Tid att överge elektrokonvulsion som en behandling i modern psykiatri

Framsteg inom terapi
Volym 16 nr 1
Januari / februari 1999

Hanafy A. Youssef, D.M. D.P.M., FRC Psych.
Medway Hospital
Gillingham, Kent, Storbritannien

Fatma A. Youssef, D.NSc, M.P.H, R.N.
Skolan för hälsayrken
Marymount University
Arlington, Virginia, USA

ABSTRAKT

Denna granskning undersöker bevisen för den aktuella användningen av elektrokonvulsiv terapi (ECT) i psykiatri. ECT: s historia diskuteras eftersom ECT inte visade några vetenskapliga bevis, och frånvaron av annan lämplig terapi för psykiatrisk sjukdom var avgörande när det antogs som en behandling. Bevis för den aktuella rekommendationen från ECT inom psykiatri övervägs. Vi föreslår att ECT är en vetenskaplig behandling och en symbol för myndighet i den gamla psykiatrin. ECT är inte nödvändigt som en behandlingsmodalitet i den moderna praktiken av psykiatri.

INTRODUKTION

Berrios (1) har grundligt dokumenterat historien för elektrokonvulsiv terapi (ECT). Vi föreslår att det sociala sammanhanget i vilket ECT uppstod på både 1800- och 1900-talet snarare än kvaliteten på det vetenskapliga beviset, var avgörande för att fastställa dess antagande som en behandling.

Den medicinska litteraturen är en virtuell kyrkogård för otillräckligt testade preparat som dör otänkbart efter ett kort ögonblick. Egas Moniz vann ett Nobelpris i medicin för den prefrontala lobotomin, riktad till patienter där ECT hade misslyckats. Det är uppenbart att psykiatriker övergav alla former av chockbehandling utom ECT på grund av den empiriska karaktären av sådan terapi och bristen på en trovärdig förklaring till varför den skulle fungera.

De viktigaste grunderna för validering för ECT är vaga uttalanden om "klinisk erfarenhet." Sedan införandet av antipsykotika och antidepressiva, har antalet personer som utsätts för ECT utan tvekan minskat, men det används fortfarande av vissa psykiatriker som det ultimata vapen. Förespråkarna för ECT måste bevara integriteten i dess användning genom att ha mer utbildning och bättre teknik och hävda att ECT har visat sitt värde i klinisk "erfarenhet." Thomas Szasz skrev att el som en form av behandling är "baserad på våld och bedrägeri och motiverat av" medicinsk nödvändighet ". "Kostnaden för denna fiktionalisering är hög," säger han fortsatt. "Det kräver uppoffring av patienten som person, av psykiateren som en klinisk tänkare och moraliskt medel." Vissa människor som har haft ECT tror att de botades av det; detta faktum indikerar att de har så lite självkontroll över deras livsvillkor att de måste chockas av en elektrisk ström för att fullgöra sina skyldigheter.

När ECT blev en emotionell fråga inom psykiatri på grund av tryckgrupper infördes olika lagförslag av lagstiftare i USA. Yrkesföreningar och högskolor - American Psychiatric Association (3) och arbetsgruppen Royal College of Psychiatrists memoranda (4-6) - har försökt studera ämnet och undersöka ECT använda sig av. Trots dessa ansträngningar är och är ECT kontroversiellt.

STÖD OCH TERROR SOM TERAPI

Terror som en terapi för vansinne har använts sedan antiken, och så sent som på 1800-talet nedsänktes de galna i kallt vatten för att skrämma dem med möjligheten till oundviklig död.

Sakel (8) noterade insulin som lugnande medel hos wiiska narkomaner, men observerade att oavsiktlig överdos resulterade i koma eller epileptiska anfall. I en skur av icke-vetenskaplig teoretisering skrev han: "Jag började med missbrukaren. Jag observerade förbättringar efter svåra epileptiska passningar... De patienter som tidigare varit upphetsade och irriterade blev plötsligt nöjda och tysta efter denna chock... Den framgång jag hade uppnått med att behandla missbrukare och neurotika uppmuntrade mig att använda det vid behandling av schizofreni eller stora psykoser. "

Meduna använde kamferinducerade passningar på psykiatriska patienter på ett ungerska statliga mentalsjukhus efter misslyckade försök av Nyiro, hans överordnad, att behandla schizofreni genom injektioner av blod från epileptiker. Meduna anställde senare Cardiazol-inducerad chock. Nyiros och Medunas konvulsiva terapier baserade sig på uppfattningen att en neurobiologisk motstånd fanns mellan epilepsi och schizofreni. Meduna övergav sin teori om schizofreni och epilepsi och skrev senare "Vi genomför ett våldsamt angrepp... för att inget annat än en chock för organismen är tillräckligt kraftfull för att bryta kedjan av skadliga processer som leder till schizofreni."

Psykiatriker från den tiden som använde denna form av chockterapi trodde att rädslan och terroren som producerades var terapeutisk eftersom "skräckkänslan" för början av krampbildning efter injektion av kamfer, pentetrazol, triazol, picrotoxin eller ammoniumklorid gjorde patienterna olika efter erfarenhet. (10)

ELEKTRICITET SOM TERAPI

Omfattande litteratur finns tillgänglig om användning av elektricitet som terapi och induktion av epilepsi med elektrisk ström. (11) I antika Rom försökte Scriborus Largus att bota kejsarens huvudvärk med en elektrisk ål. På 1500-talet rapporterade en katolsk missionär att abyssinerna använde en liknande metod för att "utvisa djävlar ut ur människokroppen. "Aldini behandlade två fall av melankoli år 1804 genom att leda galvanisk ström genom hjärna. 1872 applicerade Clifford Allbutt i England elektrisk ström på huvudet för behandling av mani, demens och melankoli.

---

1938 fick Ugo Cerletti tillstånd att experimentera med el på grisar i ett slakteri. "Förutom de lyckosamma och lyckliga omständigheterna hos svinas pseudo-slakteri," skrev han, skulle elektrosjock inte ha födts. "(12) Cerletti brydde sig inte om att få tillstånd att experimentera med det första mänskliga ämnet, en schizofren som efter den första chocken sa "Non una Seconda! Mortifere. "(Inte igen; det kommer att döda mig). Cerletti fortsatte ändå till en högre nivå och längre tid, och så föddes ECT. Cerletti medgav att han först var rädd och tänkte att ECT borde avskaffas, men senare började han använda det oskärligt.

1942 förespråkade Cerletti och hans kollega Bini metoden för "förintelse", som bestod av en serie (omodifierade) ECTs många gånger om dagen under många dagar. De hävdade goda resultat i tvångsmässiga och paranoida tillstånd och vid psykogen depression. Cerletti hade faktiskt inte upptäckt något, eftersom både el och passform redan var kända. Ingen vetenskapsman, han trodde att han upptäckte ett universalmedel som rapporterade framgång med ECT vid toxemi, progressiv förlamning, parkinsonism, astma, multipel skleros, klåda, alopecia och psoriasis. (12) Vid tiden för hans död 1963 hade varken Cerletti eller hans samtida fått veta hur ECT fungerade. Arvingarna till ECT fortsätter samma brist på förståelse idag.

Insulin koma och pentetrazol-inducerade passform, hittills val av behandlingar för schizofreni, är inte längre behandlingar, och ECT är inte en behandling för schizofreni. Faktum är att pionjärerna i alla dessa chockbehandlingar inte bidragit till förståelsen av psykisk sjukdom, som samtida psykiatriker fortfarande försöker förstå och behandla på vetenskaplig grund.

ELEKTRICITET, konvulsioner, kroppen och hjärnan

För sina förespråkare är ECT en relativt enkel procedur. Elektroder är fästa vid motivets huvud, antingen vid tempel (bilateral ECT) eller på framsidan och baksidan av en sida (ensidig ECT). När strömmen slås på under 1 sekund, vid 70 till 150 volt och 500 till 900 milliamper, är den producerade effekten ungefär den som krävs för att tända en 100-watts glödlampa. Hos en människa är konsekvensen av denna elektricitet en artificiellt inducerad epileptisk passform. Modifierad ECT infördes som en human förbättring av tidigare versioner av krampande terapi för att eliminera elementen av rädsla och terror. Vid modifierad ECT ska muskelavslappnande medel och generell anestesi göra patienten mindre rädd och inte känna något. 39% av patienterna tyckte dock att det var en skrämmande behandling. (13) Dessa inducerade passningar är associerade med många fysiologiska händelser, inklusive elektroencefalografisk (EEG) förändringar, ökat blodflöde i hjärnan, bradykardi följt av takykardi och hypertoni, och bankande huvudvärk. Många patienter rapporterar tillfällig eller långvarig minnesförlust, ett tecken på akut hjärnsyndrom.

Sedan tidigt i ECT: s historia har vi vetat att insulin koma eller pentetrazolchock kan orsaka hjärnskador. (14) Bini rapporterade allvarlig och utbredd hjärnskada hos försöksdjur behandlade med elektrosjock. (15) EEG-studier visade generell avmattning efter ECT som tar veckor att försvinna och kan kvarstå ännu längre i sällsynta fall. (16) Calloway och Dolan tog upp frågan om frontal lobatrofi hos patienter som tidigare behandlats med ECT. (17) Minnesbristerna efter ECT kan kvarstå hos vissa patienter. (18)

Fink, en förespråkare för ECT, hävdar att riskerna för ECT-amnesi och organiskt hjärnsyndrom är "triviala" (19) och kan reduceras genom hyperoxygenering, ensidig ECT över den icke-dominerande halvklotet och användningen av minimal induktion strömmar. (20) Tidigare antydde Fink att amnesi efter ECT och organiskt hjärnsyndrom var "inte trivialt." ECT-förespråkare skyller på modifieringen för att minska behandlingens effektivitet. (21) I USA återspeglade frågan om ensidig ECT klassskillnader. I Massachusetts 1980 var ECT bilateralt hos 90% av patienterna på offentliga sjukhus och endast 39% av patienterna på privata sjukhus. (22)

Templer jämförde frågan om hjärnskada på ECT med boxning. Han skrev att "ECT är inte den enda domän där förändring till den mänskliga hjärnan förnekas eller de-betonas på motiverar att denna skada är liten, inträffar i en mycket liten andel fall eller främst är en fråga om det förflutna. " (23)

Det har gjorts mindre vetenskaplig undersökning av effekten av ECT på andra kroppsfunktioner och sjuklighet. Olika djurstudier visade betydande resultat som kan vara viktiga inom psykoimmunologi - ett undersökningsområde som är mer försummad inom psykiatri än inom något annat medicinområde. Även om det är svårt att flytta från en djurmodell till det mänskliga systemet, visar djurmodeller ofta rollen för en rad variabler vid sjukdomens början. Råttor som utsattes för elektrisk stress visade signifikant minskning i styrkan i deras lymfocytrespons som inte kunde förklaras av en förhöjning i binjurekortikosteroider. Även adrenalektomiserade råttor hade en liknande minskning i lymfocytrespons efter elektrisk chock (24); andra studier har bekräftat immunologisk förändring efter elektrisk chock hos djur.
ANVÄNDNING OCH missbruk av ECT i schizofreni

Ursprungliga påståenden om att kardiazolkonvulsioner och insulin koma var framgångsrika i behandlingen av schizofreni delades inte universellt. Vissa forskare fann att dessa insatser var sämre än ingen behandling. (26)

I mer än 50 år använde psykiatriker ECT som terapi för schizofreni, även om det inte finns några bevis för att ECT förändrar schizofrenprocessen. (27) Under 1950-talet rapporterades ECT att vara inte bättre än enbart sjukhusinläggning (28) eller en anestesi ensam. (29) I början av 1960-talet var ECT-eran i schizofreni snart på väg när ECT-missbruk visades av patienter och tryckgrupper. 1967 beskrev Cotter emellertid symtomatisk förbättring hos 130 schizofreniska vietnamesiska män som vägrade att arbeta på ett psykiatriskt sjukhus och fick ECT i en takt av tre chocker per vecka. (30) Cotter drog slutsatsen att "resultatet kan helt enkelt bero på patientens ogillar och rädsla för ECT", men han hävdade vidare att "målet att motivera dessa patienter till arbete uppnåddes." (30)

De flesta samtida psykiatriker anser att användning av ECT vid schizofreni är olämpligt, men vissa anser att ECT är minst lika med andra terapier vid denna sjukdom. (31)

---

ECT i depression

På 1960-talet kunde förespråkare för ECT inte bevisa att det är terapeutiskt vid schizofreni men ändå övertygad om att elektricitet och passformer är terapeutiska vid psykisk sjukdom och försvarade kraftfullt användningen av ECT i depression. Deras grund kom från studier i USA (32) och Storbritannien. (33)

I den amerikanska studien samlades 32 patienter från tre sjukhus. På sjukhus A och C var ECT lika bra som imipramin; på sjukhus B och C motsvarade ECT placebo. Resultaten visade att ECT var universellt effektivt vid depression, oavsett typ: 70% till 80% av deprimerade patienterna förbättrades. Studien visade dock dock en förbättringsgrad på 69% efter 8 veckors placebo. Faktum är att Lowinger och Dobie (34) rapporterade att förbättringsnivåer så höga som 70% till 80% kan förväntas endast med placebo.

I den brittiska studien separerade (33) inlagda patienter i fyra behandlingsgrupper: ECT, fenelzin, imipramin och placebos. Inga skillnader observerades hos manliga patienter i slutet av fem veckor, och fler män som fick placebo släpptes från sjukhuset än de som behandlades med ECT. Skrabanek (35) kommenterade denna mest citerade studie: "Man undrar hur många psykiatriker läser mer än abstrakterna av dessa studier."

Royal College of Psychiatrists memorandum som nämnts tidigare svarade på en rapport om ECT-missbruk vid depression. I memorandumet förklarades att ECT är effektivt vid depressionssjukdom och att det finns ”deprimerade patienter” antydande, om ännu inte entydiga, bevis för att krampanvändningen är en nödvändig del av det terapeutiska effekt. Crow, (36), å andra sidan, ifrågasatte denna åsikt i stort sett.

I slutet av 1970-talet och på 1980-talet, med osäkerhet som fortsatte och ytterligare arbete behövdes, genomfördes sju kontrollerade försök i Storbritannien.

Lambourn och Gill (37) använde ensidig simulerad ECT och unilateral reell ECT hos deprimerade patienter och fann ingen signifikant skillnad mellan de två.

Freeman och medarbetare (38) använde ECT hos 20 patienter och uppnådde ett tillfredsställande svar hos 6; en kontrollgrupp på 20 patienter fick de första två av sex ECT-behandlingar som simulerad ECT, och 2 patienter svarade tillfredsställande. (38)

Northwick Park Trial visade ingen skillnad mellan verklig och simulerad ECT. (39)

Gangadhar och medarbetare (40) jämförde ECT och placebo med simulerad ECT och imipramin; båda behandlingarna gav lika betydande förbättringar under 6 månaders uppföljning.

I en dubbelblind kontrollerad studie visade West (41) att verklig ECT var överlägsen simulerad ECT, men det är inte klart hur en enda författare genomförde en dubbelblindande procedur.

Brandon et al (42) visade signifikanta förbättringar av depression med både simulerad och reell ECT. Viktigare, vid slutet av 4 veckor med ECT kunde konsulter inte gissa vem som fick verklig eller simulerad behandling. De initiala skillnaderna med verklig ECT försvann efter 12 och 28 veckor.

Slutligen jämförde Gregory och kollegor (43) simulerad ECT med faktisk ensidig eller bilateral ECT. Real ECT gav snabbare förbättringar men ingen skillnad mellan behandlingarna var uppenbar 1, 3 och 6 månader efter försöket. Endast 64% av patienterna slutförde denna studie; 16% av patienterna drog sig från bilateral ECT och 17% från simulerad ECT.

Från väst- och Northwick Park-studierna verkar det som att bara förfalskningsdepression svarade mer på verklig ECT, och denna uppfattning hålls av ECT-förespråkare idag. En studie av Spiker et al, visade att amitriptylin och perfenazin var minst lika bra som ECT. Efter en serie ECT för sin depression och strax innan han begick självmord, sa Ernest Hemingway: "Nåväl, vad är det förnuftet med att förstöra mitt huvud och raderar mitt minne, som är mitt huvudstad, och sätter mig ur verksamhet. "Hans biograf påpekade att" det var ett lysande botemedel men vi tappade patienten. " (45)

ECT SOM ANTISUICIDAL

Trots bristen på en acceptabel teori för hur den fungerar, betraktar Avery och Winokur (46) ECT som ett självmordsförebyggande, även om Fernando och Storm (47) hittade senare ingen signifikant skillnad i självmordsgraden mellan patienter som fick ECT och de som gjorde det inte. Babigian och Guttmacher (48) fann att dödlighetsrisken efter ECT var högre strax efter sjukhusvård än hos patienter som inte fick ECT. Vår egen studie (49) av 30 irländska självmord från 1980 till 1989 visade att 22 patienter (73%) tidigare hade fått ett medelvärde på 5,6 ECT. Förklaringen att "ECT framkallar en kortvarig form av död och därmed tillfredsställer en omedveten önskan från patientens sida, men detta har ingen förebyggande effekt på självmord; det stärker faktiskt självmordet i framtiden. "(49) Många psykiatriker i dag håller med om att ECT som ett självmordsförebyggande inte håller upp.

PSYKIATRISTENS DILEMMA: ATT ANVÄNDA ELLER ANVÄNDA ECT

Vissa psykiatriker jusitifierar användningen av ECT på "humanistiska grunder och som ett sätt att kontrollera beteende" mot patientens och familjens önskemål. (50) Även Fink medger att katalogen över ECT-missbruk är deprimerande men antyder att skyldigheten ligger hos missbrukarna och inte instrumentet. (51) Redaktören för British Journal of Psychiatry ansåg det "omänskligt" att administrera ECT utan frågade patienten eller släktingen, även om Pippard och Ellam visade att detta var vanligt praxis i Storbritannien. För inte så länge sedan beskrevs ECT-administrationen i Storbritannien som "djupt oroande" av en Lancet-redaktörsskribent, som kommenterade att "det inte är ECT som förde psykiatri i disrepute; psykiatri har gjort just det för ECT ". (53) Trots ansträngningar för att bevara behandlingens integritet beställer i Storbritannien och i de flesta offentliga sjukhus över hela världen konsultpsykiatriker ECT och en läkare som administrerar den. Detta upprätthåller den institutionella psykiatriens tro att elektricitet är en behandlingsform och förhindrar juniorpsykiater från att vara en klinisk tänkare.

---

Levenson och Willett (54) förklarar att det för terapeuten som använder ECT kan verka omedvetet som ett överväldigande attack, som kan resonera med terapeutens aggressiva och libidinala konflikt. "

Studier som undersökte psykiatrikes attityder gentemot ECT fann markant oenighet bland kliniker om värdet av detta förfarande. (55,56) Thompson et al (57) rapporterade att ECT-användningen minskade 46% mellan 1975 och 1980 i USA, utan några betydande förändringar mellan 1980 och 1986. Färre än 8% av alla amerikanska psykiatriker använder ECT. (58) En mycket ny studie (59) om egenskaperna hos psykiatriker som använder ECT fann att kvinnliga utövare endast var en tredjedel så troliga att administrera det liksom deras manliga motsvarigheter. (59) Andelen kvinnliga psykiatriker har ökat stadigt och om könsklyftan fortsätter kan detta påskynda slutet av ECT.

SLUTSATS

När ECT introducerades 1938 var psykiatri mogen för en ny terapi. Psykofarmakologi erbjöd två metoder för patogenesen av psykiska störningar: att undersöka mekanismen för verkan av läkemedel som förbättrar störningen och för att undersöka åtgärderna för läkemedel som minskar eller efterliknar störningen. När det gäller ECT har båda metoderna genomförts utan framgång. Kemiskt eller elektriskt inducerade anfall har djupgående men kortlivade effekter på hjärnfunktionen, dvs akut organiskt hjärnsyndrom. Chockerande hjärnan orsakar ökningar i nivåer av dopamin, kortisol och kortikotropin under 1 till 2 timmar efter krampan. Dessa fynd är pseudovetenskapliga, eftersom det inte finns några bevis för att dessa biokemiska förändringar, specifikt eller grundläggande, påverkar den underliggande psykopatologin av depression eller andra psykoser. Mycket av förbättringen som tillskrivs ECT är en effekt av placebo eller eventuellt anestesi.

Från de tidigaste användningarna av krampaktig terapi insågs det att behandlingen är ospecifik och endast förkortar varaktigheten av psykiatrisk sjukdom snarare än att förbättra resultatet. (60) Konvulsiv terapi baserad på den gamla tron ​​att chocka patienten till förnuft är primitiv och ospecifik. Påståendet att ECT har visat sin användbarhet, trots bristen på en acceptabel teori för hur det fungerar, har också gjorts för alla de ovannämnda terapierna från det förflutna, till exempel blodsläppning, som rapporteras ge stora botemedel tills de överges onyttig. Insulin koma, kardiazolchock och ECT var behandlingar som valts vid schizofreni, tills de också övergavs. För att ECT förblir som ett alternativ i andra psykoser överskrider klinisk och sund förnuft.

När en elektrisk ström appliceras på kroppen av tyranniska linjaler, kallar vi denna elektriska tortyr; emellertid kallas en elektrisk ström som appliceras på hjärnan på offentliga och privata sjukhus av professionella psykiatriker terapi. Att modifiera ECT-maskinen för att minska minnesförlusten och ge muskelavslappnande medel och anestesi för att göra passformen mindre smärtsam och mer human men dehumaniserar användare av ECT.

Även om ECT var relativt säkert är det inte absolut så och det har inte visat sig vara överlägset läkemedel. Denna historia om ECT, dess missbruk och det resulterande offentliga påtrycket ansvarar för dess allt mindre användning.

Är ECT nödvändigt som en behandlingsmetod i psykiatri? Svaret är absolut inte. I USA använder 92% av psykiatriker det inte trots att det finns en etablerad tidskrift som helt ägnas åt ämnet för att ge den vetenskaplig respekt. ECT är och kommer alltid att vara en kontroversiell behandling och ett exempel på skamlig vetenskap. Även om cirka 60 år har spenderats för att försvara behandlingen förblir ECT en vördad symbol för myndighet inom psykiatri. Genom att främja ECT avslöjar den nya psykiatrin sina band till den gamla psykiatrin och sanktionerar detta angrepp på patientens hjärna. Modern psykiatri har inget behov av ett instrument som gör det möjligt för operatören att zappa en patient genom att trycka på en knapp. Innan psykiatriken som kliniker och moralisk tänkare måste komma ihåg skrifterna från en stipendiat innan han får en passform i en medmänniskan. psykiater, Frantz Fanon (61): "Har jag inte, på grund av vad jag har gjort eller misslyckats med, bidragit till en förarmning av människan verklighet?"

Referenser
1. Berrios GE. Det vetenskapliga ursprunget till elektrokonvulsiv terapi: en konceptuell historia. I: History of Psychiatry, VIII. New York: Cambridge University Press; 1997:105-119.
2. Szasz TS. Från slakteriet till galethuset. Psychother Theory Res Practice. 1971;8:64-67.
3. American Psychiatric Association. Arbetsgrupp för elektrokonvulsiv terapirapport 14. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1978.
4. Royal College of Psychiatrists. Memorandum om användning av elektrokonvulsiv terapi. Br J Psykiatri. 1977;131:261-272.
5. Memorandum om ECT. Br J Psykiatri. 1977;131:647-648. Redaktionell.
6. Royal College of Psychiatrists. Rapport om administrationen av ECT. London: Gaskell; 1989.
7. Skultans V. Galenskap och moral. I: Idéer om sinnessjukdom på 1800-talet. London: Routledge & Kegan Paul; 1975:120-146.
8. Sakel M. Schizofreni. London: Owen; 1959:188-228.
9. Meduna L. Allmän diskussion om kardiazolterapi. Am J Psychiatry. 1938; (94 suppl): 40-50.
10. Laga LC. Konvulsionsterapi. J Ment Sci. 1944;90:435-464.
11. Ward JW, Clark SL. Krampbildning producerad genom elektrisk stimulering av hjärnbarken. Arch Neurol Psychiatry. 1938;39:1213-1227.
12. Cerletti U. Gammal och ny information om elektrochock. Am J Psychiatry. 1950;107:87-94.
13. Freeman CP, Kendall RE. ECT, I: Patientens erfarenhet och attityd. Br J Psykiatri. 1980;137:8-16.
14. Tennent T. Insulinbehandling. J Ment Sci. 1944;90:465-485.
15. Bini, L. Experimentella undersökningar av epileptisk attack inducerad av elektrisk ström. Am J Psychiatry. 1938; (94 suppl): 172-173.
16. Weiner RD. Persistensen av elektrokonvulsiv terapi-inducerade förändringar i elektroencepha-logram. J Nerv Ment Dis. 1980;168:224-228.
17. Calloway SP, Dolan R. ECT och cerebral skada. Br J Psykiatri. 1982;140:103.
18. Weiner RD. Orsakar elektrokonvulsiv terapi hjärnskada? Behav Brain Sci. 1984;7:54.
19. Fink M. ECT-dom: inte skyldig. Behav Brain Sci. 1984;7:26-27.
20. Fink M. Krampande och läkemedelsbehandling av depression. Ann Rev Med. 1981;32:405-412.
21. d'Elia G, Rothma H. Är ensidig ECT mindre effektiv än bilateral ECT? Br J Psykiatri. 1975; 126:83-89.
22. Mills MJ, Pearsall DT, Yesarage JA, Salzman C. Elektrokonvulsiv terapi i Massachusetts. Am J Psychiatry. 1984;141:534-538.
23. Templer DI. ECT och hjärnskada: hur stor risk är acceptabel? Behav Brain Sci. 1884;7:39.
24. Keller S, Weiss J, Schleifer S, Miller N, Stein M. Undertryckande av immunitet genom stress: effekt av graderad seriestressor på lymfocytstimulering hos råtta. Vetenskap. 1981;213:1397-1400.
25. Laudenslager ML, Ryan SM. Hantering och immunsuppression: oundviklig men inte undvikbar chock undertrycker lymfocytproliferation. Vetenskap. 1985;221:568-570.
26. Stalker H, Millar W, Jacobs H. Remission vid schizofreni. Insulin- och krampterapier jämfört med vanlig behandling. Lansett. 1939; i: 437-439.
27. Salzman C. Användning av ECT vid behandling av schizofreni. Am J Psychiatry. 1980;137:1032-1041.
28. Appel KE, Myers MJ, Scheflen AE. Prognos i psykiatri: resultat av psykiatrisk behandling. Arch Neurol Psychiatry. 1953;70:459-468.
29. Brill H, Crampton E, Eiduson S, Grayston H, Hellman L, Richard R. Relativ effektivitet hos olika komponenter i elektrokonvulsiv terapi. Arch Neurol Psychiatry. 1959;81:627-635.
30. Lloyd H, Cotter A. Operatörskonditionering på ett vietnamesiskt mentalsjukhus. Am J Psychiatry. 1967;124:25-29.
31. Fink M. Myten om "chockterapi." Am J Psychiatry. 1977;134:991-996.
32. Greenblatt M, Grosser GH, Wechsler H. Differensrespons från sjukhusinvesterade deprimerade patienter på somatisk terapi. Am J Psychiatry. 1964;120:935-943.
33. Medicinska forskningsrådets psykiatriska kommitté. Klinisk prövning av behandling av depressiv sjukdom. Br Med J. 1965;131:881-886.
34. Lowinger P, Dobie SA. Studie av svarsfrekvenser för placebo. Arch Gen Psychiatry. 1969:20:84-88.
35. Skrabanek P. Konvulsiv terapi: en kritisk bedömning av dess ursprung och värde. Irish Med J. 1986; 79:157-165.
36. Crow TJ. Den vetenskapliga statusen för elektrokonvulsiv terapi. Psychol Med. 1979;9:401-408.
37. Lambourn J, Gill DA. En kontrollerad jämförelse av simulerad och verklig ECT. Br J Psykiatri. 1978; 133:514-519.
38. Freeman CP, Basson JV, Crighton A. Dubbelblind kontrollerad studie av elektrokonvulsiv terapi (ECT) och simulerad ECT vid depressiv sjukdom. Lansett. 1978; i: 738-740.
39. Johnstone EC, Deakin JF, Lawler P, et al. Studien med elektrokonvulsiv terapi i Northwick Park. Lansett. 1980; ii: 1317-1320.
40. Gangadhar BN, Kapur RL, Sundaram SK. Jämförelse av elektrokonvulsiv terapi med imipramin vid endogen depression: en dubbelblind studie. Br J Psykiatri. 1982;141:367-371.
41. West ED. Elektrisk stimuleringsterapi vid depression: en dubbelblind kontrollerad studie. Br Med J. 1981;282:355-357.
42. Brandon S, Lowley P, MacDonald L, Neville P, Palmer R, Wellstood-Easton S. Elektrokonvulsiv terapi: resulterar i depressiv sjukdom från Leicestershire-studien. Br Med J. 1984;288:22-25.
43. Gregory S, Shawcross CR, Gill D. Nottingham ECT-studie: dubbelblind jämförelse av bilateral, ensidig och simulerad ECT vid depressiv sjukdom. Br J Psykiatri. 1985;146:520-524.
44. Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS, et al. Den farmakologiska behandlingen av villfarlig depression. Am J Psychiatry. 1985;142:430-431.
45. Breggin PR. Toxisk psykiatri. New York: St. Martin's Press; 1991.
46. Avery D, Winokur G. Dödlighet hos deprimerade patienter som behandlats med elektrokonvulsiv terapi och antidepressiva. Arch Gen Psychiatry. 1976;33:1029-1037.
47. Fernando S, Storm V. Självmord bland psykiatriska patienter på ett distriktssjukhus. Psychol Med. 1984;14:661-672.
48. Babigian HM, Gurrmacher LB. Epidemiologisk övervägande i elektrokonvulsiv terapi. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:246-253.
49. Youssef HA. Elektrokonvulsiv behandling och bensodiazepinanvändning hos patienter som begick självmord. Adv Ther. 1990;7:153-158.
50. Jeffries JJ, Rakoff VM. ECT som en form av återhållsamhet. Kan J Psykiatri. 1983;28:661-663.
51. Fink M. Anti-psykiatriker och ECT. Br Med J. 1976; i: 280.
52. Pippard J, Ellam L. Elektrokonvulsiv behandling i Storbritannien. Br J Psykiatri. 1981;139: 563-568.
53. ECT i Storbritannien: ett skamligt tillstånd. Lansett. 1981; ii: 1207.
54. Levenson JL, Willet AB. Milieu-reaktioner på ECT. Psykiatri. 1982;45:298-306.
55. Kalayam B, Steinhard M. En undersökning av attityd om användning av elektrokonvulsiv terapi. Hosp Com Psychiatry. 1981;32:185-188.
56. Janicak P, Mask J, Timakas K, Gibbons R. ECT: en bedömning av mentalvårdspersonalens kunskap och attityd. J Clin Psychiatry. 1985;46:262-266.
57. Thompson JW, Weiner RD, Myers CP. Användning av ECT i USA 1975, 1980 och 1986. Am J Psychiatry. 1994;151:1657-1661.
58. Koran LM. Elbehandling. Psychiatr Serv. 1996;47:23.
59. Hermann RC, Ettner SL, Dorwart RA, Hoover CW, Yeung AB. Egenskaper hos psykiatriker som utför ECT. Am J Psychiatry. 1998;155:889-894.
60. Konvulsionsterapi. Lansett. 1939; i: 457. Redaktionell. 61. Fanon F. Mot den afrikanska revolutionen. New York: Grove; 1967:127.

Nästa:Vad är SAMe?
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression