Identifiering och hantering av patienter med hög risk för hjärtrytmier under modifierad ECT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
April 1982
JOAN P GERRING. M.D. och HELEN M SHIELDS. M D
Abstrakt
Författarna beskriver hjärt- och kärlkomplikationer av ECT hos 42 patienter som genomgick denna procedur under ett år vid ett psykiatriskt remisscenter. Tjugoåtta procent av hela patientgruppen utvecklade ischemiska och / eller arytmiska komplikationer efter ECT. Sjuttio procent av patienterna som hade en historisk, fysisk eller EKG-bevis på hjärtsjukdom utvecklade hjärtkomplikationer. På grundval av dessa data definieras en hög riskkategori för ECT mer exakt än tidigare. Rekommendationer görs för att hantera denna högriskkategori av deprimerade patienter för att behandla dem med maximal säkerhet och effektivitet. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
En dödlighet på mindre än 1% har rapporterats konsekvent för patienter som genomgår elektrokonvulsiv terapi (ECT), den vanligaste biverkningen är minnesnedsättning. Lyckligtvis är detta vanligtvis en kortvarig förlust som kan minimeras med användning av ensidig ECT. Med tillägg av ett muskelavslappnande medel för att modifiera ECT är frakturer inte längre den näst vanligaste komplikationen. Snarare har kardiovaskulära komplikationer ägt rum här. I denna studie definierar vi en psykiatrisk population med hög medicinsk risk för att utveckla hjärt- och kärlkomplikationer med olika svårighetsgrad. Vi betonar identifiering och särskild vård av denna grupp.
Metod
Diagrammen över de 42 patienter som genomgått en kurs med elektrokonvulsiv behandling vid Payne Whitney Clinic (PWC) under perioden 1 juli 1975 till 1 juli 1976 granskades. Fem patienter hade genomgått två separata ECT-kurser under denna tidsperiod.
Under året 1975 till juli 1976 antogs 924 patienter till PWC. Det fanns 347 män och 577 kvinnor: 42 patienter eller 4,5% fick ECT. Medelåldern för de tio män som fick ECT var 51 år och medelåldern för de 32 kvinnor som fick ECT var 54,7 år. Trettiotre patienter (78%) av gruppen diagnostiserades ha en affektiv störning. Dessa patienter hade en medelålder på 59,4 år och fick i genomsnitt sju behandlingar. Sju patienter (16%) diagnostiserades som schizofren. Dessa patienter var i genomsnitt mycket yngre än föregående grupp (29,4 år) och hade dubbelt så många behandlingar per patient.
Sjutton av våra patienter (40%) presenterade med hjärtsjukdom. Denna grupp inkluderade alla patienter med historia av angina, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, onormal elektrokardiogram, hypertoni. (Tabell l)
Standardförberedelserna för ECT under året 1 juli 1975 till 1 juli 1976 bestod av en fysisk undersökning, hematokrit, hemoglobin och vitt antal, urinalys, röntgen på bröstet, röntgen av skalle, röntgen i lateral ryggrad, elektrokardiogram och elektroencefalogram. Medicinsk godkännande, om något värde var onormalt eller historien avslöjade betydande medicinska problem, erhölls från en internist, kardiolog eller neurolog.
Psykotropiska läkemedel avbröts dagen före den första behandlingen och patienten fastades över natten. En halvtimme före en behandling injicerades 0,6 mg atropinsulfat intramuskulärt. Första och andra året var psykiatriska invånare närvarande i ECT-sviten. Efter applicering av elektroder bedövades patienten med intravenöst tiopental, med en genomsnittlig mängd av 155 mg och ett intervall från 100 till 500 mg. Intravenös succinylkolin, med ett medelvärde av 44 mg och ett intervall från 40 till 120 mg, användes för muskelavslappning. Maskventilation med 100% syre började sedan fortsätta tills behandlingspunkten då effekterna av succinylkolinen slitnade och patienten kunde återuppta andningen utan bistånd. Detta inträffade vanligtvis cirka fem till tio minuter efter dosen. Patienter med lungsjukdom skulle ha en basuppsättning av blodgaser, varvid koldioxidhållare inte hyperventilerades. Den modifierade grand mal-krampningen inducerades av en elektrisk ström som varierade från 130 till 170 volt som gavs under en period av 0,4 till 1 sekund (Medcraft Unit Model 324). Hos tio av 17 patienter med historisk, fysisk eller EKG-bevis på hjärt-kärlsjukdom, en hjärtmonitor eller tolv bly EKG maskinen användes för att övervaka deras rytm omedelbart före, under och under en 10-15 minuters period efter en ECT-behandling.
Det genomsnittliga systoliska blodtrycket vid inträde i gruppen som inte upplevde hjärt-kärlkomplikationer var 129 ± 21 mm Hg. Genomsnittet av den högsta systoliska blodtrycket som registrerades efter den första ECT i denna grupp var 173 ± 40 mm Hg. En multivariat analys utfördes på baslinjens blodtryck för varje patient såsom registrerats vid hans / hennes första fysiska undersökning, såväl som det högsta blodtrycket som noterats efter var och en av de första fyra ECT-behandlingarna (såvida inte patienten hade mindre än fyra behandlingar). Det systoliska och diastoliska trycket ökade efter var och en av behandlingarna jämfördes separat med bastrycket.
Behandlingsförloppet för depression bestod av fem till 12 behandlingar som gavs som tre behandlingar per vecka. För behandling av schizofren sjukdom bestod behandlingsplanen av fem behandlingar per vecka till totalt 15 till 20 behandlingar.
Resultat
Under 1 juli 1975 till 1 juli 1976. 12 av de 42 patienterna (28%) som genomgick modifierad ECT vid New York Hospital utvecklade en arytmi eller ischemi efter proceduren. Hos patienter med känd hjärtsjukdom steg komplikationsgraden till 70%. Denna frekvens kan ha varit ännu högre om alla 17 hjärtpatienter hade övervakats. De fyra hjärtpatienterna utan komplikationer övervakades inte så att arytmier lätt kunde ha missats. De 12 patienterna som utvecklade hjärtkomplikationer av ECT kom helt framför denna grupp av 17 hjärtpatienter (tabell 1) med känd hjärt-kärlsjukdom före ECT. Sex av hjärtpatienterna hade en historia av hypertoni, fyra hade reumatisk hjärtsjukdom, fyra hade ischemisk hjärtsjukdom och tre hade arytmier eller en historia av arytmier. Sexton av de 17 patienterna hade ett onormalt elektrokardiogram före ECT: dessa inkluderade tre som hade en bestämd gammal hjärtinfarkt, två som hade en eventuell gammal hjärtinfarkt, tre andra patienter som hade ett buntgrenblock, fyra patienter med arytmier och fyra andra med antingen vänster ventrikulär hypertrofi, vänster förmaksavvikelse eller första grad hjärta blockera. Tretton av de 17 patienterna var på en digitalisberedning, sex var på diuretika och sex hade en antiarytmisk förbrukad.
Fyra av komplikationerna i denna serie var livshotande händelser medan resten till stor del var asymptomatiska arytmier. Dessa senare inkluderade ventrikulär begynnelse (två patienter), ventrikulär trigeminy (en patient), kopplade för tidiga ventrikulära sammandragningar (en patient), för tidiga ventrikulära sammandragningar (fyra patienter), förmaksfladder (två patienter) och förmaks-bigeminy (en patient) (tabell 1). Komplikationerna spriddes under hela behandlingsförloppet och var inte lokaliserade till den inledande en eller två behandlingarna. Inte inkluderat som en komplikation är det hypertensiva svaret omedelbart efter ECT som inträffade hos majoriteten av patienterna. Gruppen på 12 patienter med hjärt-kärlproblem som utvecklade hjärt-kärlkomplikationer hade inte någon signifikant större ökning av systoliskt eller diastoliskt blodtryck efter någon av de första fyra behandlingarna jämfört med alla andra patienter.
Arytmier var den vanligaste hjärtkomplikationen. Av de nio patienter som utvecklade en arytmi hade sex en tidigare historik eller EKG-bevis på arytmi. Fyra patienter utvecklade allvarliga komplikationer efter en ECT-behandling. Patient E.S. fick en hjärtinfarktstopp 45 minuter efter hennes femte behandling. Hon gick ut trots en intensiv återupplivande insats. Obduktion avslöjade inte bevis för ett nyligen infarkt utan bara bevis på ett gammalt infarkt som hade inträffat kliniskt sju månader tidigare. Patient D.S, med en historia av infarkt sju år före införandet, visade elektrokardiografiska bevis på ett subendokardieinfarkt efter hans första ECT. Efter överföring och behandling på sjukvården, DS. avslutade en kurs på sju ECT. A.B. utvecklade hypotoni, bröstsmärta och för tidiga ventrikulära sammandragningar efter hans första behandling. Hos patienten M.O. snabb förmaksflimmer efter den andra behandlingen ledde till allvarlig hjärtsvikt. De två sistnämnda patienterna överfördes också till sjukvården innan deras ECT-behandlingskurser återupptogs.
Tjugonåtta (67%) av patienterna i denna serie var 50 år eller äldre. Även om de icke-hjärtkomplikationerna fördelades jämnt mellan de yngre och äldre patienterna. 100% av hjärtkomplikationerna inträffade i åldersgruppen över 50 med 11 av 12 förekom över 60 år. Inga hjärtkomplikationer inträffade i den schizofreniska gruppen som alla var under 50 år, trots det högre antalet behandlingskurser i denna grupp (tabell 2).
Fjorton (33%) av patienterna hade andra medicinska komplikationer temporärt relaterade till ECT. Den vanligaste icke-hjärtkomplikationen var ett utslag hos sex patienter. beskrivs som urticarial eller maculopapular. I två fall utvecklade patienter övergående laryngospasm efter ECT. Ingen av de andra icke-hjärtkomplikationerna skulle klassificeras som allvarliga. Endast en av de 42 patienterna hade både en medicinsk och hjärtkomplikation.
Diskussion
Med hjälp av vår översyn av 42 patienter som genomgick ECT under ett år på ett psykiatriskt remisssjukhus. vi har identifierat mer exakt än tidigare en grupp patienter med hög risk för utveckling av hjärt- och kärlkomplikationer. Denna grupp består av de patienter med en känd historia av angina, hjärtinfarkt, kongestiv hjärtsvikt, arytmier, reumatisk hjärtsjukdom, hypertoni eller onormal baslinje elektrokardiogram. Det är intressant att alla allvarliga eller livshotande komplikationer inträffade hos patienter som hade tidigare hjärtinfarkt eller kongestiv hjärtsvikt: de verkar vara en speciell del av den höga risken kategori. Eftersom alla patienter i denna serie med hjärtsjukdom var över 50 år är det omöjligt att säga om patienter under 50 år med hjärtsjukdom kommer att ha samma komplikation Betygsätta.
De kardiovaskulära komplikationerna i denna serie och i andra beror troligen på de fysiologiska förändringarna som följer med ECT. Autonoma nervsystemets aktivitet utlöses av elektriska stötar. Under den tidiga fasen av anfallet dominerar parasympatisk aktivitet med ett fall i pulsfrekvens och blodtryck. Detta följs av en sympatiskt inducerad ökning av puls och blodtryck. Pulsfrekvenser mellan 130 och 190 och systoliskt blodtryck på 200 eller över är vanliga efter elektrisk chock även vid modifierad ECT. Atropin har rekommenderats för alla patienter som genomgår ECT för att blockera överskottet av sekretion och minska effekten av den initiala parasympatiska urladdningen. Tyvärr. det finns fortfarande en betydande hastighet av arytmier efter atropin som visas i vår studie och i andra. Vissa av dessa beror antagligen på otillräcklig vagal blockering och andra från oblockerad sympatisk stimulering. För övrigt. succinylkolin har en kolingerisk verkan som kan bli allt svårare med successiva doser och har visat sig orsaka hyperkalemi.
Metohexital har associerats med färre arytmier än tiopental, vilket var den kortverkande barbituraten som användes i vår patientgrupp. Även om det inte är klart varför arytmier är färre med methoxital rekommenderas användning snarare än tiopental för alla patienter som genomgår ECT.
Arytmier var den vanligaste komplikationen i vår serie som står för tio av de 13 komplikationerna. Förutom patienten M.O. som utvecklade svår kongestiv svikt sekundär till snabb förmaksflimmer, arytmier noterade efter ECT i denna serie var godartade, avslutade inom några minuter utan symtom eller tecken på hypotoni. kongestiv hjärtsvikt eller ischemi. Det är dock möjligt att en arytmi bidragit till döden av E.S.
I en nyligen genomförd studie av Troup et al. Om förekomsten av arytmier i en grupp av 15 patienter som genomgick ECT och som övervakades av Holter-inspelningar 24 timmar tidigare, under och efter ECT fanns det ingen signifikant skillnad mellan antalet för tidiga förmaks- eller ventrikulära sammandragningar före ECT och det som noterades under eller efter ECT. Avvikelsen mellan deras resultat och andra rapporter inklusive den nuvarande serien kan han redovisa för den yngre åldern i deras patientgrupp. Majoriteten var i tjugoårsåldern med bara en patient över 50. Av lika eller större betydelse kan vara det faktum att endast den ena patienten över 50 (51 år) hade historiska, fysiska och EKG-bevis på hjärt-kärlsjukdom.
I denna serie utvecklade två patienter ischemiska komplikationer. Andra utredare har tidigare rapporterat ischemiska förändringar på EKG under och omedelbart efter den krampaktiva perioden. ECT-inducerad ischemisk skada medieras antagligen av den markerade sympatiska stimuleringen, vilket framgår av ökningen av puls och blodtryck. Mjuk hypoxi, hyperkapnia och andnings acidos som kan komplicera ECT kan också bidra. Det fanns ingen statistisk korrelation mellan höjden av den systoliska eller diastoliska blodtrycksökningen efter ECT och förekomsten av ischemiska komplikationer. Emellertid kan olika känslor för blodtrycksökningen spela en roll i komplikationer hos en viss individ.
En ny rapport från arbetsgruppen om ECT-protokoll betonade den noggranna anpassningen av båda anestesimedel och muskelavslappnande medel för den enskilda patienten baserat på kroppsvikt och annat läkemedel. Det betonade också användningen av 100% syre via anestesimasken i 2-3 minuter innan det injicerade medikamentet injicerades till patienter med högre risk. Baserat på våra uppgifter som visar att arytmier och ischemiska händelser förekommer oftare hos patienter med hög risk kategori, föreslår vi att andra försiktighetsåtgärder vidtas för ECT i denna grupp för att minimera morbiditeten och dödligheten hos ECT. Ytterligare försiktighetsåtgärder bör inkludera: 1) medicinskt godkännande från en internist eller kardiolog som är bekant med komplikationerna av ECT. 2) hjärtövervakning som omedelbart föregick under och under minst tio till 15 minuter efter ECT. 3) närvaro vid ECT av personal utbildad i hjärt-lungmonitär återupplivning och akuthantering av arytmier. 4) en EKG-avläsning före varje på varandra följande behandling för att inte fastställa någon betydande intervallförändring och 5) frekventa elektrolyter, speciellt hos patienter på diuretika eller digitalis terapi under hela ECT kurs.
Både självmords- och icke-självmordsdödsfall är högre i den deprimerade befolkningen och ECT är effektivt för att minska förekomsten av båda typerna av dödsfall. Studier indikerar att ECT är överlägset tricykliska med avseende på snabb respons och i procent av positiva svar. ECT utsätter patienten för en mycket kort riskperiod under vilken tid han är under direkt övervakning av utbildad personal. Dessutom har tricyklisk användning förknippats med en mängd kardiotoxiciteter.
Även om frekvensen av komplikationer för ECT är mycket låg är de som oftast förekommer kardiovaskulära till sin natur. Det hoppas att genom tidig identifiering och hantering av gruppen av patienter med hög risk för dessa komplikationer att morbiditeten och dödligheten i denna extremt effektiva behandling för allvarlig depression kommer att sänkas ännu längre.
referenser
1. Impastato DJ. Förebyggande av dödsfall i elektrosjockterapi. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS och Hanlon TE: Effektiviteten och säkerheten för elektrokonvulsiv terapi (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR och Stance PC: Bilaterala och ensidiga ECU-effekter på verbalt och icke verbalt minne. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: De krampande terapierna. I: Comprehensive Textbook of Psychiatry Second Edition. Redigerad av Freedman AM Kaplan HI och Sadock BJ. Baltimore. Williams and Wilkins Company. 1975
5. Huston PE: Psykotisk depressiv reaktion. I: Comprehensive Textbook of Psychiatry Second Edition. Redigerad av Freedman AM. Kaplan HI och Sadock BJ. Baltimore. Williams and Wilkins Company. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J och Gahagan LH: Kardiovaskulära störningar och deras hantering av modifierad elektroterapi för psykiatrisk sjukdom. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ och Herrman GR: Elektrokardiografiska förändringar efter elektrosjockterapi hos kuraterade patienter Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M och Bellet S: Elektrokardiogrammet under elektrokonvulsiv terapi som studerats av radioelektrokardiografi. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Kardiovaskulära aspekter av elektrisk chockterapi. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Elektroterapi: Effekterna av atropin på EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK och Harris TH. Förväntan och förebyggande av hjärtkomplikationer i elektrokonvulsiv terapi. Am J Psychiatry 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK och Peterson C: Hjärtfrekvensminskning och korsningsrytm efter intravenös succinylkolin med och utan intramuskulär atropin-prästestetisk medicin. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P och Danielsen B: Plasmakalium efter suxametoniurnering och elektrokonvulsiv terapi. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. m.fl.: Induktion av anestesi med methoxital och tiopental i elektrokonvulsiv terapi. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Liten JG. Milstein V et al: Effekt av elektrokonvulsiv terapi på hjärtrytm, ledning och repolarisering. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Beteckna RP. Brooks H. et al: Hjärtrytm vid elektrosjockterapi Betydelse, förebyggande och behandling. Am J Psychiatry 127: 172-175. 1970
17. American Psychiatric Association Task Force Report 14: Electroconvulsive Therapy. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J och Hauser G: Förebyggande av syre vid elektrokonvulsiv behandling: En föreslagen modifiering av tekniken. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Faktorn för hypoxemi vid elektrosjockterapi Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D och Winokur G Mortality) hos deprimerade patienter behandlade med elektrokonvulsiv terapi och antidepressiva medel. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Läkemedel och behandling av psykiatriska störningar. I den farmakologiska grunden för terapeutik (femte upplagan) Redigerad av Goodman LS och Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: En översyn av hjärtkärlseffekter och toxicitet hos tricykliska antidepressiva medel. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et al. Amitriptylins kardiotoxicitet. Lancet: 2: 561-564. 1972
Nästa:Utövandet av elektrokonvulsiv terapi
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
