Neuroleptiskt malignt syndrom (NMS)
Två potentiellt dödliga biverkningar av antipsykotiska läkemedel - NMS och Serotoninsyndrom. Kan du känna igen dessa psykiatriska nödsituationer?
Praktiskt taget alla antipsykotiska läkemedel och till och med vissa dopaminblockerande medel och antidepressiva risker för en potentiellt dödlig reaktion. Din förmåga att känna igen symptomen och ingripa snabbt kan rädda patientens liv. Två dagar efter att ha lagt in på den psykiatriska ICU för en förvärring av paranoid schizofreni, förbättrades 35-åriga Scott Thorp fortfarande inte. Inte bara fortsatte han att drabbas av psykotiska symtom, men han klagade över att känna "extremt orolig "och" jittery inuti. "Eftersom Mr. Thorp behandlades med antipsykotiska med hög potens läkemedel haloperidol (Haldol) genomförde personalen en rutinbedömning av extrapyramidala symtom (EPS) och erkände hans rastlösa rörelser som akati - en vanlig negativ effekt av sådana mediciner - snarare än sjukdomsrelaterade agitation. Akatisin avtog efter att fyra doser av det antikolinergiska medlet benztropinmesylat (Cogentin) administrerades under två dagar.
Men på dag 3 försämrades Thorps tillstånd. Han utvecklade blyrörsmuskulär styvhet med motstånd i de övre extremiteterna. Hans BP svängde mycket och han var lätt takykardisk med en puls på 108/114. Hans sjuksköterska noterade också tremulousness och, till hennes överraskning, urininkontinens. Vid förändring av växlingen var hans temperatur 101,4 ° F (38,5 ° C), han var förvirrad, slövig och märkbart diaphoretisk. Sjuksköterskan tittade igen på den förhöjda temperaturen och började misstänka en negativ reaktion på haloperidol - och hon hade rätt. Herr Thorp hade utvecklats neuroleptiskt malignt syndrom (NMS), en sällsynt men potentiellt livshotande biverkning av antipsykotiska läkemedel.1 Förutom förhöjd temperatur hade Mr. Thorp andra signsautonomisk dysfunktion (som inkluderar hypertoni, takykardi, urininkontinens och diafores) och muskelstivhet - som är "röd flaggor "för NMS. Sjuksköterskan kontaktade omedelbart den behandlande psykiateren som beordrade att haloperidol skulle avbrytas och Thorp överförs till den medicinska ICU.
Där bekräftade laboratorieresultat en diagnos av NMS. De visade ökade nivåer av laktiskt dehydrogenas (LDH), serumkreatinfosfokinas (CPK), aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALT). Herr Thorps WBC-räkning höjdes också - ytterligare ett laboratoriefund som bekräftar NMS, där WBC-nivåer så höga som 40 000 / mm3 har rapporterats.2 Herr Thorps laboratorier avslöjade också att han hade blivit uttorkad och var hyperkalemisk. Hans urinalys avslöjade proteinuri och myoglobinuri, två signaler om muskelnedgång och tidiga indikatorer på nedsatt njurfunktion.
Erkänna tecken på NMS
NMS är en extrem medicinsk nödsituation. Även om det förekommer hos inte mer än 1% av patienterna som tar antipsykotiska läkemedel, utvecklas 1 NMS snabbt och döden inträffar hos cirka 10% av fall, till stor del på grund av konsekvenserna av allvarlig stelhet och uttorkning, inklusive akut njursvikt, andningsbesvär och djup ventrombos.2,3 NMS tros orsakas av en akut minskning av dopaminaktivitet till följd av läkemedelsinducerad dopamin blockad. Det beskrevs först 1960 under tidiga studier av haloperidol, men det kan förekomma med praktiskt taget alla antipsykotiska läkemedel. Även om NMS ursprungligen inte trodde inträffa med nyare "atypiska" antipsykotika som klozapin (Clozaril) och risperidon (Risperdal) har syndromet associerats med såväl dessa medel som med litiumkarbonat (Eskalith, Lithane, Lithobid) och med dopamin-blockerande antiemetika såsom metoklopramid (Reglan) och proklorperazin (Compazine) .1,2 NMS eller NMS-liknande biverkningar kan också förekomma med vissa antidepressiva medel, såsom monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) och tricykliska antidepressiva medel.2-4 Tecken på NMS uppträder vanligtvis inom två veckor efter att behandlingen påbörjats eller doseringen av medicinen är ökad. Hypertermi, svår muskelstivhet, autonom instabilitet och förändrade medvetenhetsnivåer är de fyra huvudsakliga kännetecknen.1,2 Temperaturer av 38 ° C till 39,4 ° C är inte ovanliga, och i vissa fall stiger så högt som 42,2 ° C .3 Den övre blyrörens styvhet extremiteter Mr. Thorp ställde ut är den vanligaste formen av muskelstivhet, men den skrängande rörelsen hos lederna känd som kugghjul är också sett; dessutom kan muskelstivheten påverka nacken och bröstet, vilket kan leda till andningsbesvär. Såsom ses med Mr. Thorp inträffar snabb fysisk nedgång under två till tre dagar. NMS kan vara svårt att känna igen. Det kan uppstå tillsammans med ett kluster av andra extrapyramidala symtom och har förknippats med dystoni och parkinsonism. Många gånger är akinesi, en generaliserad fördröjning av rörelse, med trötthet, trubbig påverkan och känslomässig ansvarslöshet, närvarande snarare än akathisia. Akinesia kan lätt misstas för de vegetativa symtomen på en allvarlig depressiv störning. Dessutom har flera störningar symtom som liknar NMS, inklusive katatoni, degenerativa sjukdomar i hjärnan, värmeslag, infektioner och malign hypertermi.
Ökningen av temperaturen orsakad av NMS kan misstas av ett tecken på lunginflammation eller urinvägsinfektion. Men symtom på förvirring, desorientering, muskelstivhet och snabb temperaturförändring utan fysiologisk anledning bör alltid utlösa en utvärdering av en patients mediciner. Takykardi, till exempel, kan vara en biverkning av läkemedel som clozapin och klorpromazinhydroklorid (Thorazine). Vidare ses hög temperatur, förvirring och desorientering vanligtvis inte med psykos. Vilka patienter är mer benägna att utveckla NMS? Syndromet förekommer dubbelt så ofta hos män som hos kvinnor, och patienter som har haft tidigare NMS-episoder har en högre risk för återfall.2 Visst mediciner, ensamma eller i kombination, och hur de administreras ökar risken för NMS: snabb titrering eller högdosadministrering av en neuroleptiska, IM-mediciner som bildar en deposition och frigörs över tid (kallas depåinjektion), användning av neuroleptika med hög potential som haloperidol och flufenazinhydroklorid (Prolixin), litium ensam eller i kombination med ett antipsykotiskt medel, och kombinationen av två eller flera neuroleptika. Utmattning och uttorkning sätter patienter som tar neuroleptika med högre risk för NMS, liksom akinesia och organisk hjärtsjukdom. Syndromet förekommer också oftare i heta geografiska regioner.
Ger behandling och stödjande vård
Med tanke på sina livshotande komplikationer kräver NMS ett tidigt erkännande och omedelbar intervention. En psykiater eller neurolog med expertis inom NMS bör konsulteras vid de första tecknen på detta syndrom. Det mest kritiska ingreppet är att avbryta neuroleptisk terapi. Om patienten hade fått en långverkande depåinjektion, kan det dock ta så lång tid som en månad att få symtomen under kontroll. Läkemedel som oftast används för att behandla syndromet är bromokriptinmesylat (Parlodel), ett antiparkinson-dopaminergt läkemedel; och dantrolennatrium (Dantrium), ett muskelavslappnande medel. Som framgår av Mr. Thorps fall, är antikolinergika som benztropin, även om de är effektiva vid behandling av extrapyramidala symtom, inte till hjälp vid behandling av NMS. När mediciner administreras, var uppmärksam på potentiell toxicitet eller negativa effekter. Med dantrolene finns det en ökad risk för levertoxicitet såväl som flebitis på IV-stället. Du måste också ge stödjande vård för att kontrollera och minska feber, behandla sekundära infektioner och reglera vitala tecken och hjärt-, andnings- och njurfunktion. Njursvikt behandlas med hemodialys, vid behov. Eftersom patienten väl kan bli förvirrad, avgör om ytterligare säkerhetsåtgärder behövs. Det kan också krävas lugnande medel. En förändring av position och minskad miljöstimulering kan göra patienten mer bekväm. Förståeligtvis är NMS smärtsamt och skrämmande för patienten och känslomässigt upprörande för familjen. Få tid att förklara vad som har hänt och varför och vad behandlingarna är utformade för att göra. Med de beskrivna åtgärderna löser NMS vanligtvis inom en eller två veckor. Patientens medvetenhetsnivå bör förbättras och delirium och förvirring bör minska. Patientens avsnitt av psykos kan dock fortsätta tills en antipsykotisk medicin kan återinföras. Du vill göra ofta bedömningar av mental status, övervaka I & O och utvärdera laboratorieresultat. När NMS-symtomen har kontrollerats (och helst inte förrän två veckor efter att de har lösts), bör alternativa antipsykotiska läkemedel undersökas. I vissa fall kan det vara nödvändigt att gradvis återinföra det ursprungliga antipsykotiska läkemedlet, en process som kallas "Återinsättning." Upprepning bör alltid börja med den lägsta möjliga dosen och sedan fortsätta med gradvis uppåt titrering. På grund av den höga risken att NMS kommer att återkomma, övervakar dock patienten noggrant för extrapyramidala symtom och andra biverkningar.
Ett nytt syndrom ser ut som NMS
Serotoninsyndrom är en annan potentiellt dödlig läkemedelsreaktion som liknar NMS i sin presentation. Fram till nyligen beskrivs det som NMS utan involvering av neuroleptika. Läkemedelshistoria är den viktigaste faktorn för att skilja mellan de två. (3) NMS är resultatet av utarmningen av neurotransmitteren dopamin, serotoninsyndrom är resultatet av överskott av nivåer av serotonin. Vanligtvis är överskottet resultatet av kombinationen av ett serotoninförstärkande läkemedel med en MAO-infektion. Till exempel kan syndromet utvecklas om en deprimerad patient på en MAOI byts till en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom fluoxetin (Prozac) utan att tillåta en tillräcklig "tvättningsperiod" för att MAOI ska elimineras från kroppen. Symtomen inkluderar hypertermi samt mentala förändringar, muskelstivhet eller överdrivna reflexer, autonom instabilitet och anfall eller pseudosanfall. Omfattande bedömning och tidig erkännande av NMS och serotoninsyndrom är avgörande för ett positivt resultat. Sjuksköterskan som snabbt kunde känna igen Thorps symtom, till exempel, kunde bokstavligen ha räddat hans liv.
Referenser
1. Varcarolis, E. M. (1998). Schizofreniska störningar. I E. M. Varcarolis
(Red.), Grunder för psykiatrisk vård för psykisk hälsa (3: e upplagan), (sid. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptiskt malignt syndrom: En översyn. Psykiatriska tjänster, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofala konsekvenser sekundära till psykotropa läkemedel, del 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Kliniska recensioner: malignt neuroleptiskt syndrom." MICROMEDEX Healthcare Series, 105. CD-ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS en överblick
| tecken och symtom hypertermi Muskelstivhet Autonom dysfunktion som hypertoni, takykardi, takypné, diafores och inkontinens Förändring i mental status / förändrad medvetenhetsnivå Förhöjd serumkreatinfosfokinas Förhöjd WBC myoglobinuri |
Metabolisk acidos Omvårdnadsåtgärder Stoppa det neuroleptiska läkemedlet Administrera en dopaminagonist såsom bromokriptinmesylat (Parlodel) och ett muskelavslappnande medel som dantrolennatrium (Dantrium) Behandla sekundära infektioner Minska feber Behåll vätska Behåll andnings-, kardiovaskulär och njurfunktion |
källor:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Schizofreniska störningar. I E. M. Varcarolis (Ed.), Foundations of psychiatrisk mentalhälsovård (3: e upplagan), (pp. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptiskt malignt syndrom: En översyn. Psykiatriska tjänster, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofala konsekvenser sekundära till psykotropa läkemedel, del 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Att skilja NMS från andra medicinska störningar med liknande tecken
| Konkurrerande diagnos Att urskilja egenskaperna hos konkurrerande diagnos Malign hypertermi Uppstår efter generell anestesi Dödlig katatoni Liknande symtom utan neuroleptisk exponering; börjar med extrem psykotisk spänning snarare än allvarlig muskelstivhet Värmeslag Varm, torr hud; frånvaro av styvhet Allvarliga extrapyramidala symtom och Parkinsons sjukdom Frånvaro av feber, leukocytos, autonoma förändringar CNS-infektion Krampar mer troliga; signifikanta avvikelser i cerebrospinalvätska |
Allergiska läkemedelsreaktioner Utslag, urtikaria, väsande andning, eosinofili Giftig encefalopati, litiumtoxicitet Frånvaro av feber; låg CPK Antikolinerg delirium Frånvaro av styvhet; låg CPK Systeminfektion plus allvarliga extrapyramidala symtom Kan vara identisk med NMS; utvärdera noggrant och utesluta infektion Serotoninsyndrom Läkemedelshistoria: tenderar att utvecklas inom några timmar efter att man tagit serotoninförstärkande läkemedel |
källor:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptiskt malignt syndrom: En översyn. Psykiatriska tjänster, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Katastrofala konsekvenser sekundära till psykotropa läkemedel, del 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Om författaren: CATHY WEITZEL, en RN-certifierad inom psykiatrisk vård och mentalhälsovård, är personalsjuksköterska vid Psykiatrisk delvis sjukhus, St. Josephs campus, Via Christi Regional Medical Center, Wichita, Kan.
Nästa:Kosttillskott för bipolär sjukdom
~ bibliotek för bipolär störning
~ alla artiklar om bipolär störning
