Varför ADHD hos flickor ofta förbises

"Det är klart att några av våra döttrar faller genom sprickorna."

Barbara sitter tyst vid sitt skrivbord i andra klass. Hon pratar inte och hon agerar inte. Hon lär sig inte heller något. Hennes ouppmärksamhet och oförmåga att fokusera är tydliga varje gång hennes lärare ställer en fråga, vilket inte är så ofta. Lärare gillar interaktion; de tenderar att hålla sig borta från vakuösa blickar. Och så barn som Barbara ofta förbises i klassrummet, överlämnas till förmån för barnen som kan "hålla jämna steg med" vad som händer.

Barbaras bror, å andra sidan, får mycket uppmärksamhet. Diagnostiserad med ADHD när han gick i andra klass, har han ett rykte för att vara ett ljust barn, även om han är hyperaktiv. Behandling för hans ADHD har hjälpt honom att bli en bättre student och har förbättrat hans förmåga att leka med andra barn. Han har vissa beteendeproblem, men hans naturliga charm förhindrar honom från att få för mycket besvär. Fortfarande säger hans lärare att de omedelbart kan berätta om Kaleb har missat hans medicin. "Det gör hela skillnaden i världen", säger hans lärare i tredje klass. "För Kaleb har medicinering varit en livräddare."

Under tiden drunknar Barbara av ouppmärksamhet.

[Självtest: ADHD-testet för flickor]

Missad diagnos

Psykiatriker uppskattar att nästan hälften av alla barn med ADHD är kvinnor. Verkligen, Stephen Hinshaw, professor i psykologi på University of California i Berkeley, säger ADHD är ett "lika möjlighet." Ändå hänvisas 50% färre flickor för ADHD-utvärderingar och behandling än pojkar. Det är uppenbart att några av våra döttrar faller igenom sprickorna.

En del av problemet är bristen på forskning. Enligt Dr David Rabiner, en psykolog och forskare som specialiserat sig på ADHD, ”En av de viktiga bristerna hos de flesta av de forskningsbaserade information om ADHD är att de allra flesta studier har gjorts enbart på pojkar, eller har inkluderat mycket få flickor i provexemplaret. Som ett resultat är den vetenskapliga litteraturen om ADHD nästan uteslutande baserad på manliga ämnen. ”

Hinshaw, en expert på barnklinisk psykologi och utvecklingspsykopatologi, har ägnat mycket av sitt arbete åt att studera och förstå ADHD hos flickor. Han är huvudförfattare för de hittills mest omfattande studierna om ämnet.

Dessa studier publicerade i Journal of Consulting and Clinical Psychology, motsäger tidigare resultat om flickor med ADHD. Men Hinshaws förklaring är enkel: Till skillnad från de 6- till 12-åriga flickorna i sina studier tog de kvinnliga försökspersonerna som deltog i tidigare studier ADHD-medicinering. Hinshaws arbete inkluderade också ett mycket större urval än nästan alla tidigare studier och genomfördes under en längre tid - det pågår fortfarande med periodiska uppföljningsbedömningar.

[Inte Ditzy. Inte lat. Och definitivt inte dum.]

”Dessa flickor, jämfört med en matchad jämförelsegrupp, är mycket nedsatta, akademiskt och socialt,” sa Hinshaw. "Sociala problem med kamrater är ganska förutsägbara för långsiktiga anpassningsproblem, så det kommer att vara viktigt att observera resultat när provet mognar."

Hinshaws studie involverade ett av de största proverna i världen av preadolescent flickor med ADHD. Totalt studerade 228 flickor - 140 diagnostiserade med ADHD och 88 som inte diagnostiserats med ADHD - intensivt vid sexveckors sommarläger som hölls tre år i rad. Det var cirka 80 tjejer på varje års läger, som kördes 1997, 1998 och 1999. Familjerna till flickorna med ADHD var tvungna att gå med på att ta bort sina barn från ADHD-medicinering under de sex veckorna så att deras naturliga beteendemönster kunde observeras.

Flickorna tillbringade sex veckor på att njuta av typiska sommarlägeraktiviteter, inklusive en strukturerad serie klassrum, konst, drama och utomhusaktiviteter. De övervakades mycket noggrant av proffs med utbildning i mikroobservation. Deras ”rådgivare” tog rikliga anteckningar rörande varje flickas aktiviteter; de visste inte vilka flickor som hade ADHD-diagnoser. Dessutom fick alla flickor individuella neuropsykologiska bedömningar.

Hinshaw sa att under utomhussport och lek i lägret var det mindre troligt att flickorna med ADHD följde lärarens anvisningar än jämförelseflickorna. De var också mer benägna att reta sina kamrater och visa aggressivt beteende, men inte i samma takt som pojkar med ADHD, som observerats i tidigare sommarläger. De var också mer benägna att visa social isolering - vandra och misslyckades med att bli engagerade i aktiviteter.

”Som en grupp uppvisar dessa flickor lika mycket underskott på utövande funktioner vid neuropsykologiska tester som pojkar som har diagnostiserats med ADHD. Dessa funktioner är avgörande för långsiktig akademisk, social och yrkesmässig framgång, ”sa Hinshaw. "Brister i verkställande funktioner ses i andra störningar, t.ex. autism, men de kan mycket väl vara de grundläggande problemen för ungdomar och vuxna med ADHD."

Även om pojkar som diagnostiserats med ADHD överstiger flickor ungefär tre till en, föreslår Hinshaw vissa flickor har underdiagnostiserats, särskilt de med den ouppmärksamma ADHD, som verkar mer utbredd i flickor.

"Den ouppmärksama typen av ADHD präglas mindre av störande, impulsivt beteende och mer av disorganiserat, ofokuserat prestanda," sa Hinshaw. "Det senare är inte lika sannolikt att bli erkänt eller orsaka lärare så mycket oro."

[Lätt att missa ADHD-symtom hos flickor]

Mindre synliga symtom

Dessa studier, och de andra som har inkluderat flickor, kan förklara varför flickor som Barbara är så ofta odiagnostiserade - de har ADHD utan hyperaktivitet. De vinklar inte eller snurrar eller står upp för att skärpa pennan varannan minut. Istället sitter de bara vid sitt skrivbord och zoner ut. Dessa flickor har samma ADHD-problem med ouppmärksamhet, distraherbarhet och dålig impulskontroll, men få föräldrar, lärare eller kliniker misstänker någonsin att dessa flickor har ADHD eftersom de inte gör det hyperaktiva.

Patricia Quinn, M.D., chef för Nationellt centrum för genusfrågor och ADHDoch Sharon Wigal, Ph. D., docent i klinisk pediatrik vid University of California i Irvine, genomförde en interaktiv undersökning om flickor och ADHD och fann samma: ADHD uttrycker sig ofta i flickor genom överdrivet prat, dåligt självkänsla, oroande, perfektionism, risktagande och nosiness - inte de typisk hyperaktivitet och brist på fokus som ofta ses hos pojkar.

Quinn och Wigals undersökning fann också att 4 av 10 lärare rapporterade svårare att känna igen ADHD-symtom hos flickor än hos pojkar, som de tror är mer benägna att uppvisa beteende problem. Som sådan är det mer troligt att flickor än pojkar blir ombedda att upprepa en betyget på grund av dålig skolprestanda snarare än genomgå en utvärdering av ADHD eller LD (och sök sedan diagnos och behandling). "Ett år senare är flickan inte bättre eftersom hon fortfarande inte har kommit fram till källan till sina problem," säger Dr. Quinn.

Under lång tid angav kraven på ADHD-diagnosen att symtomen måste finnas före sju års ålder, baserat på forskning hos män. De nya kriterierna i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Femte upplagan (DSM-5), gör det möjligt för symptom att dyka upp fram till 12 års ålder, vilket ger mer tid för ADHD att dyka upp hos flickor.

Det är viktigt eftersom symtom på ADHD hos kvinnor ofta inte dyker upp förrän puberteten, en tid då de flesta barn upplever känslomässiga upp- och nedgångar. Även erfarna kliniker kan ha svårt att skilja ADHD-egenskaper från normala utvecklingslösa. På grund av sociala påfrestningar och kulturella förväntningar verkar flickor mer tvingade än pojkar att göra sina skolarbeten. Generellt sett vill de behaga mer än pojkar gör, och de förväntas klara sig bra i skolan. Därför kanske ADHD-symtom inte blir alltför uppenbara förrän i mitten eller gymnasiet, när studentens arbetsbehov ökar dramatiskt.

Flickor med ADHD är också mindre benägna att uppvisa störande beteende eller beteendestörningar. Forskning ledd av barn- och ungdomspsykiater Joseph Biederman, M.D., från Massachusetts General Hospital fann att flickor med ADHD bara är hälften så troliga att uppvisa aggression som pojkar med tillståndet. Störande beteende är ofta det som driver föräldrar att söka diagnos. Flickor är mindre benägna att presentera dessa problem, vilket är en annan anledning till att de inte diagnostiseras.

Samtidiga störningar komplicerar en flickas ADHD-upplevelse

Enligt forskning som bedrivs vid Harvard University, 45 procent av flickorna med ADHD har ett annat allvarligt tillstånd, såsom klinisk depression eller förkrossande ångest. Resultaten från undersökningen av Quinn och Wigal stöder detta - flickor med ADHD tenderar att ha fler humörproblem, ångest och självkänsla än flickor utan ADHD. Och flickor var tre gånger mer benägna än pojkar att rapportera att de tog antidepressiva innan de fick diagnosen ADHD.

Jämfört med andra flickor, deras ålder, poäng de med ADHD lägre på IQ och akademiska test och har en större risk för tonårsgraviditet. Och de är mer benägna än till och med ADHD-pojkar att ha problem med droger och alkohol.

“Flickor med ADHD är i djupa problem på många sätt, säger Hinshaw. Under 2009 och 2010 analyserade hans team resultat från uppföljningsintervjuer av 140 flickor som var i åldern sju till 12 år när de undersöktes första gången, 10 år tidigare. Hans data, tillsammans med andra rapporter under de senaste fem åren, visar att flickor med ADHD har en avsevärt ökad risk för problem allt från låg akademisk prestation till drog- och alkoholmissbrukoch till och med självmordsförsök. Kvinnor drabbas i allmänhet av större ångest och depression än män, och det verkar som om frekvensen är ännu mer uttalad när ADHD är en faktor.

EN studie publicerad i Arkiv för allmän psykiatri fann att flickor med ADHD var mycket högre än andra flickor och pojkar med störningen för depression och självmord Försök. En annan rapport, publicerad i American Journal of Psychiatry, avslöjade att flickor med ADHD var mer benägna än andra att engagera sig i antisocialt och beroendeframkallande beteendeoch att drabbas av ångest.

Vad som framgår av hans uppföljning, säger Hinshaw, är att flickor med ADHD delar med pojkar de starka riskerna för skolbrott, avvisning av kamrater och missbruk. Till skillnad från pojkar har de också en särskilt hög risk för att utveckla depression, självskadande beteende och ätstörningar. ”Med andra ord verkar flickor med ADHD visa ett större utbud av svåra resultat än pojkar,” säger han.

Hinshaw säger att flickor skadas av tidigare och effektivare socialisering. De tränas från en tidig ålder för att inte göra problem och att dölja misstag och fel. De vänder sin frustration på sig själva snarare än på andra.

”När jag var tonåring”, säger Katherine Ellison, en Pulitzer-vinnande undersökande journalist, talare och författare, ”mina föräldrar kan ha orolat att jag var det deprimerad, men de misstänkte aldrig att jag kan ha en uppmärksamhetsstörning. ” Och så går det i många familjer i dag. Flickor med ouppmärksam ADHD kommer förmodligen att diagnostiseras senare än pojkar, och för något helt annat.

Samtidigt stigmatiseras flickor med den hyperaktiva / impulsiva eller kombinerade ADHD mer än pojkar med samma diagnos. Barn på lekplatsen ser impulsivitet och distraktion som pojkig. Pojkar är mer benägna att få ett pass från andra barn och lärare, särskilt om deras symptom inte är allvarliga. Flickor blir uttömda.

För många unga kvinnor känner sig ångesten, stressen och låg självkänsla som följer med ADHD oacceptabelt i tidig vuxen ålder. Strukturen i skolan är borta, en betydande förlust för flickor, som klarar sig bättre med regler och rutiner, enligt Hinshaw.

Pojkar som diagnostiserats med ADHD är fortfarande fler än flickor, vilket tyder på ett allvarligt problem med underdiagnos och undervärdering av tillståndet hos kvinnor, enligt Hinshaws studier och andra. Hinshaw säger att han hoppas att fortsatt forskning kommer att uppmärksamma en befolkning av unga flickor vars problem kan ha ignorerats.

”Vårt hopp,” sade han, ”är att dessa ansträngningar kommer att driva fältet mot teoretiskt strikta försök att förstå de underliggande processerna och mekanismer som är ansvariga för ADHD hos både pojkar och flickor och för att ge en sund vetenskaplig grund för bättre klassificering, förutsägelse och intervention."

Uppdaterad 2 april 2018