ADHD-Anger Connection: Ny insikt i känslomässig dysregulering och behandlingsöverväganden

Ilska frågor som härrör från emotionell dysreglering - medan de märks avsevärt från diagnostiska kriterier för uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning (ADHD eller ADD) - är en grundläggande del av ADHD-upplevelsen för ett stort antal barn och vuxna. Även när man kontrollerar för relaterade comorbida tillstånd upplever individer med ADHD oproportionerliga problem med ilska, irritabilitet och hantering av andra känslor. Dessa problem går i lås med de allmänna svårigheterna med självreglering som kännetecknar ADHD. Nya fynd tyder dock på att problem med emotionell reglering, inklusive ilska och negativa känslor, också är genetiskt kopplade till ADHD.

I sista hand, emotionell dysreglering är en viktig anledning till att ADHD är subjektivt svår att hantera, och varför det också utgör en så hög risk för andra problem som depression, ångest eller missbruk. Vetenskaplig och klinisk uppmärksamhet vänder sig nu i allt högre grad för att rätta till den tidigare försummelsen av denna integrerade aspekt av ADHD.

Känner igen detta inneboende förhållande mellan emotionell dysreglering och ADHD är också viktigt när man skiljer mellan relaterade och liknande förhållanden, som störande dysreguleringsstörning i humör (DMDD), bipolär sjukdom, intermittent explosiv störning (IED), depression, ångeststörningaroch oppositionell trotsande störning (UDDA). Sammantaget med tanke på problem med ilska och emotionalitet hos patienter med ADHD är avgörande för framgångsrik behandling och symptomhantering på lång sikt.

Anger Issues and ADHD: Theories & Research

Även om de skiljs från ADHD i officiell nomenklatur idag, var emotionell dysregulering och ilska kopplad till ADHD i i mitten av 1900-talet innan nuvarande diagnostiska normer skapades och har fortsatt att ingå i det personliga och kliniska upplevelser. För decennier sedan, när ADHD var känt som "minimal hjärndysfunktion", inkluderade faktiska kriterier för diagnos aspekter av negativ känslomässighet.

Ilska problem och emotionell dysreglering hos individer med ADHD förklaras ibland av samstämmiga sinnesstörningar, såsom ångest eller depression. Dessa associerade störningar förklarar dock inte den nästan universella ilska och känslomässiga problem som ADHD-individer upplever.

[Klicka för att läsa: När det inte bara är ADHD: Symtom på komorbida tillstånd]

En kritisk aspekt att överväga är ADHD: s natur som en störning av självreglering över beteende, uppmärksamhet och känslor. Med andra ord, eventuella svårigheter att reglera våra tankar, känslor och handlingar - som är vanligt med ADHD - kan förklara irritabilitet, raserianfalloch problem med att reglera ilska dessa individer upplever. Och majoriteten gör det.

Cirka 70 procent av vuxna med ADHD rapportera problem med emotionell dysreglering¹, går upp till 80 procent hos barn med ADHD². Kliniskt¹, dessa problemområden inkluderar:

• Irritabilitet: problem med dysregulering av ilska - "Tantrum" avsnitt liksom kroniska eller generellt negativa känslor mellan episoderna.
• Labilitet: frekventa, reaktiva humörförändringar under dagen. .
• Erkännande: förmågan att exakt känna igen andras känslor. Individer med ADHD kanske tenderar att inte märka andras känslor förrän de påpekas.
• Affektiv intensitet: kände intensitet - hur starkt en känsla upplevs. Människor med ADHD känner känslor mycket intensivt.
• Emotionell dysreglering: globala svårigheter att anpassa emotionell intensitet eller tillstånd till situationen.

Förklara ADHD och ilska via känslomässiga profiler

Känslomässig dysregulering förblir en konstant i ADHD även när man analyserar personlighetsdrag, vilket gör det möjligt för emotionella profiler eller undertyper kring ADHD.

[Läs: Kan högteknologiska hjärnskanningar hjälpa till att diagnostisera ADHD?]

Vår egen studie av barn med ADHD som använde beräkningsmetoder för att identifiera konsekventa temperamentprofiler fann att cirka 30 procent av barnen med ADHD tydligt passar en profil som starkt kännetecknas av irritabilitet och ilska². Dessa barn har mycket höga nivåer av ilska och låga nivåer av rebound tillbaka till baslinjen - när de blir arga kan de inte komma över det.

Ytterligare 40% hade extrem dysreglering kring så kallad positiv påverkan eller hyperaktiva egenskaper - som excitabilitet och sensationssökning. Barn med denna profil hade också ilska över genomsnittet, men inte lika höga som de med den irriterade profilen.

Att tänka på ADHD i termer av temperamentprofiler blir också meningsfullt när man överväger hjärnbildens roll vid diagnos av ADHD. Hjärnansökningar och andra fysiologiska åtgärder är inte diagnostiska för ADHD på grund av stor variation i resultat bland individer med ADHD. Men om vi överväger hjärnskanningar baserat på temperamentprofiler kan situationen bli tydligare. Uppgifter från hjärnvågsinspelningar gör att det finns en tydlig hjärnfunktion bland barn som faller under våra föreslagna irriterade och sprudlande ADHD-profiler².

I ögonspårningstest bland deltagarna kämpade till exempel barn i denna irriterade undergrupp mer än de i någon annan identifierad undergrupp för att ta uppmärksamheten från negativa, olyckliga ansikten som de visat. Deras hjärnor skulle aktiveras i samma områden när de såg negativa känslor; detta hände inte när de såg positiva känslor.

Genetisk grund för problem med ADHD och ilska

Ur genetisk synvinkel verkar det som om emotionell dysreglering är starkt associerad med ADHD. Våra senaste fynd tyder på att genetiskt ansvar för ADHD är direkt relaterat till de flesta egenskaper under emotionell dysregulering, som irritabilitet, ilska, raserianfall och alltför sprudlande sensationssökande³. Dessutom verkar irritabilitet ha den största överlappningen med ADHD jämfört med andra egenskaper, som överdriven impulsivitet och spänning, hos barn.

Dessa resultat motbevisar tanken att humörproblem vid ADHD nödvändigtvis är en del av ett oupptäckt depression - även om de indikerar högre framtida risk för depression såväl som en större möjlighet att depression finns.

Ilska frågor: DMDD, bipolär sjukdom och ADHD

ADHD, DMDD och bipolär sjukdom är alla associerade på olika sätt med ilska och irritabilitet. Att förstå hur de relaterar (och inte gör det) är avgörande för att säkerställa korrekt diagnos och riktad behandling för ilskproblem hos patienter.

Anger Issues and Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD)

DMDD är en ny störning i DSM-5 som främst kännetecknas av:

• Svåra raserianfall, antingen verbala eller beteendemässiga, som är helt utanför proportionen till situationen
• En grundläggande stämning av ihållande grumlighet, irritabilitet och / eller ilska

DMDD grundades i DSM-5 efter en kris i barns psykiska hälsa på 1990-talet, där antalet bipolära sjukdomsdiagnoser och tillhörande behandling med psykotrop medling hos barn höjde sig i höjden - felaktigt. Kliniker antog då felaktigt att irritabilitet hos barn kunde ersättas med verklig mani, ett symptom på bipolär sjukdom. Vi vet nu från ytterligare epidemiologiskt arbete att, i avsaknad av mani, är irritabilitet inte ett symptom på dold bipolär sjukdom hos barn. När mani är närvarande kan irritabilitet också framstå som en sidoegenskap hos mani. Men mani är det främsta kännetecknet för bipolär sjukdom.

Mani betyder en märkbar förändring från det normala där ett barn (eller vuxen) har ovanligt hög energi, mindre behov för sömn och storslagen eller förhöjd stämning, i minst ett par dagar - inte bara några timmar. Sann bipolär sjukdom förblir mycket sällsynt hos barn som är före tonåren. Medelåldern för bipolär sjukdom är 18 till 20 år.

Således skapades DMDD för att ge en plats för barn äldre än 6 år med svår, kronisk anfall av raserianfall som inte heller har någon ökad risk för bipolär sjukdom i sin familj eller på lång sikt springa. Det öppnar dörren för forskning om nya behandlingar riktade mot dessa barn, varav de flesta uppfyller kriterierna för svår ADHD, ofta med tillhörande oppositionell trotsande sjukdom.

DMDD liknar också något intermittent explosiv störning (IED). Skillnaden är att ett negativt humör vid baslinjen saknas i det senare. IED är också vanligtvis reserverad för vuxna.

När det gäller ADHD är det viktigt att erkänna att de flesta patienter som uppfyller kriterierna för DMDD faktiskt har svår ADHD, ibland med comorbid ångestsyndrom eller ODD. Denna diagnos ges dock för att undvika en diagnos av bipolär sjukdom och dra nytta av nya behandlingsinsikter.

[Självtest: Kan ditt barn ha DMDD?]

Anger Issues and ADHD: Treatment Approaches

De flesta behandlingsstudier för ADHD tittar på hur kärnsymtom på ADHD förändras. Att behandla ilskproblem hos individer med ADHD har först nyligen blivit ett stort forskningsfokus med användbar insikt avslöjad för patientvård. Alternativa och experimentella tillvägagångssätt visar också alltmer löfte för patienter med emotionell dysreglering och ilska.

Insatser för barn med ilska

1. Beteendeterapi⁴

• Kognitiv beteendeterapi (CBT): Vissa barn med ilska har en tendens att överuppfatta hot - de överreagerar på en oklar eller tvetydig situation (någon råkar stöta på dig i rad) när inget hot faktiskt är närvarande. För dessa barn kan CBT hjälpa barnet att förstå att något tvetydigt inte nödvändigtvis är hotfullt.
• Rådgivning: Ilska kan också orsakas av svårigheter med att tolerera frustration. Rådgivning kan hjälpa barn att lära sig att tolerera normala frustrationer och utveckla bättre hanteringsmekanismer.
• Föräldrarådgivning: Föräldrar har en roll i hur ett barns ilska manifesterar sig. En förälders arg reaktion kan leda till negativ och ömsesidig eskalering, så att både föräldrar och barn börjar tappa balansen. Detta kan bilda en negativ slinga. Med rådgivning kan föräldrar lära sig att reagera annorlunda mot barnets raserianfall, vilket kan bidra till att minska dem över tid.

2. Medicin:

Regelbunden stimulerande läkemedel för ADHD hjälper ADHD-symtom mycket av tiden, men är bara ungefär hälften så hjälpsam med ilskproblem. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan vara nästa för att behandla allvarliga ilskproblem. En nyligen dubbelblind studie visade till exempel att barn med allvarliga raserianfall, DMDD och ADHD som var på stimulantia såg en minskning av irritabilitet och tantrums först efter att ha fått Citalopram (Celexa, ett SSRI-antidepressivt medel)) som sekund medicin⁵. Även om endast en studie tyder dessa resultat på att när huvudstimulerande läkemedel inte fungerar och allvarliga ilskproblem är en kärnfråga, kan det vara ett rimligt steg att lägga till en SSRI.

Interventioner för vuxna med ilska

Beteendemässig rådgivning (som i CBT) har tydliga bevis som pekar på dess fördelar vid behandling av känslomässiga regleringsproblem för vuxna med ADHD. Specifikt förbättrar dessa terapier färdigheter i följande:

• Inre reglering: hänvisar till vad individer kan göra inom sig själva för att hantera out-of-control ilska. Nyckelelementet här är att lära sig coping-färdigheter, öva på dem och kolla tillbaka med en rådgivare för raffinering. Viktigt för patienter att förstå är att lärande om hanteringsförmåga utan övning, eller att försöka självhjälp utan professionellt samråd i allmänhet inte är lika effektivt. Några exempel på hanteringsfärdigheter inkluderar:
  • föregripande hantering, eller utforma en utgångsplan till den utlösande situationen - ”Jag vet att jag kommer att bli arg nästa gång detta händer. Vad ska jag planera i förväg för att undvika den situationen? ”
  • utvärderingar och självprat för att hålla temperamentet under kontroll ("Kanske det var en olycka, eller så har de en dålig dag.")
  • flytta uppmärksamheten till att fokusera någon annanstans istället för den upprörande situationen
• Utvändiga stöd
  • Sociala kontakter - att prata med andra och ha sitt stöd - är oerhört fördelaktigt för vuxna som kämpar med ADHD och ilska
  • Träning, stressreduktion och andra strategier för egenvård kan hjälpa till.

Strategier med begränsade fördelar

• Typisk ADHD-medicinering hjälper till med kärnsymtom, men har bara blygsamma fördelar för emotionell dysreglering för vuxna med ADHD⁶
• Meditationskurser erbjuder vissa fördelar⁷ för att hantera ADHD - symtom och känslomässig dysreglering för tonåringar och vuxna (och för barn om föräldrar deltar i praktiken också), men de flesta studier om denna intervention tenderar att vara av låg kvalitet så det är svårt att dra starka Slutsatser.
• Högdos mikronäringsämnen kan hjälpa vuxna med ADHD-känslomässighet, baserat på en liten men robust studie⁸. Omega-3-tillskott verkar också ha en liten effekt för att förbättra emotionell kontroll hos barn med ADHD⁹.

Problem med känslomässig dysreglering, särskilt med ilskreaktivitet, är mycket vanliga hos personer med ADHD. Du är inte ensam om att kämpa på detta område. Ilska kan indikera ett associerat humörproblem men är ofta bara en del av ADHD. Hur som helst kan förändringar i traditionell ADHD-behandling vara till stor hjälp.

Anger Issues and ADHD: Next Steps

• Läsa: Varför är mitt barn så arg ?!
• Lära sig: Kartlägga ADHD-hjärnan - MR-skanningar kan låsa upp bättre behandling och till och med förebyggande av symptom
• För kliniker: Komorbida överväganden Frågor och svar - Behandling av bipolär sjukdom, depression, ångest eller autism vid sidan av ADHD

Innehållet för detta webinar hämtades från ADDitude Expert Webinar ”Du är så känslomässig: Varför ADHD-hjärnor brottas med känslomässig reglering”Av Joel Nigg, Ph. D., som sändes direkt den 28 juli 2020.

---

STÖDTILLSÄTTNING
Tack för att du läste ADDitude. För att stödja vårt uppdrag att tillhandahålla ADHD-utbildning och support, vänligen överväga att prenumerera. Din läsarkrets och support hjälper till att göra vårt innehåll och vår uppsökande möjlighet. Tack.

---

Källor

¹ Beheshti, A., Chavanon, M. & Christiansen, H. (2020). Emotion dysregulering hos vuxna med hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott: en metaanalys. BMC Psychiatry 20, 120. https://doi.org/10.1186/s12888-020-2442-7

² Karalunas, S. L., Gustafsson, H. C., Fair, D., Musser, E. D., & Nigg, J. T. (2019). Behöver vi en irriterad undertyp av ADHD? Replikering och förlängning av en lovande temperamentprofil för ADHD-undertypning. Psykologisk bedömning, 31 (2), 236–247. https://doi.org/10.1037/pas0000664

³ Nigg, J., et. al. (2019). Utvärdering av kronisk emotionell dysreglering och irritabilitet i förhållande till ADHD och genetisk risk för depression hos barn med ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry 61, 2. https://doi.org/10.1111/jcpp.13132

⁴ Stringaris, A., Vidal-Ribas, P., et. al. (2017). Practitioner Review: Definition, erkännande och behandlingsutmaningar för irritabilitet hos unga människor. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59 (7). https://doi.org/10.1111/jcpp.12823

⁵ Towbin, K., Vidal-Ribas, P., et. al. (2020). En dubbelblind randomiserad placebokontrollerad prövning av Citalopram som tillägg till stimulerande läkemedel hos ungdomar med kronisk svår irritation. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 59 (3). https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.05.015

⁶ Lenzi, F., Cortese, S. et. al. (2018). Farmakoterapi av emotionell dysregulering hos vuxna med ADHD: En systematisk granskning och metaanalys. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 84, 359-367. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.08.010

⁷ Xue, J et. al. (2019). En metaanalytisk undersökning av effekterna av mindfulness-baserade interventioner på ADHD-symtom. Medicin 98 (23). 10.1097 / MD.0000000000015957

⁸ Rucklidge, J., Frampton, C., Gorman, B., & Boggis, A. (2014). Vitamin-mineralbehandling av hyperaktivitetsproblem hos vuxna: Dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie. British Journal of Psychiatry, 204 (4), 306-315. doi: 10.1192 / bjp.bp.113.132126

⁹ Cooper, R., Tye, C. et.al. (2016). Effekten av omega-3 fleromättad fettsyratillskott på känslomässig dysregulation, oppositionell beteende och beteendeproblem vid ADHD: En systematisk granskning och metaanalys. Journal of Affective Disorders 190, 474-482. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.09.053

Uppdaterad 28 augusti 2020