Bakgrundspapper för elektrokonvulsiv terapi

February 11, 2020 13:56 | Miscellanea
click fraud protection

Förberedd för U.S.-avdelningen för hälso- och mänskliga tjänster Ämnsmissbruk och mentalhälsustjänster Administration Center for Mental Health Services

Mars 1998
Utarbetad enligt CMHS-kontrakt nr 0353-95-0004

RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Wien Virginia 22180

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ÄNDAMÅL
INTRODUKTION
I. HISTORIA
II. ECT SOM EN METOD AV BEHANDLING

Administration av ECT
risker
Teorier om handlingsmekanism
Villkor för vilken ECT som används
Betydelsen av patientens samtycke till behandling

III. KONSUMENT OCH OFFENTLIGA ATTITUDER OM ECT

Introduktion
Grunden för invändningen mot ECT
Frågor om personer som ger frivilligt informerat samtycke
Motståndare till ECT
Förespråkare för ECT och informerat samtycke

IV. RÄTTSLIGA PERSPEKTIV OCH STATSFÖRORDNING

V. FORSKNINGSPRIORITETER IDENTIFIERADE AV 1985 NIMH KONSENSUTVECKLING KONFERENS OM ECT

SAMMANFATTNING

BILAGA A - Intervjuer med företrädare för organisationer

ÄNDAMÅL

Center for Mental Health Services (CMHS) publicerar regelbundet rapporter om ämnen som rör psykisk hälsa och den amerikanska allmänheten. En del av CMHS: s ansvar är att utveckla och sprida information om leverans av tjänster till personer med psykisk sjukdom och deras familjer.

instagram viewer

Denna rapport om elektrokonvulsiv terapi (ECT) sammanfattar följande information:

  1. det nuvarande kunskapstillståndet om denna behandling;
  2. konsument- och offentliga åsikter;
  3. relevanta lagar och förordningar; och
  4. prioriterade forskningsuppgifter.

INTRODUKTION

ECT, en behandling för allvarlig psykisk sjukdom, involverar produktion av ett generaliserat anfall genom applicering av en kort elektrisk stimulans till hjärnan. Sedan ECT först användes i Italien för mer än 50 år sedan har förfarandena i samband med ECT förbättrats. Bättre metoder har utvecklats med avseende på anestesi, leverans av elektrisk ström, och patientberedning och samtycke.

Det finns en bred överenskommelse inom det medicinsk-psykiatriska samhället om effektiviteten och säkerheten för ECT för behandling av personer med vissa psykiska sjukdomar. Vissa av dem som ECT har administrerats är emellertid mycket bekymrade över dess eventuella missbruk och missbruk. De är också oroliga för vad de uppfattar som ett misslyckande med att skydda patienternas rättigheter. Deras oro kan förstärkas både på grund av biverkningar i behandlingen (t.ex. förvirring efter behandling och minne) förlust) är inte ovanliga, och eftersom forskare ännu inte har klarlagt exakt hur ECT fungerar för att lindra symtom. ECT används främst för personer med svår depression. (1) Behandlingen tillhandahålls vanligtvis på de psykiatriska enheterna på allmänna sjukhus och i privata psykiatriska sjukhus. Enligt en rapport från 1995 varierar (2) utnyttjandegraden för ECT per capita mycket i USA och uppskattningsvis 100 000 patienter fick ECT under 1988-1989.

I. HISTORIA

År 1938 applicerade Ugo Cerletti, en italiensk neuropsykiater, elektrisk chock i hjärnan hos en person med en allvarlig psykiatrisk sjukdom. Enligt rapporter förbättrades mannens tillstånd dramatiskt, och inom tio år användes denna behandling allmänt i USA. (3) På 1940- och 1950-talet användes ECT främst för personer med allvarlig psykisk sjukdom bosatta i stora mentalinstitutioner (främst staten sjukhus). 1985 års rapport från National Institute of Mental Health (NIMH) Consensus Development Conference om ECT (4) beskrev dessa tidiga ansträngningar:

"ECT användes för olika störningar, ofta i höga doser och under långa perioder. Många av dessa ansträngningar visade sig vara ineffektiva och vissa till och med skadliga. Dessutom bidrog användningen av ECT som ett sätt att hantera orubbliga patienter, för vilka andra behandlingar inte var tillgängliga då till en uppfattning av ECT som ett instrument för beteendekontroll för patienter på institutioner för kroniskt psykiskt sjuka individer."

1975 förstärkte den stora filmfilmen, One Flew Over the Cuckoo's Nest, baserad på 1962-romanen av Ken Kesey dramatisk rädsla för ECT, åtminstone för den filmgående allmänheten. På senare tid, vid lagstiftande utfrågningar i Texas, (5) stärkte motståndare till ECT sin oro över dess säkerhet och effektivitet med vittnesmål om resultaten från internetundersökningar. (6)

Under de första åren var många sprickor och till och med ett antal dödsfall associerade med användningen av ECT. (7) Under åren har ECT emellertid förändrats. Tekniken förknippad med ECT har förbättrats, vilket praktiskt taget eliminerar tidigare risker. (8) Säkrare administreringsmetoder har utvecklats, inklusive användning av mediciner, muskelavslappnande medel och en tillräcklig syretillförsel under hela behandlingen.

Det antas att den största kategorin människor som får ECT är äldre, deprimerade kvinnor som är inpatienter i allmänhet eller privata psykiatriska sjukhus. (9) De flesta stater kräver inte läkare att rapportera ECT-användning. därför är årliga uppskattningar av antalet patienter som får denna behandling spekulativa. Vilka vetenskapliga data som finns tyder på mycket regional variation i användningen - mer än för de flesta andra medicinska och kirurgiska ingrepp. (10)

Det absoluta antalet individer som får ECT verkar ha minskat. Offentliga klagomål, tillsammans med rättstvister, har fått många offentliga institutioner att bli allt mer besvärligt med dess användning, och statlig reglering har bidragit till att minska dess administration i offentliga sjukhus. Dessutom har revolutionen inom psykofarmakologi sedan 1960-talet spelat en roll för att minska antalet patienter som får ECT. Idag administreras proceduren oftast först efter att andra behandlingsalternativ har testats och visat sig misslyckas.

Även om patienternas oro för ECT har en lång historia, har den växande framträdandet av konsumenternas rättighetsrörelse under de senaste åren fått frågan att öka allmänhetens uppmärksamhet. Begreppet informerat samtycke för behandling blir allt mer förstått och accepterat av patienter och deras familjer. Motståndare som argumenterar för ett totalt lagstiftningsförbud hävdar att ECT orsakar långsiktig minnesförlust och ofta administreras utan att ha förklarats tillräckligt. Sådana argument har lett till att många stater kräver att patienter ska ge samtycke innan ECT kan administreras (se avsnitt IV nedan).

II. ECT SOM EN METOD AV BEHANDLING

Administration av ECT

ECT involverar användning av kontrollerade elektriska strömmar med en till två sekunder varaktighet som inducerar ett 30-sekunders anfall. I allmänhet innebär proceduren att fästa två elektroder i hårbotten, en på varje sida av huvudet, även om läkare någon gång placerar elektroderna på endast en sida av huvudet. Ofta ges två eller tre behandlingar varje vecka i flera veckor. Under de första åren administrerades ECT till patienter utan föregående medicinering. Idag, men anestesi, muskelavslappnande medel och elektroencefalografisk (EEG) övervakning under och efter behandling, gör det möjligt för läkaren att noggrant kontrollera patientens reaktioner. Således består ofrivillig rörelse från ECT-inducerat anfall normalt av en lätt rörelse av fingrar och tår. (11)

risker

Vissa patienter som har fått ECT rapporterar långtidsbiverkningar från behandlingen. Minnesbrister har rapporterats till och med tre år efter behandlingen, även om de flesta tycks förekomma under perioden omedelbart före och efter proceduren. Även om de inte minimerar betydelsen av negativa biverkningar, hävdar de flesta medlemmar i det medicinska samfundet att varaktigheten av sådana biverkningar är relativt kort:

"Det är.. .jag konstaterade att ECT producerar minnesunderskott. Brister i minnesfunktionen, som har visats objektivt och upprepade gånger, kvarstår efter avslutandet av en normal ECT-kurs. Svårighetsgraden är relaterad till antalet behandlingar, typ av elektrodplacering och den elektriska stimulansens art... Förmågan att lära sig och behålla ny information påverkas negativt under en tid efter administrationen av ECT; flera veckor efter avslutandet återgår emellertid denna förmåga normalt till det normala. "(12)

Teorier om handlingsmekanism

Medan många teorier har försökt förklara de terapeutiska effekterna av ECT, väntar en bestämning av den exakta verkningsmekanismen ytterligare forskning. (13) Det medicinska samfundet anser i allmänhet att något är förknippat med själva anfallet, snarare än en psykologisk faktor som patientens förväntningar, orsakar neurofysiologiska och biokemiska förändringar i hjärnan som står för minskningen eller remission av symptom. Permanenta förändringar i hjärnstrukturer har inte hittats varken i djurstudier eller i obduktioner utförda på hjärnan hos personer som hade ECT någon gång i sina liv. Vidare har studier där djur har utsatts för mycket starkare och mer utdragen elektrisk chock än de som användes under ECT inte upptäckt strukturella eller biokemiska hjärnförändringar. (14)

Villkor för vilken ECT som används

Eftersom gynnsamma psykofarmakologiska läkemedel är lättare att administrera, billigare och inte så kontroversiella som ECT, försöks vanligtvis sådana ingripanden innan de använder ECT. ECT anses generellt endast för personer med allvarliga eller psykotiska former av affektiva störningar (depression eller bipolär sjukdom) som antingen inte har svarat på andra terapier eller anses ha en överhängande risk för självmord. Eftersom ett antidepressivt medel kanske inte blir fullt effektivt i flera veckor efter att behandlingen påbörjas, är snabbheten av symptomlindring associerad med ECT kan göra det till den behandlade valet för personer som inte säkert kan vänta på alternativa behandlingar (till exempel personer som är det) självmords). (15) ECT kan göra patienten tillgänglig för de effektiva effekterna av mediciner och psykoterapi. (16) Kliniker rapporterar också att ECT kan minska varaktigheten av episoder av mani och major depression, (17) och om de används snabbt kan det hjälpa till att förkorta sjukhusvistelser hos personer med återkommande major depression. (18)

Byrån för hälsovårdspolitik och forskning, i en nyligen riktlinje för klinisk praxis, (19) föreslår att ECT används lämpligt för utvalda patienter med allvarliga depressionsstörningar.

"Det är ett förstahandsalternativ för patienter som lider av allvarliga eller psykotiska former av allvarlig depressionsstörning, vars symtom är intensiva, långvariga och associerade. med neurovegetativa symtom och / eller markant funktionsnedsättning, särskilt om dessa patienter inte har svarat fullt ut på flera adekvata studier av medicin. Elektrokonvulsiv terapi kan också övervägas för patienter som inte svarar på andra terapier, de vid överhängande risk för självmord eller komplikationer, och de med medicinska tillstånd som hindrar användningen av mediciner ..."

"ECT bör dock övervägas försiktigt och endast användas efter samråd med en psykiater, eftersom ECT:

  • Har inte testats i mildare former av sjukdom.
  • Är kostsamt när det medför sjukhusvistelse.
  • Har specifika och signifikanta biverkningar (t.ex. kortvarig retrograd och anterograde amnesi).
  • Inkluderar riskerna för generell anestesi.
  • Bär en betydande social stigma.
  • Kan kontraindiceras när vissa andra medicinska tillstånd finns.
  • Vanligtvis kräver profylax med antidepressiva läkemedel, även om ett fullständigt, akut fasrespons på ECT uppnås. "

Det finns inget allmänt avtal inom det medicinska samfundet om användningen av ECT vid behandling av schizofreni. Även om ett antal kliniska studier antyder att ECT är effektivt för att behandla personer med schizofreni, (20) är de inte definitiva.

Ytterligare forskning behövs också för att avgöra om ECT förstärker effekterna av neuroleptiska läkemedel. Kliniker tycker att de flesta ECT-patienter har nytta av användning av stödjande läkemedel och / eller samtalsterapi när ECT har lindrat de värsta depressiva eller andra symtom. Nya vetenskapliga rapporter tyder på att stora humörsjukdomar bland gravida kvinnor kan säkert behandlas med ECT om lämpliga åtgärder vidtas för att minska riskerna för både mor och barn. (21,22)

Betydelsen av patientens samtycke till behandling

I kölvattnet av den pågående kontroversen kring ECT har det medicinska samfundet blivit alltmer känslig för vikten av att få informerat frivilligt samtycke från patienter innan de initieras behandling. Statliga lagar och förordningar, såväl som professionella riktlinjer, (23) beskriver i detalj arten av sådant samtycke. De föreslår eller kräver att den medicinska leverantören utbildar patienten och hans / hennes familj med hjälp av skriftligt och audiovisuellt material samt muntliga förklaringar innan patienten undertecknar ett samtycke form. (24) Obligatoriska eller föreslagna godkännandeformulär anger i allmänhet följande typer av information:

  1. behandlingens art;
  2. de troliga fördelarna och möjliga riskerna med behandling;
  3. antalet och frekvensen av behandlingar som ska genomföras;
  4. alternativa åtgärder; och
  5. bestämmelser om att patienter behåller rätten att återkalla samtycke när som helst under behandlingsprocessen.

När det gäller en person vars kognitiva funktion och / eller bedömning kan vara nedsatt av psykiatrisk sjukdom kan det vara svårt att vara säker på fullt informerat frivilligt samtycke (se diskussionen om juridiska aspekter i avsnitt IV Nedan).

NIMH: s konsensusutvecklingskonferens 1985 om ECT (25) kommenterade frågan om informerat och frivilligt samtycke:

"När läkaren har fastställt kliniska indikationer motiverar administrationen av ECT, lagen kräver, och medicinsk etik kräver, patientens frihet att acceptera eller vägra behandlingen vara helt hedrad. En pågående konsultationsprocess bör äga rum. I denna process måste läkaren klargöra för patienten karaktären av tillgängliga alternativ och det faktum att patienten har rätt att välja bland dessa alternativ. "

III. KONSUMENT OCH OFFENTLIGA ATTITUDER OM ECT

Introduktion

Douglas G. Cameron (26) från World Association of Electroshock Survivors och talar mot folkhälsokommittén i Texas House of Representanter i en offentlig utfrågning i april 1995 för att överväga ett förbud mot ECT fångade många ECT-motståndares starka känslor med följande uttalande:

(ECT är) "Ett instrument som har skadat och förstört livet för hundratusentals människor sedan starten och fortsätter att göra det idag."

Trots stöd från Cameron och andra infördes inte lagstiftningen för att förbjuda ECT genom lagstiftaren i Texas.

Kommentarer som finns i en tvådelarserie i USA Today (27) anger hur några av den populära pressvisningen ECT:

"Efter åratal av nedgång gör chockterapi ett dramatiskt och ibland dödligt comeback, som praktiseras nu mest på deprimerade äldre kvinnor som till stor del är okunniga om chockens verkliga faror och vilselett om chockens verkliga risker."

En studie (28) baserad på en internetundersökning av ECT-mottagare som väljer att svara, citerar vissa som säger:

"(ECT var) det värsta som någonsin hände mig, och:

"Förstörde min familj."

Citizens of Berkeley, Kalifornien, röstade i en lokal folkomröstning 1982 för att "förbjuda" användningen av ECT. Emellertid 40 dagar senare utsåg domstolarna att resultatet av folkomröstningen var okonstitutionellt.

ECT-motståndarnas åsikter balanseras av människor som talkshowvärd Dick Cavett som fann ECT "mirakulöst" (29) och författaren Martha Manning som kände sig som om hon fick 30 IQ-poäng tillbaka när depressionen lyfts. Men hon tappade för evigt några minnen före och under ECT. (30)

Även om få studier av patientens attityder om ECT har rapporterats i litteraturen, har ett konsekvent konstaterande bland dem varit förhållandet mellan bra ECT-svar och gynnsamma attityder. (31) I en kontrollerad studie rapporterade Pettinati och hennes kollegor att sex månader efter ECT-behandlingar, de flesta av de studerade patienterna sa att de skulle gå med på ECT i framtiden om de skulle bli deprimerade igen. (32)

Grunden för invändningen mot ECT

När det gäller att framkalla starka känslor för och mot en terapi kan ECT vara unikt bland det breda utbudet av aktuella medicinska och psykiatriska behandlingar. Dramatiska intryck och skildringar av dess skräcker sammanställs mot den snabba lindring och remission av symtom som det ofta ger. Dessa antitetiska bilder kombineras för att hålla kontroversen rasande. De sätt på vilka ECT användes och administrerades tidigare är förmodligen stora faktorer i den fortsatta tvisten. Rapporter om allvarlig skada som sprickor och / eller död till följd av administrering av ECT är nu extremt sällsynta. (33) Förekomsten av dessa negativa effekter tidigare har dock fortsatt att främja allmänhetens oro. Minnesförlust är det vanligaste klagomålet från ECT-mottagare. Även om dess förespråkare är överens om att patienter kan drabbas av kortvariga minnesunderskott (särskilt för perioderna omedelbart föregående och efter behandling), finns det väsentlig oenighet om sådant, typ, storlek och varaktighet underskott.

Frågor om personer som ger frivilligt informerat samtycke

Patienternas rättighetsrörelse på 1970- och 1980-talet ökade allmänhetens och yrkesmedvetenheten om skyddet av rättigheterna personer med psykiska störningar, och de mest känslomässigt laddade oroerna för ECT handlar förmodligen om frågor om informerat samtycke. (34) Är patienter informerade och utbildade om ECT-karaktären, de risker och fördelar som finns och tillgången på alternativa, mindre påträngande behandlingar? Har de fått höra att de kan dra tillbaka samtycke när som helst under behandlingsprocessen? Är det tydligt att hårt eller olämpligt tryck inte har använts för att få överensstämmelse med behandlingen? Är det uppenbart att ECT inte används för att straffa eller kontrollera oroande patienter?

Väsentliga etiska och juridiska frågor kan uppstå när det gäller den ofrivilliga administrationen av ECT. En rapport från Wisconsin Coalition for Advocacy (35) visar att sådana frågor förblir problematiska i åtminstone vissa sjukhus i staten. Koalitionen, som fungerar som det utsedda byrån för statligt skydd och försvar för personer med psykisk sjukdom, svarade på klagomål angående kränkning av patienternas rättigheter på psykiatrienheten på ett sjukhus i Madison. De granskade behandlingsregister och genomförde djupintervjuer som avslöjade tydliga bevis på:

  1. tvångsmetoder för att få patientens samtycke och underlåtenhet att respektera patientens vägran av behandling;
  2. underlåtenhet att tillhandahålla tillräcklig information till patienter för informerat samtycke; och
  3. samtycke till behandling av patienter som inte var mentalt kompetenta vid tiden de gav samtycke. (36)

Professionella organisationer som American Psychiatric Association har föreslagit riktlinjer (37) för att utbilda patienter och deras familjer om informerat patientens samtycke till ECT, och ett betydande antal stater har antagit lagar som reglerar praxis av ECT. Det kan fortfarande finnas fall där läkare och anläggningar varken följer bokstaven eller andan i lagarna eller med professionella riktlinjer. När avvikelse inträffar ökar det allmänhetens oro över användningen av ECT.

Motståndare till ECT

Medan vissa motståndare mot ECT söker ett totalt förbud mot dess användning, fokuserar andra på situationer som kan innebära mindre än fullt informerat, helt frivilligt samtycke.

David Oaks, redaktör för Dendron News för Support Coalition International, betonar vikten av informerat samtycke, "Vår ståndpunkt om TEC som en behandlingsalternativ är ett förval - om patienten vill ha det, det är hans eller hennes beslut, men de måste förstå att det inte finns något bevis på varaktig effekt. " (38)

Peter Breggin, en psykiater inom privat praktik, motsätter sig starkt ECT. Han karakteriserar effekterna av ECT som "hjärnskada." (39)

Leonard R. Frank, en författare som ofta citeras av ECT-motståndare, fick kombinerat insulinkoma-elektrosjock i början av 1962. Han anklagar, "... ECT som rutinmässigt används idag är lika lika skadligt /... [[[; totalt sett som det var innan förändringar i ECT-administrationens teknik infördes. "(40)

Linda Andre, chef för Consumer Rights Advocacy Group, Committee for Truth in Psychiatry, säger att all ECT involverar ofrivillig behandling. Hennes organisation, vars 500 medlemmar har upplevt ECT, hävdar att alla patienter som får ECT är under någon form av tvång. De hävdar att ECT orsakar permanent huvudskada (hjärnskada). Nyligen uttalade Andre, "Tvingad chock är den mest djupgående kränkning av den tänkbara människan. Maktanvändning är en andra skada överlagrad på själva chocken. "(41)

National Association for Rights Protection and Advocacy är en ideell organisation som består av mentala administratörer för funktionshinder, paralegals, yrkesverksamma, lekförespråkare och konsumenter av mental hälsa tjänster. Dess direktör, Bill Johnson, anser att de flesta medlemmar i organisationen är emot att använda ECT och ofrivillig behandling. Han sa: "Våra medlemmar är emot tvångslagar. Människor bör göra sina egna val, de har rätt att välja. Vi försöker stärka människor som har märkts. "(42)

Förespråkare för ECT och informerat samtycke

Även om inga organisationer har inrättats som uteslutande ägnar sig åt att behålla ECT som ett behandlingsval, företrädare för de nedan angivna organisationerna har uttryckt sitt stöd för ECT: s ståndpunkt alternativ.

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), en organisation av personer som har upplevt depressiva eller manisk-depressiv sjukdom och deras familjer och vänner, "stöder starkt lämplig användning av elektrokonvulsiv terapi." (43)

National Alliance for the Mentally Ill (NAMI), en gräsrotsorganisation som består av familjer och vänner till personer med psykisk sjukdom och personer som återhämtar sig från psykisk sjukdom stöder inte någon särskild behandling eller tjänster. Den erkänner emellertid effekten av ECT och mediciner som Clozopine och Prozac, och motsätter sig åtgärder avsett att begränsa tillgängligheten för erkända effektiva behandlingar som tillhandahålls av lämpligt utbildade och licensierade utövare. (44)

National Mental Health Association, en ideell organisation av medborgare som är oroliga för främjandet av mental hälsa och förebyggande, behandling och vård av mental sjukdom, stöder användningen av ECT i livshotande situationer (självmord) och för behandling av allvarliga affektiva störningar som inte svarar på andra behandlingar. (45)

National Association of Protection and Advocacy Systems (NAPAS), medlemsorganisationen för statligt skydd och advokatbyråer, har federala myndigheter och medel för att undersöka missbruk och försummelse av personer med psykiska sjukdom. Även om NAPAS inte har antagit en formell ståndpunkt angående ECT, stöder den starkt vikten av fullt och informerat patientens samtycke. (46)

IV. RÄTTSLIGA PERSPEKTIV OCH STATSFÖRORDNING

Fyrtiotre stater har antagit lagstiftning som på något sätt reglerar användningen av ECT. (47) De flesta statliga stadgar gäller direkt administrationen av ECT. andra reglerar psykiatrisk behandling generellt utan specifik hänvisning till ECT. Det vanligaste tillvägagångssättet, som antagits i 20 stater, kräver antingen informerat patientens samtycke innan administration av ECT, eller i avsaknad av informerat samtycke, domstolsbeslut av patienten inkompetens. Det finns betydande variationer mellan kraven från en stat till en annan.

Debatten fortsätter om behovet av att skydda patienternas rättigheter och användningen av effektiva, om än invasiva, behandlingar som ECT. (48) Argumentet är att alltför skyddande regleringar kan leda till att behandlingen med brådskande behov försenas väsentligt. De flesta stater reglerar administrationen av ECT och kräver ett rättsligt beslut om inkompetens innan ofrivillig administration av ECT kan påbörjas. (49)

Frågan om informerat samtycke har varit ett betydande fokus för tvister, lagstiftning och reglering de senaste åren. Tre viktiga frågor har tagits upp:

  1. Har individen kapacitet att fatta en rimlig bedömning? (Till exempel, i vilken utsträckning är en persons förmåga att ge informerat samtycke till ECT-behandling äventyras eller till och med elimineras av villkoret för vilket ECT rekommenderas?);
  2. Fick samtycke in under omständigheter fria från tvång eller hot? (Till exempel, samtyckte patienten fritt eller kände patienten sig hotad med domstolsförfaranden eller isolering? Under vilka omständigheter påverkar läkarens "åsikt" onödigt inflytande från patientens informerade frivilliga samtycke?); och
  3. Fanns tillräcklig information om risken och tillgängligheten för mindre invasiva terapier tillhandahålls till patienten som en del av utbildnings- och samtyckesprocessen? (Denna sista fråga är särskilt komplicerad som bland annat involverar osäkerheten kring den exakta karaktären och varaktigheten på kort- och långvarig minnesförlust i samband med ECT)

Liksom för alla medicinska behandlingar styrs administration av ECT av statliga lagar och förordningar. Vissa stater tillåter "ersättningsgodkännande" av en make, en vårdnadshavare eller en advokat genom en fullmakt. Andra stater har en mer restriktiv strategi som kräver att endast patienten kan ge samtycke för behandling. (50)

Domstolar har i allmänhet beslutat att en patient som ofrivilligt begått inte i sig själv saknar kapacitet att ge informerat samtycke. Endast under de mest extrema förhållanden har domstolarna beslutat att rätten till vägran behandling äventyras av ett depressivt tillstånd. Domstolarna tillåter i allmänhet inte en "ersatt dom" varken av domstolen eller en vårdnadshavare. (51)

V. FORSKNINGSPRIORITETER IDENTIFIERADE AV 1985 NIMH CONSENSUS CONFERENCE

National Institute of Mental Health Consensus Development Conference on Electroconvulsive Therapy, sammankallades i juni 1985, identifierade fem prioriterade forskningsuppgifter: (52)

  1. Initiering av en nationell undersökning för att sammanställa grundläggande fakta om sättet och omfattningen av ECT-användning, liksom studier av patientens attityder och svar på ECT;
  2. Identifiering av de biologiska mekanismerna som ligger bakom de terapeutiska effekterna av ECT och minnesunderskotten som kan vara förknippade med behandlingen;
  3. Bättre avgränsning av de långsiktiga effekterna av ECT på förloppet av affektiva sjukdomar och kognitiva funktioner, inklusive förtydligande av varaktigheten av den terapeutiska effektiviteten för ECT;
  4. Exakt bestämning av läget för elektrodplacering (ensidig vs. bilaterala) och stimulansparametrar (form och intensitet) som maximerar effektiviteten och minimerar kognitiv försämring;
  5. Identifiering av patientundergrupper eller -typer för vilka ECT är särskilt fördelaktigt eller giftigt.

Även om många studier av ECT har genomförts sedan konsensusutvecklingskonferensen 1985 om ECT, har frågorna om hjärnskada och minnesförlust ännu inte utforskats eller förstås fullt ut. Konsumentgrupper fortsätter att uttrycka en stark önskan om bredare undersökningar av patienternas erfarenheter av ECT eftersom de få publicerade studier hittills har förlitat sig på små och / eller självutvalda prover.

SAMMANFATTNING

Denna rapport beskriver den aktuella situationen kring ECT och har försökt fånga det breda spektrum av åsikter och åsikter om dess användning.

BILAGA A

INTERVJUER MED ORGANISATIONENS REPRESENTANTER

För att presentera ett brett spektrum av åsikter om ECT intervjuades företrädare för fem medborgare / konsumentorganisationer med särskilt intresse för ECT. Intervjuerna ställdes alla följande frågor:

  • Vilken position har din organisation när det gäller användning av ECT?
  • Vad tycker du om ofrivillig administration av ECT?
  • Vad är din ståndpunkt om ECT: s effektivitet?
  • Vad tycker du om ECT som ett behandlingsalternativ?
  • Generellt sett, hur har din organisation varit involverad i ECT sedan 1985?
  • Kan du berätta för mig några av dina medlemmars erfarenheter?
  • Vad anser du om konsumentens perspektiv är de totala fördelarna och riskerna med ECT?
  • Vad skulle du säga är de viktigaste frågorna för denna rapport?
  • Specifikt, vad ska göras när det gäller framtida forskning?
  • Vilka alternativa behandlingar skulle du rekommendera?
  • Vad ser du bör ses på när det gäller utbildningen för vårdpersonal som är involverad i ECT? För konsumenten? För konsumentens familj?

Organisationers svar

Support Coalition International (David Oaks).

"Våra stadgar säger att vi är emot tvång. Många av våra medlemmar är riktigt emot att använda ECT. Vi är en koalition av 45 grupper i sex länder som motsätter sig bedrägligt informerat samtycke... Vi anser att det finns en hög frekvens av tvingad elektrosjock. Behandlingen är så påträngande. Nej betyder nej. Vi är pro-val, men insisterar på ett informerat val. "

"Läkarna bör erbjuda stärkande hållbara alternativ, såsom gruppgrupper, med betoning på människors verkliga behov - bostäder, samhälle och anställning Vår ståndpunkt när det gäller ECT är att om patienten vill ha det, är det hans eller hennes beslut, men de måste förstå att det inte finns något bevis på att det kvarstår effektivitet... (Behandlingen) är obevisad, ohållen och oreglerad av regeringen. "

"Stödkoalitionen grundades 1990... Tvungen ECT kan involvera mindre än fem procent av alla fall, men det är litmustestet för att se om den federala regeringen svarar på konsumentmakt. Ingen konsument / överlevandeorganisation stöder tvingad ECT. "

"Våra medlemmar tenderar att vara folk med negativa upplevelser. De har upplevt förödande, gripande, ihållande minnesförlust... Många medlemmar har personligen upplevt stora problem... Våra medlemmar har förlorat minnen från bröllop, barnets födelse, förmågan att spela musikinstrument, de kan inte komma ihåg videor, semester. "

"Jag har träffat några individer som känner att de har haft nytta av behandlingen. De kan uppleva en tillfällig hiss under en fyra veckors period. Det här är inte riktigt återhämtning. "

"Tvungen ECT är nyckeln. Det har kommit fler kommentarer om detta än om någon annan fråga. Det förstör förtroende och säkerhet; det är en kränkning, en djup kränkning mot kärnan i ens varelse. Vi är besvikna över att CMHS (Center for Mental Health Services) har varit långsamt att erkänna och hantera detta problem... En annan viktig fråga är bedrägligt informerat samtycke. Det finns mycket mer av detta än American Psychiatric Association (APA) hävdar. Dödsfall är också mycket vanligare än APA säger. "

"Konsumenter och deras familjer behöver känna till hela riskområdet. Människor får inte veta att minnesproblem kan pågå så länge som tre år... Konsumenter bör ha en advokat närvarande när de fattar beslut om behandling.. .De måste ha utbildning om andra alternativ och rätten att vägra. "

National Association for Rights and Advocacy (NARPA) (Bill Johnson)

NARPA är en ideell organisation som består av programadministratörer för psykisk funktionshinder, paralegals, professionella, lekförespråkare och ECT-överlevande.

"Vi motsätter oss ofrivillig behandling på moraliska och etiska grunder och är den enda professionella organisationen som tar denna ståndpunkt... Vi motsätter oss återuppkomsten av ofrivillig administration... Det psykiatriska yrket minimerar vanligtvis riskerna och överskattar ECT: s framgångar. "

"Om ECT görs mot vilja (hos patienten) är det helt omoraliskt. Förfarandet är mycket säkrare än det var, men ändå förblir det våldsamt påträngande. "

Respondenten uppgav att NARPA har ett stort antal anti-chockaktivister bland sina medlemmar och de flesta skulle allvarligt ifrågasätta effekten av chockbehandlingar. Han anser att följande frågor är viktiga: 1) En oberoende studie av ECT, om dess effektivitet och misslyckanden; 2) Se till att konsumenterna är fullt informerade om sina fördelar och nackdelar när de gör behandlingsval; och 3) Att få information om de vinster som sjukhus och läkare gör från ECT.

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)

NDMDA består av personer som har upplevt depressiv [unipolär] eller manisk-depressiv [bipolär] sjukdom och deras familjer och vänner. Utdrag från ett NDMDA-uttalande om ECT följer:

"Elektrokonvulsiv terapi är en säker och effektiv behandling för vissa patienter med allvarlig psykiatrisk sjukdom. NDMDA stöder starkt en individs rätt att få någon säker och effektiv behandling för psykiatriska sjukdomar, inklusive elektrokonvulsiv terapi, och motsätter sig därför starkt lagar eller förordningar som stör patientens tillgång till kompetent administrerad elektrokonvulsiv terapi (ECT). "

"Tillgång till ECT, liksom all medicinsk vård, måste omfattas av ett fullständigt, fortlöpande informerat samtycke. Samtycke måste erhållas genom en uppriktig ansträngning, fri från uttrycklig eller implicit tvång av läkaren eller anläggningen. Patientens rätt att återkalla sitt samtycke när som helst under behandlingen måste skyddas. Om patienten inte kan godkänna behandling, måste lämpliga lokala rättsliga förfaranden åberopas. "

Respondenten rapporterade att hon har hört från många konsumenter att ECT fungerar när andra behandlingar inte gör det och:

"ECT kan ta dig till en plats där andra behandlingar sedan börjar fungera. Konsumenterna har berättat för mig att minnet som förlorats från ECT inte är nästan lika mycket som minnet som förlorades när de var hårt deprimerade - ibland har de tappat veckor av sitt minne [till depression]. De flesta människor vi hör från har haft en bra upplevelse med ECT. "

Respondenten identifierade informerat samtycke och övervann ECT: s negativa rykte som de två huvudfrågorna.

National Association of Protection and Advocacy Systems (NAPAS) (Curt Decker)

NAPAS är en organisation som har medlemmar i varje stat och territorium som har federala myndigheter och resurser för att representera och undersöka missbruk och försummelse i relation till psykisk sjukdom.

NAPAS har ingen formell ståndpunkt om användningen av ECT. Organisationen är dock glad över administrationen av ECT och stöder:

"... fullt och informerat samtycke. Vi är mycket bekymrade över ofrivillig administration och tror att det är en kränkning av personers rättigheter. Vi är inte medicinska människor. Vi har hört från konsumenter som hävdar minnesförlust och vi har arbetat med grupper av konsumenter som har försökt att förbjuda ECT. Men vi har ingen ståndpunkt om detta... Jag har hört från människor som har haft ECT och upplevt allvarlig minnesförlust. De är mycket arga och bittera. Ur det större perspektivet spelar det in i frågan om tvångsbehandling... ECT är verkligen en blixtpunkt för många konsumenter... En av de viktigaste frågorna är att flytta bort från ofrivillig och tvingad behandling. Konsumenterna måste kunna titta på olika behandlingsalternativ så att de kan vara mer bekväma med ECT... Det bör finnas en möjlighet att välja ett ”förskottdirektiv” som är ett avtal som en person gör i förväg när de är mer klara och stabila. Detta skulle göra det lättare för familjer och vårdgivare eftersom konsumenten faktiskt fattar beslutet om det de okej vissa behandlingar, i förväg av när de är i ett avsnitt där de inte längre kan göra en beslut."

Respondenten indikerade att det behövs forskning om långtidseffekter, positiva och negativa:

"Vissa människor verkar bara svara på ECT. Alla behandlingar som är mindre skrämmande eller obekräftade skulle vara önskvärda... ECT är en blixtpunkt för konsumenterna. Sjukvårdspersonal vill använda det som är lättillgängligt och ta den enkla vägen ut, särskilt i svåra situationer. De måste vara mer känsliga för frågorna om rättigheter och val... De måste ha bättre empati med familjernas känslor i detta avseende... Ur forskningssynpunkt är det viktigt att veta hur ECT används, hur ofta och varför och att se till att det inte missbrukas. "

National Alliance for the Mentalally Ill (NAMI (Ron Honberg)

NAMI är en gräsrotsorganisation som består av familjer och vänner till personer med psykiska sjukdomar och personer som återhämtar sig från psykiska sjukdomar. Utdrag från ett NAMI-uttalande relaterat till ECT följer:

"NAMI stöder inte någon särskild behandling eller tjänster. NAMI anser att man inte har godkänt någon särskild form av behandling som en policy, men tillgång till behandlingar för individer med psykiska sjukdomar som har erkänts som effektiva av FDA och / eller NIMH bör inte vara det förnekas. NAMI motsätter sig därför åtgärder som är avsedda eller faktiskt begränsar tillgängligheten och rättigheterna för personer med psykiska sjukdomar till få Clozaril (Clozopine), Fluoxetine (Prozac) och / eller elektrokonvulsiv terapi (ECT) från lämpligt utbildad och licensierad utövare. Dessa behandlingar utpekas av NAMI på grund av pågående ansträngningar från olika individer och organisationer för att begränsa rättigheterna för personer med psykiska sjukdomar att få dem. "

"Enligt vetenskapliga bevis anser vi att ECT är en effektiv, ibland livräddande behandling. Jag känner många som känner att ECT har räddat sina liv. Det är inte att säga att det inte har använts olämpligt, särskilt på 1940- och 1950-talet. Men behandlingen bör finnas tillgänglig för personer som inte svarar på andra behandlingar. Vi motsätter oss ansträngningarna att förbjuda ECT. Detta skulle vara en olämplig och allvarlig orättvisa för dem som verkligen behöver det... Ofrivillig administration händer sällan. Med tanke på den kontroversiella historien och den dramatiska karaktären av behandlingen är de flesta av dem som använder den extremt försiktiga... Människor som behöver det mest kanske inte kan acceptera det faktum att de behöver det. Ofrivillig administration bör vara den allra sista utväg. Det bör alltid finnas ett surrogat som agerar för patienten. Varje steg bör vidtas för att minimera varje hänsyn till ofrivillig ECT. "

"Vi känner starkt att det borde vara bland behandlingsalternativen. Vi är medvetna om biverkningar och korttidsminnesförlust. Vi minimerar inte dessa eller minskar inte heller det faktum att det är en kraftfull och dramatisk behandling. Men när det gäller balans visar fördelar och nackdelar bevis på den positiva sidan. Det kan ge kortvarig minnesförlust och kan vara permanent när det gäller händelserna kring den faktiska behandlingen. Det finns dock inga bevis för att den allvarliga minnesförlusten är permanent. "

"Majoriteten av våra medlemmar tycker att det är viktigt att inte göra detta till en politisk fråga. När det gäller alternativa behandlingar bör mindre invasiva behandlingar prövas för stora depressioner. ECT bör endast användas när människor inte svarar på traditionella behandlingar. Personer bör få fullständig information om riskerna och fördelarna med behandlingen. Betydande familjemedlemmar i vårdgivande roller bör informeras fullt ut om förmåner och potentiella skador. "

1.Consensus Conference. Elbehandling. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variation i ECT-användning i USA. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Nya anvisningar för ECT-forskning. Introduktion. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konsensuskonferens. op. cit.
5. Utfrågningar inför folkhälsokommittén, Texas House of Representatives. 18 april 1995.
6 Lawrence J. Röster inifrån: En studie av ECT och patientuppfattningar. Opublicerad studie, 1996.
7. Konsensuskonferens. op. cit.
8.Consensuskonferens. op. cit.
9. Hermann et al. op. cit.
10. Hermann et al. op. cit.
11. American Psychiatric Association. Övningen av elektrokonvulsiv terapi: rekommendationer för behandling, träning och privilegier. En arbetsgruppsrapport. Washington, DC: Association, 1990.
12. Konsensuskonferens. op. cit.
13. Sackeim HA. Centrala frågor om handlingsmekanismerna för elektrokonvulsiv terapi: anvisningar för framtida forskning. Psykofarmakologi Bull 30: 281-308,1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Förändrar ECT hjärnstruktur? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Riktlinjer för depression. Klinisk riktlinje nummer 5, depression i primärvård, vol. 2., behandling av större depression. DHHS-publikation nr 93-0551, Washington, D.C.: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, 1993.
16. Harvard Women's Health Watch. November 1997, s. 4.
17. Grinspoon L och Barklage NE. Depression och andra humörstörningar. Harvard Medical School Mental Health Review. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Användning av ECT för inpatientbehandling av återkommande större depression. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Riktlinjer för depression. op. cit.
20 American Psychiatric Association. op. cit.
21 Miller U. Användning av elektrokonvulsiv terapi under graviditet. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R och Swartz CM. Elektrokonvulsiv terapi under högriskgraviditet, allmän sjukhuspsykiatri. 16:348-353, 1994.
23 American Psychiatric Association. op. cit.
24. Psykiatrisk förening. op. cit.
25 Konsensuskonferens. op. cit.
26. vid utfrågningen vid folkhälsokommittén, Texas House of Representatives, 18 april 1995.
27. Cauchon D. Kontrovers och frågor, chockterapi. USA I DAG 5 december 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Chockterapi: Det är tillbaka. The Washington Post 24 september 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Patientens attityder mot elektrokonvulsiv terapi. Psychopharmacology Bull 30: 471-475,1994.
32.Pettinati et al. op. cit.
33. Konsensuskonferens. op. cit.
34. SB et al. Informerat samtycke i elektrokonvulsiv behandling av geriatriska konsumenter. Bull Am Acad Psychiatry Law 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsin Coalition for Advocacy. Informerat samtycke för elektrokonvulsiv terapi; En rapport om brott mot konsumenternas rättigheter av St. Mary's Hospital. Opublicerad studie, Wisconsin Coalition for Advocacy, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsin Coalition for Advocacy. ibid.
37. Psykiatrisk förening. op. cit.
38. Oaks D. Personlig kommunikation, 1996.
39. Breggin P. Toxisk psykiatri: Varför terapi, empati och kärlek måste ersätta läkemedel, elektrosjock och biokemiska teorier för den nya psykiatrin. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Elektrosjock: Död, hjärnskada, minnesförlust och hjärntvätt. J Mind andBehavior 2: 489-512,1990.
41. Andre L. Personlig kommunikation, 1996.
42. Johnson B. Personlig kommunikation, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Personlig kommunikation, 1996.
44. Honberg R. Personlig kommunikation, 1996.
45. Nokes M. Personlig kommunikation, 1997.
46. Decker C. Personlig kommunikation, 1996.
47. Johnson SY-regulatoriska tryck hindrar effektiviteten hos elektrokonvulsiv terapi. Law and Psychology Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. Juridiska och etiska frågor i ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007- 1021,1991.
49. Parry J. Juridiska parametrar för informerat samtycke tillämpat på elektrokonvulsiv terapi. Mental and Physical Disability Law Reporter 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konsensuskonferens. op. cit.

Nästa: Electroshock vänder Hillside till Hellside
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression