Gör fördelarna med intensiv ADHD-läkemedelshantering sist
En analys av den största ADHD-behandlingsstudien någonsin av barn med ADHD.
Fortsätter ADHD-behandlingseffekterna?
Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA Study) är den största ADHD-behandlingsstudien som någonsin har genomförts. Totalt 597 barn med ADHD-kombinerad typ (dvs de hade både ouppmärksam och hyperaktivt-impulsiva symtom) tilldelades slumpmässigt 1 av 4 behandlingar: medicinhantering, beteendemodifiering för ADHD, läkemedelshantering + beteendemodifiering (dvs. kombinerad behandling) eller gemenskap care (CC). ADHD-läkemedelsbehandling och beteendeterapi valdes eftersom de hade den mest omfattande evidensbas för att stödja deras effektivitet, och alternativa och / eller mindre väletablerade ADHD-behandlingar var det inte undersökts.
ADHD-medicinen och beteendebehandlingen som tillhandahölls i MTA-studien var mycket strängare än vad barn vanligtvis får i samhällsområden. Läkemedelsbehandling inleddes med en omfattande dubbelblind försök för att bestämma den optimala dosen och medicinen för varje barn, och den pågående effektiviteten för barns behandling övervakades noggrant så att justeringar kunde göras när nödvändig. Den beteendemässiga interventionen inkluderade över 25 föräldrar, ett intensivt behandlingsprogram för sommarläger och omfattande stöd från paraprofessionals i barnens klassrum. Däremot fick barn i samhällsvården (CC) de behandlingar som föräldrar valde att bedriva för sitt barn i samhället. Även om detta inkluderade läkemedelsbehandling för majoriteten av barnen verkade det som om denna behandling var inte genomförts med samma hårdhet som med barn som fick medicinsk behandling av MTA-forskarna.
De första resultaten från denna landmärkesstudie undersökte barns resultat 14 månader efter att behandlingen inleddes. Även om resultaten från denna komplexa studie inte ger sig en kort sammanfattning, antydde det övergripande mönstret att barn som fick intensiv medicinering ledningen - antingen ensam eller i kombination med beteendebehandling - hade mer positiva resultat än barn som får beteendeterapi ensam eller samhälle vård. Även om detta inte var sant för alla de olika resultatmått som beaktades (t.ex. ADHD-symtom, förhållande mellan föräldrar och barn, oppositionsbeteende, läsning, social färdigheter etc.), var det fallet med primära ADHD-symtom såväl som för ett sammansatt resultatmått som inkluderade mått från ett brett spektrum av olika domäner. Det fanns också blygsamma bevis för att barn som fick kombinerad behandling generellt lyckades bättre än barn som fick medicinsk behandling ensam.
När det gäller procentandelen barn inom varje grupp som inte längre visade kliniskt förhöjda nivåer av ADHD-symtom och symtom på motståndarsjukande störning, visade resultaten att 68% av den kombinerade gruppen, 56% av den enda medicinska gruppen, 33% av beteendeterapigruppen och endast 25% av samhällsomsorgsgruppen hade nivåer av dessa symtom som föll i normal räckvidd. Dessa siffror belyser att intensiv medicinsk behandling mer sannolikt skulle resultera i en normaliserad nivå av ADHD och ODD symtom än antingen beteendeterapi eller vård i samhället, och den kombinerade behandlingen förknippades med den högsta frekvensen av "normalisering".
Som nämnts ovan, täcker resultaten som tidigare rapporterats för MTA-studien perioden ut till 14 månader efter barns behandling påbörjades. En viktig, men ännu obesvarad fråga, är i vilken utsträckning behandlingsfördelarna kvarstod efter att barn inte längre fick de intensiva behandlingarna som gavs i studien. Exempelvis bestod fördelarna med noggrant genomförd medicinsk behandling när barns behandling inte längre övervakades genom studien? Och fanns det ihållande bevis på att kombinationen av noggrann medicinering och intensiv beteendeterapi överlag var överlägsen medicinering bara?
De långlivade effekterna av MTA-behandlingar undersöktes i en studie som nyligen publicerades i Pediatrics (MTA Cooperative Group, 2004). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD: 24-månadersresultat av behandlingsstrategier för ADHD, 113, 754-760.) I denna rapport undersökte MTA-forskarna hur barn presterade 10 månader efter att alla studierelaterade behandlingar hade avslutats. Under dessa tio månader fick barn inte längre några behandlingstjänster från forskarna; istället fick de alla insatser som deras föräldrar valde för dem från leverantörer i deras samhälle.
Således kan barn som har fått ADHD-medicinering genom studien kanske eller inte ha fortsatt med medicinen. Och om deras föräldrar valde att fortsätta läkemedelsbehandling övervakades de inte längre noggrant av MTA-forskare så att justeringar av behandlingen kunde göras när de indikerades. På samma sätt fick barn som fick intensiv beteendeterapi för ADHD-symtom inte längre sådan behandling genom studien. Föräldrar till dessa barn kunde således fortsätta med beteendemässigt ingripande på vilket sätt de kunde. Eller så kan de ha valt att börja behandla sitt barn med medicinering.
För att undersöka om behandlingsfördelarna varade undersökte MTA-forskarna 24-månaders uppföljningsdata om barn inom fyra olika domäner: kärna ADHD-symtom, symtom på Oppositional Defiant Disorder, sociala färdigheter och läsning. De undersökte också om föräldrarnas användning av negativa ineffektiva disciplinstrategier skilde sig efter barnens första behandlingsuppdrag.
Resultat
I allmänhet var resultaten från 24-månadersutfallsanalyserna de som hittades efter 14 månader. För kärnsymptom på ADHD och ODD, barn som hade fått intensiv medicinsk behandling - antingen ensamma eller i kombination med beteendeterapi - hade överlägsna resultat än de som bara fick intensiv beteendeterapi eller samhälleomsorg. En del, men inte alla, av den fortsatta fördelen med att ha fått intensiv medicinbehandling var beroende av huruvida barn fick medicinering för en del av tiomånadersintervallet sedan studien behandlade tjänsterna avslutats.
Jämfört med storleken på skillnaderna som var uppenbara efter 14 månader minskade de överlägsna resultaten för barn som hade fått medicinsk behandling av forskarna med cirka 50%. Barn som hade fått kombinerad behandling gjorde inte något bättre än de som fick intensiv medicinbehandling ensam. Och de som fick intensiv beteendebehandling gjorde det inte bättre än barn som fått rutinmässig vård i samhället.
För att bättre förstå den kliniska betydelsen av dessa fynd undersökte forskarna procent av barnen i varje grupp som hade nivåer av ADHD och ODD symptom vid 24 månader som föll inom normalt intervall. Dessa procentsatser var 48%, 37%, 32% och 28% för de kombinerade, endast medicinering, beteendeterapi respektive samhällsomsorgsgrupper. Såsom konstaterades vid 14-månadersresultatutvärderingen var normaliseringsgraden för ADHD och ODD-symtom högst bland barn vars behandling inkluderade den intensiva MTA-medicineringskomponenten. Det är emellertid anmärkningsvärt att även om andelen barn med normaliserade symptomnivåer var väsentligen oförändrade för beteendeterapin och vårdgrupper i samhället hade de minskat väsentligt för kombinerade (dvs. från 68% till 47%) och medicinering (dvs. från 56% till 37%) grupper.
För de andra undersökta domänerna - sociala färdigheter, läsutveckling och föräldrarnas användning av negativa / ineffektiva disciplinstrategier fanns inga bevis på signifikanta skillnader i behandlingsgruppen i 24-månadersresultat. Inom området social kompetens tenderade emellertid barn som fick kombinerad behandling att göra det bättre än barn som fick intensiv medicinsk behandling ensam. Liknande resultat hittades för föräldrarnas användning av negativ / ineffektiv disciplin. Således fortsatte det att finnas en indikation på att kombinerad behandling kan ha varit mer effektiv inom vissa områden som endast medicinhantering.
Som en slutanalys undersökte forskarna användningen av ADHD-läkemedelsbehandling för barn i varje grupp under 24-månadersresultatperioden. Sjuttio procent av barnen i den kombinerade gruppen och 72% av barnen i den enda medicinska gruppen tog fortfarande medicinering. Däremot hade 38% av barnen i beteendeterapigruppen startats på medicinering och 62% av barnen som fick vård i samhället var på medicinering. Doserna som barn som fått medicinsk behandling av MTA-forskare var högre än för andra barn.
Sammanfattning och konsekvenser
Resultat från denna studie indikerar den fortsatta överlägsenheten i den intensiva MTA-medicinbehandlingen för ADHD och ODD-symtom, även efter familjer lämnades att bedriva de behandlingar de föredrog och de intensiva studierelaterade behandlingarna ersattes av vård från samhället physicians. Även om dessa ihållande fördelar är uppmuntrande, måste det noteras att de var mindre robusta än de hade varit vid 14-månadersresultatet. Dessutom fanns det inga bevis för att intensiv medicinering var förknippad med bättre 24-månadersresultat inom de andra undersökta domänerna. Sammantaget verkar det därför som om de bestående fördelarna i samband med noggrant genomförd medicinbehandling var relativt blygsamma.
En sannolik orsak till att förmånerna i samband med MTA-medicinbehandling är obetydlig är att ett antal barn avslutade medicinering helt efter att studietillhandlade tjänster avslutats. Dessutom är det osannolikt att barn som fortsatte med medicinering fick samma nivå av behandlingsövervakning som hade fått MTA-läkare. Hade denna noggranna övervakning av den pågående medicineringens effektivitet fortsatt, är det möjligt att dessa barn skulle ha fortsatt att göra allt bättre än det visade sig vara fallet.
Även om barn som ensam hade fått intensiv beteendeterapi inte gick så bra, fortsatte en betydande procentandel, dvs 32%, att visa normaliserade nivåer av ADHD och ODD-symtom. Således är detta ytterligare bevis för användningen av beteendeterapi för ADHD. Det bör emellertid noteras att många föräldrar vars barn fått beteendeterapi valde att påbörja medicinering för sitt barn.
Sammanfattningsvis visar resultaten från denna studie att fördelarna med högkvalitativ medicinering fortsätter i viss utsträckning även om denna behandling inte längre tillhandahålls. Även om de ihållande fördelarna i bästa fall var blygsamma, konstaterar MTA-författarna att även dessa blygsamma effekter kan ha viktiga fördelar för folkhälsan. Resultaten tyder också på att även intensiv multimodal behandling som genomförts under en längre period inte eliminerar den negativa effekten av ADHD för de flesta barn, och att högkvalitativa behandlingstjänster som tillhandahålls under många år troligen kommer att krävas för att hjälpa de flesta barn att nå sitt fulla potential.
Slutligen belyser dessa resultat det pressande behovet av att utveckla nya insatser för ADHD vars effektivitet fastställs genom noggrant genomförd forskning. Även när det tillhandahölls på ett så strikt sätt som möjligt så lyckades inte medicinering och beteendeterapi att normalisera nivåerna av ADHD och ODD-symtom för en stor andel barn. Därför verkar det mycket viktigt för forskare att koncentrera uppmärksamheten på att utveckla alternativa ADHD-interventioner, och kanske till strategier för att förhindra utvecklingen av ADHD i första hand.
Om författaren: Dr. Rabiner är seniorforskare vid Duke University, expert på barndoms ADHD och författare till nyhetsbrevet via e-post "Uppdatering av uppmärksamhet."
Nästa: Naturliga alternativ: Efalex
~ tillbaka till adders.org hemsida
~ adhd-biblioteksartiklar
~ alla lägg till / adhd artiklar
