Utövandet av elektrokonvulsiv terapi
Rekommendationer för behandling, utbildning och privilegier
En arbetsgruppsrapport från American Psychiatric Association
APA: s arbetsgrupp för elektrokonvulsiv terapi:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Ordförande)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Small, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Konsult)
APA-personal
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Publicerad av American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington DC 20005
11.4.3. Elektriska säkerhetshänsyn
a) Enhetens elektriska jordning ska inte förbikopplas. ECT-enheter bör anslutas till samma elektriska matningskrets som alla andra elektriska apparater som är i kontakt med patienten, inklusive övervakningsutrustning (se avsnitt 11.7).
b) Jordning av patienten genom sängen eller andra apparater bör undvikas, utom när det krävs för fysiologisk övervakning (se avsnitt 11.7).
11,5. Stimuluselektrodplacering
11.5.1. Egenskaper för stimuleringselektroder
Stimuluselektrodegenskaperna bör överensstämma med tillämpliga nationella enhetsstandarder.
11.5.2. Underhåll av adekvat elektrodkontakt
a) Tillräcklig kontakt mellan stimulanselektroder och hårbotten bör säkerställas. Hårbottenområden i kontakt med stimuleringselektroder bör rengöras och försiktigt slitas.
b) Kontaktområdet för stimuleringselektroderna bör beläggas med en ledande gel, pasta eller lösning före varje användning.
c) När stimuleringselektroder placeras över ett område täckt av hår, bör ett ledande medium, såsom en saltlösning, appliceras; alternativt kan det underliggande håret klippas. Hår under elektroderna ska delas innan stimuleringselektroderna appliceras.
d) Stimuluselektroder bör appliceras med tillräckligt tryck för att säkerställa god kontakt under stimulansavgivning.
e) Ledande gel eller lösning bör begränsas till området under stimuleringselektroderna och får inte spridas över håret eller hårbotten mellan stimuleringselektroder.
f) Ett sätt att säkerställa den elektriska kontinuiteten för stimuleringsvägen uppmuntras (se avsnitt 11.4.1. (g)).
11.5.3. Stimuluselektroders anatomiska placering
a) Behandlingen av psykiatriker bör vara bekant med användningen av både ensidig och bilateral stimuleringselektrodplacering.
b) Valet av ensidig kontra bilateral teknik bör göras på grundval av en löpande analys av tillämpliga risker och fördelar. Detta beslut bör fattas av den behandlande psykiateren i samråd med medgivaren och den behandlande läkaren. Unilateral ECT (åtminstone när man involverar den högra halvklotet) är associerad med betydligt mindre verbala minnesnedsättning än bilateral ECT, men vissa data tyder på att ensidig ECT kanske inte alltid är som effektiv. Unilateral ECT anges starkt i fall där det är särskilt viktigt att minimera svårighetsgraden av ECT-relaterad kognitiv försämring. Å andra sidan föredrar vissa utövare bilateral ECT i fall där en hög grad av brådskande är närvarande och / eller för patienter som inte har svarat på ensidig ECT.
c) Med bilateral ECT bör elektroder placeras på båda sidor av huvudet, med varje elektrodens mittpunkt ungefär en tum ovanför mittpunkten för en linje som sträcker sig från öratens tragus till den yttre kanthus på öga.
d) Ensidig ECT bör appliceras över en enda hjärnhalvsfärg. De flesta utövare som använder ensidig elektrodplacering placerar rutinmässigt båda elektroderna till höger hemisfären, eftersom den vanligtvis inte är övervägande med avseende på språk även för majoriteten av vänsterhänta individer. Stimuluselektroder bör placeras tillräckligt långt ifrån varandra så att mängden ström shuntad över hårbotten minimeras. En typisk konfiguration inbegriper en elektrod i standard frontotemporal position som används med bilaterala ECT och mittpunkten för den andra elektroden en tum ipsilateralt till hårbotten (d'Elia) placering).
e) Försiktighet bör iakttas för att undvika stimulering över eller i anslutning till en skaledefekt.
11,6. Stimuleringsdosering
a) Det primära övervägandet vid stimuleringsdosering är att producera ett adekvat ictalt svar (se avsnitt 11.8.1 och 11.8.2). Oavsett vilket specifikt doseringsparadigm som används, närhelst övervakning av anfall (se avsnitt 11.7.2) indikerar att ett adekvat ictal-svar inte har inträffat, bör restimulering utföras vid högre stimulans intensitet.
Informerat samtycke
Eftersom en betydande tidsperiod är involverad bör emellertid även noga se till att processen med informerat samtycke fortsätter under hela den period under vilken ECT administreras. Patientminnen om samtycke för medicinska och kirurgiska ingrepp i allmänhet är vanligtvis felaktiga (Roth et al. 1982; Meisel och Roth 1983). För patienter som får ECT kan denna svårighet med återkallande förvärras av både den underliggande sjukdomen och själva behandlingen (Sternberg och Jarvik 1976; Squire 1986). Av dessa skäl bör medgivaren påminnas på ett fortlöpande sätt om hans / hennes möjlighet att dra tillbaka samtycke. Denna påminnelseprocess bör också omfatta en periodisk granskning av klinisk utveckling och biverkningar.
Förekomsten av en väsentlig förändring i behandlingsförfarandet eller annan faktor som har en stor effekt på risk-nytta-överväganden bör överlämnas till samtyckaren i tid. Ett sådant exempel är behovet av ECT-behandlingar som överskrider det intervall som ursprungligen överfördes till medgivaren (se avsnitt 11.10). Alla samtycke-relaterade diskussioner med samtyckaren ska dokumenteras med en kort anteckning i patientens kliniska register.
Fortsättning / underhåll ECT (se avsnitt 13) skiljer sig från en ECT-kurs genom att dess syfte är att förebygga återfall eller återfall, och att det kännetecknas av både ett större inter-behandlingsintervall och ett mindre väl definierat slutpunkt. Eftersom syftet med fortsättning / underhållsbehandling skiljer sig från det som används vid hanteringen av en akut episod, bör nytt informerat samtycke erhållas innan det genomförs. Som en serie av fortsättning håller ECT vanligtvis minst 6 månader, och eftersom fortsättning / underhåll ECT till sin natur tillhandahålls individer som är i klinisk remission och som redan är kunniga om detta behandlingsalternativ, är ett 6-månadersintervall innan det administrativa godkännandedokumentet återupprättas lämplig.
Det finns ingen tydlig enighet om vem som borde få medgivande. Helst bör samtycke erhållas av en läkare som både har en pågående terapeutisk relation med patienten och som samtidigt har kunskap om ECT-proceduren och dess effekter. I praktiken kan detta åstadkommas av den behandlande läkaren, behandlar psykiateren eller deras anställda som agerar individuellt eller på konsert.
Tillhandahållen information
Användningen av ett formellt godkännandedokument för ECT säkerställer åtminstone ett minimimått på information till samtyckaren, även om samtyckesformerna varierar avsevärt i omfattning, detaljer och läsbarhet. Av detta skäl ingår ett provtillståndsformulär och ett provtilläggsmaterial för patientinformation i bilaga B. Om dessa dokument används bör lämpliga ändringar göras för att återspegla lokala förhållanden. Det föreslås också att alla reproduktioner är i stor typ för att säkerställa läsbarhet hos patienter med dålig synskärpa.
Tidigare arbetsgruppsrekommendationer (American Psychiatric Association 1978), andra professionella riktlinjer och myndighetskrav (Mills och Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), liksom en växande oro för yrkesansvar, har uppmuntrat användningen av mer omfattande skriftlig information som en del av ECT-godkännandeprocessen. Sådant material finns ofta helt och hållet i det formella samtyckedokumentet, medan andra använder ett ytterligare kompletterande patientinformationsblad. En kopia av huvudkomponenterna i sådan information bör ges till medgivaren för att underlätta inlärning och förståelse av materialet och assimilering av betydande andra.
Att helt förlita sig på samtyckesformuläret som den enda informationskomponenten i processen med informerat samtycke skulle vara oriktigt. Även med stor uppmärksamhet på läsbarheten förstår många patienter mindre än hälften av vad som finns i en samtyckesform (Roth et al. 1982). Det är dock intressant att notera att psykiatriska patienter inte presterar sämre än medicinska eller kirurgiska fall (Meisel och Roth 1983). Förutom problem med begränsad patientförståelse kan medlemmarna i behandlingsteamet se godkännandeformuläret som befria dem från ytterligare ansvar för att tillhandahålla information till patienten / medgivaren över ECT kurs. Alternativt kan samtyckaren uppfatta undertecknandet av samtyckesformuläret som en enda, slutlig handling i samtycksprocessen, varefter ärendet "stängs." Båda dessa attityderna bör undvikas.
Den skriftliga informationen som tillhandahålls inom och medföljer samtyckningsdokumentet bör kompletteras med en diskussion mellan samtyckaren och den behandlande läkaren, behandling av psykiater och / eller anställd, som belyser huvuddragen i samtyckningsdokumentet, tillhandahåller ytterligare ärende-specifik information och tillåter ett utbyte att ta plats. Exempel på fallspecifik information inkluderar: varför ECT rekommenderas, specifika tillämpliga fördelar och risker och eventuella planerade större förändringar i utvärderingen före ECT eller ECT-förfarandet i sig. I likhet med alla betydande samtyckesrelaterade interaktioner med patienten och / eller medgivaren, bör sådana diskussioner kort sammanfattas i patientens kliniska register.
För att förbättra förståelsen för ECT av patienter, samtyckare och betydande andra använder många utövare ytterligare skriftligt och audiovisuellt material, som har utformats för att täcka ämnet ECT från lekmannen perspektiv. Videotapes, i synnerhet, kan vara till hjälp för att tillhandahålla information till patienter med begränsad förståelse, även om de kanske inte kan ersätta andra aspekter av processen med informerat samtycke (Baxter et al. 1986). En delvis förteckning över sådant material har inkluderats som en del av bilaga C.
Informationsmaterialets omfattning och djup som tillhandahålls som en del av godkännandedokumentet bör vara tillräckligt för att tillåta rimlig person att förstå och utvärdera de relevanta riskerna och fördelarna med ECT jämfört med behandlingen alternativ. Eftersom individer varierar avsevärt vad gäller utbildning, intelligens och kognitiv status, bör ansträngningar göras för att skräddarsy information till samtyckarens förmåga att förstå sådana uppgifter. Utövaren bör vara medveten om att för mycket tekniska detaljer kan vara lika kontraproduktiva som för lite.
De specifika ämnen som ska behandlas i godkännandedokumentet inkluderar i allmänhet följande: 1) en beskrivning av ECT-förfarandet; 2) varför ECT rekommenderas och av vem; 3) tillämpliga behandlingsalternativ; 4) sannolikheten och förväntad svårighetsgrad av större risker förknippade med förfarandet, inklusive dödlighet, negativa effekter på kardiovaskulära och centrala nervsystem och vanliga mindre risker; 5) en beskrivning av beteendebegränsningar som kan vara nödvändiga under utvärderingsperioden före ECT, ECT-kursen och det återhämtande intervallet; 6) ett erkännande om att samtycke för ECT är frivilligt och kan dras tillbaka när som helst; och 7) ett erbjudande att besvara frågor om den rekommenderade behandlingen när som helst och namnet på vem som ska kontakta för sådana frågor.
Beskrivningen av ECT-förfarandet bör innehålla de tider då behandlingar ges (t.ex. måndag, onsdag, fredag morgon), allmän plats för behandling (dvs där behandlingar kommer att äga rum), och ett typiskt intervall för antalet behandlingar att vara administreras. I avsaknad av exakta kvantitativa data beskrivs sannolikheten för specifika biverkningar generellt i termer som "extremt sällsynt", "sällsynt", "ovanligt" och "vanligt" (se avsnitt 4). På grund av fortlöpande oro för kognitiv dysfunktion med ECT, bör en uppskattning av sådana effekternas svårighetsgrad och beständighet ges (se avsnitt 4). Mot bakgrund av tillgängliga bevis behöver "hjärnskada" inte inkluderas som en potentiell risk.
Kapacitet och frivillighet att ge samtycke
Informerat samtycke definieras som frivilligt. I avsaknad av enighet om vad som utgör "frivilligt" definieras det här som samtyckarens förmåga att fatta ett beslut fritt från tvång eller hårdhet.
Sedan behandlingsteamet, familjemedlemmar och vänner kan alla ha åsikter om ECT eller inte bör administreras, är det rimligt att dessa åsikter och deras grund uttrycks för consentor. I praktiken kan gränsen mellan "försvar" och "tvång" vara svår att fastställa. Samtyckare som antingen är mycket ambivalenta eller är ovilliga eller oförmögna att ta fullt ansvar för beslutet (ingen av dessa är sällsynta händelser med patienter som hänvisas för ECT) är särskilt mottagliga för onödig inflytande. Personal som är involverade i klinisk fallhantering bör hålla dessa frågor i åtanke.
Hot om ofrivillig sjukhusvistelse eller brådskande utskrivning från sjukhuset på grund av ECT-vägran utgör helt klart ett brott mot processen med informerat samtycke. Samtidigt har samtyckare rätt att få information om de förväntade effekterna av deras åtgärder på patientens kliniska kurs och den övergripande behandlingsplanen. På liknande sätt, eftersom läkare inte förväntas följa behandlingsplaner som de tror är ineffektiva och / eller osäkra, ett förväntat behov av att överföra patienten till en annan behandlande läkare bör diskuteras i förväg med consentor.
Det är viktigt att förstå de frågor som är involverade i en samtyckares beslut att vägra eller dra tillbaka samtycke. Sådana beslut kan ibland baseras på felinformation eller kan återspegla orelaterade frågor, till exempel ilska mot mig själv eller andra eller ett behov av att visa självständighet. Dessutom kan patientens mentala störning i sig själva begränsa förmågan att samarbeta meningsfullt i den informerade samtyckesprocessen, även i frånvaro av psykotisk idé. Patienter som ofrivilligt tas in på sjukhus representerar ett speciellt fall. Ett antal förslag har erbjudits för att garantera sådana individs rätt att acceptera eller vägra specifika komponenter i behandlingsplanen, inklusive ECT. Exempel på sådana rekommendationer inkluderar användning av psykiatriska konsulter som inte annars är inblandade i fall, utsedda lekrepresentanter formella institutionella granskningskommittéer, och juridiska eller rättsliga bestämning. Även om en viss grad av skydd indikeras i sådana fall kommer överreglering att tjäna till att begränsa patientens rätt att få behandling.
Informerat samtycke kräver en patient som kan förstå och agera intelligent på grundval av information till honom / henne. I samband med dessa rekommendationer förbättras termen kronisk dystymi eller huruvida dysthymisk symptomatologi också förbättras. Vissa utövare tror dock att dysthymiska symtom förbättras och att fokuseringen av behandlingen avslutas på upplösning av den allvarliga depressiva episoden ensam kan leda till ofullständig behandling med möjlig ökad risk för återfall. Däremot har vissa patienter med schizoaffektiv störning relativt kroniska former av tankestörning (t.ex. missförstånd), på vilken överlagras framträdande episodisk affektiv symptomatologi. Hos ett antal av dessa patienter kan ECT förbättra den affektiva komponenten utan att påverka den kroniska tankestörningen. Att förlänga ECT-kursen för att försöka sådan upplösning kan leda till onödig behandling.
Efter början av ECT bör kliniska bedömningar utföras av den behandlande läkaren eller den som har fått den efter varje eller två behandlingar. Dessa bedömningar bör helst utföras dagen efter en behandling för att möjliggöra rensning av akuta kognitiva effekter och bör dokumenteras. Bedömningarna bör inkludera uppmärksamhet på förändringar i den episod av mental störning som ECT har varit hänvisade, både när det gäller förbättring av tecken och symtom som initialt var närvarande och manifestationen av nya sådana. Under ECT-förloppet kan övergång från depression till mani uppstå på en ovanlig basis. I detta sammanhang är det viktigt att skilja mellan ett organiskt euforiskt tillstånd och mani (Devanand et al. 1988b) (se även avsnitt 11.9). Formell bedömning av förändringar i kognitiv funktion kan hjälpa till att ställa denna differentiella diagnos.
Hos patienter som behandlats för framträdande katatonisk symptomatologi kan beskaffenheten av andra symtom ha varit svår att urskilja vid förbehandling på grund av mutism eller negativism. Med introduktion av ECT och rensning av katatoni kan andra aspekter av psykopatologi bli uppenbara och bör utvärderas och dokumenteras. Vissa patienter kan ha upplevt villfarelser eller hallucinationer före eller under ECT-kursen, men på grund av patientvakt eller andra faktorer kan dessa symtom ha varit svårt att verifiera Med klinisk förbättring kan klinikern fastställa deras närvaro, en bestämning som kan påverka ansvarsfrihetsplanering och framtida behandling.
12,2. Negativa effekter
Kognitiva förändringar. Effekterna av ECT på mental status, särskilt vad gäller orientering och minnesfunktion, bör utvärderas både med avseende på objektiva resultat och patientrapport under ECT-kursen (se avsnitt 4). Denna bedömning bör göras före ECT-start för att fastställa en basnivå för funktionssätt och upprepas minst varje vecka under ECT-kursen. Det föreslås att kognitiv bedömning, liksom utvärdering av terapeutisk förändring, genomförs minst 24 timmar efter en ECT-behandling för att undvika kontaminering av akuta postiktala effekter.
Utvärderingen kan omfatta antingen beddingbedömning av orientering och minne och / eller mer formella teståtgärder. Det bör inkludera bestämning av orientering i de tre sfärerna (person, plats och tid), såväl som omedelbart minne för nyligen lärda material (t.ex. rapportera tillbaka en lista med tre till sex ord) och behålla över ett kort intervall (t.ex. rapportera tillbaka listan 5-10 minuter senare). Fjärråterkallelse kan också bedömas genom att bestämma minne för händelser i det senaste och avlägsna förflutet (t.ex. händelser som är förknippade med sjukhusinläggningen, minne för personlig information: adress, telefonnummer, etc.).
Formella testinstrument ger kvantitativa åtgärder för att spåra förändringar. För att bedöma global kognitiv funktion, är ett instrument som Mini-Mental State examen (Folstein et al. 1975) kan användas. För att spåra orientering och omedelbart och försenat minne, kan undersökningar av Russell-revisionen av Weschler Memory Scale användas (Russell 1988). För att formellt bedöma fjärrminnet kan test av återkallelse eller igenkänning av kända personer eller händelser användas (Butters och Albert 1982; Squire 1986). När kognitiv status bedöms bör patientens uppfattning om kognitiva förändringar också fastställas. Detta kan göras genom att informellt undersöka om patienten har märkt några förändringar i hans / hennes förmåga att koncentrera sig (t.ex. för att följa ett TV-program eller en artikel i en tidning) eller att komma ihåg besökare, händelser på dagen eller återkalla mer fjärrkontroll evenemang. Patientens uppfattning om minnesfunktion kan också undersökas med hjälp av ett kvantitativt instrument (Squire et al. 1979).
I händelse av att det har skett en avsevärd försämring av orienteringen eller minnesfunktionen under ECT en kurs som inte har lösts genom utskrivning från sjukhuset, bör en plan göras för uppföljning av kognitiv efter ECT status. Vanligtvis finns det markant återhämtning i kognitiv funktion inom några dagar efter slutet av ECT-kursen (Steif et al. 1986) och patienter bör vara försäkrade om att detta sannolikt kommer att vara fallet. Planen bör innehålla en beskrivning av när uppföljningsbedömning skulle vara önskvärd, liksom de specifika domänerna för kognitiv funktion som ska bedömas. Det kan vara försiktigt i sådana fall att utföra ytterligare utvärderingar, t.ex. neurologiska och elektroencefalografiska undersökningar, och om det är onormalt att upprepa tills det är upplöst.
Det bör komma ihåg att de kognitiva utvärderingsförfarandena som föreslås här endast ger grova mått på kognitiv status. Dessutom kan tolkning av förändringar i kognitiv status vara föremål för ett antal svårigheter. Psykiatriska patienter har ofta kognitiva nedsättningar innan de får ECT och en terapeutisk behandling svar kan därför vara förknippat med förbättring i vissa kognitiva domäner (Sackeim och Steif 1988). Även om vissa patienter uppvisar förbättrade poäng i förhållande till deras baslinje före ECT, kanske de fortfarande inte helt har återgått till sin basnivå för kognitiv funktion (Steif et al. 1986). Denna avvikelse kan vara en grund för klagomål om kvarvarande kognitiva brister. Dessutom provar de förfaranden som föreslås här endast begränsade aspekter av kognitiv funktion, till exempel medvetet inlärning och lagring av information. Patienter kan också ha underskott i tillfälligt lärande. På samma sätt koncentreras de föreslagna förfarandena på verbalt minne, även om både högra ensidiga och bilaterala ECT producerar brister i minnet för icke verbalt material (Squire 1986).
Andra negativa effekter. Under ECT-kursen bör varje början av nya riskfaktorer eller betydande försämring av de som förekommer vid pre-ECT utvärderas före nästa behandling. När en sådan utveckling förändrar riskerna för att administrera ECT, bör samtyckaren informera om detta och resultaten av denna diskussion dokumenteras. Patientens klagomål om ECT bör betraktas som biverkningar. Den behandlande läkaren och / eller en medlem av ECT-behandlingsteamet bör diskutera dessa klagomål med patienten, försök att bestämma deras källa och kontrollera om korrigerande åtgärder är det anges.
13. Hantering av patientens post-ECT-kurs
Fortsättningsterapi, vilket definieras som förlängning av somatisk terapi under 6-månadersperioden efter induktion av a remission i indexepisoden av psykisk sjukdom, har blivit regeln i samtida psykiatrisk öva. Undantag kan omfatta patienter som är intoleranta mot sådan behandling och eventuellt de med antingen frånvaro av tidigare avsnitt eller en historia med extremt långa perioder med remission (även om det är tvingande bevis för det senare saknas). Om inte återstående biverkningar kräver en försening, bör fortsättningsterapi inledas så snart som möjligt efter induktion med remission, eftersom risken för återfall är särskilt hög under det första månad. Vissa utövare tror att uppkomsten av symtom på förestående återfall hos patienter som är ECT-svarare kan representera en indikation för att kort serie ECT-behandlingar för en kombination av terapeutiska och profylaktiska syften, även om kontrollerade studier inte är tillgängliga för att underbygga denna praxis.
Fortsättning farmakoterapi. En ECT-kurs genomförs vanligtvis under en 2- till 4-veckors period. Standardpraxis, delvis baserad på tidigare studier (Seager and Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), och delvis på parallellen mellan ECT och psykotropisk läkemedelsbehandling, antyder fortsättning av unipolära deprimerade patienter med antidepressiva medel (med eventuell tillsats av ett antipsykotiskt läkemedel i fall av psykotisk depression), bipolära depressiva medel med antidepressiva och / eller antimaniska medel mediciner; och manik med antimaniska och eventuellt antipsykotiska medel. För det mesta hålls doserna vid 50% -100% av det kliniskt effektiva dosområdet för akut behandling, med justering upp eller ned beroende på respons. Fortfarande utvärderas rollen för fortsättningsterapi med psykotropa läkemedel efter en ECT-kurs och våra rekommendationer bör betraktas som provisoriska. Besvikelse med höga återfallsfrekvenser, särskilt hos patienter med psykotisk depression och hos dem som är medicinresistenta under indexavsnitt (Sackeim et al., 1990), tvingar omprövning av nuvarande praxis, inklusive ett förnyat intresse för fortsättning ECT (Fink 1987b).
Fortsättning ECT. Medan psykotropisk fortsättningsterapi är den rådande praxis. få studier dokumenterar effekten av sådan användning efter en ECT-kurs, och vissa nya studier rapporterar höga återfallshastigheter även hos patienter som följer sådana regimer (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., I press). Dessa höga återfallsfrekvens har lett till att vissa utövare rekommenderar fortsättning ECT för utvalda fall. Nya retrospektiva recensioner av denna erfarenhet finner förvånansvärt låga återfallshastigheter bland patienter som behandlats så, även om kontrollerade studier ännu inte finns tillgängliga (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Eftersom fortsättning ECT verkar representera en livskraftig form av fortsättningshantering av patienter som följer Efter avslutad en framgångsrik ECT-kurs uppmuntras anläggningar att erbjuda denna modalitet som en behandling alternativ. Patienter som hänvisas för fortsättning ECT bör uppfylla alla följande kriterier: 1) historia av återkommande sjukdom som är akut lyhörd för ECT; 2) antingen refraktoritet eller intolerans mot farmakoterapi ensam eller patientens preferens.
Bilaga B
Exempel på godkännandeformulär och patientinformationsblad för en ECT-kurs
[Anläggningens namn här]
ECT-godkännandeformulär
Namn på behandlande läkare:
Patientens namn: ______________________________________
Min läkare har rekommenderat att jag får behandling med elektrokonvulsiv terapi (ECT). Arten av denna behandling, inklusive de risker och fördelar som jag kan uppleva har beskrivits fullt ut för mig och jag ger mitt samtycke till att behandlas med ECT.
Jag kommer att få ECT för att behandla mitt psykiatriska tillstånd. Jag förstår att det kan finnas andra alternativa behandlingar för mitt tillstånd som kan inkludera mediciner och psykoterapi. Huruvida ECT eller en alternativ behandling är mest lämplig för mig beror på min tidigare erfarenhet av dessa behandlingar, arten av mitt psykiatriska tillstånd och andra överväganden. Varför ECT har rekommenderats för mitt specifika fall har förklarats för mig.
ECT omfattar en serie behandlingar. För att få varje behandling kommer jag till ett specialutrustat rum i denna anläggning. Behandlingarna ges vanligtvis på morgonen före frukost. Eftersom behandlingarna innebär generell anestesi kommer jag inte ha haft något att dricka eller äta i minst sex timmar före varje behandling. När jag kommer till behandlingsrummet kommer en injektion att göras i min ven så att jag kan få mediciner. Jag får ett bedövningsmedel som snabbt kommer att sova mig. Jag kommer att få ett andra läkemedel som kommer att slappna av mina muskler. Eftersom jag sover, kommer jag inte att uppleva smärta eller obehag under proceduren. Jag känner inte den elektriska strömmen och när jag vaknar kommer jag inte ha något minne om behandlingen.
För att förbereda för behandlingarna kommer övervakningssensorer att placeras på mitt huvud och andra delar av min kropp. En blodtrycks manschett kommer att placeras på en av mina extremiteter. Detta görs för att övervaka hjärnvågorna, mitt hjärta och mitt blodtryck. Dessa inspelningar innebär ingen smärta eller obehag. Efter att jag sover kommer en liten, noggrant kontrollerad mängd elektricitet att passera mellan två elektroder som har placerats på mitt huvud. Beroende på var elektroderna är placerade kan jag få antingen bilateral ECT eller ensidig ECT. I bilateral ECT placeras en elektrod på vänster sida av huvudet, den andra på höger sida. Vid ensidig ECT placeras båda elektroderna på samma sida av huvudet, vanligtvis på höger sida. När strömmen passerar, produceras ett generaliserat anfall i hjärnan. Eftersom jag kommer att ha fått ett läkemedel för att slappna av mina muskler, kommer muskelsammandragningar i min kropp som vanligtvis skulle åtföljas av ett anfall mjukas avsevärt. Beslaget kommer att pågå i ungefär en minut. Inom några minuter kommer bedövningsmedlet att slitna och jag kommer att vakna. Under proceduren övervakas hjärtfrekvensen, blodtrycket och andra funktioner. Jag kommer att få syre att andas. Efter att jag vaknat upp från anestesin kommer jag att föras till ett återhämtningsrum, där jag kommer att observeras tills det är dags att lämna ECT-området. Antalet behandlingar som jag får kan inte förutsägas i förväg. Antalet behandlingar beror på mitt psykiatriska tillstånd, hur snabbt jag svarar på behandlingen och min psykiater. Vanligtvis ges sex till tolv behandlingar. Vissa patienter svarar dock långsamt och kanske krävs fler behandlingar. Behandlingar ges vanligtvis tre gånger i veckan, men behandlingsfrekvensen kan också variera beroende på mina behov.
Den potentiella fördelen med ECT för mig är att det kan leda till förbättring av mitt psykiatriska tillstånd. ECT har visat sig vara en mycket effektiv behandling under ett antal tillstånd. Men inte alla patienter svarar lika bra. Som med alla former av medicinsk behandling återhämtar sig vissa patienter snabbt; andra återhämtar sig bara för återfall och kräver ytterligare behandling, medan andra inte svarar alls.
Liksom andra medicinska procedurer innebär ECT vissa risker. När jag vaknar efter varje behandling kan jag uppleva förvirring. Förvirringen försvinner vanligtvis inom en timme. Strax efter behandlingen kan jag ha huvudvärk, muskelsår eller illamående. Dessa biverkningar svarar vanligtvis på enkel behandling. Allvarligare medicinska komplikationer med ECT är sällsynta. Med moderna ECT-tekniker förekommer mycket sällan dislokationer eller benfrakturer och tandkomplikationer. Liksom med alla allmänna anestesimetoder finns det en avlägsen möjlighet till dödsfall. Det uppskattas att dödsfall i samband med ECT uppstår ungefär en per 10 000 behandlade patienter. Även om det är sällsynt är de vanligaste medicinska komplikationerna med ECT oregelbundenheter i hjärtfrekvens och rytm.
För att minska risken för medicinska komplikationer får jag en noggrann medicinsk utvärdering innan jag startar ECT. Trots försiktighetsåtgärder finns det dock en liten chans att jag får en medicinsk komplikation. Om detta inträffar, förstår jag att medicinsk vård och behandling kommer att inrättas omedelbart och att det finns möjligheter att hantera nödsituationer. Jag förstår dock att varken institutionen eller de behandlande läkarna är skyldiga att tillhandahålla långvarig medicinsk behandling. Jag ansvarar för kostnaden för sådan behandling vare sig det är personligen eller genom medicinsk försäkring eller annan medicinsk täckning. Jag förstår att ingen ersättning kommer att betalas för förlorade löner eller andra följdskador.
En vanlig biverkning av ECT är dåligt minne. Graden av störning av minnet beror sannolikt på antalet behandlade behandlingar och deras typ. Ett mindre antal behandlingar kommer sannolikt att ge mindre minnesförsämring än ett större antal behandlingar. Unilateral ECT på höger sida (elektroder på höger sida) kommer sannolikt att leda till mildare och kortlivad minnesnedsättning än den efter bilaterala ECT (en elektrod på varje sida av huvudet). Minnesvårigheterna med ECT har ett karakteristiskt mönster. Kort efter en behandling är minnesproblemen mest uttalade. När tiden efter behandlingen ökar förbättras minnesfunktionen. Strax efter ECT-kursen kan jag uppleva svårigheter att komma ihåg händelser som inträffade innan och medan jag fick ECT. Denna spottiness i minnet för tidigare händelser kan sträcka sig tillbaka till flera månader innan jag fick ECT, och i sällsynta fall, till ett eller två år. Många av dessa minnen kommer att återkomma under de första månaderna efter ECT-kursen. Jag kan dock sitta kvar med några permanenta luckor i minnet, särskilt för händelser som inträffade nära till ECT-kursen. Under en kort period efter ECT kan jag dessutom ha svårt att lära mig och komma ihåg ny information. Denna svårighet att skapa nya minnen bör vara tillfällig och kommer troligen att avta inom några veckor efter ECT-kursen. Individer varierar avsevärt i den grad de upplever förvirring och minnesproblem under och kort efter behandling med ECT. Men delvis på grund av att psykiatriska tillstånd själva ger nedsatt lärande och minne, faktiskt många patienter rapportera att deras lärande och minne fungerar förbättrad efter ECT jämfört med deras funktion före behandlingen kurs. En liten minoritet patienter, kanske 1 av 200, rapporterar allvarliga problem i minnet som kvarstår i månader eller till och med år. Orsakerna till dessa sällsynta rapporter om långvarig försämring förstås inte helt.
På grund av de eventuella problem med förvirring och minne är det viktigt att jag inte fattar några viktiga personliga eller affärsbeslut under ECT-kursen eller omedelbart efter kursen. Det kan innebära att man skjuter upp beslut i ekonomiska frågor eller familjesaker. Efter behandlingsförloppet kommer jag att inleda en "rekonvalesensperiod", vanligtvis en till tre veckor, men som varierar från patient till patient. Under den här perioden bör jag avstå från att driva, genomföra affärer eller andra aktiviteter för vilka minnesförsämring kan vara problematisk tills min läkare rekommenderar det.
ECT: s uppförande vid denna anläggning är under ledning av Dr. _________________. Jag kan kontakta honom / henne på (telefonnummer: ________________) om jag har ytterligare frågor.
Jag förstår att jag borde känna mig fri att ställa frågor om ECT vid denna tidpunkt eller när som helst under ECT-kursen eller därefter från min läkare eller från någon annan medlem av ECT-behandlingsteamet. Jag förstår också att mitt beslut att godkänna ECT fattas på frivillig basis och att jag kan återkalla mitt samtycke och få behandlingen stoppade när som helst.
Jag har fått en kopia av detta godkännandeformulär att behålla.
Patient:
datum signatur
Person som samtycker:
datum signatur
Exempel på patientinformationsblad
Elbehandling
Elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en säker och effektiv behandling för vissa psykiatriska störningar. ECT används oftast för att behandla patienter med svår depression. Det är ofta den säkraste, snabbaste och mest effektiva behandlingen som är tillgänglig för denna sjukdom. ECT används också ibland vid behandling av patienter med manisk sjukdom och patienter med schizofreni. Behandlingen för depression har förbättrats anmärkningsvärt under de senaste 25 åren. Teknikerna för administration av ECT har också förbättrats avsevärt sedan dess introduktion. Under ECT skickas en liten mängd elektrisk ström till hjärnan. Denna ström inducerar ett anfall som påverkar hela hjärnan, inklusive de delar som styr humör, aptit och sömn. ECT tros korrigera biokemiska avvikelser som ligger till grund för allvarlig depressiv sjukdom. Vi vet att ECT fungerar: 80% till 90% av deprimerade personer som får det svarar positivt, vilket gör det till den mest effektiva behandlingen mot svår depression.
Din läkare föreslår att du behandlas med ECT eftersom du har en sjukdom som han / hon tror kommer att svara på ECT. Diskutera detta med din läkare. Innan ECT börjar kommer ditt medicinska tillstånd att utvärderas noggrant med en fullständig medicinsk historik, fysisk undersökning och laboratorietester inklusive blodprover och ett elektrokardiogram (EKG).
ECT ges som en behandlingskurs. Antalet som behövs för att framgångsrikt behandla en svår depression varierar från 4 till 20. Behandlingarna ges vanligtvis 3 gånger i veckan: måndag, onsdag och fredag. Du får inte äta eller dricka någonting efter midnatt före din planerade behandling. Om du röker, försök att avstå från att röka på morgonen före din behandling.
Innan du får behandlingen kommer en nål att injiceras i en ven så att mediciner kan ges. Även om du sover under behandlingen är det nödvändigt att börja förbereda dig medan du fortfarande är vaken. Elektroder placeras på huvudet för inspelning av ditt EEG (elektroencefalogram eller hjärnvågor). Elektroder placeras på bröstet för att övervaka ditt EKG (kardiogram eller hjärtrytm). En blodtrycksmanschett lindas runt handleden eller vristen för att övervaka ditt blodtryck under behandlingen. När allt är anslutet testas ECT-maskinen för att se till att den är korrekt inställd för dig.
FORTSÄTTANDE UTBILDNINGSKURSER
FÖR PSYKIATRISTER Duke University
Visiting Fellowship: 5-dagars kurs för en eller två studenter, utformad för att ge avancerad utbildning och färdigheter i modern ECT-administration. 40 CME-poäng.
Minikurs: 1,5 dagars kurs utformad för att möjliggöra praktiserande kliniker att uppgradera sina färdigheter inom ECT. 9 CME-poäng.
Regissör: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY på Stony Brook
5-dagars kurs för fyra till sex studenter, utformad för att ge avancerad utbildning och färdigheter i modern ECT. 27 CME-poäng.
Regissör: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
Vid årliga möten i APA presenteras vanligtvis en dagskurser för elever på upp till 125. Dessa är föreläsningar / demonstrationer och syftar till att ge diskussioner om sådana ämnen som behandling av högriskpatienten, tekniska aspekter av behandlingen och teorier om ECT-åtgärder. För detaljer, se årliga kurserbjudanden för APA.
Individuella förskrivningar
Ibland accepterar andra erfarna kliniker besökare för olika vistelser på sina kliniker.
FÖR OMVÄXLARE
Kurser för sjuksköterskor finns på både Duke University och SUNY på Stony Brook. För information, kontakta Martha Cress, R.N. eller Dr. Edward Coffey vid Duke University, eller Dr. Max Fink på SUNY på Stony Brook.
FÖR ANESTESIOLOGISKTER
Kurserna för psykiatriker vid SUNY i Stony Brook inkluderar speciella sessioner för anestesiologer.
Bilaga D
Adresser till nuvarande ECT-enhetstillverkare i USA och viktiga egenskaper hos modeller som erbjuds från och med februari 1990
Dessa tillverkares nuvarande enheter uppfyller de rekommenderade standarderna för APA Task Force för elektrokonvulsiv terapi. Dessutom distribuerar tillverkarna utbildningsmaterial (böcker och videoband), som är användbara för att lära sig om ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Enhet 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Nästa:Tid att överge elektrokonvulsion som en behandling i modern psykiatri
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
