Komorbida överväganden Frågor och svar: Behandling av bipolär sjukdom, depression, ångest eller autism bredvid ADHD

Komorbiditet är regeln, inte undantaget, i de flesta psykiatriska metoder. Kliniker i dag måste ha en grundlig och nyanserad förståelse av olika tillstånd för att effektivt kunna diagnostisera och behandla sina patienter symtomproblem (ADHD eller ADD).

Detta är den övergripande principen för Dr. Anthony Rostain, professor i psykiatri och pediatrik vid Perelman School of Medicine vid University of Pennsylvania och deltar och övervakar psykiater vid Barns sjukhus i Pennsylvania och den University of Pennsylvania Health System. Dr. Rostain - som är tredubbelt ombord i pediatrik, vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri - intervjuades nyligen för ett webbseminarium Ask the Experts som arrangeras av American Professional Society of ADHD and Related Disorders (APSARD). Detta är den första av fem artiklar baserat på hans svar på frågor från Dr. Gregory Mattingly från Washington University School of Medicine om aspekter av behandling av ADHD. Den här artikeln presenteras för allmän utbildningssyfte, inte medicinsk rådgivning.

Dr. Mattingly: Humörstörningar, bipolär sjukdom, och emotionell dysregulation alla förekommer med stor regelbundenhet tillsammans med symtom på ADHD. Hur balanserar du som kliniker att behandla dina patienter för ADHD och för dessa och andra komorbida tillstånd?

Dr. Rostain: Majoriteten av patienterna som söker psykiatrisk behandling kommer inte bara med uppmärksamhetsunderskott störning, men också en mängd olika humörstörningar, ångeststörningar, missbruk av ämnen och tycka om. Som kliniker måste vi förvänta oss att vuxna med ADHD - särskilt de som aldrig har behandlats eller de som har gjort det har behandlats för ADHD men fortsätter att uppleva försämrade symtom på störningen - kommer till oss med komplexa presentationer.

Av denna anledning är min tumregel denna: Slutför en omfattande historia beträffande varje aspekt av personens tidigare och nuvarande funktion, samt en grundlig historia av tidigare behandlingar för psykiatriska störningar. Det är sin qua non för god vård.

[Gratis nedladdning: 9 villkor som ofta är kopplade till ADHD]

De fyra vanligaste tillstånden som diagnostiseras vid sidan av ADHD är bipolär sjukdom, depression, ångest, och autism spektrum störning.

1. ADHD och bipolär sjukdom

Uppgifter från Nationell komorbiditetsstudie föreslår att nästan 20% bland personer med ADHD rapporterar att de har någon form av bipolärt spektrum. Dessa patienter har inte bara ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet, utan också de svåra humörsvängningarna och / eller långvariga nedgångar i samband med bipolär störning.

Vid behandling av patienter med komorbid ADHD och bipolär störning har kliniker historiskt sett varit oroliga för möjligheten att stimulerande behandling kan inducera eller förvärra bipolär mani. Således a humörstabilisator, om inte redan en del av behandlingsplanen, bör införas för att minimera riskerna för att utlösa mani.

Den större utmaningen, eftersom vi har förstått bipolär störning bättre, har att göra med de ihållande depressiva tillstånd som drabbar patienter med både bipolär störning och ADHD. Eftersom stimulerande medel inte förbättrar humöret hos patienter med bipolär depression, föreslår jag att du först behandlar bipolär depression och säger till din patient, "När ditt humör är mer stabilt och / eller du inte längre är deprimerad kan vi ta itu med dina kognitiva svårigheter, din ouppmärksamhet, dina problem med att upprätthålla ansträngning."

[Självtest: Bipolär störning hos vuxna]

Jag frågas ofta: Hur ser du på att behandla patienter för bipolär sjukdom som redan använder framkallande mediciner? Är det vettigt att hålla patienter på ADHD-läkemedel medan man initierar behandling för bipolär sjukdom? Till exempel fann en ny studie att barn med både ADHD och bipolär som behandlades för både ADHD och bipolär hade de bästa resultaten av alla patienter som behandlades för bipolär störning.

Det här är viktigt. Det finns ingen anledning att stoppa ett läkemedel som har varit till hjälp när du försöker behandla ett andra tillstånd. De bipolära patienterna som jag oroar mig för att använda stimulantia är studenter och / eller personer som inte får tillräckligt med sömn. Med det sällsynta undantaget finns det ingen anledning att inte använda ett stimulerande medel medan du behandlar aspekten av bipolär störning som fortfarande är ett problem.

2. ADHD och depression

Både depression eller dystymi - antingen långvarig depression på låg nivå eller mer allvarlig depression - förekommer ofta hos patienter med ADHD. Idén nu är att införa en medicin som bupropion (Wellbutrin) initialt. När patienten har visat en förbättring i sitt humör kan klinikern bestämma hur man lägger till ett stimulerande medel för att hantera ADHD-symtom.

Det finns ingen enkel algoritm för att lägga till stimulantia till mediciner mot depression. Beviset antyder att stimuleringsmedel kan vara effektiva i samband med dessa läkemedel, men det är viktigt att se efter biverkningar som hjärt-kärlsproblem, viktminskning eller sömnlöshet. Så länge dessa grundläggande funktioner övervakas noggrant kan du fortsätta säkert med stimulantia.

[Självtest: Depression hos vuxna]

Det visar sig att kliniker i depressionenheten här vid University of Pennsylvania är mer och mer benägna att lägga till stimulanser för att öka effektiva antidepressiva medel. Det är en fascinerande tid att vara inom psykiatri när vi lär oss att de ihållande kognitiva försämringarna och / eller ouppmärksamheten eller distraherbarhet som många patienter upplever med depression kan hjälpa till genom att förskriva stimulanter som ett adjuvans för behandlingsresistent depression.

3. ADHD och ångest

Jag blir ofta frågad av invånarna i min klinik hur man gör det avbryta ångest från ADHD. Sanningen ska sägas, det är väldigt svårt att göra.

Ångest kan stör mycket både prestanda och fokus. Således är det första steget att undersöka patientens historia för att förstå hur ångest presenterar sig. Hos patienter med både ångest och ADHD matar de två tillstånd varandra. Om patientens ångest i stor utsträckning är prestationsångest - centrerar på svårigheter med arbetsuppgift eller, i fallet med en tidigare historia av ADHD, på skolan, interpersonella eller yrkesmässiga svårigheter orsakade av patientens ADHD-driven brist på tillförlitlighet - då är mitt råd att behandla ADHD först.

Om patienten å ena sidan presenterar med tvångssyndrom (OCD), mer långvarig generaliserad ångestbesvär eller panikstörning, då startar jag en behandlingsplan riktad mot själen ångesten. Vissa kliniker använder Atomoxetine eftersom det adresserar både ADHD och comorbid ångest. Jag har också uppskattat användningen av alfaagonister för personer med ångest och ADHD, särskilt de som har haft ett dåligt svar på stimulanter.

[Självtest: symtom på generaliserad ångest]

Fram till DSM-5 skulle vi inte diagnostisera autism och ADHD samtidigt, ett fel som nu har korrigerats. För patienter med båda villkoren har ADHD-stimulerande mediciner en effektstorlek något lägre än skulle observeras för patienter utan autism, men uppgifterna är tydliga att behandling för ADHD är motiverad. Effektstorleken hos autismpatienter kan vara 0,5 i stället för 0,7 eller 0,7 i stället för 0,9 för olika stimulantklasser. Ändå finns det absolut ingen anledning att inte använda doser som är jämförbara med någon annan patient till att börja med.

Så länge din patient inte har biverkningar, bör du starta dosen och öka den långsamt - fortsätt tills patienten har ett kliniskt svar. Som regel försöker jag både metylfenidater och amfetaminer så att jag kan bedöma vilket är mer effektivt. När det gäller patienter med sensoriska svårigheter använder jag ibland den nya flytande och orala sönderfallande tablettformuleringen (ADHD) -stimuleringsmedicin.

Läkemedlets effekt är utmanande att bedöma om din patient inte kan rapportera bra eller inte kan observera effekterna av mediciner. Du behöver bra säkerhetsinformation, till exempel vanliga lärar- eller förälderdata, och du måste också följa patientens prestanda på uppgifter som presenteras på kontoret.

Anthony Rostain, M.D., M.A., är medlem i ADDitudes ADHD Medical Review Panel.

Uppdaterad 12 juli 2019