Utöver kärnsymtom på ADHD hos barn: Komorbid screening och vägledning för behandling

ADHD är en av de vanligaste neurologiska utvecklingsstörningarna i barndomen, och diagnosfrekvensen fortsätter att öka varje år.

Medan diagnosen är beroende av förekomsten av kärnsymptom som hyperaktivitet och ouppmärksamhet, uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning (ADHD eller ADD) åtföljs nästan alltid av andra signaturfaktorer och comorbiditeter - som känslomässig labilitet, humörstörningar och beteendeproblem - som spelar en avgörande roll i patientens vård och bana. Att förbättra vårdkvaliteten för ett barn innebär att förstå hela omfattningen av ADHD-utmaningar, rollen som en omfattande utvärdering och vikten av tidigt ingripande.

ADHD hos barn: Diagnos som grund

ADHD existerar sällan isolerat. Som behandlande kliniker måste vi ordentligt söka efter och ta itu med ADHD och dess comorbiditeter på samma gång.

ADHD och dess vanliga comorbida förhållanden diagnostiseras bäst genom en omfattande psykologisk utvärdering. Dessa fullständigare utvärderingar - i motsats till de ensamma betygsskalor som många barnläkare använder - extraherar en mängd information om en patients

ADHD-symtom och alla nuvarande comorbiditeter, som inlärning och språkstörning, tidigt i utvärderingsprocessen.

Komponenterna i en fullständig psykologisk utvärdering inkluderar:

• Diagnostiska intervjuer
• Betygsskalor - administreras till barnets föräldrar och lärare
• Direkt observation av barnet
• Psykologisk testning - kärnbatterier och utökade batterier som testar för ADHD-symtom respektive eventuella comorbida tillstånd
• Skriftlig rapport om psykologisk funktion avseende ADHD och behandlingsrekommendationer. Dessa rapporter kan innehålla specifika rekommendationer för skoltjänster, som mer tid för testning, så att barnet kan lära sig efter bästa förmåga. Rapporterna förblir aktuella i tre till fem år.

[Essentials: Hur ADHD diagnostiseras hos barn]

Inte alla barn kan dock ha tillgång till ett omfattande psykologiskt batteri - eller behöver ett. En fullständig historia och fysisk, en Vanderbilt-bedömning och kommunikation med skolsystemet boende (ofta ett brev som skickats på uppdrag av klinikern) kan räcka, beroende på barnets behov. Vissa tester, som tal- och språkbedömningar, kan genomföras lättare än andra på grund av det nära sambandet mellan många talpatologer och barnläkare.

ADHD hos barn: Vanliga "icke-kärnsymtom" och comorbiditeter

När ADHD har upptäckts definitivt måste kliniker överväga om andra tillstånd kan resa med patienten. Underlåtenhet att hantera comorbida utmaningar kan begränsa patientens förbättrade funktion.

ADHD-komorbiditeter: beteendestörningar

Trotssyndrom (UDDA) är den vanligaste comorbiditeten bland barn med ADHD, följt av uppförandestörning¹. ODD, som delvis kännetecknas av kronisk envishet och vägran att följa regler eller lyssna på auktoritet, är närvarande i ungefär hälften av barn med hyperaktiv-impulsiv typ ADHD och hos cirka 25 procent av barn med ADHD-ouppmärksam typ². Uppförandestörning förekommer hos ungefär en fjärdedel av barn med kombinerad ADHD².

Att diagnostisera dessa störningar är relativt enkelt med tanke på att flera nyckelsymptom inkluderas i Vanderbilt Assessment-skalorna för ADHD som används av många barnläkare.

[Läs: Fakta om ODD och ADHD]

ADHD-komorbiditeter: ångest & humörstörningar

Cirka en tredjedel av barnen med ADHD kommer att få ett comorbid ångestsyndrom³. Flera vägar har föreslagits för att förklara ADHD-ångest-sambandet, men jag tror att det här är två separata störningar som reser tillsammans hos de flesta patienter. Med det sagt, behandlar du ADHD först och adresserar sedan ångest.

Ångest kan dock lätt missas om klinikern och vårdgivarna bara fokuserar på barnets ADHD-symtom, särskilt om de huvudsakligen är hyperaktiva. Att direkt fråga ett barn om de känner sig oroliga leder sällan till exakta svar. Det fungerar mycket bättre att fråga ett barn vad som oroar dem - klinikern kan komma tillbaka med en lista med problem, som kan öppna en diskussion om ångest. Betygsformulär, som skärmen för ångestrelaterade störningar (SCARED), kan också fånga tecken och symtom på ångest.

Depression är en annan comorbid diagnos som många kliniker förbiser eller avfärdar vid utvärdering av barn för ADHD. Ett barn som verkligen är aktivt och rör sig överallt kanske inte passar den stereotypa bilden av en person med depression. Men svårigheter att hantera ADHD-symtom och de konsekvenser de kan orsaka i akademisk prestation leder till exempel ofta till negativ självkänsla, vilket kan utvecklas till depression. Ny forskning uppskattar att 20 procent hos barn med ADHD också har depression³. Att behandla ADHD-symtom först kan vara till stor hjälp för att tappa depressionens symtom. Terapi och antidepressiva läkemedel kan fortfarande behövas.

ADHD-komorbiditet: autismspektrumstörning

Mellan 30 och 50 procent av barnen med autismspektrumstörning (ASD) manifesterar ADHD-symtom⁴. Barnläkare undersöker autism cirka 18 månader, men utvecklingsbeteende barnläkare och andra läkare som främst behandlar autism bör hålla ADHD-symtomen i åtanke när barnet utvecklas, eftersom obehandlade eller okända ADHD-symtom kan påverka barnets förmåga att lära sig. Omvänt visar ungefär 18 procent av barn med ADHD funktioner i ASD, en siffra som ADHD-läkare bör komma ihåg genom utveckling.

ADHD-komorbiditet: känslomässig labilitet

De känslomässighet som kommer med ADHD - irritabilitet, ilska, plötsliga förändringar mot negativa känslor - kan påverka både hem och socialt liv, såväl som lärande. Ju allvarligare ADHD, desto svårare kan temperamentproblem och andra komplikationer vara; detta samspel påverkar utvecklingen och effektiviteten av coping-färdigheter på lång sikt.

Känslomässig labilitet är också i centrum för Disruptive Dysregulation Disorder (DMDD), som påverkar cirka 20 procent av barn med ADHD⁵. Kombinationen av ADHD och DMDD förknippas vidare med ökat mobbbeteende, minskad självkontroll och sämre kvalitet på familjeaktiviteter⁶.

ADHD-komorbiditeter: inlärningssvårigheter och kommunikationsstörningar

Ett barn med ADHD som genomgår behandling kan se förbättrad fokus och förmåga att vara uppmärksam. Men fortsatta strider i skolan kan peka på en odiagnostiserad comorbid inlärning eller språkstörning. Upp till 40 procent av barn med ADHD har dyslexi, en funktionshinder vid läsning. För dyscalculia, en funktionshinder i matematik, detta antal går upp till 60 procent.

ADHD hos barn: läkemedelsöverväganden

Stimulerande och icke-stimulerande läkemedel

Även om stimulerande läkemedel, i kombination med beteendeterapi, är förstahandsbehandling för ADHD hos barn 6 och över kan kontraindikationer - några av dem vanliga comorbiditeter - och biverkningar begränsa användningen av stimulantia. Depression och ångest kan till exempel förvärras med stimulanser. Icke-stimulerande medel som atomoxetin (Strattera) kan istället användas för barn med ångest eller depressiva störningar. Alpha-agonister (klonidin, guanfacine) kan också användas av sig själva, men används ofta i kombination med ett stimulerande medel och är till hjälp för comorbid ODD.

Om barnet har provat flera stimulanser - båda metylfenidat och amfetamin - och icke-stimulerande medel och visar fortfarande inte förbättring, är det dags för läkaren att ta ett steg tillbaka och överväga oavsett om de missade en comorbiditet, följer barnet helt enkelt inte doseringsschemat, annars kan barnet behöva överskrida märkningen läkemedelsdoser (detta kan kräva en diskussion med patientens försäkringsbolag i händelse av problem med att fylla i recept).

Betydelsen av tidig farmakologisk behandling

Kliniker bör förmedla till familjerna resultaten från forskning om ADHD-läkemedel - att det förbättrar kognitiva, beteendemässiga och funktionella underskott hos barn och minskar ADHD-symtom. Dessa förbättringar leder till bättre:

• akademisk prestation i grundskolan
• hälso-relaterad livskvalité
• hjärnans funktion⁷

En tioårig uppföljningsstudie visade också att stimulantia, särskilt när de togs i tidig barndom, har skyddande effekter på frekvensen av utveckling av comorbiditeter som depression, ångest och ODD. Och jämfört med barn som inte tog några stimulantia var det mindre troligt att de som gjorde det upprepade betyg i skolan⁸.

Kliniker bör förklara för föräldrar att farmakologisk behandling, i kombination med andra terapier, gör mer än att få sitt barn att fokusera i klassrummet. Det har verkliga, långsiktiga effekter på områden som högre utbildning och sysselsättning, engagemang i lag, riskabelt beteende och övergripande livskvalitet genom tonåren och vuxenlivet.

ADHD hos barn: nästa steg

• Läsa: När det inte bara är ADHD - symtom på comorbida tillstånd
• Ladda ner: Är det mer än bara ADHD?
• Forskning: ADHD-Anger Connection - Ny insikt i känslomässig dysregulering och behandlingsöverväganden

Innehållet för denna artikel härrör från ADDitude Expert Webinar “Navigera i livsstegen för ADHD: viktiga problem vid diagnos och behandling av barn”Av Adelaide Robb, M.D. (tillgänglig som ADDitude ADHD Experts Podcast avsnitt # 319), som sändes direkt den 13 augusti 2020.

---

STÖDTILLSÄTTNING
Tack för att du läste ADDitude. För att stödja vårt uppdrag att tillhandahålla ADHD-utbildning och support, vänligen överväga att prenumerera. Din läsarkrets och support hjälper till att göra vårt innehåll och vår uppsökande möjlighet. Tack.

---

Källor

¹SteinhausenHC, et al. EurChild AdolescPsykiatri. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A., & Cooper, M. (2016). Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet (London, England), 387 (10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan och Stephen J. Blumberg. (Jan. 24, 2018). Förekomst av föräldrapporterad ADHD-diagnos och associerad behandling bland amerikanska barn och ungdomar, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Hämtas från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). Samtidig förekomst av autism och hyperaktivitetsstörning hos barn - vad vet vi?. Gränser inom mänsklig neurovetenskap, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L, et al. ADHD och DMDD-komorbiditeter, likheter och skillnader. Journal of Child and Adolescent Behavior. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? hjälp = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E.J., Hazell, P. et al. Komorbiditet och korrelationer av störande sinnesstörningsstörning hos 6–8-åriga barn med ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2013). Effekt av psykostimulanter på hjärnstruktur och funktion i ADHD: en kvalitativ litteraturöversikt av magnetresonansbildningsbaserade neuroimaging-studier. Journal of clinical psychiatry, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., & Faraone, S. V. (2009). Skyddar stimulantia mot psykiatriska störningar hos ungdomar med ADHD? En 10-årig uppföljningsstudie. Pediatrics, 124 (1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Uppdaterad 1 oktober 2020