmågan att samarbeta meningsfullt i den informerade samtycke, även i frånvaro av psykos.

Ett antal förslag har erbjudits för att garantera rätten för ofrivilligt inlagda patienter att acceptera eller vägra specifika komponenter i behandlingsplanen, inklusive ECT. Exempel på sådana rekommendationer inkluderar användning av psykiatriska konsulter som inte annars är inblandade i patientvård, utsedda lekrepresentanter, formella institutionella granskningskommittéer och juridiska eller rättsliga bestämning. Även om viss grad av skydd indikeras i sådana fall kommer överreglering att tjäna onödigt begränsa patientens rätt att få behandling.

REKOMMENDATIONER

8. 1. Allmän

a) Politik och förfaranden bör utvecklas för att säkerställa ett korrekt informerat samtycke, inklusive när, hur och från vem den ska erhållas, och arten och omfattningen av information som ska tillhandahållas.

b) Dessa policyer och förfaranden bör vara förenliga med statliga och lokala bestämmelser.

8,2. Kravet på samtycke

a) Informerat samtycke ska erhållas från patienten utom i situationer där patienten saknar förmåga att göra det (se avsnitt 8.5.3).

b) Informerat samtycke för ECT ges för en specificerad behandlingskurs eller för en period av fortsättning / underhåll ECT (se avsnitt 13.3).

c) Samtycke för framtida behandlingar kan återkallas när som helst, inklusive, mellan ECT-behandlingar, av den person som ger samtycke.

8,3. När och av vem ska samtycke uppnås?

a) Informerat samtycke för ECT, inklusive undertecknande av ett formellt godkännandedokument, bör erhållas innan en ECT-behandlingskurs påbörjas eller en period med fortsättning eller underhåll av ECT. I det senare fallet bör medgivandeprocessen upprepas minst var sjätte månad.

b) Informerat samtycke ska erhållas av patientens behandlande läkare, behandlande psykiater eller annan läkare som är kunnig om både patienten och ECT (om inte annat anges i lag).

c) När separat informerat samtycke för ECT-anestesi krävs, bör det erhållas av en privilegierad eller på annat sätt auktoriserad anestesileverantör.

d) Samtyckaren ska ges löpande feedback om klinisk utveckling och biverkningar och eventuella frågor eller problem bör tas upp.

e) Om samtyckaren uttrycker motvilja mot behandlingen när som helst före eller under ECT-kursen, ska h / hon påminnas om sin rätt att acceptera eller vägra behandling.

---

8,4. Information som ska överföras

8.4.1. allmänna överväganden

a) Information som beskriver ECT (se nedan) ska förmedlas i ett skriftligt godkännandedokument. Detta dokument och / eller en sammanfattning av allmän information relaterad till ECT bör ges till samtyckaren att behålla (exempel finns i bilaga B). Användning av ett separat godkännandedokument kan krävas för anestesi med ECT i vissa inställningar.

b) Användning av lämplig videoformat patientinformation om ECT uppmuntras.

c) Utöver det skriftliga medgivandedokumentet en översikt över allmän information om ECT och individspecifik data ska presenteras muntligt av den behandlande läkaren, behandlande psykiater eller annan kunnig läkare. Ytterligare information kan också tillhandahållas av andra anställda.

d) Samtyckaren ska informeras om väsentliga förändringar i behandlingsförfarandet uppstår som kan ha en stor effekt på risk-nyttoöverväganden.

e) Väsentliga diskussioner med samtyckaren om dessa frågor bör dokumenteras i den kliniska journalen.

f) All information ska tillhandahållas i en form som är förståelig för medgivaren och bör vara tillräcklig för att låt en rimlig person förstå riskerna och fördelarna med ECT och utvärdera den tillgängliga behandlingen alternativ.

g) Medgivaren ska ha en möjlighet att ställa frågor som är relevanta för ECT eller behandlingsalternativ.

8.4.2. Specifik information som tillhandahålls

Samtyckedokumentet ska innehålla:

a) en beskrivning av ECT-förfaranden inklusive:

1) när, var och av vem behandlingarna kommer att administreras

2) ett antal av antalet behandlingssessioner troligt

3) en kort översikt av själva ECT-tekniken.

b) en redogörelse för varför ECT rekommenderas och av vem, inklusive en allmän övervägande av behandlingsalternativ.

c) ett uttalande om att, liksom med alla behandlingsmodaliteter, terapeutiska (eller profylaktiska) fördelar förknippade med ECT kan vara frånvarande eller övergående.

d) ett uttalande som anger behovet av fortsatt terapi.

e) ett uttalande om sannolikheten och svårighetsgraden (i allmänna termer) av riskerna med anestesi och anfallsinduktion: inklusive dödlighet, hjärtsvikt, förvirring, akut och ihållande försämring av minnet, muskuloskeletala och tandskador, huvudvärk och muskler smärta.

f) ett uttalande om att, som med alla andra förfaranden som involverar generell anestesi, samtycke för ECT också innebär samtycke till att utföra lämpliga akuta medicinska insatser i osannolika fall att detta visar sig nödvändigt under den tid patienten inte är helt medveten.

g) ett uttalande om att samtycke är frivilligt och kan återkallas när som helst före eller under behandlingen.

h) ett uttalande om att samtyckaren uppmanas att ställa frågor när som helst angående ECT, och vem att kontakta för sådana frågor.

1) en beskrivning av eventuella begränsningar för patientbeteende som troligen är nödvändiga före, under,, eller efter ECT.

8,5. Kapacitet att ge frivilligt samtycke

8.5.l. allmänna överväganden

a) Användningen av ECT kräver frivilligt samtycke från en person med förmåga att fatta ett sådant beslut.

b) Personer med psykisk sjukdom anses ha kapacitet att acceptera ECT om inte det motsatta beviset är tvingande. Förekomsten av psykos, irrationellt tänkande eller ofrivillig sjukhusvistelse utgör inte i sig själva bevis på bristande kapacitet.

c) Om inget annat anges i stadgan, bör fastställandet av förmåga att samtycka i allmänhet göras av patientens behandlande läkare, med användning av en lämplig läkarkonsult som inte på annat sätt är förknippad med patientens vård i fall där den behandlande läkaren är osäker på om förmågan att samtycka är närvarande.

d) Vid vägran eller återkallande av samtycke till ECT, den behandlande läkaren och / eller behandlingen, psykiater bör informera medgivaren om förväntade effekter av denna åtgärd vid klinisk kurs och behandlingsplanering.

8.5.2. Patienter som har kapacitet att ge samtycke

I detta fall ska ECT endast administreras i närvaro av frivilligt patientavtal, inklusive undertecknande av ett formellt samtyckedokument.

8.5.3. Patienter som saknar kapacitet att ge samtycke

Statlig och lokal lag som omfattar samtycke till behandling för patienter som saknar kapacitet att tillhandahålla ett sådant samtycke bör följas, inklusive stadgar som är relevanta för nödsituationer där en försening av behandlingen kan leda till dödsfall eller allvarlig nedsättning hälsa. Tillämpliga lagkrav varierar avsevärt beroende på jurisdiktion och är föremål för revidering över tid. Beslutsfattare i surrogat bör få informationen som beskrivs ovan. Hänsyn bör tas till alla positioner som tidigare uttalats av patienten i ett tillstånd av bestämd eller förmodad kapacitet, liksom till åsikter från betydande andra.

Nästa:Fortsättning Farmakoterapi i förebyggande av återfall efter elektrokonvulsiv terapi
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression